Υποκατάστατα γεύματος στο σακχαρώδη διαβήτη

Υποκατάστατα γεύματος στο σακχαρώδη διαβήτη Νοσηλευτική Ημερίδα. Σακχαρώδης Διαβήτης: Ένα Σύγχρονο Πρόβλημα Υγείας Ηρώ Γουνιτσιώτη Διαιτολόγος Διατροφολόγος MSc

Δήλωση συμφερόντων Δεν υπάρχει σύγκρουση συμφερόντων

Εισαγωγή Τα τελευταία 20 έτη ο επιπολασμός της παχυσαρκίας έχει τριπλασιαστεί στις αναπτυγμένες χώρες δυτικός τρόπος ζωής Κατά τη διάγνωση του ΣΔ το ~50% των ανδρών και το ~70% των γυναικών είναι παχύσαρκοι Το υπερβάλλον βάρος συμβάλει στην κακή γλυκαιμική ρύθμιση ανεξάρτητα από τον τύπο του ΣΔ. Chan JM, et al., Diabetes care. 1994;17(9):961-9

Dworatzek PD, et al., Canadian journal of diabetes. 2013;37:S45-S55 Υγιεινοδιαιτητική παρέμβαση οδηγεί σε μείωση της HbA1c κατά 1-2%

Dietary Pattern ΗbA1C Advantages Disadvantages Vegetarian Diet LDL-C, HDL-C Vitamin B12 Mediterranean Diets BP, CRP, TC, HDL-C, TC:HDL-C, TG DASH Weight, BP, CRP, LDL-C, HDL-C Atkins diet Weight, TC, HDL-C, TC:HDL-C, TG none none LDL-C, micronutrients, adherence Protein Power Plan Weight Micronutrients, adherence, renal load Ornish - Weight, LDL-C:HDL-C FPG, adherence Weight Watchers - Weight, LDL-C:HDL-C FPG, adherence Zone Diet - Weight, LDL-C:HDL-C FPG, adherence Dietary Pulses TC, LDL-C GI side effects Nuts LDL-C, apo-b, apo-b:apo-a1 none Meal Replacements weight Temporary intervention Dworatzek PD, et al., Canadian journal of diabetes. 2013;37:S45-S55

Tι είναι τα υποκατάστατα γεύματος Ορίζεται μια μεγάλη ομάδα εμπορικών διατροφικών προϊόντων που αντικαθιστούν κύρια ή ενδιάμεσα γεύματα Τα ΜR μπορούν να χρησιμοποιηθούν είτε ως αποκλειστικό γεύμα ή και σε συνδυασμό με άλλα τρόφιμα Παρέχονται σε διάφορες γεύσεις και μορφές (μορφή σκόνης, προπαρασκευασμένου ροφήματος, μπάρας) Li Z, et al., Nutr J. 2010;9:72. Seagle HM, et al., Journal of the American Dietetic Association. 2009;109(2):330-46. Dworatzek PD, et al., Canadian journal of diabetes. 2013;37:S45-S55, Inzucchi S, et al., Diabetologia. 2012;55(6):1577-96

Υποκατάστατα γεύματος εμπορίου Η πλειοψηφία των ΜR αποτελεί πλήρη διατροφικά πολυμερή σκευάσματα (per os). Ενεργειακό περιεχόμενο να κυμαίνεται από 190-350kcal/μερίδα (0.6-1.5kcal/ml) Ενισχυμένα με φυτικές ίνες, βιταμίνες και ιχνοστοιχεία Το πιο σύνηθες διατροφικό πλάνο είναι αυτό όπου γίνεται μερική υποκατάσταση γευμάτων (PMR-Partial meal replacement, 1-2 ημέρα). Li Z, et al., Nutr J. 2010;9:72. Seagle HM, et al., Journal of the American Dietetic Association. 2009;109(2):330-46. Dworatzek PD, et al., Canadian journal of diabetes. 2013;37:S45-S55, Inzucchi S, et al., Diabetologia. 2012;55(6):1577-96

Διατροφική σύσταση κοινών εμπορικών υποκατάστατων γεύματος. Υποκατάστατα γεύματος Glucerna Shake Ensure Shake Optifast Shake Slim-Fast (γεύση βανίλια) (γεύση βανίλια) (γεύση βανίλια) (γεύση βανίλια) Εταιρεία Abbott Abbott Nestle Unilever Ενέργεια ανά μερίδα 190 220 207 181 Υδατάνθρακες (gr) 23 32 22.5 24 Aπλά σάκχαρα (gr) 6 15 17.8 18 Φυτικές ίνες (gr) 3 <1 3.6 5 Πρωτεΐνες (gr) 10 9 17.5 10 Λίπος (gr) 7 6 4.5 6 Κορεσμένο λίπος (gr) 1 1 1.1 1.5 Nάτριο(mg) 210 200 220 210 Κάλιο(mg) 380 370 780 550

O ρόλος των υποκατάστατων γεύματος στην απώλεια σωματικού βάρους Τα διατροφικά πλάνα με μερική υποκατάσταση γευμάτων (PMR) έχουν παρόμοια 1 ή και καλύτερα αποτελέσματα 2,3 σε σχέση με τις τυπικές υποθερμιδικές δίαιτες συμβατικής παρέμβασης σε άτομα με ΣΔ 2. 1 Heymsfield S, et al., International journal of obesity. 2003;27(5):537-49. 2 Li Z, et al., Nutr J. 2010;9:72. 3 Cheskin LJ, et al., The Diabetes Educator. 2008;34(1):118-27. % Mέση απώλεια της ομάδας MR ήταν 2.25+0.64% υψηλότερη σε σχέση με την IDP (p<0.0001) 2

Μετα-ανάλυση 6 μελετών PMR Το όφελος των PMR έναντι της συμβατικής δίαιτας, φάνηκε να υπερισχύει τόσο στο διάστημα της διαιτητικής παρέμβασης (7) όσο και μακροπρόθεσμα στη φάση της συντήρησης (1 έτος). Li Z, et al., Nutr J. 2010;9:72.

Μετα-ανάλυση 6 μελετών PMR Τα άτομα που έκαναν χρήση PMR σε σχέση με συμβατικές δίαιτες: εγκατέλειψαν σε μικρότερο βαθμό την προσπάθεια απώλειας βάρους Πέτυχαν μεγαλύτερη απώλεια στους 12 μήνες (7-8% έναντι 3-7% του αρχικού ΣΒ) Li Z, et al., Nutr J. 2010;9:72.

Μελέτη Look AHEAD Ν=5145 Προοπτική μελέτη παρέμβασης Υπέρβαρα και παχύσαρκα άτομα με ΣΔ 2 PRM: Glucerna, HMR, Optifast και Slimfast για πρωινό και μεσημεριανό 20 η εβδομάδα έως και το τέλος της μελέτης τα άτομα προτρέπονταν να αντικαθιστούν τουλάχιστον ένα γεύμα/σνακ με ένα υποκατάστατο γεύματος ILI Intensive Lifestyle Intervention Εντατική παρέμβαση για απώλεια 7-10% Ομαδικές και ατομικές συνεδρίες σε εβδομαδιαία βάση Συγκεκριμένοι θερμιδικοί στόχοι DSE Diabetes Support Education Οδηγίες διατροφής και άσκησης Κοινωνική υποστήριξη 1 ώρα την εβδομάδα Όχι συγκεκριμένοι θερμιδικοί στόχοι

1 ος χρόνος Υψηλότερο τεταρτημόριο όσον αφορά τη χρήση MR σε σχέση με τα άτομα στο χαμηλότερο τεταρτημόριο 4 φορές περισσότερες πιθανότητες να επιτύχουν στόχο απώλειας βάρους 7-10% Wadden TA, et al. One year Weight Losses in the Look AHEAD Study: Factors Associated With Success. Obesity. 2009;17(4):713-22.

8 ος χρόνος Η απώλεια βάρους ήταν σημαντικά μεγαλύτερη για τα άτομα που ανήκαν στην ομάδα εντατικής παρέμβασης έναντι της συμβατικής 4.7±0.2% έναντι 2.1±0.2%, p<0.001 The Look ARG. Eight-year weight losses with an intensive lifestyle intervention: The look AHEAD study. Obesity. 2014;22(1):5-13.

ΣΔ ΙΙ O ρόλος των υποκατάστατων γεύματος στη γλυκαιμική ρύθμιση Σε σχέση με συμβατικές δίαιτες αντίστοιχης ενεργειακής πρόσληψης, μελέτες έδειξαν ότι τα MR σχετίζονται με μεγαλύτερη μείωση επιπέδων γλυκόζης νηστείας μακροπρόθεσμα. Βραχυπρόθεσμα δε φάνηκε να υπάρχει σημαντική διαφορά σε σχέση με μια συμβατική υποθερμιδική δίαιτα. γλυκοζυλιωμένης αιμοσφαιρίνης (HbA1c) ινσουλίνης ορού Hamdy O, Zwiefelhofer D. W. Curr Diab Rep. 2010;10(2):159-64, Υip I, et al., Obesity research. 2001;9 Suppl 4:341s-7s. The Look ARG. Obesity. 2006;14(5):737-52., Li Z, et al., Nutr J. 2010;9:72.

Προδιαβήτης O ρόλος των υποκατάστατων γεύματος στη γλυκαιμική ρύθμιση Αντίστοιχα αποτελέσματα έδειξαν και οι μελέτες σε προδιαβητικά άτομα (6 εβδομάδες) όπου φάνηκε σημαντική - Μείωση του ΣΒ - Μείωση της ινσουλίνης ορού - Αύξηση της ινσουλινοευαισθησίας Ειδικά υποκατάστατα γεύματος για άτομα με σακχαρώδη διαβήτη? König, Daniel, et al. Nutrition, 30.11 (2014): 1306-1309

Eπίδραση MR στα μεταγευματικά επίπεδα γλυκόζης Σύγκριση 3 εμπορικών σκευασμάτων: - Glucerna (Abbott) 420ml - Ensure (Abbott) 285ml - SlimFast (Unilever) 410ml Fonda, Stephanie J., et al., The Diabetes Educator 36.5 (2010): 793-800 Στα 120 λεπτά μετά από λήψη 50γρ. υδατανθράκων από το κάθε σκεύασμα Το Glucerna υπερείχε σημαντικά έναντι των άλλων δύο προϊόντων όσον αφορά τη μεταγευματική γλυκόζη.

Eπίδραση MR στα μεταγευματικά επίπεδα γλυκόζης Σημαντικό ποσοστό ατόμων σε κάθε σκεύασμα ξεπερνούσε το προτεινόμενο ανώτερο μεταγευματικό όριο γλυκόζης των 180mg/dl στα 120 λεπτά. Fonda, Stephanie J., et al., The Diabetes Educator 36.5 (2010): 793-800

Li Z, et al., Nutr J. 2010;9:72. Eπίδραση MR στα μεταγευματικά επίπεδα γλυκόζης

Eπίδραση MR στη φαρμακευτική αγωγή Η χρήση των MR για διάστημα 12 μήνών οδήγησε σε βελτίωση της γλυκαιμικής ρύθμισης με παράλληλη μείωση της αντιδιαβητικής αγωγής Δεν παρατηρήθηκε αντίστοιχη μείωση στην αγωγή της ΑΥ και της χοληστερόλης Δεν υπήρχε εμφάνιση ανεπιθύμητων παρενεργειών, όπως υπογλυκαιμικά επεισόδια * IDP: Individual Diet Plan - ADA Li Z, et al., Nutr J. 2010;9:72., The Look ARG. Obesity. 2014;22(1):5-13.

Eπίδραση MR στη φαρμακευτική αγωγή Παχύσαρκοι με ΣΔ ΙΙ που λάμβαναν >100 IU ινσουλίνης ημερησίως - 50γρ. - Almased Εβδομάδα 1 η : πρωινό, μεσημεριανό και βραδινό, 1200 kcal/d Εβδομαδα 2 η -4 η : πρωινό και βραδινό, 1000 1300 kcal/d Εβδομάδα 5 η -12 η : μόνο βραδινό (180kcal/50gr) Σημαντική μείωση των λαμβανόμενων μονάδων ινσουλίνης από την πρώτη κιόλας εβδομάδα παρέμβασης Μείωση του ΣΒ, των TGL, της γλυκόζης αίματος και αύξηση της HDL χοληστερόλης Kempf, K., et al. Journal of Human Nutrition and Dietetics 27.s2 (2014): 21-27.

Υποκατάστατα γεύματος και συννοσηρότητα Όχι καλύτερα πάντα απότελεσματα σε σχέση με συμβατικά υποθερμιδικά διαιτολόγια! Βελτίωση παραγόντων καρδιαγγειακού κινδύνου, όπως - Χοληστερίνη ορού - Τριγλυκερίδια ορού - HDL χοληστερόλη - LDL χοληστεροόλη - Αρτηριακή πίεση - hs-crp Li Z, et al., Nutr J. 2010;9:72., Heymsfield S, et al., International journal of obesity. 2003;27(5):537-49. Kempf, K., et al. Journal of Human Nutrition and Dietetics 27.s2 (2014): 21-27

Επίδραση της χρήσης των MR σε δείκτες νεφρικής και ηπατικής λειτουργίας Παχύσαρκοι μη διαβητικοί Formula 1 (Herbalife) 12 εβδομάδες: 2 MR (ένα κυρίως, ένα σνακ) 40 εβδομάδες: 1 MR Υψηλής (2.2gr/kg) vs χαμηλής σύνθεσης σε πρωτεΐνης (1.1gr/kg) Li, Zhaoping, et al. Nutr J 9 (2010): 72. Δεν υπήρξε αρνητική επίδραση στους δείκτες ηπατικής λειτουργίας

Επίδραση της χρήσης των MR σε δείκτες νεφρικής και ηπατικής λειτουργίας Δεν υπήρξε αρνητική επίδραση στους δείκτες: - νεφρικής λειτουργίας (κρεατινίνη, ουρία, κάθαρση κρεατινίνης, απέκκριση ασβεστίου ούρων, αλκαλική φωσφατάση) - οστική πυκνότητα (DEXA) Περιορισμός μελέτης: Δεν υπήρξε σύγκριση με συμβατικό διαιτολόγιο, χωρίς τη χρήση MR Li, Zhaoping, et al. Nutr J 9 (2010): 72.

Case Study Άνδρας με ινσουλινοθεραπευόμενος με ΣΔ ΙΙ και συνοδό 157 kg (BMI: 41 kg/m 2 ) egfr: 39 ml/min, Urea: 15.9 mmol/l, Creat: 156 umol/l χρόνια νεφρική νόσο 3 ου σταδίου. Χρήση MR - Optifast, Nestle σε 3 κυρίως γεύματα και ένα κανονικό ελεγχόμενο γεύμα οδήγησε μετά από 14 εβδομάδες σε: σημαντική απώλεια βάρους, μείωση της συνολικής δόσης ινσουλίνης βελτίωση των ανθρωπομετρικών και λιπιδαιμικών παραμέτρων χωρίς περαιτέρω έκπτωση της νεφρικής λειτουργίας (egfr, ουρία, κρεατινίνη) 22 kg (BMI: 35.8 kg/m 2 ) egfr: 42 ml/min, Urea: 15.2 mmol/l, Creat: 147 umol/l Προσοχή στη διατροφική σύσταση του MR όσον αφορά τα μακροθρεπτικά συστατικά, τη σύστασή του σε φυτικές ίνες, νάτριο, κάλιο φώσφορο καθώς και η ωσμωτικότητα του διαλύματος. Morey, Belinda, and Jillian Murray. Kidney Research and Clinical Practice 31.2 (2012): A59.

Κάλυψη αναγκών σε μικροθρεπτικά συστατικά Ένα υποθερμιδικό διαιτολόγιο υπολείπεται σε μικροθρεπτικά στοιχεία, ιδιαίτερα όταν εφαρμόζεται για μεγάλο χρονικό διάστημα. Συνήθως συστήνεται λήψη πολυβιταμινούχων σκευασμάτων για την κάλυψη των ημερήσιων αναγκών. Τα άτομα που χρησιμοποιούν συμβατικές δίαιτες έχουν μεγαλύτερη έλλειψη σε μικροθρεπτικά συστατικά σε σχέση με άτομα που κάνουν χρήση MR, μετά από ένα χρόνο παρακολούθησης. Τα υποκατάστατα γεύματος είναι εμπλουτισμένα με βιταμίνες, μέταλλα και ιχνοστοιχεία, και στο γεγονός αυτό αποδίδεται η υπεροχή των MR έναντι μιας συμβατικής δίαιτας όσον αφορά τα μικροθρεπτικά συστατικά.

Μελέτη LookAHEAD Μ.Ο. χρήσης ΜR/εβδομάδα 1.5±4.1 Μ.Ο. χρήσης ΜR/εβδομάδα 13.5±10.7 Διαιτητικές συστάσεις (2000 Dietary Guidelines for Americans) όσον αφορά: το λίπος τη χοληστερόλη τις ομάδες τροφίμων Εξαίρεση η ομάδα των δημητριακών και σιτηρών, του κρέατος, των ξηρών καρπών και του αυγού. Raynor, Hollie A., et al. Journal of the Academy of Nutrition and Dietetics 115.5 (2015): 731-742.

Μελέτη LookAHEAD Ανάλογα ήταν και τα αποτελέσματα για τα άτομα που κατανάλωναν 2MR/ημέρα, σε σχέση με τα άτομα που κατανάλωναν <1ΜR/ημέρα. Τα αποτελέσματα ήταν ίδια ακόμη και όταν αποκλείστηκαν τα άτομα που λάμβανα ορλιστάτη στην ομάδα της ILI. Raynor, Hollie A., et al. Journal of the Academy of Nutrition and Dietetics 115.5 (2015): 731-742.

Χρήση MR - Πλεονεκτήματα Καλύτερη συμμόρφωση με τις διαιτητικές συστάσεις. Δεν απαιτείται να διαχειρίζονται τόσο εντατικά το μέγεθος της μερίδας τους. Μειωμένη ενασχόληση με το τι φαγητό θα καταναλωθεί. «Προστατεύει» τα άτομα από ανθυγιεινές διατροφικές επιλογές, βελτιώνοντας κατ επέκταση και την ποιότητα διατροφής τους

Χρήση ΜR - Mειονεκτήματα Καμία διατροφική εκπαίδευση. Δε συνεπάγεται αλλαγή του τρόπου ζωής. Τα άτομα συνεχίζουν να έχουν φτωχές διατροφικές συνήθειες. Δεν διακρίνουν τις υγιεινές διατροφικές επιλογές και εξαρτώνται από τη χρήση τους για τη διατήρηση της απώλειας βάρους. Μακροχρόνια χρήση ενδεχομένως έχει κάποιους κοινωνικούς περιορισμούς και καταντά μια κουραστική προσπάθεια. Το οικονομικό κόστος είναι μια ακόμη παράμετρος που ίσως πρέπει να εκτιμηθεί (επιπλοκές, η νοσηλεία σε νοσοκομεία και το κόστος της φαρμακευτικής αγωγής).

Νομοθετικό πλαίσιο Εγκύκλιος της Ευρωπαϊκής Ένωσης - OJ L 55, 6.3.1996, p. 22) Τα MR θα πρέπει: Να αποδίδουν ενεργειακά από 200-400kcal/γεύμα H σύσταση σε πρωτεΐνη να κυμαίνεται στο 25-50% της συνολικής ενέργειας του προϊόντος Η πρωτεΐνες να έχουν χημικό σκορ 80% της πρωτεΐνης αναφοράς Στο σύνολο η πρωτεϊνική πρόσληψη να μην ξεπερνάει τα 125γρ.. Η σύσταση λίπους να μη ξεπερνά το 30% της συνολικής ενέργειας του προϊόντος. Να περιέχουν από 10-30γρ. φυτικών ινών Να καλύπτουν τουλάχιστον το 30% των τιμών αναφοράς (RDI) για βιταμίνες και ιχνοστοιχεία.

Διατροφική σύσταση κοινών εμπορικών υποκατάστατων γεύματος Υποκατάστατα γεύματος Glucerna Shake (γεύση βανίλια) Ensure Shake (γεύση βανίλια) Optifast Shake (γεύση βανίλια) Slim-Fast (γεύση βανίλια) Εταιρεία Abbott Abbott Nestle Unilever 200-400kcal Ενέργεια ανά μερίδα 190 220 207 181 Υδατάνθρακες (gr) 23 32 22.5 24 Aπλά σάκχαρα (gr) 6 15 17.8 18 10-30gr 25-50% <30% Φυτικές ίνες (gr) 3 <1 3.6 5 Πρωτεΐνες (gr) 10 (21%) 9 (16.4%) 17.5 (34%) 10 (22.1%) Λίπος (gr) 7 (33.2%) 6 (24.5%) 4.5 (19.6) 6 (29.8%) Κορεσμένο λίπος (gr) 1 1 1.1 1.5 Nάτριο(mg) 210 200 220 210 Κάλιο(mg) 380 370 780 550

Συστάσεις φορέων Η χρήση υποκατάστατων γεύματος μπορεί να προσφέρει σημαντική απώλεια βάρους σε άτομα με ΣΔ, ωστόσο η χρήση τους πρέπει να συνεχίζεται επ αόριστον ούτως ώστε να διατηρηθεί η όποιου βαθμού απώλεια βάρους. Η μερική υποκατάσταση γευμάτων (>1 ΜR/ημέρα) αποτελεί ένα πολύ καλό εργαλείο διαχείρισης του βάρους ειδικά για τα άτομα που αντιμετωπίζουν δυσκολία να διαχειριστούν την ποιότητα της διατροφής τους και το μέγεθος της μερίδας τους.

Συμπεράσματα Ι Φαίνεται πως η χρήση των MR σε άτομα με ΣΔ2 με σκοπό την απώλεια βάρους είναι ασφαλής και αποτελεσματική μακροπρόθεσμα. Τα MR συστήνονται σε άτομα που έχουν πρόβλημα με τη υιοθέτηση ενός υγιεινού τρόπου διατροφής και τη διαχείριση της ποσότητας της τροφής και του αριθμού των γευμάτων τους. Η χρήση τους πρέπει να συνεχίζεται επ αόριστο ούτως ώστε να διατηρηθεί σε βάθος χρόνου η όποιου βαθμού απώλεια βάρους επιτευχθεί.

Συμπεράσματα ΙΙ Η χρήση των MR δεν περιορίζεται απαραίτητα στα άτομα με ΣΔ2 αλλά μπορεί να επεκταθεί και σε άτομα με ΣΔ1 που χρήζουν απώλεια σωματικού βάρους. Δεν υπάρχουν αναφορές για την ασφάλεια χρήσης των MR από άτομα με ΣΔ2 και νεφρική ή ηπατική νόσο. Σε κάθε περίπτωση, η χρήση MR πρέπει να συνοδεύεται από διατροφική εκπαίδευση. Στενή παρακολούθηση και αναπροσαρμογή της αντιδιαβητικής αγωγής, ούτως ώστε να αποφευχθεί η υπογλυκαιμία.