Η PET-CT στη σταδιοποίηση και επανασταδιοποίηση των λεμφωμάτων DBLCNHL Δρ Φ.Ροντογιάννη Πυρ.Ιατρός FEBNM ΓΝΑ «Ο ΕΥΑΓΓΕΛΙΣΜΟΣ»
ΛΕΜΦΩΜΑ: η πραγματικότητα Τα λεμφώματα προσλαμβάνουν έντονα 18 FDG Υψηλή προγνωστική αξία αρνητικής PET/CT μετά την ολοκλήρωση της θεραπείας στο HL-DBLCNHL-FNHL
ΛΕΜΦΩΜΑ: αλληλοσυγκρουόμενες απόψεις Πότε σταδιοποίηση-κατά τη θεραπεία-μετά τη θεραπεία-παρακολούθηση Τυποποίηση κριτηρίων αξιολόγησης ποιοτικά-ποσοτικά-suv-mtv Ορισμός του «θετικού» PET/CT scan Αλλαγή θεραπείας με βάση τα ευρήματα PET/CT scan - η αλλαγή θεραπείας αλλάζει την τελική έκβαση; - Πρέπει να επιβεβαιώνονται με βιοψίες τα θετικά ευρήματα;
Ποια λεμφώματα προσλαμβάνουν FDG;
766 ασθενείς Πρόσληψη 18FDG από τους διάφορους κατά WHO ιστολογικούς τύπους λεμφωμάτων Weiler-Sagie M et al. J Nucl Med 2010;51:25-30
Η.L οζώδης σκλήρυνση PET(+)
HL Μικτής κυτταροβρίθειας PET(+) Αρχική σταδιοποίηση Νόσος πάνω από το διάφραγμα
Σπληνικό λέμφωμα οριακής ζώνης PET (-)
Σπληνικό NHL λέμφωμα PET(+)
Οζώδες Λέμφωμα(Follicular NHL) PET(+)
T-NHL και 18 FDG PET/CT Otero J et al. AJR 2009
Τ-NHL δέρματος Πολλαπλές δερματικές βλάβες PET(+)
Πρόσληψη 18 FDG και επιθετικότητα λεμφώματος 102 ασθενείς HL,NHL gsuv(διορθωμένο για γλυκόζη αίματος) Επιθετικό: 15±10 Ήπιο: 6 ±3 Wong O et al. J Nucl Med 2005;46:1659-63
Πρόσληψη 18 FDG και επιθετικότητα λεμφώματος SUV< 6: πιθανότατα ήπιο λέμφωμα Παρακολούθηση του SUV σε ήπιο λέμφωμα βοηθά στην έγκαιρη εντόπιση εκτροπής Schoder H et al. J Clin Oncol 2005:23;4643-51
Εκτροπή ηπίου λεμφώματος: αύξηση SUV max>15 Βιοψία «θερμότερης» βλάβης Noy A et al. Ann Oncol 2009(20);508-12 Ανίχνευση λεμφώματος περιοχών μη εμφανών (κλινικά - απεικονιστικά CT-MRI ) -Τ-NHL δερματικό - Περιφερικών νεύρων Brostein Y et al. Clin Nucl Med 2011 Feb;(36)2:96-100 Μειωμένη διαγνωστική αξία στο λέμφωμα στομάχουλεπτού/παχέως εντέρου Weston B ret al. Cancer 2010:116(6);1454-61 Προγνωστική αξία (interim-end treatment) στους διαφόρους ιστολογικούς υποτύπους-τcell ;
Αρχική σταδιοποίηση CT, PET/CT ή PET/CECT;;
51% περισσότερες λεμφαδενικές 89% περισσότερες εξωαδενικές εστίες Η PET/CT τροποποίησε το στάδιο σε 18% ασθενών 11% τροποποίηση αγωγής στ.i-ii ακτινοθεραπεία στ ΙΙΙ-IV χημειοθεραπεία Le Dortz L et al Eur J NucL Med Mol Imaging 2010
Αρχική σταδιοποίηση ηπίου (indolent) NHL Fueger B et al Mol Imaging Biol 2009 ;11:1269-274
Σύγκριση CT, PET, PET/CT, PET-CECT 150 ασθενείς CT PET LD PET/CT FD PET/CT LN O BM LN O LN O LN BM BM O BM ευαισθησία 90 87-82 70 29 97 92 29 97 94 29 ειδικότητα 92 91-81 76 84 96 81 90 97 81 90 NPV 84 86-72 69 74 95 90 74 95 92 74 PPV 95 92-88 87 45 98 95 56 98 95 56 LN: λεμφαδένες Ο: εξωαδενική προσβολή ΒΜ :μυελός οστών Pinila I et al Q J Nucl Med 2011
Η ΡΕΤ είναι ακριβέστερη μέθοδος στην αποκάλυψη εξωαδενικής νόσου Εξωαδενική προσβολή HL: 5-10% NHL: 28% Οστά Πνεύμονεςυπεζωκότας Δέρμα Κεφαλή-τράχηλος Στόμαχος;;
Η ΡΕΤ ανιχνεύει με μεγαλύτερη από τη CT ακρίβεια την προσβολή του σπληνός Εστιακή πρόσληψη Διάχυτη πρόσληψη > ήπατος
Consistency of FDG-PET Accuracy and Cost-Effectiveness in Initial Staging of Patients With Hodgkin Lymphoma Across Jurisdictions Original Research Article CerciJJ et al.clin Lymphoma myeloma Leuk 2011:11(4);314-20 210 ασθενείς με ΗL Αρχική σταδιοποίηση 1) PET/LdCT 2)CT+BMB Ευαισθησία PET/LdCT : 98%/CT83% PET/LdCT:94%/ BMB 71% PET/LdCT ανασταδιοποίηση 50(24%) -υποσταδιοποίηση 17(8%) Αλλαγή θεραπείας:32(15%) Κόστος σταδιοποίησης -$3751 για συμβατική σταδιοποίηση -$5081 συμβατική +PEΤ -$4588 για PEΤ ICER $16,215)/ασθενή με αλλαγή θεραπείας μεpetαρχικά-πέρας θεραπείας:2% επιπλέον κόστος(συνυπολογίζοντας όφελος από αλλαγή θεραπείας
Μπορεί η PET/CT να υποκαταστήσει την οστεομυελική βιοψία στην αρχική σταδιοποίηση;
Οστεομυελική βιοψία 6% ασθενών με ΗL έχουν διήθηση μυελού Συνδυασμός με προχωρημένο στάδιο(ιιι-ιv) Επώδυνη διαδικασία Απώλεια χρόνου-χρήματος Καθυστέρηση στην έναρξη της θεραπείας
392 ασθενείς με HL Στάδιο I-II : 202 (+)BMB:0 Στάδιο III-IV :190 (+)BMB:4 Αλλαγή θερ.αντιμετώπισης:0 El-Galely et al: Blood (ASH Annual Meeting Abstracts) 2011 118: Abstract 2627
54 παιδιά ( 31 HL- 23NHL) BMB ( αμφοτερόπλευρη πρόσθια+οπίσθια λαγόνιος ακρολοφία):άληθώς θετικά όλα τα ευρήματα +18FDG PET/CT ( ±2 εβδ. )-εστιακή πρόσληψη Αληθώς θετικά Αντιστοιχία με ευρήματα BMB Εξαφάνιση εστιών κατά τη διάρκεια της θεραπείας
18FDG BMB HL 4 2(FDG+) NHL 8 5(4 FDG+) Αληθώς + 12 7 +1 FDG guided) Ψευδώς- 1 6
34 κέντρα/ερωτηματολόγια 50% PET/CT αρχική σταδιοποίηση ΒΜΒ: - στάδιο I-II 30% (70% χωρίς PET/CT) - στάδιο III-IV 97% 1 κέντρο 10/50 ασθενείς: ΒΜΒ(+)-όλοι PET/CT (+) 7 ασθενείς :PET(+)/BMB(-) FP PET:0 Αλλαγή θεραπευτικής αντιμετώπισης με βάση ΒΜΒ :2%(CT staging)-0% (PET/CT staging) Richardson SE et alleuk Lymphoma. 2012 Mar;53(3):381-5
Routine bone marrow biopsy is not necessary in the staging of patients with classical Hodgkin lymphoma in the 18Ffluoro-2-deoxyglucose positron emission tomography era.
8F-FDG PET, combined FDG-PET/CT and MRI for Evaluation of bone marrow infiltration in staging of lymphoma: A systematic review and meta-analysis Μετα ανάλυση 32 μελέτες PET/CT pooled sensitivity: 91.6% pooled specificity, 90.3% Wu LM et al et al: Eur J Radiol 2012 Feb;81(2):303-11
Προοπτική 97 ασθενείς HL-NHL 38/97 + διήθηση μυελού ( ΒΜΒ-PET/CT) επιβεβαίωση με παρακολούθηση HL Επιθετικό NHL ΉπιοNHL BMB 2/5 19/25 8/8 ευαισθησία 40% 76% 100% PET/CT 5/5 25/25 4/8 ευαισθησία 100% 100% 50% Υψηλή NPV PET/CT HL aggressive NHL:μπορεί να αποφευχθεί η οστοεμυελική Mittal BR et al Leuk Lymphoma. 2011 Nov;52(11):2111-6
SUVmax:10,9 SUVmax:3,2 DBLCL Προσβολή μυελού (PET+/CT-) Oζώδες NHL Προσβολή μυελού PET-CT :ψευδώς (-)
Προοπτική επί συνόλου 110 ασθενών με επιθετικό NHL 21 ασθενείς με DBCNHL BMB(+) 7 διήθηση από μεγάλα Β κύτταρα ( concordant pattern) 6 PET/CT(+) 14 Διήθηση από μικρά Β κύτταρα (discordant pattern) 4 PET/CT (+) Itti E et al. EJNMI 2009(36);745-50
Διήθηση μυελού b) μικρά Β-κύτταρα d) μεγάλα Β κύτταρα
2yEFS BMB (+ ) BMB (-) PET/CT (+) 7 10 PET/CT (-) 7 65 BMB(+) /BMB(-) :37% / 79% (p<0.001) PET(+) / PET(-) : 62% / 72% OS 89 ασθενείς με επιθετικό NHL BMB(+) /BMB(-) :36% / 81% (<0.001) PET(+) / PET(-) :59% /78% Hong J et al Ann Hematol 2012;91(5) 687-95
Στο HL δεν απαιτείται ΒΜΒ κατά την αρχική σταδιοποίηση παρά μόνο αν υπάρχουν ευρήματα στην PET/CT σε αρχικό στάδιο νόσου (τροποποίηση θεραπείας) Στο NHL PET/CT υψηλή ευαισθησία BMB απαραίτητη είδος διήθησης του μυελού (επιθετικό NHL-FNHL) Ήπιο NHL(χαμηλή πρόσληψη 18FDG)
H PETστην αξιολόγηση του θεραπευτικού αποτελέσματος
PET και υπολειπόμενη νόσος σε HL Ψευδώς (+): φλεγμονές, φαιό λίπος, μυϊκή σύσπαση, θύμος Ψευδώς (-): μικροσκοπική νόσοςσπάνιοι ιστολογικοί υπότυποι
PET και υπολειπόμενη νόσος σε HL Μετα ανάλυση HL: N=247 Zijlstra et al.haematologica 2006
PET και υπολειπόμενη νόσος σε NHL Μετα ανάλυση NHL: N=201 Zijlstra et al.haematologica 2006
120 ασθενείς με οζώδες NHL (Follicular NHL) PET/CT : αρχικά και 3 μήνες μετά την ολοκλήρωση της θεραπείας ( 6κ R-CHOP ή 8 κ R-CVP)
Προοπτική 103 ασθενείς με DBLC NHL PET/CT αρχικά και μετά το πέρας της θεραπείας
PET μετά το πέρας της θεραπείας στο DBLC NHL Dupuis J et al. Ann Oncol 2009(20): 503-7
Κριτήρια αξιολόγησης PET-CT scan Ποιοτικά PET(-) βλάβες 2 cm: πρόσληψη αγγειακών δομών ΜΣΘ βλάβες < 2 cm :πρόσληψη bkg ( interim :ήπαρ) ήπαρ-σπλήνας Διάχυτη πρόσληψη στο σπλήνα > ήπατος Εστιακές βλάβες > 1.5 cm χαρακτηρίζονται PET (-) όταν απολύτως φωτοπενικές Cheson BD et al. J Clin Oncol 2007; 25:579-86
Βλάβη < 2 cm FDG> BKG PET(+) Βλάβη > 2 cm FDG< ΜΣΘ PET(-)
Άνδρας 28 ετών Hodgkin Λέμφωμα Μεσοθωρακίου Στάδιο ΙΙΑ 5 Κύκλοι ABVD* Involved Field Radio Therapy (IFRT) επανεκτίμηση υπολειπόμενης μάζας μετά το 6μηνο *Adriamycin-Bleomycin-Vinblastine-Dacarbazine
Άνδρας 27 ετών Hodgkin Λέμφωμα Οζώδης σκλήρυνσ η grade I 6 Κύκλοι ABVD υπολειμμα τική μάζα προσθίου μεσοθωρα κίου
NHL Έλεγχος μετά το πέρας της θεραπείας
Εξωαδενικό NHL : μάζα κοιλίας. Έλεγχος μετά από ολοκλήρωση της ΧΜΘ
Γυναίκα ετ 23 H.L.-NS (τραχηλικοί λεμφαδένες ΜΣΘΡ) 8 κύκλοι ABVD CT:ανταπόκριση στη θεραπεία Έλεγχος μετά το πέρας της θεραπείας
Η PET σαν δείκτης πρώιμης ανταπόκρισης στη θεραπεία
HL
PET σαν δείκτης πρώιμης ανταπόκρισης στη θεραπεία HL PFS Hutchings M et al Ann Oncol 2005
PET σαν δείκτης πρώιμης ανταπόκρισης στη θεραπεία HL Προοπτική μελέτη, Ν=77( 48 σταδίου Ι-ΙΙ ) ΡΕΤ μετά το 2 κύκλο Hutchings M et al Blood 2006; 107:52-9
HL προχωρημένου σταδίου -interim PET 260 ασθενείς IIA με δυσμενείς προγνωστικούς:26% ΙΙΒ: 27% ΙΙΙ-ΙV: 47% 2ετής PFS F.U. 2,2 έτη 79%: CR 16%: επιδείνωση < 6 μήνες 4%: υποτροπή μετά CR PET(+): >ΜΣΘΡ PET2(+):19% PPV 86% FP 14% PET2(-): 81% NPV 95% FN 5% Sens 81%-Spec 97% 2ετήςPFS PET(-) /PET(+) 95%/ 13% Gallamini et al J Clin Oncol 2007
360 ασθενείς στ. ΙΙΒ,ΙΙΙ, ΙV Interim FDG PET-HL Ετος No DP-DR(%) Sens Spec +LR -LR Friedberg 2004 22 23 0.80 0.94 13.6 0.21 Hutchings 2005 28 32 0.67 1.00 26.0 0.36 Galamini 2006 108 19 0.86 0.98 37.3 0.15 Hutchings 2006 46 28 0.77 0.97 25.4 0.24 Kostakoglou 2006 10 50 1.00 1.00 11.0 0.09 Galamini 2007 107 20 0.79 0.95 17.2 0.22 NPV: >95% σταθερό εύρημα PPV:60-90% ποκίλα αποτελέσματα Συνδυασμένη ευαισθησία: 81% ειδικότητα: 97% Terasawa, T. et al. J Clin Oncol; 27:1906-1914 2009
HL Κριτήρια αξιολόγησης interim PET scan Deauville Workshop on Interim-Pet in Lymphoma- April 3-4 2009 France Η οπτική εκτίμηση είναι επαρκής Ποιοτικά κριτήρια 1. απουσία πρόσληψης 2. πρόσληψη μεσοθωρακίου 3. πρόσληψη > μεσοθωρακίου αλλά ήπατος 4. πρόσληψη >ήπατος Εξάλειψη MRU 5. πρόσληψη >>>ήπατος +νέες εστίες Ανεξάρτητα μεγέθους υπολειμματικής νόσου: λιγότερα σφάλματα SUV ανάλυση κατά περίπτωση στάδια 4-5
Response Adapted Treatment in Hodgkin Lymphoma RATHL conservative reading Συμφωνία: k value 0.85 sensitive reading Συμφωνία: k value 0.79 Barrington S et al. Eur J Nucl Med 37;1824-33 2010
ΗL αρχική σταδιοποίηση
Μετά από 2 κύκλους BEACOPP Deauville Deauville 1 scale o
ΗL αρχική σταδιοποίηση
Μετά από 2 κύκλους ABVD Deauville 4
Μετά το πέρας της θεραπείας
Deauville 2
Interim HL Deauville 3
Interim PET -DBLCL 311 ασθενείς F.U: 18-36μ έτος Νο sens spec +LR -LR Spaapen 2002 47 91 100 46 0.1 Mikhael 2005 57 68 77 3.0 0.4 Haioun 2005 83 63 73 2.3 0.5 Fruchart 2006 35 90 76 3.8 0.1 Querellou 2006 21 50 93 7.5 0.5 Kostakoglou 2006 24 100 93 10 0.06 Ng 2007 45 67 88 5.3 0.4 Ευαισθησία: 50-100%-ειδικότητα:73-100% Συνδυασμένη ευασθησία:78%-ειδικότητα:87% Terasawa, T. et al. J Clin Oncol; 27:1906-1914 2009
Πρόσφατες μελέτες όχι τόσο ενθαρρυντικές!
NHL Ποιοτική εκτίμηση μη επαρκής Μέτρια συμφωνία στην ερμηνεία μεταξύ των interim scan με την 5βάθμια κλίμακαk value :0.58-0.61 (International Validation study-49 ασθενείςπρόδρομα αποτελέσματα) Χαμηλή PPV~26% Ποσοτική εκτίμηση SUVmax: αυστηρά πρωτόκολλα ελέγχου ποιότητας PET/CT ΔSUV max : 60% για 2c 70% για 4 c Καλύτερος προγνωστικός δείκτης τελικής έκβασης νόσου ανεξάρτητα από είδος θεραπείας- φαινότυπο νόσου.
NHL-interim PET μελέτες με καλύτερη συσχέτιση του μεταθεραπευτικού PET με την EFS από το interim PET Μεγάλες διαφορές στις μελέτες (επιλογή ασθενών, χρόνος εκτέλεσης μελέτης, θεραπεία, διαγνωστικά κριτήρια) Περισσότερες μελέτες σε πιο ομοιογενή πληθυσμό - διαγνωστικά κριτήρια Ο ρόλος του interim PET στην πρώιμη ταυτοποίηση των ανταποκρινόμενων στη θεραπεία ασθενών δεν έχει ακόμη τεκμηριωθεί ΔΕΝ ΔΙΚΑΙΟΛΟΓΕΙΤΑΙ Η ΑΛΛΑΓΗ ΘΕΡΑΠΕΙΑΣ ΜΕ ΒΑΣΗ ΤΑ ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΑ ΤΟΥ INTERIM PET ΣΤΗΝ ΚΛΙΝΙΚΗ ΠΡΑΞΗ
HL Μάλλον τεκμηριωμένος ο ρόλος στο HL Ισχυρή συσχέτιση με EFS-υψηλή NPV Τροποποίηση θεραπείας με βάση PET: μελέτες σε εξέλιξη Μετά 2 κύκλο/όσο πιο κοντά στον επόμενο Κριτήρια ανταπόκρισης:ποιοτικά 5βαθμη κλίμακα Deauville NHL αδιευκρίνιστος ρόλος-κλινικές έρευνες Δεν τεκμηριώνεται αλλαγή θεραπείας με βάση PET 2 ο -4 ο κύκλο Ποσοτική ανάλυση (ΔSUVmax)
συμπεράσματα PET/CT αρχική σταδιοποίηση - ευαίσθητη και «φθηνή» μέθοδος - αποφεύγεται η ΟΜB σε HL-βελτιστοποιείται στα NHL - καλύτερη αξιολόγηση της μεταθεραπευτικής μελέτης μεταθεραπευτικά -Υψηλή NPV προσοχή στα ψευδώς θετικά Κατά τη διάρκεια της θεραπείας(interim) -ΗL: προγνωστική αξία-όχι προς το παρόν- τροποποίηση θεραπείας -NHL: στα πλαίσια κλινικών δοκιμών
4th International Workshop on PET in Lymphoma