Ηλίας Ν. Μυγδάλης Συντονιστής Διευθυντής

ΕΤΟΣ ΙΔΡΥΣΕΩΣ 1942 Οικονομική αξιολόγηση της αντιμετώπισης του σακχαρώδους διαβήτη Ηλίας Ν. Μυγδάλης Συντονιστής Διευθυντής Β Παθολογική Κλινική και Διαβητολογικό Κέντρο, Γενικό Νοσοκομείο ΝΙΜΤΣ, Αθήνα 28 ο Πανελλήνιο Ετήσιο Συνέδριο ΔΕΒΕ Παρασκευή 14 Νοεμβρίου 2014 Θεσσαλονίκη

Σύγκρουση συμφερόντων (conflict of interest) Συμμετοχή σε ερευνητικά προγράμματα που υπήρχε χρηματοδότηση από φαρμακευτικές εταιρείες και λήψη τιμητικής αμοιβής (honarium): NOVARTIS, LILLY, NOVO- NORDISK, ASTRA-ZENECA.

Περίγραμμα παρουσίασης ΣΔτ2 και οικονομικό κόστος: διεθνή δεδομένα ΣΔτ2 και οικονομικό κόστος: ελληνικά δεδομένα Υπογλυκαιμία στο σακχαρώδη διαβήτη

The largest cost in type 2 diabetes is associated with complications 8 European countries (Belgium, France, Germany, Italy, Netherlands, Spain, Sweden, United Kingdom) Estimated average yearly cost per patient with diabetes across 8 European countries: 2,834 Euros Other drugs 21% Patient visits, tests and procedures 18% 55% Hospitalisations 7% Antidiabetic drugs Jönsson B; CODE-2 Advisy Board. Diabetologia 2002;45:S5 12. 422HQ10PM022 4

Kόστος σχετιζόμενο με τον σακχαρώδη διαβήτη (ΗΠΑ) $11,744 per year, of which $6,649 is attributed to diabetes. Diabetes Care 31:596 615, 2008

Huber C et al. Diabetes Metabolic Syndrome and Obesity Targets and Therapy 2014; 7:455

Kόστος σχετιζόμενο με τον σακχαρώδη διαβήτη The cost of managing Type 2 Diabetes Mellitus in Greece: an analysis of patient level data: Th HERCULES study Ilias Migdalis, Grigios Rombopoulos, Magdalini Hatzikou, Christos Manes, Nikolaos Kypraios, Nikolaos Tentolouris Int J of Endocrinology (In press)

Μελέτη ΗERCULES Κόστος πάθησης των ρυθμισμένων και αρύθμιστων ασθενών με Διαβήτη τύπου 2 στην Ελλάδα Σκοπός: Υπολογισμός του συνολικού κόστους, συμπεριλαμβανομένων των επιπλοκών και συν-νοσηροτήτων των ασθενών με διαβήτη τύπου 2 στην Ελλάδα. Μεθοδολογία: Αναδρομική μελέτη που κατέγραψε στοιχεία από 211 ασθενείς που έπασχαν από ΣΔτ2 για τουλάχιστον 10 χρόνια. Η επιλογή των ασθενών πρόκυψε από τις βάσεις δεδομένων τεσσάρων μεγάλων Διαβητολογικών Κέντρων στην Ελλάδα (Αθήνα: Νοσ. ΝΙΜΤΣ, Λαϊκό, Πολυκλινική, Θεσσαλονίκη: Νοσ. Παπαγεωργίου) Οι ερευνητές συμπεριέλαβαν στη μελέτη δεδομένα ασθενών με ελεγχόμενο και μη επαρκώς ελεγχόμενο ΣΔ 2 (σε αναλογία 1:1). Επαρκώς ελεγχόμενοι ασθενείς θα θεωρούνται εκείνοι που είχαν μέση HbA1c 7% τα τελευταία 10 χρόνια. Οι δαπάνες υγειονομικής περίθαλψης εκτιμήθηκαν με βάση τις τιμές του εθνικού συστήματος υγείας. Διεξήχθη ανάλυση πολλαπλών κριτηρίων για να εκτιμηθεί αν υπάρχει σημαντική διαφορά στη μέσο κόστος νοσηλείας ή / και τη συμμόρφωση μεταξύ επαρκώς ελεγχόμενων και μη επαρκώς ελεγχόμενων ασθενών σε συσχέτιση με το φύλο, την ηλικία, τους παράγοντες κινδύνου κλπ.

Δημογραφικά χαρακτηριστικά

Συννοσηρότητες Συνολικά (N=211) HbA 1C 7 (N=100) HbA 1C 7 (N=111) P Δυσλιπιδαιμία 80,6% 80,0% 81,1% 0.739 Υπέρταση 83,4% 78,0% 88,3% 0.069 Στεφανιαία Νόσος 24,2% 24,0% 24,3% 0.959 ΑΕΕ 7,1% 5,0% 9,0% 0.257 Άλλη 71,3% 71,7% 70,9% 0.897

Μελέτη ΗERCULES Κόστος πάθησης των ρυθμισμένων και αρύθμιστων ασθενών με Διαβήτη τύπου 2 στην Ελλάδα χαρακτηριστικά Αποτελέσματα: Το μέσο κόστος ανά ασθενή ανά έτος του ΣΔτ2 στην Ελλάδα ανέρχεται στις 7.111 όπου μόνο το 14,9% αφορά σε αντιδιαβητικές θεραπείες.

Καταμερισμός κόστους ΣΔτ2 Οι συννοσηρότητες απορροφούν το μεγαλύτερο ποσοστό του προϋπολογισμού, 48,1% του συνολικού κόστους Το μέσο νοσοκομειακό κόστος και το κόστος επιπλοκών ανέρχεται στο 15,7%

Οι καλά ρυθμισμένοι ασθενείς έχουν μικρότερο κόστος περίπου στα 6.366 έναντι 7.783 (p = 0.017) για τους αρύθμιστους

Συμπεράσματα - Περιορισμοί Συμπεράσματα Το κόστος των αντιδιαβητικών φαρμάκων αποτελεί μικρό τμήμα της συνολικής οικονομικής δαπάνης Η αποτυχία ρύθμισης του ΣΔ έχει δυσμενείς οικονομικές επιπτώσεις Περιορισμοί Αναδρομική μελέτη Σχετικά μικρός αριθμός ασθενών Δείγμα ασθενών από Διαβητολογικά Κέντρα Το 60% των ασθενών ελάμβαναν ή/και ινσουλίνη

Εκτίμηση του άμεσου κόστους στην Ελλάδα (1) Αναδρομική μελέτη 51 γιατροί σε ολόκληρη την Ελλάδα που επελέγησαν τυχαία με βάση τους καταλόγους των τοπικών ιατρικών συλλόγων Ασθενείς: n=102 Διάκριση σε «ρυθμισμένους» και «μη ρυθμισμένους» ασθενείς Φαρμακευτικό κόστος Κόστος εργαστηριακών εξετάσεων Κόστος επισκέψεων σε ειδικούς Diabet. Med. 27, 679 684 (2010)

/ασθενή/έτος Κύρια ευρήματα Diabet. Med. 27, 679 684 (2010)

Συμπεράσματα - Περιορισμοί Συμπεράσματα Η αποτυχία ρύθμισης του σακχάρου έχει δυσμενείς οικονομικές επιπτώσεις Περιορισμοί Μικρός αριθμός Αόριστα κριτήρια επιλογής Σημαντικοί κλινικοί παράγοντες δεν αναφέρονται

Εκτίμηση του άμεσου κόστους στην Ελλάδα Τρία Διαβητολογικά Κέντρα της Αττικής Λαϊκό, Νίκαια, Τζάνειο Παρακολούθηση για 6 μήνες, με δύο τουλάχιστον επισκέψεις 1998 2006 2012 n = 2700 ασθενείς Παράμετροι που εξετάστηκαν Ρύθμιση γλυκόζης Ρύθμιση άλλων παραγόντων καρδιοαγγειακού κινδύνου Φαρμακευτική αγωγή έναντι της υπεργλυκαιμίας και των άλλων παραγόντων κινδύνου Κόστος φαρμακευτικής αγωγής

% ασθενών εντός στόχου Exp Clin Endocrinol Diabetes. 2009 Oct;117(9):505-10 BMC Endocr Disd. 2014 Mar 5;14(1):23 Ασθενείς εντός στόχου 1998-2006-2012 <7 <140 <100 <30

Χρήση φαρμάκων έναντι της υπεργλυκαιμίας 1998-2006-2012 Exp Clin Endocrinol Diabetes. 2009 Oct;117(9):505-10 BMC Endocr Disd. 2014 Mar 5;14(1):23

/ασθ/μήνα /ασθ/μήνα Κόστος φαρμακευτικής αγωγής 1998-2006-2012 (Διόρθωση ως προς ηλικία και διάρκεια διαβήτη) P<0.001 P<0.001 P=0.03 P= NS Exp Clin Endocrinol Diabetes. 2009 Oct;117(9):505-10 BMC Endocr Disd. 2014 Mar 5;14(1):23

Εκτίμηση του άμεσου κόστους στην Ελλάδα: Σύνοψη Συμπεράσματα Το έτος 2012: Το συνταγογραφικό κόστος για τα φάρμακα έναντι της υπεργλυκαιμίας εξαπλασιάσθηκε σε σχέση με το 1998 και αυξήθηκε κατά 50% σε σχέση με το 2006 Η μέση A1c μειώθηκε κατά 1.1% σε σχέση με το 1998 αλλά παρέμεινε σταθερή σε σχέση με το 2006 Η αύξηση κόστους από το 2006 στο 2012 μπορεί να αποδοθεί σε μεγάλο βαθμό στη συνταγογράφηση των ινκρετινών και των αναλόγων ινσουλίνης Περιορισμοί Αναδρομική μελέτη Μόνο ασθενείς που παρακολουθούνται σε διαβητολογικά κέντρα Μη καταγραφή υπογλυκαιμιών Μη καταγραφή συννοσηροτήτων

Σκοπός αυτής της επιδημιολογικής μελέτης : 1. Η συχνότητα των υπογλυκαιμιών και η επίδρασης της στην ποιότητα ζωής των διαβητικών, 2. η εκτίμηση του ποσοστού των καλά ρυθμισμένων ασθενών 3. η συσχέτιση των υπογλυκαιμικών επεισοδίων με τις κατηγορίες αντιδιαβητικών φαρμάκων που λάμβαναν οι ασθενείς. 23 G. Rombopoulos, et.al. Hmones 2013;12(4):550-558. G. Rombopoulos et.al. Presented in American Endocrine Society Congress (ENDO) 2013 San Francisco G. Rombopoulos et al. Presented at 26th Annual Congress of Nthern Greece Diabetes Association 16th Nov 2012

Μεθοδολογία Διεξήχθη μια πανελλαδική συγχρονική επιδημιολογική μελέτη σε γεωγραφικώς κατανεμημένο τυχαίο δείγμα 6.631 ασθενών με ΣΔτ2 Καταγράφηκαν : η HbA1c, κλινικά & δημογραφικά δεδομένα, οι αντιδιαβητικές αγωγές ο αριθμός και η βαρύτητα των υπογλυκαιμικών επεισοδίων η ποιότητα ζωής των ασθενών Για τον καθορισμό της ποιότητα ζωής χρησιμοποιήθηκε η Ελληνική έκδοση του ερωτηματολογίου ADDQoL-19 (Audit of Diabetes Dependant Quality of Life Questionnaire). G. Rombopoulos, et.al. Hmones 2013;12(4):550-558. 24 G. Rombopoulos et.al. Presented in American Endocrine Society Congress (ENDO) 2013 San Francisco G. Rombopoulos et al. Presented at 26th Annual Congress of Nthern Greece Diabetes Association 16th Nov 2012

Αποτελέσματα 1 Από το σύνολο του πληθυσμού της μελέτης (n=6631), το 20,4% (n=1354) είχε εργαστηριακά επιβεβαιωμένες υπογλυκαιμίες ενώ το 11,6% (n=767) ανέφερε σοβαρές υπογλυκαιμίες. Η βαθμολογία ως προς το επίπεδο της ποιότητας ζωής των ασθενών που παρουσίαζαν υπογλυκαιμία ήταν -3.26 ενώ οι ασθενείς που δεν αντιμετώπιζαν υπογλυκαιμικά επεισόδια είχαν -3.05 (p<0.005). G. Rombopoulos, et.al. Hmones 2013;12(4):550-558. 25 G. Rombopoulos et.al. Presented in American Endocrine Society Congress (ENDO) 2013 San Francisco G. Rombopoulos et al. Presented at 26th Annual Congress of Nthern Greece Diabetes Association 16th Nov 2012

Αποτελέσματα 2 Τα υψηλότερα ποσοστά υπογλυκαιμιών παρατηρήθηκαν στους ασθενείς που λάμβαναν ινσουλίνη (70.6%) και σουλφονυλουρίες (34.5%) ενώ οι αγωγές αυτές ταυτόχρονα είχαν και τα υψηλότερα ποσοστά αρρύθμιστων ασθενών (70.5% και 68.8% αντίστοιχα). G. Rombopoulos, et.al. Hmones 2013;12(4):550-558. 26 G. Rombopoulos et.al. Presented in American Endocrine Society Congress (ENDO) 2013 San Francisco G. Rombopoulos et al. Presented at 26th Annual Congress of Nthern Greece Diabetes Association 16th Nov 2012

Αποτελέσματα 3 Η υποομάδα ασθενών που λάμβανε Διγουανίδια σε συνδυασμό DPP4 αναστολείς είχε λιγότερα υπογλυκαιμικά επεισόδια, καλύτερη ρύθμιση και καλύτερη ποιότητα ζωής σε σύγκριση με την υποομάδα ασθενών που λάμβανε Διγουανίδια σε συνδυασμό Σουλφονυλουρίες. G. Rombopoulos, et.al. Hmones 2013;12(4):550-558. 27 G. Rombopoulos et.al. Presented in American Endocrine Society Congress (ENDO) 2013 San Francisco G. Rombopoulos et al. Presented at 26th Annual Congress of Nthern Greece Diabetes Association 16th Nov 2012

Συμπεράσματα 1 Οι διαβητικοί που παρουσιάζουν υπογλυκαιμίες έχουν χαμηλότερα επίπεδα ποιότητας ζωής σε σύγκριση με τους ασθενείς χωρίς υπογλυκαιμίες. Η καλύτερη ρύθμιση των ασθενών (HbA1c) βρέθηκε να είναι ένας αρκετά ισχυρός προγνωστικός παράγοντας της ποιότητας ζωής των ασθενών. G. Rombopoulos, et.al. Hmones 2013;12(4):550-558. 28 G. Rombopoulos et.al. Presented in American Endocrine Society Congress (ENDO) 2013 San Francisco G. Rombopoulos et al. Presented at 26th Annual Congress of Nthern Greece Diabetes Association 16th Nov 2012

Συμπεράσματα 2 Οι διάφορες κατηγορίες των αντιδιαβητικών σκευασμάτων φαίνεται να επηρεάζουν σε διαφορετικά επίπεδα την εμφάνιση υπογλυκαιμικών επεισοδίων, το βαθμό ρύθμισης του διαβήτη, καθώς και την ποιότητα ζωής των ασθενών. Τα διγουανίδια και οι DPP4i φαίνεται να προκαλούν λιγότερες υπογλυκαιμίες ενώ παράλληλα οι ασθενείς έχουν καλύτερη ρύθμιση και ποιότητα ζωής. G. Rombopoulos, et.al. Hmones 2013;12(4):550-558. 29 G. Rombopoulos et.al. Presented in American Endocrine Society Congress (ENDO) 2013 San Francisco G. Rombopoulos et al. Presented at 26th Annual Congress of Nthern Greece Diabetes Association 16th Nov 2012

Υπογλυκαιμία στα τμήματα επειγόντων περιστατικών Δεδομένα από την Ελλάδα Προοπτική μελέτη καταγραφής και παρακολούθησης της υπογλυκαιμίας στα άτομα με διαβήτη Συμμετείχαν 8 Γενικά Νοσοκομεία ΓΝΑ Λαϊκό (2 κλινικές) ΓΝ Λαμίας ΓΝ Νίκαιας ΓΝ Λάρισας ΓΝ Τζάνειο ΓΝ Αγρινίου ΓΝ Κωνσταντοπούλειο ΓΝ Βόλου Εξετάστηκε η συχνότητα και τα χαρακτηριστικά των ατόμων με βαριά ιατρογενή υπογλυκαιμία στο ΤΕΠ Σύγκριση με ομάδα ελέγχου (μόνο ΣΔ2) Μέση διάρκεια καταγραφής: 16 μήνες EASD Congress, 2013 Under review

EASD Congress, 2013 Diabetes & Metabolism, under review Κύρια ευρήματα Καταγράφηκαν 295 περιπτώσεις Συχνότητα: 0.35-0.75 περιπτώσεις/100 ασθενείς ΤΕΠ 267 ασθενείς με ΣΔ2 (90.5%) 197 ασθενείς νοσηλεύθηκαν (66.6% - 71.9% με ΣΔ2) Μέση γλυκόζη πλάσματος: 38.1±13.1mg/dl Θνητότητα (ΤΕΠ ή νοσηλεία): 3.8% (όλοι με ΣΔ2)

Παράγοντες που σχετίζονται με επεισόδιο σοβαρής υπογλυκαιμίας Variable Unit OR 95% CI P Age 5 years 1.30 1.20-1.45 <0.001 Gender Female 0.91 0.63-1.33 0.63 Duration Year 1.00 0.97-1.03 0.99 Insulin Yes 2.35 1.42-3.95 0.001 Insulin secretagogue Yes 4.00 2.51-6.36 <0.001 egfr 10ml/min 0.85 0.77-0.93 <0.001 Combidities One (0-6) 1.74 1.34-2.27 <0.001 Cancer Dementia Hepatic disease Conary artery disease Stroke Depression EASD Congress, 2013 Diabetes & Metabolism, under review

ΟΙΚΟΝΟΜΙΚΗ ΑΞΙΟΛΟΓΗΣΗ ΤΗΣ ΒΙΛΝΤΑΓΛΙΠΤΙΝΗΣ ΣΕ ΣΥΓΚΡΙΣΗ ΜΕ ΣΟΥΛΦΟΝΥΛΟΥΡΙΑ ΩΣ ΠΡΟΣΘΗΚΗ ΣΕ ΘΕΡΑΠΕΙΑ ΜΕ ΜΕΤΦΟΡΜΙΝΗ ΓΙΑ ΤΗ ΘΕΡΑΠΕΙΑ ΤΩΝ ΑΣΘΕΝΩΝ ΜΕ ΣΔ2 ΣΤΗΝ ΕΛΛΑΔΑ M.Χατζίκου 1, Γ. Ρομπόπουλος 2, Ι. Υφαντόπουλος 3 1 Τμήμα Οικονομικών Υγείας, Novartis Ελλάς 2 Ιατρικό Τμήμα, Novartis Ελλάς 3 Τμήμα Διοικητικής Επιστήμης & Δημόσιας Διοίκησης, Εθνικό & Καποδιστριακό Πανεπιστήμιο Αθηνών 1.Chatzikou M. et all. Presented at 39th PanHellenic Endocrinology and Metabolism Congress 6th Aipil2012 Athens, Greece, Abstract 042 2. Chatzikou M. et all Poster Presented at 16th ISPOR Annual European Congress 6th Nov 2012 Berlin, Germany, Abstract PDB43

Σκοπός της Μελέτης Σκοπός της παρούσας μελέτης είναι η σύγκριση σε όρους κόστους-αποτελεσματικότητας της αντιμετώπισης των ασθενών με ΣΔ2 σε αγωγή με μετφορμίνη όταν προστίθεται βιλνταγλιπτίνη ή σουλφονυλουρία. 1.Chatzikou M. et all. Presented at 39th PanHellenic Endocrinology and Metabolism Congress 6th Aipil2012 Athens, Greece, Abstract 042 2. Chatzikou M. et all Poster Presented at 16th ISPOR Annual European Congress 6th Nov 2012 Berlin, Germany, Abstract PDB43

QALYs & QoL... με απλά λόγια Τι είναι τα QALYs? Τα Ποιοτικώς Σταθμισμένα Έτη Ζωής (QALYs) αντιπροσωπεύουν ένα στατιστικό trade-off μεταξύ διάρκειας και ποιότητας ζωής Πως υπολογίζονται τα QALYs? Τα επιπλέον χρόνια ζωής που εξασφαλίζονται με συγκεκριμένη θεραπεία πολλαπλασιάζονται με ένα σκορ από 0 (χειρότερα) εως 1 (καλύτερα) που αντιπροσωπεύει την ποιότητα ζωής (QoL). Ποιότητα Ζωής (QoL) 1 Χωρίς Θεραπεία Με Θεραπεία Παράδειγμα 3 επιπλέον χρόνια με ποιότητα ζωής (QoL) 0.5 μας δίνουν 1.5 QALYs 0 Θάνατος Θάνατος Χρόνια Ζωής Επιπλέον Χρόνια Ζωής 35

Συγκριτικές Θεραπευτικές Επιλογές Συγκριτικές Θεραπευτικές Επιλογές Στρατηγική 1 η Στρατηγική 2 η 1ης Γραμμής Θεραπείας Μετφορμίνη + Σουλφονυλουρία Μετφορμίνη + Βιλνταγλιπτίνη 2 ης Γραμμής Θεραπείας Μετφορμίνη + Βασική Ινσουλίνη Μετφορμίνη + Βασική ινσουλίνη 3 ης Γραμμής Θεραπείας Μετφορμίνη + Εντατική ινσουλίνη Μετφορμίνη + Εντατική ινσουλίνη 4 ης Γραμμής Θεραπείας Μετφορμίνη + Εντατική ινσουλίνη Μετφορμίνη + Εντατική ινσουλίνη * Τα χαρακτηριστικά των ασθενών στις συγκρινόμενες ομάδες ήταν όμοια 1.Chatzikou M. et all. Presented at 39th PanHellenic Endocrinology and Metabolism Congress 6th Aipil2012 Athens, Greece, Abstract 042 2. Chatzikou M. et all Poster Presented at 16th ISPOR Annual European Congress 6th Nov 2012 Berlin, Germany, Abstract PDB43

Μέθοδος Ο κάθε ασθενής αναλύθηκε για την πιθανότητα & αντίστοιχα κόστος αντιμετώπισης των εξής επιπλοκών: Ισχαιμικό καρδιακό επεισόδιο έμφραγμα μυοκαρδίου καρδιακή ανεπάρκεια Εγκεφαλικό Ακρωτηριασμός τύφλωση Νεφρική ανεπάρκεια. Επιπλέον υπολογίστηκε ο αριθμός των θανάτων (σχετιζόμενοι με το διαβήτη και από άλλα αίτια) Επιπλέον υπολογίστηκε το κόστος των παρενεργειών και των φαρμακευτικών επιλογών 1.Chatzikou M. et all. Presented at 39th PanHellenic Endocrinology and Metabolism Congress 6th Aipil2012 Athens, Greece, Abstract 042 2. Chatzikou M. et all Poster Presented at 16th ISPOR Annual European Congress 6th Nov 2012 Berlin, Germany, Abstract PDB43

Κόστος Συμβαμάτων, Θεραπευτικών Αγωγών & Ανεπιθύμητων Ενεργειών Ανα Θεραπευτική Επιλογή Στρατηγική 1 Στρατηγική 2 Μετφορμίνη + Σουλφονυλουρία Μετφορμίνη + Βασική Ινσουλίνη Μετφορμίνη + Βιλνταγλιπτίνη Μετφορμίνη + Βασική ινσουλίνη Μετφορμίνη + Εντατική ινσουλίνη Μετφορμίνη + Εντατική ινσουλίνη Μετφορμίνη + Εντατική ινσουλίνη Μετφορμίνη + Εντατική ινσουλίνη Μέσο Κόστος Συμβαμάτων, Φαρμακευτικών Αγωγών & Ανεπιθύμητων Ενεργειών* Κόστος Φαρμακευτικών Αγωγών 4.586 7.758 3.172 Διαφορά Ισχαιμικό Καρδιακό Επεισόδιο 661 866 205 Έμφραγμα 1.361 1.380-19 Καρδιακή Ανεπάρκεια 242 351 109 Εγκεφαλικό 1.048 1.093-45 Ακρωτηριασμός 128 147-19 Τύφλωση 214 160-54 Νεφρική Ανεπάρκεια 2.930 1.065-1.865 Εξω-νοσοκομειακό κόστος 2.281 2.391 110 Κόστος Ανεπιθύμητων Ενεργειών Οίδημα 0 0 0 Κάταγμα 0 0 0 Κόστος Υπογλυκαιμίας 346 287 59 Κόστος Παρακολούθησης 1.241 1.265 24 Μέσο Συνολικό Κόστος Θεραπείας 15.037 16.764 1.727 * Το κόστος επιπλοκών & ανεπιθύμητων ενεργειών προκύπτει από την Ελληνική και την διεθνή βιβλιογραφία και αφορά σε κόστος του Ελληνικού ΕΣΥ σε τιμές 2011

Ανάλυση Κόστους-Αποτελεσματικότητας Στρατηγική 1 Στρατηγική 2 Μετφορμίνη + Σουλφονυλουρία Μετφορμίνη + Βασική Ινσουλίνη Μετφορμίνη + Εντατική ινσουλίνη Μετφορμίνη + Εντατική ινσουλίνη Μετφορμίνη + Βιλνταγλιπτίνη Μετφορμίνη + Βασική ινσουλίνη Μετφορμίνη + Εντατική ινσουλίνη Μετφορμίνη + Εντατική ινσουλίνη Μέσο Συνολικό Κόστος Πάθησης ανά θεραπευτική στρατηγική 15.037 16.764 Μέσος όρος Ποιοτικώς Σταθμισμένων Ετών Ζωής (QALYs) 10,53 10,69 Κερδισμένα Έτη Ζωής 13,19 13,38 Οριακό Κόστος ανά ποιοτικώς σταθμισμένο έτος 10.796 για Στρατηγική 2 vs. ζωής (QALY) (συγκριτικά με την πρώτη Στρατηγική 1 στρατηγική) Οριακό Κόστος ανά Κερδισμένο Έτος Ζωής (συγκριτικά με την πρώτη επιλογή) 8.736 για Στρατηγική 2 vs Στρατηγικής 1 Το οικονομικό κατώφλι για να θεωρηθεί αποτελεσματική ως προς το κόστος κάποια θεραπευτική επιλογή δεν πρέπει το κόστος ανά ποιοτικώς σταθμισμένο έτος ζωής να μην υπερβαίνει τα 30.000 Ευρώ. 1.Chatzikou M. et all. Presented at 39th PanHellenic Endocrinology and Metabolism Congress 6th Aipil2012 Athens, Greece, Abstract 042 2. Chatzikou M. et all Poster Presented at 16th ISPOR Annual European Congress 6th Nov 2012 Berlin, Germany, Abstract PDB43

Ανάλυση Κόστους-Αποτελεσματικότητας Στρατηγική 1 Στρατηγική 2 Μετφορμίνη + Σουλφονυλουρία Μετφορμίνη + Βασική Ινσουλίνη Μετφορμίνη + Βιλνταγλιπτίνη Μετφορμίνη + Βασική ινσουλίνη Μετφορμίνη + Εντατική ινσουλίνη Μετφορμίνη + Εντατική ινσουλίνη Η προσθήκη βιλνταγλιπτίνης στην αρχική θεραπεία με μετφορμίνη αποτελεί Μετφορμίνη αποτελεσματική + Εντατική ινσουλίνη ως Μετφορμίνη προς + Εντατική ινσουλίνη το κόστος επιλογή για το Εθνικό Σύστημα Υγείας Μέσο Συνολικό Κόστος Πάθησης ανά θεραπευτική στρατηγική 15.037 16.764 Μέσος όρος Ποιοτικώς Σταθμισμένων Ετών Ζωής (QALYs) 10,53 10,69 Κερδισμένα Έτη Ζωής 13,19 13,38 Οριακό Κόστος ανά ποιοτικώς σταθμισμένο έτος 10.796 για Στρατηγική 2 vs. ζωής (QALY) (συγκριτικά με την πρώτη Στρατηγική 1 στρατηγική) Οριακό Κόστος ανά Κερδισμένο Έτος Ζωής (συγκριτικά με την πρώτη επιλογή) 8.736 για Στρατηγική 2 vs Στρατηγικής 1 Το οικονομικό κατώφλι για να θεωρηθεί αποτελεσματική ως προς το κόστος κάποια θεραπευτική επιλογή δεν πρέπει το κόστος ανά ποιοτικώς σταθμισμένο έτος ζωής να μην υπερβαίνει τα 30.000 Ευρώ. 1.Chatzikou M. et all. Presented at 39th PanHellenic Endocrinology and Metabolism Congress 6th Aipil2012 Athens, Greece, Abstract 042 2. Chatzikou M. et all Poster Presented at 16th ISPOR Annual European Congress 6th Nov 2012 Berlin, Germany, Abstract PDB43

Συμπεράσματα - Περιορισμοί Συμπεράσματα Ο συνδυασμός βιλνταγλιπτίνης ΜΕΤ αποτελεί αγωγή με ελκυστικό λόγο κόστους αποτελεσματικότητας σε σχέση με το συνδυασμό SU - MET Περιορισμοί Μοντέλα που βασίζονται σε παραδοχές Αμφίβολα αποτελέσματα όταν απουσιάζουν τα μείζονα καταληκτικά σημεία

Glucose-lowering agents classified by risk of hypoglycaemia High risk 1,2 Low risk 1,2 Insulin Sulphonylureas Glinides Metfmin -glucosidase inhibits Thiazolidinediones GLP-1 recept agonists DPP-4 inhibits Nathan DM, et al. Diabetologia. 2009;52:17-306. 2. Cefalu WT. Nature. 2007;81:636-49.

Meta-analysis of the incidence of hypoglycaemia with al glucose-lowering agents Pooled hypoglycaemia results f randomised trials, by drug comparison Drug 1 less risk of hypoglycaemia Drug 1 greater risk of hypoglycaemia Pooled effect (95% CI) Studies (participants) MET vs MET + TZD SU vs REPAG GLIB vs other SU SU vs MET SU + TZD vs SU SU vs TZD SU + MET vs SU SU + MET vs MET 0.00 (-0.01 0.01) 0.02 (-0.02 0.05) 0.03 (0.00 0.05) 0.04 (0.00 0.09) 0.08 (0.00 0.16) 0.09 (0.03 0.15) 0.11 (0.07 0.14) 0.14 (0.07 0.21) 3 (1557) 5 (1495) 6 (2238) 8 (2026) 3 (1028) 5 (1921) 8 (1948) 9 (1987) 0 0.05 0.1 0.15 0.2 Weighted absolute risk difference MET: Metfmin; TZD: Thiazolidinediones; SU: Sulphonylureas; REPAG: Repaglinide; GLIB: Glibenclamide Bolen S, et al. Ann Intern Med. 2007;147:386-99.

Emergency Hospitalizations f Adverse Drug Effects in Older American Emergency Hospitalizations f Adverse Drug Effects in Older Americans ΝΕJΜ 24 Nov 2011; 365(21)2002-12

Συνέπειες της υπογλυκαιμίας Κώμα 3 Έξοδα νοσηλείας 4 Θάνατος 2,3 Καρδιαγγειακές επιπλοκές 3 Αυξημένος κίνδυνος άνοιας 1 Υπογλυκαιμία Αύξηση βάρους λόγω αμυντικής αύξησης τροφής 5 Μειωμένη ποιότητα ζωής 7 Απώλεια αισθήσεων 3 Αυξημένος κίνδυνος αυτοκινητιστικού 6 Αυξημένος κίνδυνος προσβολής 3 1. Whitmer RA, et al. JAMA 2009; 301: 1565 1572; 2. Bonds DE, et al. BMJ 2010; 340: b4909; 3. Barnett AH. Curr Med Res Opin 2010; 26: 1333 1342; 4. Jönsson L, et al. Value Health 2006; 9: 193 198; 5. Foley JE, Jdan J. Vasc Health Risk Manag 2010; 6: 541 548; 6. Begg IS, et al. Can J Diabetes 2003; 27: 128 140; 7. McEwan P, et al. Diabetes Obes Metab 2010; 12: 431 436

Range of weight change (kg) Glucose-lowering medications and weight profile Range of weight change (kg) in response to diabetes medications 10 8 6 4 2 0-2 -4-6 Sulphonylureas Glinides Thiazolidinediones Insulin DPP-4 inhibit (sitagliptin) Diabetes medications Metfmin GLP-1 recept agonist (exenatide) Amylin agonist (pramlintide) Mitri J, Hamdy O. Expert Opin Drug Saf. 2009;8:573-84. 47

Change in weight (kg) Weight (kg) Most current therapies result in weight gain over time UKPDS: up to 8 kg in 12 years 1 ADOPT: up to 4.8 kg in 5 years 2 8 7 Insulin (n=409) 100 Annualised slope (95% CI) Rosiglitazone, 0.7 (0.6 to 0.8) Metfmin, -0.3 (-0.4 to -0.2) Glibenclamide, -0.2 (-0.3 to 0.0) 6 96 5 4 Glibenclamide (n=277) 92 3 2 Conventional (n=411)* 1 0 Metfmin (n=342) 0 3 6 9 12 Years 88 0 Treatment difference (95% CI) Rosiglitazone vs metfmin 6.9 (6.3 to 7.4); P<0.001 Rosiglitazone vs glibenclamide, 2.5 (2.0 to 3.1); P<0.001 0 1 2 3 4 5 Years * Conventional treatment; diet initially then sulphonylureas, insulin and/ metfmin if FPG >15 mmol/l (>270 mg/dl) n=at baseline 1. UK Prospective Diabetes Study (UKPDS) Group. Lancet. 1998;352:854-65. 2. Kahn SE, et al (ADOPT). N Engl J Med. 2006;355:2427-43.

HbA1C % Durability of glycaemic efficacy ADOPT New Eng J Med 2006;355:2427-43 8.0 7.5 Rosiglitazone vs Metfmin -0.13 (-0.22 to -0.05), P=0.002 Rosiglitazone vs Glyburide -0.42 (-0.50 to -0.33), P<0.001 Glyburide Metfmin 7.0 Rosiglitazone 6.5 6.0 0 1 2 3 4 5 Time (years)

ADA-EASD Position Statement: general recommendations f antihyperglycaemic therapy Initial drug monotherapy Healthy eating, weight control, increased physical activity Metfmin Efficacy ( HbA 1C ) Hypoglycaemia Weight Side effects Costs Two-drug combinations Efficacy ( HbA 1C ) Hypoglycaemia Weight Maj side effect(s) Costs Sulphonylurea high moderate risk gain hypoglycaemia low Metfmin + Thiazolidinedione high low risk gain oedema, HF, Fx s high Metfmin + high low risk neutral/loss GI/lactic acidosis low Needed to reach individualised HbA 1C target after ~3 months, proceed to two-drug combination (der not meant to denote any specific preference) DPP-4 inhibit intermediate low risk neutral rare high Metfmin + GLP-1 recept agonist high low risk loss GI high Metfmin + Insulin (usually basal) highest high risk gain Metfmin + hypoglycaemia variable If needed to reach individualised HbA 1C target after ~3 months, proceed to three-drug combination (der not meant to denote any specific preference) Three-drug combinations Metfmin + Sulphonylurea + TZD Metfmin + Thiazolidinedione + SU Metfmin + DPP-4 inhibit + SU Metfmin + GLP-1 recept agonist + SU Metfmin + Insulin (usually basal) + TZD DPP-4-i DPP-4-i TZD TZD DPP-4-i GLP-1-RA GLP-1-RA Insulin Insulin GLP-1-RA Insulin Insulin Me complex insulin strategies If combination therapy that includes basal insulin has failed to achieve HbA 1C target after 3 6 months, proceed to a me complex insulin strategy, usually in combination with one two non-insulin agents Insulin (multiple daily doses) Inzucchi SE, et al. Diabetes Care 2012;35:1364 79.

ADA-EASD Position Statement: when the goal is to avoid hypoglycaemia Initial drug monotherapy Healthy eating, weight control, increased physical activity Metfmin Efficacy ( HbA 1C ) Hypoglycaemia Weight Side effects Costs Two-drug combinations Efficacy ( HbA 1C ) Hypoglycaemia Weight Maj side effect(s) Costs Sulfonylurea high moderate risk gain hypoglycaemia low Metfmin + Thiazolidinedione high low risk gain oedema, HF, Fx s high Metfmin + high low risk neutral/loss GI/lactic acidosis low Needed to reach individualised HbA 1C target after ~3 months, proceed to two-drug combination (der not meant to denote any specific preference) DPP-4 inhibit intermediate low risk neutral rare high Metfmin + GLP-1 recept agonist high low risk loss GI high Metfmin + Insulin (usually basal) highest high risk gain Metfmin + hypoglycaemia variable If needed to reach individualised HbA 1C target after ~3 months, proceed to three-drug combination (der not meant to denote any specific preference) Three-drug combinations Metfmin + Sulfonylurea + TZD Metfmin + Thiazolidinedione + SU Metfmin + DPP-4 inhibit + SU Metfmin + GLP-1 recept agonist + SU Metfmin + Insulin (usually basal) + TZD DPP-4-i DPP-4-i TZD TZD DPP-4-i GLP-1-RA GLP-1-RA Insulin Insulin GLP-1-RA Insulin Insulin Me complex insulin strategies If combination therapy that includes basal insulin has failed to achieve HbA 1C target after 3 6 months, proceed to a me complex insulin strategy, usually in combination with one two non-insulin agents Insulin (multiple daily doses) Inzucchi SE, et al. Diabetes Care 2012;35:1364 79.

ADA-EASD Position Statement: when goal is to avoid weight gain Initial drug monotherapy Healthy eating, weight control, increased physical activity Metfmin Efficacy ( HbA 1C ) Hypoglycaemia Weight Side effects Costs Two-drug combinations Efficacy ( HbA 1C ) Hypoglycaemia Weight Maj side effect(s) Costs Sulfonylurea high moderate risk gain hypoglycaemia low Metfmin + Thiazolidinedione high low risk gain oedema, HF, Fx s high Metfmin + high low risk neutral/loss GI/lactic acidosis low Needed to reach individualised HbA 1C target after ~3 months, proceed to two-drug combination (der not meant to denote any specific preference) DPP-4 inhibit intermediate low risk neutral rare high Metfmin + GLP-1 recept agonist high low risk loss GI high Metfmin + Insulin (usually basal) highest high risk gain Metfmin + hypoglycaemia variable Three-drug combinations Metfmin + Sulfonylurea + TZD Metfmin + Thiazolidinedione + SU Metfmin + DPP-4 inhibit + SU Metfmin + GLP-1 recept agonist + SU Metfmin + Insulin (usually basal) + TZD DPP-4-i DPP-4-i TZD TZD DPP-4-i GLP-1-RA GLP-1-RA Insulin Insulin GLP-1-RA Insulin Insulin Me complex insulin strategies If combination therapy that includes basal insulin has failed to achieve HbA 1C target after 3 6 months, proceed to a me complex insulin strategy, usually in combination with one two non-insulin agents: Insulin (multiple daily doses) Inzucchi SE, et al. Diabetes Care 2012;35:1364 79.

Άμεσο κόστος Σουλφονυλουρίες (SU) 5 Αναστολείς DPP-4 40

Συνολικό κόστος SU 5 DPP-4 40 Υπογλυκαιμίες Συχνός αυτοέλεγχος σακχάρου Αύξηση βάρους Καρδιοαγγειακός κίνδυνος;

ADA/EASD 2012 position statement on the management of Type 2 diabetes Consider me/less stringent targets in specific patients Unless contraindicated Minimise side effects where possible Ultimately required by many patients HbA 1c Diet, exercise and education Metfmin Combination therapy Insulin <7% Individualised targets 55 All treatment decisions should be made in conjunction with the patient Strength of guiding data 55 ADA, American Diabetes Association; CV, cardiovascular; EASD, European Association f the Study of Diabetes. Adapted from: Inzucchi SE, et al. Diabetes Care 2012;35:1364 79. CV risk

Συμπεράσματα Το άμεσο κόστος αποτελεί μικρό μέρος του συνολικού κόστους θεραπείας του ΣΔ Το κόστος φαρμάκου από μόνο του δεν αποτελεί παράγοντα επιλογής ή απόρριψης Στο κόστος θεραπείας πρέπει να συμπεριλαμβάνονται πλην του κόστους του φαρμάκου, το κόστος των ανεπιθύμητων ενεργειών Η χρήση SU συνδυάζεται συχνά με επεισόδια υπογλυκαιμιών. Ιδιαίτερα ευάλωτες είναι η ομάδα των ηλικιωμένων ασθενών με συννοσηρότητες και η ομάδα των ασθενών με νεφρική επιβάρυνση Οι υπογλυκαιμίες είναι συχνό αίτιο διακομιδής στο ΤΕΠ και συχνά αίτιο νοσηλείας Στοιχεία ελληνικών μελετών Μελέτες κόστους - αποτελεσματικότητας