Ανδρόνογλου-Καραπαπάζογλου Αναστασία Ιατρός, MSc Επιστημονικός Συνεργάτης Α Προπαιδευτικής Παθολογικής Κλινικής, ΠΓΝΘ, ΑΧΕΠΑ, Θεσσαλονίκη

Ανδρόνογλου-Καραπαπάζογλου Αναστασία Ιατρός, MSc Επιστημονικός Συνεργάτης Α Προπαιδευτικής Παθολογικής Κλινικής, ΠΓΝΘ, ΑΧΕΠΑ, Θεσσαλονίκη

ΟΡΙΣΜΟΣ Υπογλυκαιμία οξεία κατάσταση εκδηλώνεται με συμπτώματα και σημεία οφειλόμενα σε σημαντική μείωση της γλυκόζης του αίματος (<70 mg/dl)

ΟΡΙΣΜΟΣ Όλα τα επεισόδια που χαρακτηρίζονται από παθολογικά χαμηλές τιμές συγκέντρωσης γλυκόζης πλάσματος και μπορούν να εκθέσουν το άτομο σε πιθανό κίνδυνο

Η υπογλυκαιμία είναι η πιο συχνή και η πιο σοβαρή ανεπιθύμητη ενέργεια της ινσουλινοθεραπείας, μπορεί όμως να συμβεί και από υπογλυκαιμικά δισκία και κυρίως από σουλφονυλουρίες. Συμβαίνει συχνότερα σε ασθενείς με ΣΔ τύπου 1 και ιδιαιτέρως στα παιδιά.

Η υπογλυκαιμία αποτελεί έναν σημαντικό παράγοντα κακής γλυκαιμικής ρύθμισης, καθώς ο φόβος της υπογλυκαιμίας αποτελεί εμπόδιο στην άριστη ρύθμιση του ΣΔ. εξαιρετικά δυσάρεστη για τον ασθενή δημιουργεί φόβο και αίσθημα ανασφάλειας απροθυμία των ασθενών, τόσο να υποβληθούν σε ινσουλινοθεραπεία, όσο και να επιδιώκουν την άριστη ρύθμιση

ΔΙΑΓΝΩΣΗ Τριάδα Whipple Συμπτώματα υπογλυκαιμίας Επίπεδα γλυκόζης χαμηλότερα από τα φυσιολογικά Υποχώρηση των συμπτωμάτων με χορήγηση γλυκόζης

ΚΑΤΗΓΟΡΙΕΣ ΥΠΟΓΛΥΚΑΙΜΙΑΣ Κλινική υπογλυκαιμία Ασυμπτωματική ή βιοχημική υπογλυκαιμία Ανεπίγνωστη υπογλυκαιμία Ήπια υπογλυκαιμία Σοβαρή υπογλυκαιμία

Κλινική υπογλυκαιμία Εκδηλώνεται όταν υπάρχουν συμπτώματα και σημεία υπογλυκαιμίας, τα οποία ανατάσσονται με τη χορήγηση γλυκόζης

Ασυμπτωματική ή βιοχημική υπογλυκαιμία Γλυκόζη πλάσματος μεταξύ 60-70 mg/dl Υπάρχει έκκριση αντιρροπιστικών ορμονών, χωρίς την εμφάνιση συμπτωμάτων Η υπογλυκαιμία δεν γίνεται αντιληπτή, αλλά διαπιστώνεται με τη μέτρηση της γλυκόζης πλάσματος

Ανεπίγνωστη υπογλυκαιμία Απουσία των ενδεικτικών συμπτωμάτων, παρότι οι τιμές της γλυκόζης είναι <60 mg/dl Μπορεί να διαπιστωθεί από τυχαία μέτρηση γλυκόζης ή από τη σχεδόν απροειδοποίητη επέλευση κώματος Η απουσία των συμπτωμάτων δεν δημιουργεί την ανάγκη λήψης γλυκόζης και έτσι η υπογλυκαιμία επιδεινώνεται

Ανεπίγνωστη υπογλυκαιμία Η αιτία της ανεπίγνωστης υπογλυκαιμίας δεν είναι γνωστή Πιθανολογείται ότι ο υποθάλαμος δεν αναγνωρίζει τη σημαντική πτώση της γλυκόζης καi δεν ανταποκρίνεται με την ανάλογη έκκριση νοραδρεναλίνης, με αποτέλεσμα να μην εμφανίζονται τα ενδεικτικά συμπτώματα της υπογλυκαιμίας Εάν παράλληλα υπάρχει έκπτωση της έκκρισης, εκτός της νοραδρεναλίνης και των άλλων αντιρροπιστικών ορμονών, ο ασθενής μπορεί να οδηγηθεί απροειδοποίητα στην απώλεια της συνείδησης και σε κώμα

Ήπια υπογλυκαιμία Γλυκόζη πλάσματος < 60 mg/dl Συνήθως με την εμφάνιση συμπτωμάτων (τα νευρογενή προηγούνται των νευρογλυκοπενικών) Κάτω από τα επίπεδα των 50 mg/dl γλυκόζης αρχίζουν να εμφανίζονται γνωστικές και διανοητικές διαταραχές Οι ασθενείς συνήθως είναι σε θέση να αντιμετωπίσουν μόνοι τους την υπογλυκαιμία

Σοβαρή υπογλυκαιμία Γλυκόζη πλάσματος < 40 mg/dl Με έντονες τις γνωστικές και νοητικές διαταραχές Μπορεί να καταλήξει σε κώμα Για την αντιμετώπισή της απαιτείται η βοήθεια τρίτου ατόμου

ΣΥΧΝΟΤΗΤΑ Η συχνότητα της υπογλυκαιμίας ανέρχεται σε ένα επεισόδιο ήπιας υπογλυκαιμίας το μήνα, σε ασθενείς με ΣΔ τύπου 1, στο 50-60% των ασθενών 25-30% παθαίνουν υπογλυκαιμία, στην οποία χρειάζονται τη βοήθεια τρίτου προσώπου Περίπου το 10% έχουν ένα επεισόδιο υπογλυκαιμικού κώματος το χρόνο, ενώ 10% παρουσιάζουν περισσότερα από 10 επεισόδια ήπιας υπογλυκαιμίας το μήνα

ΑΝΤΙΡΡΟΠΗΣΗ ΤΗΣ ΓΛΥΚΟΖΗΣ Ο εγκέφαλος δεν μπορεί να συνθέσει, ούτε να αποθηκεύσει γλυκόζη, ενώ η καλή λειτουργία του εξαρτάται από τον διαρκή εφοδιασμό του με γλυκόζη Για την εξασφάλιση του συνεχούς εφοδιασμού του εγκεφάλου με γλυκόζη υπάρχει ένας σύνθετος αντιρροπιστικός μηχανισμός

ΑΝΤΙΡΡΟΠΗΣΗ ΤΗΣ ΓΛΥΚΟΖΗΣ Ινσουλίνη Η μοναδική ορμόνη που ελαττώνει τα επίπεδα της γλυκόζης Γλυκαγόνη, αδρεναλίνη, νοραδρεναλίνη, κορτιζόλη, αυξητική ορμόνη Αντιρροπιστικές ορμόνες Σημαντική υπεργλυκαιμική δράση, αντιρροπιστική της ινσουλίνης

ΑΝΤΙΡΡΟΠΗΣΗ ΤΗΣ ΓΛΥΚΟΖΗΣ Γλυκαιμικός ουδός για την έκκριση των αντιρροπιστικών ορμονών Γλυκαγόνη, Αδρεναλίνη: 68 ± 1 mg/dl Αυξητική ορμόνη: 67 ± 2 mg/dl Νοραδρεναλίνη: 65 mg/dl Νευρογενή υπογλυκαιμικά συμπτώματα: 55 ± 2 mg/dl Νευρογλυκοπενικά υπογλυκαιμικά συμπτώματα: 51 ± 3 mg/dl

ΑΝΤΙΡΡΟΠΗΣΗ ΤΗΣ ΓΛΥΚΟΖΗΣ Γλυκαγόνη + Αδρεναλίνη Παίζουν πρωταρχικό ρόλο στη γρήγορη διόρθωση της υπογλυκαιμίας Κορτιζόλη + Αυξητική ορμόνη Δρουν καθυστερημένα, αν και εκκρίνονται ταυτόχρονα και δεν συμμετέχουν στην ταχεία αντιρρόπηση της υπογλυκαιμίας Η γλυκαγόνη είναι η κυριότερη ορμόνη της αντιρρόπησης της υπογλυκαιμίας Όταν δεν εκκρίνεται γλυκαγόνη, η αδρεναλίνη έχει τον κύριο ρόλο στην αντιρρόπηση της υπογλυκαιμίας

Σε φυσιολογικά άτομα, με την πτώση της γλυκόζης, σταματάει η έκκριση ινσουλίνης και μέσω των κεντρικών και περιφερικών αισθητήρων γλυκόζης επέρχεται αύξηση των αντιρροπιστικών ορμονών και έτσι αποφεύγεται περαιτέρω υπογλυκαιμία

Σε ασθενείς με ΣΔ τύπου 1 οι αντιρροπήσεις διαταράσσονται. Τα επίπεδα της ινσουλίνης δεν παρουσιάζουν μείωση, η έκκριση γλυκαγόνης καταργείται, ενώ η έκκριση αδρεναλίνης αμβλύνεται και παρατηρείται σε χαμηλότερα επίπεδα γλυκόζης. Παρουσιάζεται διαταραγμένη αίσθηση γλυκόζης στον εγκέφαλο

Σε ασθενείς με ΣΔ τύπου 2 είναι δυνατό να έχουμε φυσιολογική ή αμβλυμένη απάντηση γλυκαγόνης και αδρεναλίνης (πρόσφατος ή μακροχρόνιος ΣΔ)

Παράγοντες που μπορεί να προδιαθέσουν σε υπογλυκαιμία Καθυστέρηση ώρας λήψης γεύματος Μειωμένη ποσότητα γεύματος (μείωση των προσλαμβανόμενων CHO) Παράληψη γεύματος Νευρογενής ανορεξία Λοιπά αντιυπεργλυκαιμικά φάρμακα Δίαιτα αδυνατίσματος Ασυνήθιστη σωματική δραστηριότητα Άθληση Λήψη οινοπνεύματος, ιδίως χωρίς φαγητό

Παράγοντες που μπορεί να προδιαθέσουν σε υπογλυκαιμία Μειωμένη αντίληψη οδηγιών, λάθη ασθενούς στις δόσεις Μειωμένη αντίληψη υπογλυκαιμίας Πολύ αυστηροί στόχοι ρύθμισης του ΣΔ Ενδοκρινείς ανεπάρκειες (νόσος Addison, υποϋποφυσισμός, υποθυρεοειδισμός) Γαστροπάρεση, έμετος Σύνδρομο δυσαπορρόφησης Διακοπή ή μείωση δόσης κορτικοστεροειδών φαρμάκων Ορμονικές μεταβολές λόγω εμμήνου ρύσεως

Παράγοντες που μπορεί να προδιαθέσουν σε υπογλυκαιμία Ένεση ινσουλίνης ενδομυϊκώς αντί υποδορίως Ένεση ινσουλίνης σε περιοχή όπου βρίσκονται μύες που πρόκειται να ασκηθούν Εγκατάσταση νεφρικής ανεπάρκειας: Μειώνεται η αποδόμηση από τον νεφρό Μειώνεται η αποβολή της ινσουλίνης δια των ούρων Μειώνεται και η συμμετοχή του νεφρού στη νεογλυκογένεση

Αντιδιαβητικά δισκία που μπορεί να προκαλέσουν υπογλυκαιμία Σουλφονυλουρίες Γλιβενκλαμίδη > Γλιμεπιρίδη > Γλικλαζίδη MR Μεγλιτινίδες Ρεπαγλινίδη > Νατεγλινίδη

Κατάταξη υπογλυκαιμικών συμπτωμάτων o o o Νευρογενή Οφείλονται στη διέγερση του συμπαθοχρωμαφινικού συστήματος και του παρασυμπαθητικού Οφείλονται στους αντιρροπιστικούς προς την υπογλυκαιμία μηχανισμούς και ιδιαίτερα στην έκκριση της νοραδρεναλίνης Νευρογλυκοπενικά Οφείλονται στην έλλειψη γλυκόζης στον εγκέφαλο και τη συνεπαγόμενη δυσλειτουργία του Μη ειδικά αταξινόμητα

Κατάταξη υπογλυκαιμικών συμπτωμάτων Νευρογενή Νευρογλυκοπενικά Μη ειδικά Άγχος Νευρικότητα Παλμοί Τρόμος Πείνα Εφίδρωση Ωχρότητα Αίσθημα θερμοκρασίας Έκλυση στηθάγχης Αδυναμία πνευματικής συγκέντρωσης Σύγχυση Ζάλη Περιστοματική αιμωδία Υπνηλία Δυσκολία στην ομιλία Διαταραχές της όρασης Αλλαγή συμπεριφοράς Ρίγος Παροδική ημιπληγία Αφασία Σπασμοί Κώμα Ναυτία Κόπωση Κεφαλαλγία

Συμπτώματα υπογλυκαιμίας

ΚΙΝΔΥΝΟΙ ΑΠO ΤΗΝ ΥΠΟΓΛΥΚΑΙΜΙΑ Σοβαρά ατυχήματα Μόνιμες εγκεφαλικές βλάβες Κώμα Μειωμένη ποιότητα ζωής ΥΠΟΓΛΥΚΑΙΜΙΑ Καθυστέρηση στη διανοητική ανάπτυξη - Διανοητική έκπτωση Καρδιαγγειακές επιπλοκές Αιφνίδιοι θάνατοι (καθυστέρηση επαναπόλωσης, επιμήκυνση QT, κοιλιακή ταχυκαρδία, θανατηφόρος κοιλιακή αρρυθμία) Φαινόμενο Somogyi Αύξηση ΣΒ Κακή γλυκαιμική ρύθμιση

ΘΕΡΑΠΕΥΤΙΚΗ ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ Ασυμπτωματική ή βιοχημική υπογλυκαιμία (Γλυκόζη πλάσματος 70-60 mg/dl) Δεν επιβάλλεται η λήψη θεραπευτικών μέσων Χρειάζεται επαγρύπνηση για αποφυγή περαιτέρω πτώσης της γλυκόζης

ΘΕΡΑΠΕΥΤΙΚΗ ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ Ήπια υπογλυκαιμία (Γλυκόζη πλάσματος < 60 mg/dl) Χορήγηση 10-20 g γλυκόζης ή σουκρόζης (ζάχαρη) p.o. Δρα μέσα σε 10-15 λεπτά και διορθώνει την υπογλυκαιμία Εάν μετά από 15 λεπτά τα συμπτώματα δεν υποχωρούν ή η γλυκόζη αίματος είναι <80 mg/dl, χορήγηση και πάλι 10-20 g γλυκόζης Σε περιπτώσεις έντονης συμπτωματολογίας χορήγηση 20-50 g γλυκόζης Χορήγηση γάλακτος ή χυμού φρούτων Διορθώνει την υπογλυκαιμία πιο αργά και σε μικρότερο βαθμό από ότι η γλυκόζη

ΘΕΡΑΠΕΥΤΙΚΗ ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ Σοβαρή υπογλυκαιμία+αδυναμία συνεργασίας (Γλυκόζη πλάσματος < 40 mg/dl) Χορήγηση 20 cc διάλυμα Δεξτρόζης 35% i.v. (calorose) Εάν η ενδοφλέβια χορήγηση γλυκόζης δεν είναι δυνατή, γίνεται χορήγηση ενδομυϊκώς 1 mg γλυκαγόνης Η δόση μπορεί να επαναληφθεί 1-2 φορές ακόμη, ανά 20λεπτο Σε παρατεινόμενες υπογλυκαιμίες εγκαθίσταται συνεχής ενδοφλέβια έγχυση διαλύματος γλυκόζης 5% Σε βαριές περιπτώσεις με παρατεταμένο κώμα, μαζί με τη χορήγηση γλυκόζης, μπορεί να χορηγηθεί δεξαμεθαζόνη (10 mg) ή μανιτόλη (40 mg σε διάλυμα 20%) ενδοφλεβίως

ΘΕΡΑΠΕΥΤΙΚΗ ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ Σοβαρή υπογλυκαιμία από υπογλυκαιμικά δισκία Μετά την ανάταξή της, απαιτείται συνεχής ενδοφλέβια χορήγηση γλυκόζης για ένα 24ωρο τουλάχιστον και παρακολούθηση του ασθενούς σε νοσοκομείο για 2 ημέρες (πιθανότητα υποτροπής, λόγω παρατεταμένης δράσης των σουλφονυλουριών)

ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ ΑΝΕΠΙΓΝΩΣΤΗΣ ΥΠΟΓΛΥΚΑΙΜΙΑΣ Αποφυγή υπογλυκαιμικών επεισοδίων για χρονικό διάστημα μερικών εβδομάδων Χαλάρωση στην αυστηρή επιδίωξη του γλυκαιμικού στόχου Εντατικοποίηση του αυτοελέγχου της γλυκόζης (εφαρμογή συστήματος συνεχούς καταγραφής της γλυκόζης)

ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑΤΑ Η υπογλυκαιμία είναι μια οξεία επιπλοκή του ΣΔ Είναι η πιο συχνή και η πιο σοβαρή ανεπιθύμητη ενέργεια της ινσουλινοθεραπείας, μπορεί όμως να συμβεί και από υπογλυκαιμικά δισκία (κυρίως σουλφονυλουρίες) Εκδηλώνεται με συμπτώματα και σημεία οφειλόμενα σε σημαντική μείωση της γλυκόζης του αίματος Αποτελεί έναν σημαντικό παράγοντα κακής γλυκαιμικής ρύθμισης Απαιτείται γρήγορη αποκατάσταση με τη χορήγηση γλυκόζης ή αυτόματα μέσω των μηχανισμών ενδογενούς παραγωγής γλυκόζης, δια της έκκρισης ανταγωνιστικών προς την ινσουλίνη ορμονών, οι οποίες είναι συνέπεια της μείωσης των επιπέδων της γλυκόζης στο πλάσμα

ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑΤΑ Η υπογλυκαιμία είναι ένα υπαρκτό πρόβλημα στην καθημερινή ιατρική πράξη Για την εμφάνισή της υπεύθυνοι είναι τόσο ο ιατρός όσο και ο ασθενής Απαιτείται ιδιαίτερη προσοχή στην αναγνώριση των υπογλυκαιμικών συμπτωμάτων Η έγκαιρη και σωστή αντιμετώπισή της είναι θεμελιώδους σημασίας, προκειμένου να μην εγκυμονεί κινδύνους για τη ζωή και την ποιότητα ζωής του ασθενούς

ΕΥΧΑΡΙΣΤΩ

ΚΙΝΔΥΝΟΙ ΑΠO ΤΗΝ ΥΠΟΓΛΥΚΑΙΜΙΑ Σοβαρά ατυχήματα Κώμα Μόνιμες εγκεφαλικές βλάβες Καθυστέρηση στη διανοητική ανάπτυξη - Διανοητική έκπτωση Αιφνίδιοι θάνατοι Φαινόμενο Somogyi Κακή γλυκαιμική ρύθμιση Αύξηση ΣΒ Καρδιαγγειακές επιπλοκές (καθυστέρηση επαναπόλωσης, επιμήκυνση QT, κοιλιακή ταχυκαρδία, θανατηφόρος κοιλιακή αρρυθμία) Μειωμένη ποιότητα ζωής