Σπύρος Καρράς Ενδοκρινολόγος Μονάδα Ενδοκρινολογίας Αναπαραγωγής Α Μαιευτική κλινική ΑΠΘ

! Γιατί πρέπει τα κλινικά δεδοµένα να ενσωµατωθούν στην κλινική πράξη;! Επηρεάζει αυτό την καθηµερινή ιατρική πράξη;! Ποια τα στάδια;

! Ο ερευνητής κάνει µια πολύ συγκεκριµένη ερώτηση και δοκιµάζει µια συγκεκριµένη υπόθεση! Οι γενικές ερωτήσεις συνήθως χωρίζονται σε µικρότερες, ελέγξιµες υποθέσεις ή ερωτήσεις.! Συχνά ονοµάζεται στόχος ή σκοπός αν και µε τον ορό ερώτηση βοηθούµαστε στο να επικεντρωθούµε στην υπόθεση και να σκεφτόµαστε πώς να βρούµε µια απάντηση

! Μια υπόθεση χωρίς ενδιαφέρον για την ιατρική κοινότητα (ακόµα και για εσάς)! Άντληση δεδοµένων από αρχεία-τα στοιχεία ενδεχοµένως να είναι µεροληπτικά και συγκεχυµένα! Συλλογή νέων δεδοµένων,ελπίζοντας ότι θα προκύψει ένα ερευνητικό ερώτηµα

Feasible (answerable with a robust method) Interesting Novel Ethical Relevant FINER criteria

! σύντοµη αναζήτηση βιβλιογραφίας για προηγούµενα στοιχεία (εξειδικευτείτε από νωρίς σε ένα επιστηµονικό πεδίο!!)! Κριτική (εως και..αιρετική )θεώρηση των πραγµατων,όχι αναµασηση παλαιοτέρων δεδοµένων! συζήτηση µε τους συναδέλφους! περιορίσετε το ερώτηµα - το χρόνο, τον τόπο, την οµάδα! τι απάντηση περιµένετε να βρείτε;

! Από πού θα συλλέξω(ηθικά) τις πληροφορίες µου;! Τι είδους πληροφορίες χρειάζοµαι;! Μέγεθος πληροφορίας(υπολογισµός µεγέθους δείγµατος)! Πως θα χρησιµοποιήσω τις πληροφορίες;! Πως θα ελαχιστοποιήσω τις αδυναµίες της µελέτης;

! Τυχαίο: οποιαδήποτε µέτρηση ή δεδοµένο υπόκειται σε πιθανό ενδεχόµενο τυχαίου συµβάντος. Εξασφαλίστε επαρκές δείγµα προς µελέτη και προχωρήστε σε ορθολογική στατιστική ανάλυση! Τεχνικά ελαττώµατα της µελέτης(bias):προέρχονται από λάθη στη συλλογή του δείγµατος ή σε πιθανή µεταβολή του σε σχέση µε το χρόνο,τόπο,κλίµα κτλ.! Συγχυτικές παράµετροι(confouders):παράγοντες που επηρεάζουν την ερµηνεία των αποτελεσµάτων

! Τι είδους ενηµέρωση θα γίνει πριν τη συγκατάθεση του ασθενούς;! Απόσταση από τη συνήθη ιατρική πράξη;! Επιβάρυνση και κίνδυνοι συµµετεχόντων;! Πιθανή ωφέλεια συµµετεχόντων;! Πιθανά µελλοντικά οφέλη κοινωνίας και ασθενών;! Πιθανότητα δηµοσιοποίησης στοιχείων συµµετεχόντων;

O - what is the outcome or endpoint?! Συχνότητα, κίνδυνος, όφελος συνεχόµενο ή µη! Τύπος: ποιότητα ζωής, θνησιµότητα, θνητότητα P - who are the patients or what s the problem?! Νόσος! Βαρύτητα! Δηµογραφικά χαρακτηριστικά I - what is the intervention or exposure?! Τύπος παρέµβασης(χρόνος,δόση,οδός κτλ) C what is the comparison group?! Κίνδυνος ή θεραπεία! Εικονικό φάρµακο ή άλλη δραστική µορφή θεραπείας

Παρατήρηση! Χρονικής στιγµής (cross sectional),διασταυρούµενη µελέτη (crossover trial),µελέτη ασθενών -µαρτύρων (case-control),κοόρτης( cohort studies) case series 1) αναγνώριση συµµετεχόντων 2) παρατήρηση και καταγραφή χαρακτηριστικών 3)Ανεύρεση πιθανών συσχετίσεων Πειραµατική! Πριν και µετά τη µελέτη, συγκρινόµενοι άξονες (controlled ή head to head), τυχαιοποιηµένες µελέτες 1) αναγνώριση συµµετεχόντων 2)παρέµβαση 3)παρατήρηση αξιολόγηση παρέµβασης

! Μπορείτε να παρέµβετε στα γεγονότα υπό µελέτη;! Πόσο ισχυρή είναι η υπόθεση σας;! Πόσο συχνή είναι η νόσος ή η παράµετρος υγείας υπό µελέτη;! Θέλετε να µελετήσετε τους διάφορους παράγοντεςκαθοριστικές παραµέτρους µιας νόσου ή φαινοµένου;! Ή θέλετε να µελετήσετε τις πολλαπλές επιδράσεις έκθεσης ή ύπαρξης ενός παράγοντα;! Τι πόρους διαθέτετε;

The$inves)gator$observes$the$$ events$without$altering$them$ Observa0onal(study( NO$ Decision(#(1( Alter$the$events$under$study?$ Example:$Comparing$the$history$of$$ needle$sharing$among$iv$drug$abusers$$ who$have$hiv$an)bodies$$with$those$who$do$not$ Yes$ Example: Impact$of$health$educa)on$$ on$needle$sharing$habits$ The$inves)gator$applies$an$interven)on,$$ &$observes$the$effect$on$the$outcome$ Experimental(study(

Each$subject$is$examined$ on$only$one$occasion$ Cross=sec0onal(study( NO$ For$observa)onal$studies$ Decision(#(2( Make$measurements$on$more$$ than$one$occasion?$ Yes$ Example:$Study$of$needle$sharing$habits$$ and$hiv$an)bodies$measured$at$the$$ same$)me$ Example: Cohort$study$that$assesses$$ current$needle$sharing$habits$of$group$of$ IV$drug$abusers$and$observes$who$$ subsequently$develop$hiv$an)bodies$ Each$subject$is$followed$over$ A$period$of$)me$ Longitudinal(study(

Population (P) Outcomes (O) Interventions (I) or Exposures (E)

" Phase I: dose-finding " Phase II: preliminary evidence of efficacy " Phase III: comparisons to standard therapy " Phase IV: post-marketing surveillance

Μια πειραµατική, προοπτική, συγκριτική µελέτη όπου οι συµµετέχοντες τυχαιοποιούνται σε οµάδες θεραπείας/παρέµβασης ή έλεγχου/εικονικού φαρµάκου. Η καλύτερη µέθοδος µελέτης του αποτελέσµατος µιας παρέµβασης (John M.Last, 2001).και τεκµηρίωσης αιτίου-αιτιατού Πλεονεκτήµατα:! Βέλτιστη,µη καθοδηγούµενη κατανοµή συγχυτικών παραµέτρων! Tυφλή τυχαιοποίηση (όπου εφαρµόζεται)! Η τυχαιοποίηση διευκολύνει τη στατιστική ανάλυση Μειονεκτήµατα:! Χρονοβόρος και δαπανηρή! Μειονεκτήµατα στους εθελοντές! Ηθικά διλλήµατα

VALIDITY QUESTION: Participants Recruitment Allocation concealment? Intervention Group (IG) & Comparison Group (CG) Outcome + I G C G + - A B - C D Maintenance comparable groups? treated equally? compliant? Measurements blind subjective? OR objective?

! Εσωτερική εγκυρότητα : Οι διαφορές που παρατηρήθηκαν οφείλονται στην παρέµβαση;! Eξωτερική εγκυρότητα:οι παρατηρούµενες διαφορές στη µελέτη είναι αντιπροσωπευτικές των ασθενών γενικότερα;

! Κακή τοποθέτηση των συµµετεχόντων στις οµάδες Ηταν τυχαια η τοποθέτηση? Ηταν οι οµαδες συγκρίσιµες? Οι ασθενείς και οι κλινικοί ήταν τυφλοί προς τη θεραπεία? " Κακή µελέτη έκβασης! Μη εφαρµογή πρωτοκόλλου θεραπείας! Dropouts(>20% θέτει σε κίνδυνο την αξιοπιστία)

! Τυχαιοποίηση ( Παράγει συγκρίσιµες οµάδες, στατιστικα οφέλη)! Τυφλή µελέτη! Σχέδιο παρέµβασης(τι,πόσο,για πόσο,δραστικότητα,ηθική,τροποποίηση δόσης)! Πρωτόκολλο µελέτης(επιλογή ασθενών,έκβαση)! Δραστικότητα παρέµβασης(συµµόρφωση,επιπρόσθετη παρέµβαση)

" Συµµετέχοντες? " Ερευνητές? " Αξιολογητές δεδοµένων?! Τα άρθρα θα πρέπει να αναφέρουν ποιός και µε ποιο τρόπο υποβλήθηκε σε blinding UNBLINDED,$OPEN$TRIAL$ SINGLE$BLIND$ DOUBLE$BLIND$ TRIPLE$BLIND$ Schulz and Grimes. Lancet,

Flow(diagram(of(the(progress(through(the(phases(of(a(randomized(trial(

Ελεγχόµενη µελέτη παρέµβασης όπου κάθε συµµετέχοντας λαµβάνει και τα 2 συγκρινόµενα ειδή θεραπειών (πρώτα τη θεραπεία Α και µετά τη B) Πλεονεκτήµατα! Όλοι οι ασθενείς είναι controls του εαυτού τους (error variance ελαττωµένο) άρα και µικρότερο µέγεθος δείγµατος! Όλοι οι ασθενείς λαµβάνουν θεραπεία! Διατήρηση τυφλής τυχαιοποίησης Μειονεκτήµατα! Όλοι οι ασθενείς λαµβάνουν placebo ή εναλλακτική θεραπεία κάποια στιγµή στη µελέτη! Περίοδος washout! Δε µπορεί να χρησιµοποιηθεί για θεραπείες µε µόνιµα αποτελέσµατα

! Μη κατάλληλη για παρέµβαση που θεραπεύει! Χρησιµη σε έλεγχο συµπτωµάτων σε χρόνιες παθήσεις (πόνος,ασθµα,χαπ,διαβήτης,υπέρταση! Αποτυχία αν εµµένει η δράση από την προηγούµενη περίοδο

INTERVENTION( PERIOD(1( ((((((PERIOD(2(((((((( SUBJECTS( RANDOM( ALLOCATION( CONTROL( CROSS(OVER(DESIGN( 44

Συλλογή δεδοµένων από οµάδες που εκτέθηκαν ή όχι στον υπό µελέτη παράγοντα- Η καλύτερη µέθοδος µελέτης ενός παράγοντας κινδύνου σε µια έκβαση-νοσο. Δεν γίνεται τυχαιοποίηση. Πλεονεκτήµατα:! Ηθικά ασφαλής! Τεκµηριώνει συγκυρία και αµεσότητα των γεγονότων! Μπορούν να ελεγχθούν τα κριτήρια επιλογής και η έκβαση Μειονεκτήµατα:! Δυσχέρεια αναγνώρισης controls! Έκθεση σχετιζόµενη µε συγχυτική παράµετρο! Δυσχερής η τυφλή µελέτη! Για σπάνια νοσήµατα απαιτούνται µεγάλα δείγµατα η µακροχρόνια παρακολούθηση

! Ενας µεγάλος περιορισµός των cross-sectional surveys και case-control µελετών είναι η δυσκολία να καθοριστεί αν ο υπο µελέτη παράγοντας προυπήρχε ή όχι του νοσήµατος ή της έκβασης! Μελέτη κόορτης: Σηµείο κλειδί: " Η παρουσία ή απουσία του παράγοντα κινδύνου (υπο µελέτης)καθορίζεται πριν την έκβαση

Chronic kidney disease and risk of major cardiovascular disease and non-vascular mortality: Prospective population based cohort study. Di Angelantonio E, et al. BMJ 341:doi:10.1136/bmj.c4986 Μετρώνται: Συχνότητα νόσου Κατανοµή νόσου Παράγοντες που καθορίζουν τη νόσο

Coffee Consumption and Incidence of Colorectal Cancer in Two Prospective Cohort Studies of Swedish Women and Men American Journal of Epidemiology 2006 163(7):638-644

! Ασθενείς µε συγκεκριµένη έκβαση ή νόσο και ανάλογη οµάδα ελέγχου επιλέγονται και στη συνέχεια συλλέγονται δεδοµένα για το αν οι οµάδες εκτέθηκαν στον παράγοντα υπο διερεύνηση! Πλεονεκτήµατα! Γρήγορη και φτηνή! Μονή µέθοδος για σπάνιες διαταραχές! Μειονεκτήµατα! Ανάκληση δεδοµένων από αρχεία! Συγχυτικες παράµετροι! Δυσχέρεια επιλογής οµάδας ελέγχου

Effectiveness of rotavirus vaccination against childhood diarrhoea in El Salvador: case-control study. de Palma O et al. BMJ 340:doi:10.1136/bmj.c2825

! Στη µελέτη ασθενών-µαρτύρων οι ερευνητές διαχωρίζουν τους συµµετέχοντες µε βάση το επίπεδο ή τη βαρύτητα νόσου ενώ στη µελέτη κοόρτης διαχωρίζονται µε βάση την έκθεση τους στον παράγοντα κινδύνου! Η µελέτη ασθενών-µαρτύρων δίνει το λεγόµενο odds ratio (πιθανότητα νόσου µεταξύ των εκτιθέµενων ατόµων προς πιθανότητα µη εκτιθέµενων)! Η κοόρτης δίνει σχετικό κίνδυνο (relative risk) (επίπεδο κινδύνου πιθανότητας εµφάνισης νόσου λόγω έκθεσης σε σχέση µε µη έκθεση)

! Κάπνισµα και Ca πνεύµονα α)μελέτη του ποσοστού καπνιστών σε ασθενείς µε Ca συγκριτικά µε το ποσοστό των καπνιστών που δεν έχουν Ca Είδος µελέτης;! β)μελέτη παρακολούθησης των καπνιστών και µη για να δούµε ποιος θα αναπτύξει Ca ή όχι.είδος µελέτης;! Αναδροµική κοόρτης: µελετάς τον παράγοντα και βλέπεις να συσχετίσεις µια νόσο µε αυτόν! Μελέτη ασθενών-µαρτύρων: µελετάς τη νόσο και βλέπεις να µπορείς να συσχετίσεις παράγοντες κινδύνου µε αυτή

Μελετά τη συσχέτιση νοσηµάτων ή άλλων παραµέτρων υγείας µε άλλες παραµέτρους,όπως αυτές υπάρχουν σε δεδοµένο πληθυσµό σε συγκεκριµένη χρονική στιγµή. Η έκθεση και η έκβαση µετρώνται στη ίδια χρονική στιγµή. Ποσοτικοποιεί τη συχνότητα, τον κίνδυνο η την ακρίβεια διαγνωστικού τεστ Πλεονεκτήµατα:! Εύκολη, φθηνή! Ηθικά ασφαλής Μειονεκτήµατα:! Τεκµηριώνει συσχέτιση αλλά ΌΧΙ σχέση αιτίου-αιτιατου! Ανισοµεγέθεις οµάδες! Ανοµοιόµορφη κατανοµή συγχυτικών παραγόντων

Sociodemographic patterning of non-communicable disease risk factors in rural India: a cross sectional study. Kinra S et al. BMJ 341:doi:10.1136/bmj.c4974

Proceedings of the Royal Society of Medicine

CONSORT for randomised controlled trials STARD for diagnostic accuracy studies STROBE for observational studies PRISMA for systematic reviews of trials MOOSE for meta-analyses of observational studies EQUATOR network equator-network.org/resource-centre/library-of-health-research reporting/