Αντιμετώπιση φλεγμονωδών επιπλοκών μετά από URS και PCNL Σταύρος Σφουγγαριστός, MD, PhD Ακαδημαϊκός Υπότροφος Α Ουρολογική Κλινική ΑΠΘ 1
Seitz C, Desai M, Häcker A, et al. Incidence, prevention, and management of complications following percutaneous nephrolitholapaxy. Eur Urol 2012 Jan;61(1):146-58. Σταδιοποίηση American College of Chest Physicians (ACCP) Society of Critical Care Medicine (SCCM) SIRS (Systemic Inflammatory Response Syndrome) Sepsis Septic Shock MODS (Multiple Organ Dysfunction Syndrome) Bone RC, Balk RA, Cerra FB, Dellinger RP, et al. Definitions for sepsis and organ failure and guidelines for the use of innovative therapies in sepsis. The ACCP/SCCM Consensus Conference Committee. American College of Chest Physicians/Society of Critical Care Medicine. Chest. 1992 Jun;101(6):1644-55. 2
Systemic Inflammatory Response Syndrome (SIRS) Θερμοκρασία >38 C or <36 C Καρδιακός Ρυθμός >90 bpm Αναπνευστικός ρυθμός >20 or PaC02 <32 mmhg Λευκά αιμοσφαίρια >12 x 10^9/L or <4 x 10^9/L Bone RC, Balk RA, Cerra FB, Dellinger RP, et al. Definitions for sepsis and organ failure and guidelines for the use of innovative therapies in sepsis. The ACCP/SCCM Consensus Conference Committee. American College of Chest Physicians/Society of Critical Care Medicine. Chest. 1992 Jun;101(6):1644-55. Sepsis SIRS + Πιστοποιημένη Λοίμωξη Bone RC, Balk RA, Cerra FB, Dellinger RP, et al. Definitions for sepsis and organ failure and guidelines for the use of innovative therapies in sepsis. The ACCP/SCCM Consensus Conference Committee. American College of Chest Physicians/Society of Critical Care Medicine. Chest. 1992 Jun;101(6):1644-55. 3
Septic Shock / Severe Sepsis Sepsis + Εμμένουσα υπόταση (<90 mmhg) Bone RC, Balk RA, Cerra FB, Dellinger RP, et al. Definitions for sepsis and organ failure and guidelines for the use of innovative therapies in sepsis. The ACCP/SCCM Consensus Conference Committee. American College of Chest Physicians/Society of Critical Care Medicine. Chest. 1992 Jun;101(6):1644-55. MODS Ανεπάρκεια 2 ζωτικών οργάνων Bone RC, Balk RA, Cerra FB, Dellinger RP, et al. Definitions for sepsis and organ failure and guidelines for the use of innovative therapies in sepsis. The ACCP/SCCM Consensus Conference Committee. American College of Chest Physicians/Society of Critical Care Medicine. Chest. 1992 Jun;101(6):1644-55. 4
Παράγοντες κινδύνου ΕΝΔΟΝΕΦΡΙΚΕΣ ΠΙΕΣΕΙΣ ΧΡΟΝΟΣ ΕΠΕΜΒΑΣΗΣ ΜΙΚΡΟΒΙΟΥΡΙΑ Ενδονεφρικές πιέσεις Απορρόφηση τοξινών και βακτηρίων Φλεβική παλινδρόμηση Ενδοσωληναριακή παλινδρόμηση 5
Ενδονεφρικές πιέσεις 148 PCNL ασθενείς Μέτρηση του όγκου υγρών που απορροφήθηκε Όγκος υγρών που χρησιμοποιήθηκαν Διάτρηση ΠΚΣ Χρόνος χειρουργείου Αιμορραγία Kukreja RA, Desai MR, Sabnis RB, Patel SH. Fluid absorption during percutaneous nephrolithotomy: does it matter? J Endourol. 2002 May;16(4):221-4. PCNL vs mini-pcnl Zhu W, Liu Y, Liu L, et al. Minimally invasive versus standard percutaneous nephrolithotomy: a meta-analysis. Urolithiasis. 2015 Nov;43(6):563-70. 6
nephrostomy vs tubeless Zhu W, Liu Y, Liu L, et al. Minimally invasive versus standard percutaneous nephrolithotomy: a meta-analysis. Urolithiasis. 2015 Nov;43(6):563-70. nephrostomy vs stentless Zhong Q, Zheng C, Mo J, Piao Y, Zhou Y, Jiang Q. Total tubeless versus standard percutaneous nephrolithotomy: a meta-analysis. J Endourol. 2013 Apr;27(4):420-6. 7
Cormio L, Gonzalez GI, Tolley D, et al. Exit strategies following percutaneous nephrolithotomy (PCNL): a comparison of surgical outcomes in the Clinical Research Office of the Endourological Society (CROES) PCNL Global Study. World J Urol. 2013 Oct;31(5):1239-44. access sheath 8
Access sheath 5 ασθενείς με νεφροστομία URS πριν και μετά την τοποθέτηση AS Μέση ενδονεφρική πίεση = 13.6 mmhg Auge BK, Pietrow PK, Lallas CD, et al. Ureteral access sheath provides protection against elevated renal pressures during routine flexible ureteroscopic stone manipulation. J Endourol. 2004 Feb;18(1):33-6 Access sheath with AS without AS Distal ureter 15 mmhg 60 mmhg Mid ureter 17.5 mmhg 65.6 mmhg Proximal ureter 24 mmhg 79.2 mmhg Renal pelvis 40.6 mmhg 94.4 mmhg Auge BK, Pietrow PK, Lallas CD, et al. Ureteral access sheath provides protection against elevated renal pressures during routine flexible ureteroscopic stone manipulation. J Endourol. 2004 Feb;18(1):33-6 9
Ex-vvio cadaveric study Empty ureter vs. 6F ureteral catheter vs. Access sheath Occlusion balloon catheter vs. Ureteral access sheath Landman, et al. Comparison of intrarenal pressure and irrigant flow during percutaneous nephroscopy with an indwelling catheter, ureteral occlusion balloon and ureteral access sheath. Urology. 2002 Oct;60(4):584-7 Postoperative stenting vs. no stenting Χωρίς διαφορές στα ποσοστά μετεγχειρητικών λοιμώξεων Song T, Liao B, Zheng S, Wei Q. Meta-analysis of postoperatively stenting or not in patients underwent ureteroscopic lithotripsy. Urol Res. 2012 Feb;40(1):67-77. Tang L, Gao X, Xu B, et al. Placement of ureteral stent after uncomplicated ureteroscopy: do we really need it? Urology. 2011 Dec;78(6):1248-56. Pengfei S, Yutao L, Jie Y, et al. The results of ureteral stenting after ureteroscopic lithotripsy for ureteral calculi: a systematic review and meta-analysis. J Urol. 2011 Nov;186(5):1904-9. 10
Retrograde pyelogram Παράγοντες κινδύνου ΕΝΔΟΝΕΦΡΙΚΕΣ ΠΙΕΣΕΙΣ ΧΡΟΝΟΣ ΕΠΕΜΒΑΣΗΣ ΜΙΚΡΟΒΙΟΥΡΙΑ 11
Χρόνος επέμβασης Training / Experience Patient selection Staged procedure de la Rosette JJ, Zuazu JR, Tsakiris P, et al. Prognostic factors and percutaneous nephrolithotomy morbidity: a multivariate analysis of a contemporary series using the Clavien classification. J Urol. 2008 Dec;180(6):2489-93. Χρόνος επέμβασης Fellowship program Full range of wires, catheters, dilators, etc Dedicated team 12
Παράγοντες κινδύνου ΕΝΔΟΝΕΦΡΙΚΕΣ ΠΙΕΣΕΙΣ ΧΡΟΝΟΣ ΕΠΕΜΒΑΣΗΣ ΜΙΚΡΟΒΙΟΥΡΙΑ Μικροβιουρία SIRS No SIRS Positive urine culture 66.1% 10.4% Positive pelvic culture 46.4% 3.5% Positive stone culture 48.2% 3.5% Lojanapiwat B, Kitirattrakarn P. Role of preoperative and intraoperative factors in mediating infection complication following percutaneous nephrolithotomy. Urol Int 2011;86:448 52. 13
Μικροβιουρία Staghorn / Positive Urine Culture Αντιβιοθεραπεία 24h προ χειρουργείου Michel MS, Trojan L, Rassweiler JJ. Complications in percutaneous nephrolithotomy. Eur Urol 2007;51:899 906 14
RCT, double-blinded, placebo-controlled 71 URS + 49 PCNL ασθενείς με αρνητική κ/α ούρων Single dose Κεφοταξίμη 1g vs. Placebo Αυξημένα ποσοστά: - Βακτηριουρίας στους ασθενείς που έλαβαν placebo Χωρίς διαφορές στα ποσοστά - Πυρετού Μικροβιουρία Fourcade RO. Antibiotic prophylaxis with cefotaxime in endoscopic extraction of upper urinary tract stones: a randomized study. The Cefotaxime Cooperative Group. J Antimicrob Chemother. 1990 Sep;26 Suppl A:77-83. 113 URS ασθενείς με αρνητική κ/α ούρων No prophylaxis vs. Single-dose Λεβοφλοξασίνη Αυξημένα ποσοστά: - Βακτηριουρίας στους ασθενείς που δεν έλαβαν αντιβίωση Χωρίς διαφορές στα ποσοστά - Πυρετού - Σήψης Μικροβιουρία Knopf HJ, Graff HJ, Schulze H. Perioperative antibiotic prophylaxis in ureteroscopic stone removal. Eur Urol. 2003 Jul;44(1):115-8. 15
Μικροβιουρία 81 PCNL ασθενείς με αρνητική κ/α ούρων Single-dose vs. Short term Οφλοξασίνη Χωρίς διαφορές στα ποσοστά: - πυρετού - βακτηριαιμίας - βακτηριουρίας Doğan HS, Sahin A, Cetinkaya Y, Akdoğan B, Ozden E, Kendi S. Antibiotic prophylaxis in percutaneous nephrolithotomy: prospective study in 81 patients. J Endourol. 2002 Nov;16(9):649-53. Μικροβιουρία Single-dose vs. Short term Κεφτριαξόνη Tuzel E, Aktepe OC, Akdogan B. Prospective comparative study of two protocols of antibiotic prophylaxis in percutaneous nephrolithotomy..j Endourol. 2013 Feb;27(2):172-6. Αμπικιλλίνη/Σουλμπακτάμη vs. Κεφουροξίμη Seyrek M, Binbay M, Yuruk E, et al. Perioperative prophylaxis for percutaneous nephrolithotomy: randomized study concerning the drug and dosage. J Endourol. 2012 Nov;26(11):1431-6. 16
Αντιμετώπιση i) Υποστηρικτική θεραπεία (υγρά, ηλεκτρολύτες) ii) Αντιμικροβιακή θεραπεία iii) Αντιμετώπιση υποκείμενης παθολογίας -Κορτικοστεροειδή, Ινσουλίνη -ΜΕΘ Ευχαριστώ! 17