Ομάδες Εργασίας 2011 Λουτράκι, 17-19 Φεβρουαρίου Παρουσίαση περιστατικού Σ. Τζερεφός, Ν. Λάσχος, Δ. Χρυσός Καρδιολογικό Τμήμα Γενικό Παναρκαδικό Νοσοκομείο Τρίπολης
Αιτία εισόδου Ασθενής γυναίκα, 71 ετών προσήλθε στο Τ.Ε.Π. του Παθολογικού λόγω οπισθοστερνικού συσφικτικού άλγους από 6ώρου με αντανάκλαση στη ράχη χωρίς άλλα συνοδά συμπτώματα (εφίδρωση, τάση προς έμετο). Το άλγος ήταν συνεχές και δεν επηρεαζόταν με τις κινήσεις. Η ασθενής ανέφερε παρόμοια επεισόδια άλγους στη ράχη μικρότερης διάρκειας και έντασης από ημερών, που αποδόθηκαν σε κυφοσκολίωση. Ιστορικό: ΑΥ υπό αγωγή με ΑΤ ΙΙ και ανταγωνιστές ασβεστίου Γαστρίτιδα υπό αγωγή με αντιόξινα Γαστρεκτομή προ 9 ετών λόγω αιμορραγούντος πολύποδα Αγχώδης διαταραχή υπό αλπραζολάμη Κυφοσκολίωση
Κλινική εξέταση Ζωτικά σημεία: ΑΠ: 85/50 mmhg, Σφ: 97/min, SatO2: 94%, Θ: 36,7 Επισκόπηση: Όψη πάσχοντος, ωχρότητα Καρδιά: S4 S1 S2 ρυθμικοί, ευκρινείς, ολοσυστολικό φύσημα 3/6 εντονότερο στην εστία ακρόασης της μιτροειδούς επεκτεινόμενο στη μασχαλιαία χώρα (γνωστό ιστορικό ανεπάρκειας μιτροειδούς). Πνεύμονες: Αναπνευστικό ψιθύρισμα κ.φ. Κοιλία: Μαλθακή, ευπίεστη, ανώδυνη, ήχοι παρόντες. Αγγεία: Σφαγίτιδες (-), Καρωτίδες κ.φ, Μηριαίες-Ραχιαίες ψηλαφητές άμφω. Οιδήματα: (-)
Εργαστηριακός έλεγχος Hct: 35.2 % Hgb: 11.6 WBC: 7.000 Neu: 68.1% PLT: 214000 Glu: 126 Cr: 1.23 Urea: 70 K: 5.1 Na: 136 INR: 1.0 SGOT: 81 SGPT: 57 γ-gt: 31 ALP: 45 Bill: 0.67 LDH: 456 CPK: 211 CK-MB: 13.91 CRP: 4.41 ΤΚΕ: 20 TropI: 0.368
Ηλεκτροκαρδιογράφημα εισόδου
Α/αθώρακος
Διαφορική Διάγνωση Οξύ στεφανιαίο σύνδρομο Διαχωρισμός αορτής Σπασμός στεφανιαίων αγγείων Περικαρδίτιδα Μυοκαρδίτιδα Υπερτροφική μυοκαρδιοπάθεια. ή κάτι άλλο;
Διαθωρακικό U/S Καρδιάς
Διαθωρακικό U/S Καρδιάς
Ηλεκτροκαρδιογράφημα ΜΕΘ
Ηλεκτροκαρδιογράφημα
Θεραπεία-αντιμετώπιση Η ασθενής κατά τη διάρκεια της νοσηλείας της αντιμετωπίστηκε με ασπιρίνη, κλοπιδογρέλη, ενοξαπαρίνη, παντοπραζόλη και σιμβαστατίνη. Λόγω αιμοδυναμικής αστάθειας ετέθη σε ινότροπα. Η ασθενής δεν έλαβε θρομβόλυση.
Διαγνωστική προσέγγιση Η ασθενής προγραμματίστηκε για: Στεφανιογραφία Μαγνητική τομογραφία καρδιάς
Στεφανιογραφία
Στεφανιογραφία
Στεφανιογραφία
MRI Καρδιάς MRI: Χωρίς παθολογικά ευρήματα συμβατά με οξύ στεφανιαίο σύνδρομο ή μυοκαρδίτιδα.
Διάγνωση Σύνδρομο Tako - Tsubo
ΜΥΟΚΑΡΔΙΟΠΑΘΕΙΑ TAKO TSUBO
Διαθωρακικό U/S Καρδιάς
Διαθωρακικό U/S Καρδιάς
Διαθωρακικό U/S Καρδιάς
ΜΥΟΚΑΡΔΙΟΠΑΘΕΙΑ TAKO TSUBO Τako Tsubo στα ιαπωνικά σημαίνει παγίδα για χταπόδια. Το σύνδρομο πρωτοπεριγράφηκε στην Ιαπωνία το 1991 και οφείλει το όνομά του στην ομοιότητα της αριστεράς κοιλίας με την παγίδα που χρησιμοποιούν οι ψαράδες. J Am Coll Cardiol 2001;38:11-18 1.5-2.2% όσων προσέχονται με ΟΣΣ τελικά ίσως έχουν Tako-Tsubo καιγιατιςγυναίκεςτοποσοστόαυτόείναιέωςκαι6%. Circulation 2008;118:397-409 Συχνότερα εμφανίζεται σε γυναίκες (82%), μετεμμηνοπαυσιακές με μέσο όρο ηλικίας 62-75 έτη. Εύρος ηλικιών από 10-91 έτη. Am J Cardiol 2004;94:343-346
ΜΥΟΚΑΡΔΙΟΠΑΘΕΙΑ TAKO TSUBO Οι ασθενείς προσέρχονται με στηθάγχη (68%) ή δύσπνοια(18%). Όχι σπάνια εμφανίζονται με επιπλοκές όπως καρδιογενή καταπληξία (4.2%) ή κοιλιακή μαρμαρυγή (1.5%). Εuropean Heart Journal 2006;27:1523-1529 Το σοβαρό συναισθηματικό stress έχει ενοχοποιηθεί στο 27% των περιπτώσεων (απώλεια συγγενικού προσώπου, καυγάς, οικονομικό κραχ, πάρτυ έκπληξη, φυσικές καταστροφές) ενώ στο 38% τα αίτια είναι παθολογικά (λοίμωξη, μετεγχειρητικά). Am J Cardiol 2004;94:343-346
ΜΥΟΚΑΡΔΙΟΠΑΘΕΙΑ TAKO TSUBO Έχουν προταθεί πολλές θεωρίες για τον παθογενετικό μηχανισμό του συνδρόμου με επικρατέστερη εκείνη της μυοκαρδιοπάθειας που οφείλεται σε αύξηση των κατεχολαμινών (74.3%). Άλλοι προτεινόμενοι μηχανισμοί είναι ο πολυαγγειακός σπασμός (11%), η οξεία ρήξη μικρής πλάκας και η μικροαγγειακή ισχαιμία. Circulation 2008;118:397-409 Η διέγερση των β-υποδοχέων στο σύνδρομο Tako Tsubo έχει συσχετιστεί με μετάλλαξη σε γονίδιο που εκφράζει την παραγωγή πρωτεινών που ρυθμίζουν τη συγκέντρωση του ασβεστίου (καθοριστικός παράγοντας στην εμφάνιση συστολικής δυσλειτουργίας). Εuropean Heart Journal 2009 30(17);2155-2164
ΜΥΟΚΑΡΔΙΟΠΑΘΕΙΑ TAKO TSUBO Η τυπική υπερηχοκαρδιογραφική εικόνα περιλαμβάνει υποκινησία ή ακινησία κορυφαίων ή/και μέσων τμημάτων με υπερκινησία των βασικών τμημάτων. Circulation 2008;118:397-409 Ανάσπαση του ST ανευρίσκεται στο 90% των περιπτώσεων (στο πρόσθιο τοίχωμα) που την ακολουθεί εικόνα με βαθιά συμμετρικά αρνητικά T, παράταση QT ενώ δεν είναι σπάνια και η παροδική εμφάνιση παθολογικών κυμάτων Q (33%). Circulation 2008;118:397-409
ΜΥΟΚΑΡΔΙΟΠΑΘΕΙΑ TAKO TSUBO Διαφοροδιάγνωση από πρόσθιο ΟΕΜ μπορεί να γίνει αν υπάρχει συνδυασμός ανάσπασης του ST στην avr και όχι στη V1 (ευαισθησία 91% και ειδικότητα 96%). Circulation 2009;120:S1007
ΜΥΟΚΑΡΔΙΟΠΑΘΕΙΑ TAKO TSUBO
ΜΥΟΚΑΡΔΙΟΠΑΘΕΙΑ TAKO TSUBO
ΜΥΟΚΑΡΔΙΟΠΑΘΕΙΑ TAKO TSUBO
ΜΥΟΚΑΡΔΙΟΠΑΘΕΙΑ TAKO TSUBO Η διάγνωση τίθεται με βάση τα κάτωθι κριτήρια Παροδική ακινησία ή δυσκινησία μέσων ή κορυφαίων τμημάτων σε περιοχές που δεν αντιστοιχούν στην κατανομή ενός μόνο στεφανιαίου αγγείου. Απουσία ύπαρξης στεφανιαίας νόσου ή αγγειογραφικής ένδειξης οξείας ρήξης πλάκας που θα δικαιολογούσε τις τοιχωματικές ανωμαλίες. Ηλεκτροκαρδιογραφικές αλλοιώσεις που δεν προϋπήρχαν και περιλαμβάνουν ανάσπαση του διαστήματος ST ή κατάσπαση αυτού με συνοδό αύξηση μυοκαρδιακών ενζύμων. Απουσία φαιοχρωμοκυτώματος, μυοκαρδίτιδας, ενδοκράνιας αιμορραγίας, HOCM, πρόσφατης σημαντικής κάκωσης κεφαλής. Circulation 2008;118:397-409
ΜΥΟΚΑΡΔΙΟΠΑΘΕΙΑ TAKO TSUBO Επιπλοκές: Αιμοδυναμική αστάθεια, κολπικές-κοιλιακές αρρυθμίες, ΚΑ, καταπληξία, εικόνα HOCM, ρήξη ελεύθερου τοιχώματος-μκδ, θρόμβοι και συστηματικές εμβολές. Εuropean Heart Journal 2009 30(17);2155-2164 Θεραπεία: β-αναστολείς, διουρητικά σε υπερφόρτωση όγκου, α-μεα ή ΑΤ ΙΙ, αντιπηκτικά για πρόληψη εμβολών, ινότροπα ή και ενδοαορτική αντλία σε περιπτώσεις υπότασης ή shock. Circulation 2008;118:397-409 Η πρόγνωση τωνασθενώνμετako Tsubo είναι άριστη με θνητότητα 1.1% και επαναφορά της φυσιολογικής συστολικής λειτουργίας μετά από 4 με 6 εβδομάδες. Πιθανότητα υποτροπής στο 1 ο έτος 2-10%. Circulation 2008;118:397-409
ΜΥΟΚΑΡΔΙΟΠΑΘΕΙΑ TAKO TSUBO Η δική μας εμπειρία... Σε 3.5 έτη και σε σύνολο 434 ασθενών που προσήλθαν με ΟΕΜ η υποψία του συνδρόμου υπήρχε σε 5 περιπτώσεις. Και οι 5 ασθενείς ήταν γυναίκες με μ.ο. ηλικίας τα 64 έτη. Τελικά το σύνδρομο Tako-Tsubo τέθηκε ως διάγνωση στις 3 περιπτώσεις με επίπτωση τελικά 0.69% με βάση τα προηγούμενα κριτήρια. Η συχνότητα μεταξύ των γυναικών σε αυτή την περίοδο ήταν 2.85%.
Ευχαριστώ πολύ Ευχαριστώ πολύ