Ενδείξεις PET/CT στον Καρκίνο του Πνεύμονα Δ. Ν. Έξαρχος, Τμήμα CT-MRI &PET/CT Θεραπευτήριο «Ο Ευαγγελισμός»
PET/CT Σταδιοποίηση ΤΝΜ Αξιολογεί το θεραπευτικό αποτέλεσμα (πλήρη ανταπόκριση, μερική ανταπόκριση, πρόοδο νόσου, σταθερή νόσο) Οριοθετεί την υπολειπόμμενη νόσο Τεκμηριώνει την υποτροπή
PET/CT Δείκτες Aξιολόγησης SUV( Standard uptake value). Είναι μια ημιποσοτική εκτίμηση της πρόσληψης του ραδιοφαρμάκου από έναν ιστό σε μια χρονική στιγμή, μετρά την ενεργότητα του ραδιοφαρμάκου. ΜTV (metabolic tumor volume) μέτρηση του όγκου μιας αλλοίωσης TLG ( total lesion glycolysis) TLG= MTV x average SUV
Standardized Uptake Value (SUV) SUV: πρόκειται για μια ημιποσοτική εκτίμηση της πρόσληψης του ραδιοφαρμάκου από έναν ιστό σε μία χρονική στιγμή SUV= Ενεργότητα του ραδιοφαρμάκου στον ιστό Ενεθείσα δόση ραδιοφαρμάκου / βάρος του ασθενούς Συνήθως οι κακοήθεις όγκοι έχουν τιμές SUV>2,5-3 και οι φυσιολογικοί ιστοί τιμές SUV:0,5-2,5, αν και υπάρχουν πολλές αποκλίσεις Σε δοθέντα όγκο είναι χρήσιμη η γνώση της SUV πριν την έναρξη της θεραπείας ώστε να παρακολουθήσουμε την ανταπόκρισή του
Η PET/CT στην διαφοροδιάγνωση του μονήρους όζου (SPN) SPNs: Σύνηθες εύρημα (1/500 α/ες και CT θώρακα) Κακοήθεις στο 40% Διάμετρος <5mm, πιθανότητα κακοήθειας 1% Διάμετρος 5-10mm, πιθανότητα κακοήθειας 25%-30% Διάμετρος >10mm, πιθανότητα κακοήθειας 30%-80%
Η PET/CT στην διαφοροδιάγνωση του μονήρους όζου (SPN) FDG-PET έχει ευαισθησία: 83%-100% και ειδικότητα: 69%-100% στην ανίχνευση κακοήθειας σε SPN Το μέγεθος του SPN έχει σημασία στην αξιολόγηση της εξέτασης: μικροί όζοι (<7mm) μπορεί να μην προσλαμβάνουν 18 FDG (ψευδώς αρνητικοί) SUV > 2,5 ενδεικτική κακοήθειας ή φλεγμονής SUV < 2,5 σε SPN διαμ.>1,2cm 100% ειδικότητα στην διάγνωση καλοήθειας Αρνητική FDG-PET μελέτη: η πιθανότητα του SPN να είναι κακοήθης <5% RSNA 2007; Syllabus: Clinical PET and PET/CT Imaging
Η PET/CT στην διαφοροδιάγνωση του μονήρους όζου (SPN) Η αξία της εξέτασης είναι πολύ μειωμένη σε περιπτώσεις βρογχοκυψελιδικού καρκινώματος και τυπικού καρκινοειδούς λόγω της χαμηλής μεταβολικής δραστηριότητας αυτών των όγκων (ψευδώς αρνητικές περιπτώσεις) Η αξία της εξέτασης είναι μειωμένη σε γεωγραφικές περιοχές που ενδημούν μυκητιάσεις (ψευδώς θετικές περιπτώσεις) Lung Cancer 2002;36:297-301 Radiology 2002;223:453-459 Ann Intern Med 2003;138:724-735
Η PET/CT στην αρχική σταδιοποίηση του μη μικροκυτταρικού καρκίνου του πνεύμονα (NSCLC) NSCLC: αποτελεί το 80% των καρκίνων του πνεύμονα και την πρώτη αιτία θανάτου από καρκίνο παγκοσμίως Η κύρια θεραπεία είναι χειρουργική αλλά εφαρμόζεται με επιτυχία στα πιο πρώιμα στάδια της νόσου. Ακτινο- και χημειοθεραπεία εφαρμόζονται επίσης είτε μόνες είτε σαν εισαγωγική θεραπεία πριν το χειρουργείο Το βασικό κριτήριο για την επιλογή της θεραπευτικής αγωγής είναι η έκταση της νόσου Η σταδιοποίηση του NSCLC γίνεται με το ΤΝΜ σύστημα ταξινόμησης
Η PET/CT στην αρχική σταδιοποίηση του μη μικροκυτταρικού καρκίνου του πνεύμονα (NSCLC) Τ σταδιοποίηση * Κρίσιμη είναι η διάγνωση: Τ 3 όγκου (διήθηση θωρ. τοιχώματος ή διαφράγματος ή όγκος εντός κύριου βρόγχου) και Τ 4 όγκου (διήθηση αγγειακών δομών και οργάνων του μεσοθωρακίου ή σπονδυλικού σώματος, ύπαρξη κακοήθους πλευριτικής συλλογής ή επιπλέον κακοήθων οζιδίων στον ίδιο πνευμονικό λοβό) Σε μία πολύ πρόσφατη μελέτη που περιελάμβανε 123 ασθενείς (Radiology 2008;248(2):632-642) και συνέκρινε την PET/CT με MRI 3.0-T στην σταδιοποίηση του NSCLC, ως προς τον παράγοντα Τ η διαγνωστική ακρίβεια ήταν αντίστοιχα 82% και 86% Επιπρόσθετα στην ανίχνευση κακοήθους πλευριτικής συλλογής η ευαισθησία και η ειδικότητα της PET/CT αναφέρονται 89% και 94% αντίστοιχα Schaffler et al Radiology 2004;231:858-865 Lardinois et al N Engl J Med 2003;348:2500-7
Τ
T
Η PET/CT στην αρχική σταδιοποίηση του μη μικροκυτταρικού καρκίνου του πνεύμονα (NSCLC) N σταδιοποίηση : N 3 λεμφαδένες (ετερόπλευροι πυλαίοι ή ΜΣΘΡ, σύστοιχα ή ετερόπλευροι υπερκλείδιοι ή σκαληνοί) καθιστούν τον ασθενή ανεγχείρητο Η PET/CT φαίνεται να υπερτερεί της CT και των άλλων απεικονιστικών μεθόδων στην Ν σταδιοποίηση του NSCLC χωρίς όμως και αυτή να μπορεί να διαγνώσει μικρομεταστάσεις Σε μία μετα-ανάλυση (Chest 2003;123 - Suppl1 - :137S- 146S) που περιέλαβε συνολικά 18 μελέτες και 1045 ασθενείς η ευαισθησία και η ειδικότητα της PET και PET/CT ήταν 84% και 89% αντίστοιχα
Η PET/CT στην αρχική σταδιοποίηση του μη μικροκυτταρικού καρκίνου του πνεύμονα (NSCLC) Μ σταδιοποίηση: με εξαίρεση τις μεταστάσεις στον εγκέφαλο η PET/CT υπερτερεί όλων των υπολοίπων απεικονιστικών μεθόδων στην ανίχνευση μεταστάσεων Αναφέρεται διάγνωση μεταστατικής νόσου στο 10%- 20% των ασθενών που είχαν θεωρηθεί χειρουργήσιμοι Ωστόσο, όταν πρόκειται για μονήρη εξωπνευμονική εντόπιση, η ιστολογική επιβεβαίωση είναι απαραίτητη (50% μεταστάσεις,25% δεύτερος πρωτοπαθής Ca, 25% καλοήθεια) Ohno Y et al Radiology 2008;248:643-654 Chin AY et al Radiology 2008;248:632-642 Steinert HC RSNA Syllabus 2007;57-65 Lardinois D et al J Clin Oncol 2005;23: 6846-53
Μ Είναι γνωστό ότι ο NSCLC μεθίσταται συχνά στα οστά. Ο συμβατικός ακτινολογικός απεικονιστικός έλεγχος δεν έχει καλά αποτελέσματα στην εύρεση των οστικών μεταστάσεων, ενώ μέχρι σήμερα μέθοδος επιλογής θεωρείται το σπινθηρογράφημα οστών με διφωσφονικά επισημασμένα με 99m Tc ( 99m Tc-MDP). Τα τελευταία χρόνια όμως έχει αποδειχθεί ότι η 18 FDG-PET μπορεί να συμβάλλει στη σωστή εκτίμηση των οστικών αυτών μεταστάσεων.
Μ οστικές
Υπεζωκότας Μελέτες μέχρι σήμερα έχουν δείξει ότι η 18 FDG-PET/CT είναι χρήσιμη στο χαρακτηρισμό των υπεζωκοτικών βλαβών, δηλαδή στη διαφοροδιάγνωση της καλοήθους από την κακοήθη νόσο του ΚΜ. Σε παλαιότερη αναφορά φάνηκε ότι η πρόσληψη της 18 FDG ήταν σημαντικά μεγαλύτερη στην κακοήθη νόσο, ενώ όταν χρησιμοποιήθηκε το SUV=2 ως όριο (cutoff) για το χαρακτηρισμό ως κακοήθεια, η ευαισθησία και η ειδικότητα της ΡΕΤ/CT ήταν 91%
Υπεζωκότας και 100% αντίστοιχα. Σε παρόμοιες μελέτες με 18 FDG-PET/CT είχαμε ανάλογα ευρήματα με υψηλή ευαισθησία (91%-97%) και ικανοποιητική ειδικότητα (75%- 100%) στη διαφοροδιάγνωση καλοήθους-κακοήθους νόσου του υπεζωκότα. Όμως, η 18 FDG-ΡΕΤ/CT δεν μπορεί να διακρίνει το ΚΜ από τη μεταστατική νόσο του υπεζωκότα από άλλο καρκίνο κι επομένως, τα θετικά ευρήματα εγείρουν την υποψία και μπορούν να κατευθύνουν τη λήψη βιοψιών αλλά δεν αποτρέπουν τη ανάγκη για ιστολογική επιβεβαίωση.
Επανασταδιοποίηση Η αξιολόγηση του σταδίου της νόσου αρχικά, και η επανασταδιοποίηση στην αρχή της θεραπείας ή στο τέλος της, είναι καθοριστική για την εκτίμηση της αποτελεσματικότητας της θεραπείας. Οι κλασσικές απεικονιστικές μέθοδοι, η αξονική και μαγνητική τομογραφία χρησιμοποιούνται για τη διάγνωση, σταδιοποίηση, και επανασταδιοποίηση του μη-μικροκυτταρικού καρκίνου του πνεύμονα. Υπάρχει μία αυξητική τάση για λειτουργικές απεικονιστικές τεχνικές στη διάγνωση και διαχείρηση των ασθενών με μη-μικροκυτταρικό καρκίνο του πνεύμονα
Ενδείξεις Ασαφή ευρήματα στην CT σε ακτινοβολημένες ή χειρουργημένες περιοχές. Επανασταδιοποίηση μετά από εισαγωγική θεραπεία H PET/CT έχει μεγαλύτερη ευαισθησία αλλά μικρότερη ειδικότητα συγκριτικά με την CT PET/CT= PPV 89%, NPV 93% Η PET/CT άλλαξε τον χειρισμό στο 29% των περιπτώσεων αυτών Colice GL, et al. Follow-up and surveillance of the lung cancer patients following curative-intent therapy. Chest 2003 Keidar Z, et al. PET/CT using 18FDG in suspected lung cancer recurrence: diagnostic value and impact on patient management. J Nucl Med 2004
Καρκίνος Πνεύμονα
Καρκίνος Πνεύμονα
Ψευδώς + H κοκκιοειδομύκωση, η ιστοπλάσμωση, και η ασπεργίλλωση είναι συχνά αίτια ψευδώς θετικών αποτελεσμάτων, όπως και τα φυματιώδη κοκκιώματα τα οποία αποτελούνται από λεμφοκύτταρα και μακροφάγα, αυτά χρησιμοποιούν το ραδιοφάρμακο ως πηγή ενέργειας. Στην σαρκοείδωση παρατηρείται αυξημένη πρόσληψη του ραδιοφαρμάκου στους πυλαίους λεμφαδένες. Οι πνευμονικές λοιμώξεις είναι επίσης αίτια ψευδώς θετικών αποτελεσμάτων καθώς και τα πνευμονικά αποστήματα που εμφανίζονται με άτυπους απεικονιστικούς χαρακτήρες. Οι πνευμονικές λοιμώξεις παρουσιάζουν μεγάλη πρόσληψη του ραδιοφαρμάκου και έτσι θα πρέπει να εξετάζονται οι ασθενείς μετά το πέρας της κατάλληλης θεραπείας. Τα πνευμονικά αποστήματα έχουν αυξημένη πρόσληψη στον παρακείμενο φλεγμονώδη ιστό με ελάχιστη ή και καθόλου στο νεκρωτικό κέντρο.
Ψευδώς + Καλοήθης όγκοι του πνεύμονα όπως το σκληρυντικό αιμαγγείωμα, το λειομύωμα, και ο φλεγμονώδης ψευδο-όγκος μπορεί να εμφανίσουν αυξημένη πρόσληψη. Υπάρχουν και οι περιπτώσεις κακοήθων νεοπλασμάτων του πνεύμονα με ελαττωμένη πρόσληψη μιμούμενα καλοήθεια, όπως το βλεννώδες και μη-βλεννώδες βρογχοκυψελιδικό καρκίνωμα του πνεύμονα, αδενοκαρκινώματα με στοιχεία βρογχοκυψελιδικού καρκινώματος, τα καρκινοειδή, και τα βλεννοεπιδερμοειδή καρκινώματα.
Ψευδώς +
Ψευδώς -
Υψηλή αρνητική προγνωστική αξία Η υψηλή ευαισθησία της PET/CT έχει μεγάλη κλινική σημασία διότι η αρνητική πρόσληψη ελαττώνει την πιθανότητα κακοήθειας. Αυτή η πληροφορία είναι συνήθως αρκετή για τον τερματισμό ελέγχου του ασθενή. Πρέπει όμως να ληφθούν υπόψη ορισμένα στοιχεία. Σε ασθενή με όζο οριακών διαστάσεων ή σε ασθενή με ισχυρή υποψία καρκίνου, είναι σωστό να παρακολουθηθεί ο ασθενής με αξονική τομογραφία τα επόμενα δύο χρόνια. Εάν υπάρχουν και άλλα μικρά οζίδια, πρέπει να ελεγχθούν και αυτά. Όταν υπάρχει ισχυρή υποψία παρουσίας βρογχοκυψελιδικού καρκίνου του πνεύμονα, η δήλωση της χαμηλής ευαισθησίας της μεθόδου είναι απαραίτητη και καθοριστική όπως είναι ο περαιτέρω έλεγχος ή η παρακολούθηση της βλάβης.
Βιοψία / PET-CT Σε περιπτώσεις βιοψίας μίας πνευμονικής αλλοίωσης, η μέθοδος παρέχει πληροφορίες όσον αφορά στη περιοχή εντός της αλλοίωσης με την υψηλότερη μεταβολική δραστηριότητα ώστε να χαρτογραφηθεί καλύτερα η αλλοίωση και να καθοδηγήσει ο ιατρός την βελόνα βιοψίας στην συγκεκριμένη εστία με αποτέλεσμα την μεγαλύτερη επιτυχία της.
PET-CT /RF Ablation
Προγνωστική αξία αρχικής πρόσληψης SUV 13 μελέτες, 1474 ασθενείς SUV πρωτοπαθούς εστίας έχει προγνωστική αξία (έλεγχος νόσου, επιβίωση) SUV = προγνωστικός παράγων επιβίωσης ανεξάρτητος μέγεθος όγκου στάδιο της νόσου κλινική κατάσταση του ασθενούς (performance status) Bergmans et al, J Thoracic Oncology 2008
μετά τον μετά τον Προ ΧΜΘ 1ο κύκλο 3 ο κύκλο Schwarz J.D. et al J Nucl Med. 2005
Προοπτική, 70 ασθενείς, CR=μείωση SUV>80%
Διαφοροποίηση μεταξύ σταδίων ΙΙΙα και ΙΙΙβ Τα κρίσιμα ερωτήματα στα οποία καλούμεθα να απαντήσουμε είναι 1- Υπάρχει μεταστατική νόσος που κατ ουσίαν αποκλείει έναν ασθενή από την χειρουρική θεραπεία? 2- Υπάρχει Ν2 νόσος και επομένως ανάγκη να προηγηθεί της χειρουρικής θεραπείας εισαγωγική θεραπεία? Goldstaw P. The 7 th Edition of TNM in Lung Cancer: What Now? Journal of Thoracic Oncology 2009
Στάδιο ΙΙΙΒ-ΙV Μελέτες με (PET-CT) και θεραπεία με Gefitinib & Erlotinib ( αναστολείς της κινάσης της τυροσίνης) αναφέρουν επίσης ότι μπορεί να γίνει διαφοροποίηση μεταξύ των ασθενών που ανταποκρίνονται ή όχι στην θεραπεία σε λίγες ημέρες. Skoura E, Datseris I, et al. Clinical Lung Cancer 2011.
Βασική μελέτη 2 ημέρες 4 εβδομάδες
A B 7 days 7 days 7 days 7 days 6weeks 6weeks Sohn HJ, et al. Clin Cancer Res 2008
Στάδιο IIIβ-IV Mελέτες δείχνουν ότι πιθανά η μέθοδος της PET/CT μπορεί να εκτιμήσει την αρχόμενη ανταπόκριση του καρκίνου στην θεραπεία αναγνωρίζοντας τους ανταποκρινόμενους ασθενείς από τους μη ανταποκρινόμενους βασιζόμενη στην μεταβολική δραστηριότητα του καρκίνου (SUV). SUV < 20% (21 η ημέρα) = ανταπόκριση SUV > 25% (21 η ημέρα) = πρόοδο νόσου ευαισθησία 95%, ειδικότητα 76%.
Hachemi M, et al. PLoS One 2014
Προοπτική, 146 ασθενείς, παρακολούθηση 56 μηνών
Ann Thorac Surg 2004;78:1903-09-
Προοπτική, πολυκεντρική,132 ασθ. ΙΙΙΑ,Ν2 Μετά 1 και 3 κύκλους εισαγωγικής θεραπείας MR glu μετά 1ο κύκλο HR=2.04, p=0.002 Πρώιμη εκτίμηση- κινητική FDG J Clin Oncol 2005;20:8362-8270
Περιορισμοί Οι μέθοδοι της μέτρησης της πρόσληψης της [ 18 F]FDG ποικίλλουν (SUV, MTV, TLG). Εξαρτώνται από τη χρονική στιγμή πραγματοποίησης της εξέτασης, την διάρκεια της θεραπείας και τα χρησιμοποιούμενα cut-off όρια για τον καθορισμό της ανταπόκρισης. Εντούτοις, σε ορισμένες νεοπλασίες υπάρχουν τεκμηριωμένα πρωτόκολλα παρακολούθησης της νόσου στη θεραπεία.
Συμπεράσματα -Η SUV είναι προγνωστικός παράγοντας ελέγχου νόσου και επιβίωσης -H ταχεία μείωση της πρόσληψης 18 F-FDG στη διάρκεια της θεραπείας σχετίζεται με ανταπόκριση της νόσου. -Η προβλεπτική αξία της πρώιμης ανταπόκρισης είναι μεγαλύτερη από την μεταθεραπευτική απεικόνιση με ΡΕΤ/CT. -H πρώιμη πρόβλεψη της παθολογοανατομικής ανταπόκρισης στη θεραπεία είναι ελκυστική στην κλινική πράξη γιατί μπορεί να βοηθήσει στην επιλογή εξατομικευμένων θεραπευτικών σχημάτων ή στην τροποποίηση της θεραπευτικής προσέγγισης Janssen MH, et al. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2010 Skoura E, et al. Clin Lung Cancer 2012
Ειδικές Επισημάνσεις Η εξέταση δεν μπορεί να πραγματοποιηθεί σε κλειστοφοβικούς ασθενείς, σε ασθενείς με αρρύθμιστο διαβήτη, και σε ασθενείς με σοβαρή αντένδειξη να λάβουν ήπιο αγχολυτικό per os. Συνιστάται η εξέταση να πραγματοποιείται 1 μήνα μετά από χειρουργική επέμβαση. Συνιστάται η εξέταση να πραγματοποιείται τουλάχιστο 3 μήνες μετά τη τελευταία συνεδρία ακτινοθεραπείας. Εάν η παραπομπή γίνεται για έλεγχο αποτελεσματικότητας της θεραπείας είναι απαραίτητη η βασική μελέτη πριν την έναρξη της θεραπείας και η συνεννόηση για την επιλογή του χρόνου της εξέτασης. Εάν η παραπομπή γίνεται για έλεγχο υπολειπόμμενης νόσου μετά το τέλος της χημειοθεραπείας, συνιστάται η πραγματοποίηση 20 ημέρες μετά το τελευταίο σχήμα.
Ευχαριστώ