περιδικό τnς ελλnνικnς εταιρείας χειρυργικriς ρθπεδικriς & τραυματλγίας τόμς 36 τεύχς 1 aθriva 1985 ennhniκh ΧeΙΡΟΥΡΓΙΚΗ ΟΡθΟΠeΟΙΚΗ Κftl ΤΡΑΥΜΑΤΟΠΟΓΙΑ λcτλ ORTHOPeDICA ΗeιιeΝΙCΑ
Έλληνική Χειρυργική 'Ορθπεδική I και Τραυματλγία Τόμς 3.6ς Τεύχς lν 1985 Περιεχόμενα Σελίς Εμμ. Δρετάκης, Ν. Χριστδύλυ, Δ. ΛυΒερδής Η ετήσια συχνότητα των καταγμάτων τυ άνω άκρυ τυ μηριαίυ στην Κρήτη 1 Δ. Κρρές, Ν. Γρανίτσας, Α. Γάτς, Θ. Καραθανάσσς, Κ. ΛεΒειδιώτης, Γ. Σάπκας Κακώσεις της αυχενικής μίρας της σπνδυλικής στήλης και νευρλγική συνδρμή 5 Β. Κ. Θεδώρυ, Θ. Μ. ΓρίΒας, Γ. Γερυλάκς, Κ. ΠαϊΒανάς, Θ. Καραχάλις Μελέτη και ανάλυση 57 πλυτραυματιών με βάση τ σύστημα βαθμλγήσεως της σβαρότητς των τραυματισμών (I.S.S.) 10 Μ. Τυμπύρας, Θ. Μάτσς, I. Μώρς, I. Πυρνάρας, Δ. Π. Λαζαρίδης Κακώσεις της ιγνυακής αρτηρίας 19 Π.ΚρΒέσης. Διπλά ργανικά κυρτώματα. (Θεραπεία με περιωρισμένη σπνδυλδεσία τύπυ Harrington 24 Ι.Στ.Παπαδάπυλς,Κ.Καραμάνης,Δ.Δ.Βαρώνς Οστεκαταστρφή επί aνσλγικής αντιδράσεως: Δυνατότητες φαρμακλγικής επιδράσεως 29 Π. Κντγιάννης, Α. Ηλιάδης, Π. Ευσταθίυ, Π. Πάπαλς Πρληmική χρήγηση αντιβιτικών σε ρθπεδικές επεμβάσεις. (Κλινική ερευνητική εργα- ~ ~ I. Χαριτίδης, Κ. Παπαδόπυλς, Α. Κυριακίδης, Ν. Κντός, /. Κύρκς, /σ. Παπαδόπυλς Απώτερα απτελέσματα λικής επιγνατιδεκτμής μετά από κάταγμα 39 Π. Πελέκης, Ν. Αναγνωστόπυλς, Μ. Λιύyκας, Μ. Κλωνάρης, Κ. Πρόγιας Τ ξύ δια μερισματικό μετατραυματικό σύνδρμ της κνήμης 43 Ε. Ντύνης, Θ. Β. ΓρίΒας, Γ. Κυρίτσης, Η. Παναγιωτόπυλς Ο ρόλς των πελματιαίων καμmήρων στη βάδιση 50 I. Σαγιάκς, Π. Βαλλιανάτς, Σ. Βυτσινάς, Α. Χατζηπαύλυ Η νόσς στεπόρωση 59 Επιλγές από τη Διεθνή Βιβλιγραφία 71 Βιβλικριτική Β 1 Π λ η ρ φ ρ ί ε ς - Ε ν η μ έ ρ ω σ η - Σ χ ό λ ι α 84
Acta Orthopaedica Hellenica Volume 36 Number 1 1985 Contents Emm. Oretakis, Ν. Christodoulou, Ο. Louνerdis The annual incidence of the fractures of the uppe~ femoral end in the island of Crete Ο. Corres, Ν. Granitsas, Α. Gatos, Th. Karanassios, Κ. Leνidiotis, G. Sapkas lnjuries of the cervical spine with neurologicallesions Β. C. Theodorou, τ. Μ. Grivas, G. Geroulakos, C. Paivanas, τ. Carahalios Α study of 57 multi-injured patients based on the lnjury Severity Score Μ. Toumbouras, Th. Matsos, I. Moros, I. Pournaras, Ο. Ρ. Lazarides Popliteal aήery trauma Ρ. Koroνesis Treatment of Double Major Curves of Harrington instrumentation and shoή fusion I. St. Papadopoulos, Κ. Karamanis, Ο. Ο. Varonos Bone destruction in immunologic reaction Ρ. Kondoyannis, Α. 1/iadis, Ρ. Efstathiou, Ρ. Papalos Prophylactic use of antibiotics in oήhopaedic operations J. Haritidis, Κ. Papadopoulos, Α. Kyriakidis, Ν. Kontos, J. Kircos, ls. Papadopoulos Late results of total patellectomy after fracture of the patella Ρ. Pelekis, Ν. Anagnostopoulos, Μ. υougas, Μ. C/onaris, Κ. Progias The acute post-traumatic compaήment syndromes of the leg Ε. Oounis, Th. Β. Gri νas, G. Kyritsis, Η. Panayiotopoulos The role of the plantar flexor muscles in gait (a review paper) J. Sayakos, Ρ. Va/lianatos, S. Voutsinas, Α. G. Hadjipaνlou Disease osteoporosis Selection (Abstracts) from the internationalliterature Book reviews News- Announcements Page 5 10 19 24 29 33 39 43 50 59 71 81 84
Ο ρόλ<?ς των πελματιαίων καμπτήρων στη Όάδιση Ε. ΝΤΟΥΝΗΣ, Θ. Β. ΓΡΙΒΑΣ, Γ. ΚΥΡΠΣΗΣ, Η. ΠΑΝΑΓΙΩΤΟΠΟΥ ΛΟΣ ΠΕΡΙΛΗΨΗ: Οι πελματιαίι καμπτήρες είναι μια μάδα μυών με πλύ υψηλή λειτυργική απστλή στην πλύπλκη διεργασία της άδισης. Γίνεται κατ' αρχή ανάλυση της λειτυργικής μηχανικής των μυών γενικά σαν ργάνων και της πδκνημικής άρθρωσης σε συνδυασμό με την ανωτέρω μάδα μυών. Στη συνέχεια αναφέρεται η χρνλγική εξέλιξη των γνώσεων της λειτυργίας των μυών αυτών στη άδιση. Όπως φαίνεται σε ρισμένα σημεία υπάρχει συμφωνία ερευνητών, όπως π.χ. στη σταθερπιητική ιδιότητά τυς στην πδκνημική και τ γόνατ, διαφωνύν όμως δασικά στην ύπαρξη ή όχι ενεργητικής σύσπασης και ώθησης της πτέρνας πρς τα πάνω. Πειραματικά σε παράλυση των μυών αυτών με block τυ κνημιαίυ νεύρυ δεν φαίνεται υσιαστική κλινική διαταραχή στη άδιση, ενώ ι εργαστηριακές μετρήσεις των παραμέτρων της άδισης δείχνυν σημαντικές αλλαγές. Ένα χαρακτηριστικό δείγμα της διάστασης μεταξύ κλινικών και εργαστηριακών ευρημάτων είναι ότι αυξημέν μήκς ήματς δεν παράγεται από τυς πελματιαίυς καμπτήρες, αλλά δεν μπρεί να επιτευχθεί χωρίς τη συμλή τυς. Πρέπει από την αρχή να διευκρινισθεί ότι όταν λέμε πελματιαίυς καμπτήρες, δεν εννύμε μόν τν τρικέφαλ γαστρκνήμι, αλλά και όλυς τυς πίσθιυς κνημιαίυς μύες πυ είναι: πίσθις κνημιαίς, μακρός καμπτήρ των δακτύλων, μακρός πελματικός και ι περνιαίι. Όλες ι μυϊκές μάδες των κάτω άκρων έχυν κάπια συγκεκριμένη απστλή στην πλύπλκη λειτυργία της άδισης, πλην όμως υπάρχει μια διαάθμιση όσν αφρά την σπυδαιότητα της δραστηριότητάς τυς. Την πλυπλκώτερη απστλή έχυν Μέρός της ανασκόπισης αυτής παρυσιάστηκε στ εκπαιδευτικό πρόγραμμα τυ Ερευνητικύ Κέντρυ «Θ. Γαρφαλίδης». 13.3.84. Συντνιmής: Ε. Ντύνης, μέ τυς ίδιυς επί μέρυς μιλητές. αναλάει ι πελματιαίι καμπτήρες και απ' αυτύς την σπυδαιότερη γαστρκνήμις, πυ λειτυργεί και στην ρθστάτηση ακόμη. Λόγω των υψηλών λειτυργικών απαιτήσεων από μια μυϊκή μάδα, κρίνεται σκόπιμη η εισαγωγή στην ανάλυση των μυών σαν ργάνων, πυ θα μας ηθήσει στην κατανόηση της λειτυργικής σημασίας αυτής της συγκεκριμμένης μάδας. Επειδή επίσης η αναφερθείσα λειτυργία αφρά και συγκεκριμμένη άρθρωση, την πδκνημική, κρίνεται αναγκαί να πρηγηθεί η αναφρά εισαγωγικών στιχείων μηχανικής πυ αφρύν την εν λόγω άρθρωση. Στιχεία Μηχανικής της Πδκνημικής Για να διατηρηθεί η ισρρπία στην ρθστάτηση πρέπει να υπάρχει μια ρισμένη μυϊκή δραστη- ριότητα τυ γαστρκνήμιυ, επίσης η γραμμή της αρύτητας να περνάει από τ Κέντρ Βάρυς (Κ.Β.). Στη συγκεκριμμένη στάση της ρθστάτησης, τ Κ.Β. είναι σταθερό και εντπίζεται στ μέσ της γραμμής πυ ενώνει τις πίσθιες άνω λαγόνιες άκανθες (Basmajan 1979). Αυτή η γραμμή της αρύτητας πρέπει να διέρχεται από τη άση στήριξης πυ aφρίζεται από τα όρια των άκρων πδών (Εικ. 1) (Ντύνης 1980, 1982). Για να διατηρηθεί η ισρρπία πρέπει η γραμμή της αρύτητας να διέρχεται πίσω από τν άξνα περιστρφής τυ ισχίυ, μπρς δε από τν άξνα περιστρφής τυ γόνατς και της πδκνημικής. Δεδμένυ ότι πρόσθις άκρς πυς είναι πλύ μακρύτερς τυ πισθίυ, η γραμμή της αρύτητας θα μετακινηθεί πλύ περισσότερ πρς τα εμπρς για Ε. Ε.. Ο.Τ. Τ. 36. τ. Ι. 1985
ΡΟΛΟΣ ΠΕΛΜΑ τιαιων ΚΑΜΠΤΗΡΩΝ ΣΤΗ ΒΑΔΙΣΗ 51 Εικ. 1: Ορθστάτηση σε :τλήρη ισρρπία. Δείχνει τα σημεία :τυ περνάει η γραμμή της αρvτητας (Ντύνης 1980, 1982). να ρεθεί εκτός άσης στήριξης και να διαταραχθεί η ισρρπία. Τ σώμα λιπόν είναι πλύ σταθερότερ σε ελαφρά πρόσθια κλίση πρς τα εμπρός (Εικ. 2) (Fulford και Caims 1978). Επειδή ι κινήσεις μεταξύ τυ σώματς και της άσης στήριξης γίννται από την πδκνημική, τ σύστημα διατηρείται σε ισρρπία με τη συμλή της μυ'ίκής δραστηριότητας. Όπως αναφέρθηκε, η γραμμή της αρύτητας διέρχεται πρς τα εμπρός τυ άξνα περιστρφής της πδκνημικής, πότε υπάρχει μια τάση στρφής και πτώσης τυ σώματς πρς τα εμπρός. Δεν γίνεται όμως αυτό γιατί ι ισχυρί πελματιαίι καμπτήρες και κυρίως γαστρκνήμις δρυν στν μχλραχίνα αντίστασης τυ πισθίυ άκρυ πδός με τάση στρφής τυ σώματς πρς τα πίσω. Επειδή μχλραχίνας αντίστασης ρίσκεται ακινητπιημένς στ έδαφς, κινείται μχλραχίνας δύναμης πρς τα πίσω μέχρι να φέρει τ σκέλς σε σχεδόν κάθετη θέση. Αν όμως ι πελματιαίι καμπτήρες είναι παράλυτι, τότε τ άρς τυ σιίιματς πρκαλεί πρς τα εμπρός κίνηση της κνήμης, τόση όση επιτρέπυν τα πίσθια συνδεσμικά και θυλακικά στιχεία της πδκνημικής κι' επμένως χάνυν τις πρϋπθέσεις άνετης στήριξης στυς άκρυς πόδες (Εικ. 3). Η ασταθής ρθστάτηση επί παραλύτων πελματιαίων καμπτήρων είναι η ίδια όπως όταν ένα φυσιλγικό άτμ πρσπαθεί να σταθεί ακίνητ στις κρυφές των πτερνών τυ ή σε ξυλπόδαρα. Ουσιαστικά είναι αδύνατη η ρθστάτηση λόγω έλλειψης άσης στήριξης κι' έτσι πρέπει τά πόδια να κινύνται συνεχώς ακλυθώντας τη γραμμή της αρύτητας Ει κ. 2: Φαίνεται η μεγαλι'πρη διαδρμιj της γραμιιιjς τη:; αρvτητας πρς τα εμπρδς απ ότι πρς τα :τίσω για να ρεθεί εκτδς άσεως στηρίξεω.ς (Fult"ord & Caims μετά απ δ άδεια τ ι J B.J.S.). Εικ. 3: Αριστερά. Ισρρπία στην ρθστάτηση σε qψσιλγικδ ιiτμ. Δεξιά. Ισρρπία στην ρθστιίτηση σε παuάλι ση των πελματιαίων καμπτιίuων, πδπ η κνήμη κλίνει πρς τα εμπρδc; όσ ε;τιτρέπι'v τα πίσθια θηλακικri και συνδεσμικά στιχεία της.-τδκνημικιjς (f'ulford & Cairns μετά rι.-τδ άδεια τυ J B.J.S.).
52 Ε. ΝΤΟΥΝΗΣ κ. συν. ώστε να πρληφθεί η πτώση, πράγμα πλύ κυραστικό. Για να ξεπεραστεί λιπόν η αστάθεια, τ άτμ αφήνει τ πόδι να κινηθεί σε πλήρη ραχιαία κάμψη, πότε όταν τ πέλμα είναι σε πλήρη επαφή με τ έδαφς, ι κνήμες κλίνυν πρς τα εμπρός. Για να διατηρηθεί όμως η γραμμή της αρύτητας μέσα στα όρια της στηρικτικής επιφάνειας των πδιών, κάμπτνται τα γόνατα και τα ισχία (Εικ. 3). Αυτή είναι μια σταθερή μεν, αλλά πλύ κυραστική θέση, επειδή απαιτείται αυξημένη μυϊκή πρσπάθεια γ ια να διατηρηθύν τα ισχία και τα γόνατα σε κεκαμμένη θέση (Peπy et al 1975). Εικ. 4: Σχηματικιί απεικόν ιση των κεvτρμόλ ωv και φυγκέντρ ω ν μυών. Α) Βραχινκερκιδικ ός (κεντρμόλς). Β) Δ ικέφαλ ς 6ραχιόvις (φυγόκεντρ ς) (Ντύ vη ς 1982). Στιχεία Λειτυργικής Μηχανικής των Μυών Αναλόγως της ιλγικής κλίμακας εξέλιξης, κίνηση επιτυγχάνεται με τρεις μηχανισμύς: α) αμιαδειδής μηχανισμός, ) μηχανισμός με λεφαρίδες, και γ) με τη ήθεια της δράσης των μυών. Οι μυς παράγυν χημική ενέργεια με απτέλεσμα την παραγωγή δύναμης. Αν η δύναμη αυτή είναι τόση ώστε να πρκαλέσει μετακίνηση ενός σώματς επί τυ πίυ ασκείται, θα παραχθεί έργ πυ θα είναι ανάλγ της δύναμης και της απόστασης μετακίνησης. Η δύναμη η aσκυμένη από ένα μυ αναλύεται σε δύ συνιστώσες: α) στην κατά μήκς τυ dτύ, η πία νμάσθηκε από τν Mc Conail (1949) συστατικό μετατόπισης (displacement component), και ) την κάθετη επ' αυτύ, η πία νμάσθηκε από τν ίδι αρθρικό ή στρφικό συστατικό Uoint component). Ο ίδις συγγραφέας σημείωσε ότι ένας μυς τυ πίυ η λειτυργική κατάφυση ρίσκεται πλύ πέρα από τν άξνα περιστρφής της άρθρωσης απ ' ό,τι η λειτυργική έκφυση (Εικ. 4 ), τότε τ στρφικό συστατικό Uoint component) υπερέχει και μυς χαρακτηρί ζ εται κεντρμόλς (centripetal ή shunt muscle). Οι μυς αυτί χαρακτηρίζνται από τν ίδι συγγραφέα ως η κύρια πηγή ενέργειας για τη συμπλησίαση των aρθρικών επιφανειών μεταξύ τυς. Ένας μυς τυ πίυ η λειτυργική έκφυση απέχει περισσότερ της άρθρωσης από την κατάφυση, χαρακτηρίζεται από μεγαλύτερ συστατικό μετατόπισης απ' ό,τι στρφής. Οι μυς αυτί, πάλι από τν ίδι συγγραφέα θεωρύνται ως ι εξασφαλίζντες την ενέργ εια για κίνηση γενικά και χαρακτηρίζνται σαν φυ γ ό κεντρι ( centrifugal or spurt muscles ). Κλασσικό παράδειγμα τέτιων μυών είναι γύρω από την άρθρωση τυ αγκώνα. Δηλαδή δικέφαλς και πρόσθις ραχιόνις είναι ι 'kύ ~ιες πηγές ενέργειας για μετατόπιση, δε στργγύλς πρηνιστής και ραχιν- κερκιδικός είναι ι κύριες πηγές ενέργειας γ ια συμπλησίαση των aρθρικών επιφανειών. Κατ' άλλ τρόπ ι δύ πρώτι είναι ι κύ ρ ι ες πηγές ενέργειας για την ταχύτητα κίνησης κατ ' εφαπτμένη της τξειδύς φράς κίνησης τυ στύ, ενώ ι δεύτερι μυς είναι ι κύριες πηγές ενέργειας για τη φυσιλγική (ακτινειδή) επιτάχυνση, κάθετη της καμπύλης της πρηγύμενης τρχιάς. Ιστρικά Στιχεία Οι κλινικές γνώσεις γύρω από τη λειτυργία των μυών της γαστρκνημίας έχυν περάσει από διάφρα στάδια εξέλιξης κατά επχές, σύμφωνα με τα τεχνικά μέσα πυ πρσφέρνται. Αυτό έαια γιατί η κινησιλγία έχει πρδεύσει από τα απλπιημένα σχέδια ανατμίας τυ Leonardo da Vinci στην α θύτερη μελέτη της ανατμίας και εμι-μηχανικής της ανθρώπινης κίνησης (άδισης). Σε παλαιά ιλία ανατμίας η λειτυργία των μυών της γαστρκνημίας περιγράφεται ότι ι μυς αυτί λειτυργύν όταν τ σώμα δεν φρτίζεται και μάλ λν σε στατικές παρά σε δυναμικές καταστάόει ς. Ο Steindler (1959) δ ίνει έμφαση στη σπυδαιότητα τυ υπκνημίδιυ σαν σταθερπιύ μυός τυ γόνατς σε περίπτωση παράλυσης τυ τετρακέφαλυ. Σήμερα υπάρχει απόλυτη συμφωνία ότι γαστρκνήμις, υπκνημίδις, μακρός πελματικός, μακρός καμπτήρ τυ μεγάλυ δακτύλυ, μακρός καμπτήρ των δακτύλων, πίσθις κνημιαίς, μακρός και ραχύς περνιαίς, πρκαλύν από κινύ πελματιαία κάμψη τυ άκρυ πδός. Ο Cunningham (1951) κατ' αρχή και αργότερα Joseph (1960) αναφέρυν ότι ι μυς της γαστρι...ύημίας αρχίζυν να δραστηριπιύνται όταν η γραμμή της αρύτητας πυ περνάει από τ Κέντρ Βά-
ΡΟΛΟΣ ΠΕΛΜΑτΙΑΙΩΝ ΚΑΜΠτΗΡΩΝ ΣτΗ ΒΑΔΙΣΗ 53 ρυς (Κ. Β.) τυ σώματς μεταιςινηθεί πρς τα εμπρός πέραν των ρίων της πδκνημικής. Φαίνεται όμως ότι αναφέρεται στην ρθστάτηση μάλλν παρά στη άδιση. Υπάρχει διαφωνία όσν αφρά τν ρόλ των πισθίων κνημιαίων μυών στη φυσιλγική άδιση. Συσπαστική δραστηριότητα αυτών των μυών υπάρχει μόν στη στηρικτική φάση της άδισης και επειδή ι τένντες των πελματιαίων καμπτήρων ρίσκνται όλι πίσω από την πδκνημική άρθρωση αυτί ι μυς μπρ\ιν να λειτυργήσυν είτε για να εξασφαλίσυν αντίσταση στη ραχιαία κάμψη ή να πρκαλέσυν ενεργητι-κή πελματιαία κάμψη. Πως όμως πιαδήπτε από αυτές τις δραστηριότητες επιρρεάζει τ σώμα στη είναι ξεκαθαρισμέν. διάρκεια της άδισης δεν Οι Eberhart et al (1954) θεώρησαν ότι η λειτυργία των μυών της γαστρkνημίας είναι να ανυψώνυν τ σά>μα στν πρόσθι άκρ πόδα και να πρκαλύν επιτάχυνση τυ Κ.Β. πρς τα πάνω. Σύμφωνα με αυτή την εξήγηση ρόλς τυς φαίνεται να είναι περιρισμένς στη δυναμική ανύψωση της πτέρνας (Push off). Ο Elftman πριν (1951) όχι μόν είχε απδείξει τη σύσπαση της γαστρκνημίας και δυναμική ανύψωση της πτέρνας, αλλά είχε περίπυ πρσδιρίσει και την φάση πυ γινόταν η πρς τα πάνω και εμπρός ώθηση. Δηλαδή αυτό γίνεται μόν αφύ έλθει σε επαφή με τ έδαφς η αντίθετη πτέρνα ( contralateral heel- strike), δηλαδή στη φάση διπλής υπστήριξης. Ο Inman αργότερα (1966) συμφωνεί με τν Elftman και πρσθέτει ότι μόλις πριν την κρύση της αντίθ~της πτέρνας, ι πίσθιι μηριαίι τυ σκέλυς αυτύ επιραδύνυν την κίνησή τυ, πράγμα πυ συμάλλει σε μεγαλύτερη πρς τα εμπρός ρμή κίνησης τυ σώματς, απ' ότι αυτή πυ παρέχεται από τυς πελματιαίυς καμπτήρες τυ στηρίζντς σκέλυς. Οι Bressler και Frankel (1950) είχαν υπστηρίξει πλύ πριν ότι η πρς τα εμπρός επιτάχυνση δεν θα έπρεπε να λέγεται «ωθητική φάση - push off,,, αλλά <<ελκτική φάση- pull phase», επειδή η μέγιστη συμλή στη διατήρηση της πρς τα εμπρός κίνησης παρέχεται από την επιράδυνση τυ αιωρύμενυ σκέλυς. Αντίθετα Radclit1e (1962) θεωρεί ότι αυτή η μάδα μυών παρέχει κατ' εξχή αντίσταση στην έκταση τυ γόνατς και στη ραχιαία κάμψη της πδκνημικής. Αυτός πιστεύει ότι ι εξωτερικές δυνάμεις εκτείνυν τ γόνατ και κάμπτυν ραχιαία την πδκνημική, ι μυς δε της γαστρκνημίας εμπδίζυν αυτές τις κινήσεις. Οι Houtz και Walsh (1959) υπστήριξαν ότι γαστρκνήμις, υπκνημίδις και πίσθις κνη- μιαίς με τν ραχύ περνιαί κατά κύρι λόγ σταθερπιύν την πδκνημική διευθετόντας σε άριστη σχέση την-'κνήμη στν ταρσό, κατά δεύτερ δε σταθερπιύν τ φρτιζόμεν γόνατ. Ο Sutherland (1966) έδωσε έμφαση σε μια σπυδαία σύνδεση σταθερότητας μεταξύ, γόνατς- πδκνημικής, σημειώνντας ότι ι πελματιαίι καμπτήρες επιραδ{,νυν στην στηρικτική φάση την πρς τα εμπρός στρφή της κνήμης επί τυ αστραγάλυ εξασφαλίζντας μ' αυτό τν τρόπ ταχύτερη έκταση της άρθρωσης τυ γόνατς. Εκτός από τυς ανωτέρω και ι Dubo et al ( 1976), Brandell ( 1977) συμφώνησαν ότι υπάρχει ώθηση πρς τα πάνω και εμπρός, η όλη δε ντότης τυ push-off τίθεται υπό αμφισήτηση από άλλυς ερευνητές. Η Peπy (1974) υπστηρίζει ότι δεν υπάρχει ωθητική φάση και ότι η δεύτερη κρυφή των αντιδρωσών δυνάμεων τυ εδάφυς στη άδιση φείλεται στις ρπές πυ δημιυργύνται από τη φρά κίνησης τυ σώματς. Αυτό απδείχθηκε πλύ αργότερα από τυς Ντύνη και Rose {1980) πυ ρήκαν ότι η πρώτη κρυφή είναι 1,15 φρές τυ σωματικύ άρυς και η δεύτερη 1,13, γεγνός πυ απδεικνύει ότι δεν υπάρχει push off φάση. Οι Mann et al (1974) έγαλαν τ συμπέρασμα ότι ι πελματιαίι καμπτήρες δεν ωθύν δραστικά τ σώμά πρς τα εμπρός, αλλά ελέγχυν την ρμή κίνησης ώστε να εξασφαλιστεί η μεταφρά πέραν της άσεως στηρίξεως. Αυτή η εξήγηση παρ' ότι αρνείται την αξία της θεωρίας τυ push-off, αναγνωρίζει τη συμλή των πελματιαίων καμπτήρων στ αυξημέν μήκς ήματς. Ανεξαρτήτως θεωριών πάντως έχει γίνει απδεκτό ότι στη διάρκεια τυ πρώτυ ημίσεως της στηρικτικής φάσης ενός σκέλυς, ρόλς των πισθίων κνημιαίων είναι να ανθίστανται στη ραχιαία κάμψη της πδκνημικής, όπυ μ' αυτό τν τρόπ εξασφαλίζυν σταθερότητα στην πδκνημική και συμάλυν σε σταθερότητα όλυ τυ σώματς. Αμέσως με την έναρξη της στήριξης στ ένα σκέλς μόν, ι μόνι μυς πυ λειτυργύν είναι ι πελματιαίι καμπτήρες. Τ πέλμα είναι σε πλήρη επαφή με τ έδαφς και αρχίζει ραχιαία κάμψη της πδκνημικής. Αυτή είναι μια ήρεμη περίδς μεταφράς πρς τα εμπρός, έχντας δε επιτευχθεί σταθερότητα τυ σκέλυς και ισρρπία απαιτείται μόν ελαχίστη πρσπάθεια. Υπάρχει αεαιότης στ τι συμαίνει ακριώς στ δεύτερ ήμισυ της στηρικτικής φάσης αυτύ τυ σκέλυς. Πιστεύεται ότι στ 34% περίπυ τυ κύκλυ αναηματισμύ της άδισης αρχίζει η δράση των πελματιαίων καμπτήρων. Εν όψει των αμφιλιών της ύπαρξης της ωθητικής φάσης δεν υπάρχει σύμ-
54 Ε. ΝΤΟΥΝΗΣ κ. συν. φωνη γνώμη για την αναλγία της συμμετχής των μ:μών της γαστρκνημίας και τη συμλή της αδράνειας στην πρς τα εμπρός κίνηση τυ σώματς. Λειτυργικά χαρακτηριστικά των πελματιαίων καμπτήρψν και κλινική συσχέτιση Ο γαστρκνήμις πυ είναι μυς δύ αρθρ<ίjσεων (διέρχεται από δύ aρθρώσεις - γόνατ και πδκνημική) έχει διπλή απστλή. Είναι κεντρμόλς όταν αφρά τ γόνατ και φυγόκεντρς όταν αφρά την πδκνημική. Για την ακριή λειτυργία των πελματιαίων καμπτήρων στη άδιση δέν υπάρχει απόλυτη συμφωνία όπως ελέγθη ανωτέρω. Η συσπαστική δραστηριότης αυτών των μυών συμαίνει μόν στην στηρικτική φάση και επειδή ρίσκνται πρς τα πίσω της πδκνημικής λειτυργύν για να εξασφαλίσυν αντίσταση στη ραχιαία κάμψη ή να πρκαλέσυν ενεργητική πελματιαία κάμψη. Πάντως δεν είναι ξεκαθαρισμέν πως επιρρεάζυν αυτές ι δραστηριότητες τ κύμα στη άδιση. Ο ρόλς κατά κύρι λόγ τυ γαστρκνημίυ και υπηθητικά των υπλίπων πελματιαίων καμπτήρων στη άδιση είναι να συμάλλυν στη σταθερότητα τυ γόνατς, να εξασφαλίσυν σταθερότητα στην πδκνημική, να αναχαιτίσυν την πρς τα εμπρός στρφή της κνήμης επί τυ αστράγαλυ στη διάρκεια της στηρικτικής φάσης και να περιρίσυν την κατανάλωση ενέργειας ελαττώνντας την κάθετη ταλάντευση τυ κέντρυ άρυς τυ σώματς. Για να εξασφαλιστύν αυτές ι λειτυργίες, ι πελματιαίι καμπτήρες κατά πρώτ παρέχυν ενεργητική αντίσταση της κνήμης επιμηκυνόμενι υπό έλεγχ (εκκεντρική σύσπαση) στη στηρικτική φάση. Εν συνεχεία πρδευτικά ραχύννται (κεντρμόλς σύσπαση) ελαττώνντας την ραχιαία κάμψη της πδκνημικής και πρσαρμόζντας τ μήκς τυ σκέλυς, πότε αναχαιτίζεται η πτώση τυ Κ. Β. τυ σώματς. Η κλινική συσχέτιση της αδυναμίας των πελματιαίων καμπτήρων σαν μάδας ή τυ κύριυ μυός της όμάδας αυτής, τυ γαστρκνημίυ, δεν είναι απόλυτα δυνατό να αξιλγηθεί. Είναι πάντς γνωστή σαν ντότης η πτερνική χωλότης της ανεπάρκειας των ανωτέρω μυών. Μια απλή κλινική παρατήρηση της ανωτέρω ντότητας είναι ότι στη στηρικτική φάση η πδκνημική κάμπτεται ραχιαία πλύ περισσότερ τυ φυσιλγικύ και διαρκεί περισσότερ, δηλαδή μέχρι τ άρς τυ σώματς μεταφερθεί όλ στ αντίθετ σκέλς, η διάρκεια αυτή είναι αντιστρόφως ανάλγη της ταχύτητας άδισης. Επίσης αυξάνει η κάμψη τυ γόνατς, στη στηρικτική φάση και τετρακέφαλς εμφανίζει ταχεία και εμ- φανή κόπωση στη άδιση. Ο τρικέφαλς της γαστρκνημίας είναι απ' αυτύς τυς μυς με την ισχυρότατη στρφική δύναμη (ρπή) λόγω τυ μήκυς τυ μχλραχίνς δύναμης σε σχέση με τν μχλραχίqνα αντίστασης και την μέγιστη γωνία εφαρμγής τυ τένντα και της πτέρνας (σχεδόν 9<J'). Οι Muπay et al (1978) απέδειξαν σε ένα συγκεκριμέν περιστατικό πυ είχε αφαιρεθεί χειρυργικά τρικέφαλς της γαστρκνημίας, έλαττώνεται η στρφική ρπή των πελματιαίων καμπτήρων κατά 62%. Ηλεκτρμυγραφικά έχει γίνει απδεκτό από όλυς τυς ερευνητές ότι ι πελματιαίι καμπτήρες λειτυργύν στη στηρικτική φάση της άδισης, αλλά δεν υπάρχει συμφωνία στην ακριή λειτυργία αυτής της δραστηριότητας στη άδιση. Μερικί ερευνητές υπστηρίζυν ότι μια από τις λειτυργίες τυ τρικεφάλυ της γαστρκνημίας είναι να αναχαιτίζει την πρς τα εμπρός στρφή της κνήμης (ραχιαία κάμψη) στην περίδ επιπέδωσης τυ άκρυ πδός στη στηρικτική φάση Sutherland ( \966), Brande11 (1977). Γι' αυτό στην ασθενή των Muπay et al (1978) παρετηρείτ αυξημένη ραχιαία κάμψη της πδκνημικής στη άδιση. Κατά άλλυς ερευνητές Steindler (1959), Eberhart et al (1968), υπστηρίχθηκε ότι η δραστηριότητα τυ τρικεφάλυ της γαστρκνημίας στ δεύτερ ήμισυ της στηρικτικής φάσης είναι να ηθήσει δραστικά την πελματιαία κάμψη της πδκνημικής, ηθώντας την μεταφρά τυ σημείυ φόρτισης πρς τ~ εμπρός (πρόσθι άκρ πόδι) και να ηθήσει την εμπρός τα πρς και πάνω ώθηση τυ σώματς. Ο Sutherland (1966) έκανε τη σκέψη ότι η έκταση τυ γόνατς στη στηρικτική φάση δεν μπρεί να φείλεται μόν στη δράση τυ τετρακέφαλυ επειδή η έκταση τυ γόνατς στη φάση αυτή συνεχίζεται και μετά την ηλεκτρμυγραφική σιγή τυ μυός αυτύ. Αυτός πιστεύει ότι έμμεσα ι πελματιαίι καμπτήρες σταθερπιύν τ γόνατ στη στηρικτική φάση, όταν αυτί επιραδύνυν την ραχιαία κάμψη της πδκνημικής. Επίσης κλινικά έχει παρατηρηθεί από τυς συγγραφείς Muπay et al (1978), Sutherland and Daniel (1980), ότι σε παράλυση των πελματιαίων καμπτήρων σημειύται σημαντική καταπόνηση και υπερκόπωση τυ τετρακέφαλυ. Στη άδιση η πρς τα εμπρός μετακίνηση τυ σώματς επιτυγχάνεται με μια πλύπλκη σειρά γεγνότων και μηχανισμών τυ μυσκελετικύ συστήματς πυ θα εξασφαλίζυν δύ δασικές μηχανικές πρϋπθέσεις, την ρμή κίνησης και σταθερότητα. Στη φάση της απλής στήριξης στ ένα σκέλς στη φυσιλγική άδιση, ι μόνι μυς πυ λειτυργύν στ στηρίζν σκέλς είναι ι μυς της γαστρκνη-
ι ΡΟΛ ΟΣ ΠΕΛΜΑ τιαιων ΚΑΜΠΤΗΡΩΝ ΣΤΗ ΒΑΔΙΣΗ μίας και η άρθρωση πυ επιρρεάζεται υσιαστικά απ' αυτύς είναι η πδκνημική, η πία έρχεται σε ραχιαία κάμψη στ πρώτ ήμισυ της φάσης και παραμένει σχετικά στην ίδια θέση για τ υπόλιπ της στηρικτικής φάσης, λιγότερ δε στ γόνατ. Βεαίως με τη θεωρία της ρμής κίνησης και ως εκ τύτυ της απυσίας ωθητικής φάσης, τίθεται τ ερώτημα της χρησιμότητάς τυς στη φάση αυτή. Χρειάζνται πάντως κάπιι μυς τυ στηρίζντς σκέλυς να εξασφαλί ζυν σταθερότητα και να αναχαιτίζυν την πρς τα εμπρός ρμή κίνησης τυ σώματς. Δεδμένυ ότι ι μύες της γαστρκνημ[ας είναι ι μόνι πυ δρυν στ στηρίζν σκέλς πρς τ τέλς της στηρικτικής φάσης, πρφανώς αυτί είναι η πηγή απαιτύμενης ενέργειας. Πρκύπτει τ ερώτημα όταν ι μυς της γαστρκνημίας δεν λειτυργύν, πως αντιδρά τ σώμα στις μηχανικές απαιτήσεις διατήρησης της σταθερότητας και πρς τα εμπρός πρώθησης. Ο αντιρρπιστικός μηχανισμός πάντως πρέπει να είναι επαρκής γιατί όπως απεδείχθη πειραματικά από τυς Simon et al (1978) σε άτμα πυ παρέλυσαν στυς μυς αυτύς μετά από block τυ κνημιαίυ νεύρυ, πράγμα πυ σημαίνει εκτός από επαρκής είναι και άμεσς. Με την απυσία της αναχαιτιστικής δύναμης πυ εμπδίζει την αύξηση της ταχύτητας μεταφράς τυ κέντρυ Όάρυς (Κ.Β.) πρς τα εμπρός και τείνει να πέσει εκτός άσεως στηρίξεως, λειτυργεί αυτμάτως ένας απλός μηχανισμός πυ σταματάει πρώιμα τη φάση απλής στήριξης με επίσπευση της επαφής στ έδαφς τυ άλλυ πδιύ. Έτσι ελαττώνεται τ μήκς και χρόνς ηματισμύ. Αυτός μηχανισμός πρφανώς δημιυργείται με τη μεσλάηση με μικρές αλλαγές στη δραστηριότητα και των δύ ισχίων και γνάτων, έτσι η ταχύτης δεν επιρρεάζεται μεν, πλην όμως ερευνητικά ρέθηκε ότι ι στρφικές ρπές της πτέρνας στ αντίθετ σκέλς αυξάνυν υπερλικά και κλινικά ασθενής αναφέρει εύκλη κόπωση τυ σύστιχυ τετρακέφαλυ. Ο Brandell (1973) αναφέρεται στη συνεργασία της σύσπασης τυ γαστρκνήμιυ μυός με τις κινήσεις τυ μηρύ και της κνήμης στη άδιση. Από τν Ηλεκτρμυγραφικό έλεγχ με σύγχρνη κινηματγράφηση απεδείχθη ότι γαστρκνήμις έχει δύ περιόδυς δραστηριότητας. Η πρώτη μικρή, στ μέσ της στηρικτικής φάσης, πυ τότε τ γόνατ εκτείνεται και φαίνεται να είναι μερικώς υπεύθυν γ ια τη σημειυμένη σύγχρνη επιράδυνση της πρς τα εμπρός στρφής της κνήμης περί την πδκνημική (Εικ. 5). Τ δεύτερ μεγαλύτερ μέρς δραστηριότητας συμαίνει στη μεταφρά από έκταση σέ κάμψη τυ γόνατς. Αυξημένη τάση τυ γαστρκνήμιυ αυτή τη στιγμή φαίνεται να εξυπηρετεί δύ συγχρόνως. "' Σ ω."' c c "' ~ :; +30 - ~~ 30 20 ~ "'ι r t ιc o l. c -20.2 -.... +20 -!0 '... tι off....... Mι d l ol Ηια G o " rocn erττ i u '.. tleιl ιtrikι........... S"oni htιl olf Timι ( Οnι Wolkino Str i dι CJtlι) tι σff Εικ. -?.: Συσχfτιση της ΗΜΓκιίς δ ρ αστηριότητας τωv :ι'ιι ών της yαστρκvημίας και της γωι'ιακιίς.ιι ε τατό:τισης τι μηuι> και της κvιί.ιιη ς (Brandell 1973). λειτυργίες: 1) Χρησιμπιεί την πρς τα εμπρός στρφή τυ μηρύ για να ανυψώσει την φτέρνα από τ έδαφς και 2) αυξάνει την κάμψη τυ γόνατς περιρίζντας την πρς τα εμπρός στρφή τυ μηρύ. Πελματιαία κάμψη της πδκνημικής γίνεται μετά την παύση της λειτυργίας τυ γαστρκνήμιυ και πιθανώς σχετίζεται με την υπλειματική δραστηριότητα μετά την κύρια δράση αυτύ τυ μυός. Στη διάρκεια της ηλεκτρικής δραστηριότητας των μυών της γαστρκνημίας στη στηρικτική φάση, τ γόνατ εκτείνεται και η πδκνημική πρ(ίηα κάμπτεται ραχιαίως και μετά πελματιαίως. Στ σχεδιάγραμμα (Εικ. 6) φαίνεται σχηματικά η μυϊκή δραστηριότητα κυρίως ρισμένων μυών τυ μηρύ και όλης της μάδας των πελματιαίων καμπτήρων, σε σχέση με την κίνηση των τριών μεγάλων αρθριί>σεων των κάτω άκρων, επίσης τη σχέση της γραμμή ς της Όαρύτητας με τις ανωτέρω aρθρώσεις. Ο μείζων γλυτιαίς και τετρακέφαλς συσπώνται συγχρό- 55
56 Ε. ΝΤΟΥΝΗΣ κ. συν. Sισnte Phat.e! I ~ 1 - - IO--I'i--13-26-'29-""--37-------sOt----6631( ~:~.j! Opρ o lt o f Τ cι... ι.-u ι I/II (U.ι to<u fl oo o ι :!ιι l ι u D i t ιio ru LΙΙJΙ Ο \0 ------ f l ι ι ι t+ ιι!ιιι ι ι,,, Jo -Off....... ". Η Ι ρ ι Ι l M.odl - ----- ---- - - 000 ι... dt -----..... ~.σ. ~:~,, Οpρ ιιle Hr~ l!ι ιr 1 " 0 - Totι - - o lf Ι Ι) ι,~ -Η Swing Phσse Κn. ~ι ι.,... ~ ι. r... ~~ D... ι ιι:... WX:.fi&fJ.fJWJ%2~ ι _ ι_,.,. _I_ "...,..?., ι... ~ ~ """ I _,_, 'Joιι-ot l Εικ_ 6: Σχημα rικιί απεικόνιση τη ς μ υ ϊκιίς δραστηρ ι ό τητας ρισμ έ νων μυών τυ μηρύ και όλη ς της μά δα ς των μ υών τη ς γασrρκ νημ ία ς μ έσα στ ν κύκλ ανα ημ α rισμ ύ και σε σχέση μ ε τη γραμμή τη ς αριί τητα ς (Sutherland 1966 κα ι μετά από ά δ ε ια τυ J.B.J.S.). ν ως και ακλυθεί η σύσπαση των μυών της γαστρκνημίας. Επίσης φαίνεται ότι η γραμμή της αρύτητας από τ Κ. Β. περνάει πρς τα εμπρός τυ γόνατς και της πδκνημικής στ 26% π ερίπυ τυ κύ κ λυ αναηματισμύ. Ο πίνακας Ι δείχνει τις αναπτυσσόμενες ρπές από κάθε μυ χωριστά της μάδας των πελματι α ίων καμπτήρων, πράγμα πυ δείχνει ότι ι αναπτυσσόμενες ρπές τυ γαστρκνήμιυ και υπκνημίδιυ μαζί είναι έξη (6) φρές περισσότερ από τ άθρισμα των ρόπιί1ν των υπλίπων πελματιαίων καμπτήρων. Σε παράλυση η αφαίρεση τυ τρικ έ φαλυ της γαστρκνημίας ι υπόλιπι μυς αναλαμάνυν λειτυργία μεγίστης σπυδαιότητας. Ο ίδις πίνακας μπρεί να απδε ιχθεί μεγ άλης αξίας όταν σχεδιάζυμε να μεταφέρυμε έν α από τυς πι αδύνατυς πελματιαίυς καμπτήρες στην πτέρνα. Μια σύγκριση τυ μχλραχίνα δύναμης τυ υπκνημιδίυ με αυτύ πυ θα μεταφερθεί θα μας δώσει κάπια ένδειξη τυ θεωρητικύ φέλυς, παρ ' ότι άλλι παράγ ντες όπως αυτή καθ ' εαυτή η μεταφρά, πρέπει να ληφθύν υπ' όψη. Χαρακτηριστικό επίσης της Εικ. 6 είναι ότι μείζων γλυτιαίς και έσω πλατύς αρχίζυν να λειτυργύν συ γχρόνω ς και ι μυς της γ αστρκνημίας παύυν να λ ειτυργύν πλύ κντά μεταξύ τυς. ΠΙΝΑΚΑΣ Δυναμικές ρπές των πελματιαίων καμπτήρων (στην πδκνημική) (Από τν Sutherland, 1966) Μυς Μχλ ραχ ίνας Ρπή Δυνάμεως ( cm) (kgr/c m) Υπκνημίδις 4,9 1648 Γ αστρκνή μις 4,9 1123 Οπίσθις κνημιαίς 2,4 162 Μακρός περνιαίς 2,3 128 Βραχύς περνιαίς 2,3 62 Μακρόςκαμπτήρτυ μεγ. δακτύλυ 2,4 129 Μακρός καμπτήρ των δακτύλων 2,4 53 Η ιλιγραφία μας έχει δημιυργήσει ερωτηματικά όσν αφρά την λειτυργία των πελματιαίων καμπτήρων και κυρίως για την ύπαρξη ωθητικής ιδιότητας ή όχι. Πειραματικά δεν υπάρχει ωθητική φάση. Δε\ ξ εχνάμε όμως ότι η παρδική παράλυση τυ κνημιαίυ νεύρυ (block) γίνεται σε φυσιλγικά άτμα Ι
ΡΟΛ ΟΣ ΠΕΛΜΑ τιαιων ΚΑΜΠτΗΡΩΝ ΣΤΗ ΒΑΔΙΣΗ 57 πυ δεν έχυν πρλάει να αναπτύξυν αντιρρπιστικύς μηχανισμύς. Επίσης ότι με τ block τυ κνημιαίυ νεύρυ διαφεύγυν μακρός και ραχύς περνιαίς. Σε χειρυργική αφαίρεση τυ τρικέφαλυ της γαστρκνημίας πυ όπως αναφέρθηκε είναι και σπυδαιότερς πελματιαίς καμπτήρας, ασθενής μπρύσε να κάνει πδήλατ και παγδρμίες, δεν μπρύσε όμως να κάνει άλματα και κυραζόταν πλύ εύκλα σύστιχς τετρακέφαλς. Τ ίδι σημαίνει ότι σε χρόνια ρήξη τυ Αχίλλειυ είναι μια κάκωση πυ συμαίνει σε κάθε δραστηριότητας άτμα, ι κύριι δε μηχανισμί της κάκωσης έχυν χωριστεί σε τρεις κατηγρίες από τυς Arnes και Lindholns (1959), όπως αναφέρεται από τν Dr. Cargill (1976). Αυτί αναφέρυν ότι τ 53,2% των ρήξεων συμαίνει στην ωθητική φάση, τα 17,4% σε αιφνίδια ανεξέλεγκτη ραχιαία κάμψη και τα 9,8% σε φάση πρσγείωσης (Εικ. 7). Οι ανωτέρω αριθμί δείχνυν ότι υπάρχει ωθητική φάση. Τ μήκς ήματς δεν περιωρίζεται με την έλλειψη πελματιαίων καμπτήρων, πάντως μέγιστ ήμα δεν επιτυγχάνεται χωρίς αυτύς. SUMMARY «The role of the plantar flexor muscles in gait (a review paper)» By Ε. DOUNIS, ΤΗ. Β. GRIVAS, G. KYRΠSIS, Η. ΡΑ ΝΑ YIOTOPOULOS The purpose of this paper is to review the literature on the posteήor calf muscles clinically and expeήmentally. In the beginning there is a report on basic mechanics of muscles and the ankle joint in relation to the plantar flexors. Expeήmental paralysis of the posteήor calf muscles by blocking the tibial nerve, creates a great disturbance of gait parametres in the lab, but not evident clinically. There is a controvercy of different researchers about the existance of the push-off phase in gait and that is vιhy some of them talk about pull-off or roll-off phase. ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦJΑ ARNER 0., LINDHOLM Α. (1959): Acta Chirurgica Scandinavica Suppl. 239, p. 13. Εικ. 7: Σχηματική απεικόνιση των μηχανισμών ρήξης τυ Αχιλλείυ τένντα. α) ωθητική φάση 53,2%, ) αιφνίδια ραχιαία κάμψη 19,4% και γ) πρσγείωση 9,8% (Caτgill1976). BASMAJAN J. ν. (1979): Muscles alive. Their functions revealed by electromyography. Williams & Wilkins Co., Baltimore. BRANDELL Β. R. (1973): Symposium in «Control of posture and locomotion,, Ed. R. Β. Stein et al. Plenum Press, Ν. Υ. London. BRANDELL Β. R. (1977): Functional role of the calf and vastus muscles in \ocomotion. Am. J. Phys. Med., 56: 59-74. BRESSLER Β., FRANΚEL J. Ρ. (1950): Forces and moments in the leg during level walking. Trans. A.S.M.E. 27-36. CARGILL Α. ( 1976): C\osed rupture ofthe Achilles tendon. Br. J. Hosp. Med. Nov. 524-533. CUNNINGHAM Α. (1951): Text book ofanatomy. Ed. J. C. Brash. Ed. 9. Ν. Υ., Oxford University Press. DUBO Η. Ι. C., ΡΕΑΤ Μ., WINTER D. Α., QUANBURY Ο. Α., HOBSON D. Α., SτΕΙΝΚΕ Τ., REIMES G. (1976): Electromyographic temporal analysis of gait. Normal human locomotion. Arch. Phys. Med. and Rehab. 57: 415-420. EBERHART Η. D., ΙΝΜΑΝ V. Τ., BRESSLER Β. (1968): The principal elements in human locomotion, in human limbs and their substitutes, pp. 437-471. Edited by Ρ. Ε. Klobsteg and Ρ. D. Wilson, Ν. Υ. McGraw-Hill. (1951): The basic pattem of human locomostion. Ann. New Υ ork Acad. Sciences, 51: 1207-1212. ELFΓMAN Η. FULFORD G. Ε., CAIRNS Τ. Ρ. (1978): The problems associated with flail feet in children and their treatment with orthoses. J. Bone and Joint Surg., ν Ι. 60-Β, 93-95. HOUTZ S. J., W ALSH F. Ρ. (1958): Electromyographic analysis ofthe function f the muscles acting on the ank.le duήng weight beaήng with special reference to the triceps surae. J. Bone and Joint Surg., 41-Α: 1469-1481. ΙΝΜΑΝ ν. Τ. (1966): Human locomotion. CanadianMed. Assos. J. 94: 1047-1054. JOSEPH J. (1960): Man's Posture; Electromyographic studies. Springfield, Illinois. Chaτles C. Thomas. McCONAILL (1946): Function of the musculture. J. Bone and Joint Surg. 31-Β, 100-104. HAGY J. L., SIMON S. R. (1974): Push-offphase of gait. AbbotProc., 5:85. ΜΑΝΝ R. Α., ))
58 Ε. ΝΤΟΥΝΗΣ κ. συν. MURRAY Μ. Ρ., GUTEN G. N.. SEPIC S. Β., GARDNER G. Μ.. BALDWIN J. Μ. (1978): Function of trίceps surae durίng gait. Compensatory mechanisms for unilateral 1oss. J. Bone and Joint Surg., 60-Α: 473-476. ΝΤΟΥΝΗΣ Ε. Ε. (1980): Η ανθρώπινη ρθόστασις. Ιατρική 39, 316-321. ΝΤΟΥΝΗΣΈ. Ε. (1982): Η Οάδιση. Μνγραφία. Κ. & Γ. Ζερμπίνης, Αθήνα. PERRY J. (ι974): Kinesio1ogy of 1ower extremity bracing. Clin. Orthop., 102: 18-31. PERRY J., ANTONELLI D., FORD W. (1975): Analysis ofkneejoint forces during flexed-knee stance. J. Bone and Joint Surg., 59-Α:, 96 ι -967. RADCLIFFΈ C. W. ( 1962): The biomechanics of lower-knee prostheses in noπnal, ιeve1 bipedal walking. Artif. Limbs, 6: 10-24_ SIMONS. R.. MANNR. Α., HOGYL. Α., LARSENL.J. (ι978): Ro1e of posterior calf musc1es in noπnal gait. J. Bone and Joint Surg.. 60-Α: 465-472. STEINDLER Α. ( 1955): Kinesiology of the human body under nom1aι and pathological conditions. Springfίe1d, Il1inois, Char1es C. Thomas. SUTHERLAND D. Η. ( ι966): Απ e1ectromyographic study of the plantar flexors of the ankle in noπnal walking on the level. J. Bone and Joint Surg., 48-Α: 66-7 ι. SUTHERLAND D. Η., LES COOPER, DANIELD. (ι980): The ro1e of the ankle plantar flexors in noπnal walking. J. Bone and Joint Surg., 62-Α: 354-363.