Αρτηριακή υπέρταση και καρδιαγγειακός κίνδυνος. Σύγχρονη θεραπευτική αντιµετώπιση µε παρουσίαση κλινικών περιπτώσεων Θωµάς Κ. Μακρής, MD FACC, FESC Συντονιστής ιευθυντής Καρδιολογικού Τµήµατος ΓΝΜ ΕΛΕΝΑ ΒΕΝΙΖΕΛΟΥ Οι παρουσιάσεις στοχεύουν σε εκπαιδευτικούς σκοπούς και μόνο, και δεν αντικαθιστούν την ανεξάρτητη επιστημονική κρίση. Οι δηλώσεις και οι απόψεις που εκφράζονται προέρχονται αποκλειστικά από τους ομιλητές και, εκτός από την περίπτωση που δηλώνεται ρητά το αντίθετο, δεν αποτελούν άποψη ή θέση της AstraZeneca. Η AstraZeneca δεν υποστηρίζει, δεν εγκρίνει και δεν αναλαµβάνει καµία ευθύνη για το περιεχόµενο, την ακρίβεια ή την πληρότητα των πληροφοριών που παρουσιάζονται.
Impact of Cardiovascular Disease CVD No 1 killer in US: $403.1 billion 2500 CVD deaths each day: ~ 1 death every 35 seconds CVD claims more lives each year than the next 3 leading causes of death combined 300 Deaths per 100,000 250 200 150 100 50 CVD Cancer Respiratory Disease Trauma 0 AHA Statistics Committee and Stroke Statistics Subcommittee. Circulation. 2006;1-69. 69.
Hypertension: A Significant CV and Renal Disease Risk Factor Stroke CAD CHF LVH Hypertension Renal disease Peripheral vascular disease Morbidity Disability National High Blood Pressure Education Program Working Group. Arch Intern Med. 1993;153:186-208.
Long-Term Antihypertensive Therapy Significantly Reduces CV Events 0 Stroke Myocardial infarction Heart failure 10 Average reduction in events (%) 20 30 40 50 60 35%-40% 20%-25% >50% Blood Pressure Lowering Treatment Trialists Collaboration. Lancet. 2000;355:1955-1964.
AT Antagonist Επιλογή αντιυπερτασικού φαρµάκου AT 1 Antagonist Ca ++ Antagonist Beta Blocker Drug of choice? ACE Inhibitor ACE Inhibitor Diuretic
Επιλογή αντιυπερτασικών φαρµάκων 1. Όλες οι µεγάλες κατηγορίες αντιυπερτασικών φαρµάκων δεν διαφέρουν σηµαντικά ως προς την δυνατότητα τους να µειώνουν την ΑΠ. 2. Κάθε κατηγορία φαρµάκων έχει αντενδείξεις,όπως επίσης και επιθυµητές δράσεις σε ειδικές κλινικές καταστάσεις. Επιλογή των φαρµάκων θα πρέπει να γίνεται βάσει αυτών των στοιχείων. 3. Η παραδοσιακή ταξινόµηση των φαρµάκων σε 1ης-2ης-3ης κλπ επιλογής έχει σήµερα µικρή επιστηµονική αξία και θα πρέπει να αποφεύγεται. J hypertension 2009;27:2121 58
Κλινικό περιστατικό Άνδρας ηλικίας 55 ετών, ιδιωτικός υπάλληλος µε ιστορικό ΑΥ προσέρχεται για έλεγχο ( εν λαµβάνει φαρµακευτική αγωγή και δεν έχει έχει επισκεφθεί ιατρό από έτους ) Ατοµικό Ιστορικό: ΑΥ από 5ετίας χωρίς αγωγή Καπνιστής (10/24ωρο ) - Καθιστική ζωή Προσπάθεια για υγιεινή διατροφή Συµπτώµατα όχι Κληρονοµικό ιστορικό : Πατέρας ΑΥ, ιστορικό ΟΕΜ. Αδελφή ΑΥ από10 ετίας
Κλινικό περιστατικό Κλινική εξέταση : Καρδιά περιφερικά αγγεία (ακρόαση-ψηλάφηση) ΚΦ Αναπνευστικό κφ. ΑΠ = 170 /95 mmhg σε διαδοχικές µετρήσεις ΒΜΙ = 28 Κgr/m² - ΠΜ 96 cm ΗΚΓ: Φλεβοκοµβικός ρυθµός ΚΣ 87/min συχνές έκτακτες κοιλιακές συστολές χωρίς άλλα παθολογικά ευρήµατα. Α/α θώρακος κφ
Τι προτείνετε ; 1. Υγιεινοδιαιτητικές παρεµβάσεις και επανέλεγχος σε 3 µήνες ; 2. Υγιεινοδιαιτιτικές παρεµβάσεις και έναρξη αντιυπερτασικής αγωγής; 3. Πλήρης αιµατολογικός, βιοχηµικός έλεγχος και εκτίµηση της καρδιακής και νεφρικής λειτουργίας ; 4. οκιµασία κόπωσης ; 5. 1+4 ;
Εργαστηριακός έλεγχος Γενική αίµατος ΚΦ Γενική ούρων : ΚΦ, ΕΒ=1018 Ουρία = 40 mg % κρεατινίνη 1,05 mg % GFR = 90ml/l/min Λεύκωµα ούρων µε stick (- ) Chol = 240 mg % HDL= 35 mg % Tg = 100 mg % LDL- x = 150 mg %
Echo καρδιάς Εικόνα υπερτροφίας αριστεράς κοιλίας µε διαστολική δυσλειτουργία και ΚΕ = 60 % 24/ωρο HOLTER Ρυθµού ΜΚΣ 85σφ/ min πολλές έκτακτες κοιλιακές και υπερκοιλιακές συστολές
Η ΥΠΟΚΛΙΝΙΚΗ ΒΛΑΒΗ TΩN ΟΡΓΑΝΩΝ ΣΤΟΧΩΝ ΣΤΗ ΙΑΣΤΡΩΜΑΤΩΣΗ ΤΟΥ ΣΥΝΟΛΙΚΟΥ ΚΑ ΚΙΝ ΥΝΟΥ 1. Η ποσοτικοποίηση του ολικού ΚΑ κινδύνου πρέπει να περιλαµβάνει έλεγχο της υποκλινικής βλάβης των οργάνων στόχων 2. Η ύπαρξη υποκλικής βλάβης οργάνων στόχων συνήθως αυξάνει το βαθµό του ΚΑ κινδύνου. 3. Ο υπερηχογραφικός έλεγχος καρδίας και αγγείων θα πρέπει να συνιστάται στον υπερτασικό ασθενή. 4. Η υποκλινική ΒΟΣ πρέπει να εκτιµάται τόσο κατά την διερεύνηση, όσο και κατά την διάρκεια της θεραπείας J hypertension 2009;27:2121 58
Τι προτείνετε ; 1. Έναρξη αντιυπερτασικής αγωγής 2. Χορήγηση υπολιπιδαιµικής αγωγής 3. Υγιεινοδιαιτιτικές παρεµβάσεις και επανέλεγχος 4. 1+2+ υγιεινοδιαιτιτικές παρεµβάσεις 5. οκιµασία κοπώσεως
Χαρακτηριστικά ασθενούς 1. Μέτρια ΑΥ 170/95 mmhg ( 2ου σταδίου) 2. Καπνιστής 3. Υπερλιπιδαιµία 4. Βλάβη οργάνου στόχου ( YAΡΚΛ ) 5. Άνδρας ηλικίας 55 ετών
Stratification of CV Risk in Four Categories Blood Pressure (mmhg) Other Risk Factors, OD or Disease Normal SBP 120-129 129 or DBP 80-84 84 High Normal SBP 130-139 139 or DBP 85-89 89 Grade 1 HT SBP 140-159 159 or DBP 90-99 99 Grade 2 HT SBP 160-179 179 or DBP 100-109 109 Grade 3 HT SBP 180 or DBP 110 No other risk factors Average risk Average risk Low added risk Moderate added risk High added risk 1-22 risk factors Low added risk Low added risk Moderate added risk Moderate added risk Very high added risk 3 or more Risk Factors, MS,, OD or Diabetes Moderate added risk High added risk High added risk High added risk Very high added risk Established CV or renal disease Very high added risk Very high added risk Very high added risk Very high added risk Very high added risk SBP: systolic blood pressure; DBP: diastolic blood pressure; CV: cardiovascular; HT: hypertension. Low, moderate, high, very high h risa refer to 10year risk of a CV fatal or non-fatal event. The term added indicates that in all categories risk is greater than average. OD: subclinical organ damage; MS: metabolic syndrome.
Επιλογή αντιυπερτασικής θεραπείας Αρτηριακή πίεση mmhg Άλλοι παράγοντες κινδύνου ή νόσος Φυσιολογική ΣΑΠ 120-129 ή ΑΠ 80-84 Ψηλή φυσιολογική ΣΑΠ 130-139 ή ΑΠ 85-89 1 ου βαθµού ΑΥ ΣΑΠ 140-159 ή ΑΠ 90--99 2 ου βαθµού ΑΥ ΣΑΠ 160-179 ή ΑΠ 100-109 3 ου βαθµού AY ΣΑΠ >180 ή ΑΠ >110 Κανένας άλλος παράγοντας κινδύνου Καµία παρέµβαση Καµία παρέµβαση Αλλαγή τρόπου ζωής µερικών µηνών + φαρµακευτική αγωγή επί αστοχίας Αλλαγή τρόπου ζωής µερικών εβδοµάδων + φαρµακευτική αγωγή επί αστοχίας Αλλαγή τρόπου ζωής + Άµεση φαρµακευτική αγωγή 1-2 παράγοντες κινδύνου Αλλαγή τρόπου ζωής Αλλαγή τρόπου ζωής Αλλαγή τρόπου ζωής µερικών εβδοµάδων + φαρµακευτική αγωγή επί αστοχίας Αλλαγή τρόπου ζωής µερικών εβδοµάδων + φαρµακευτική αγωγή επί αστοχίας Αλλαγή τρόπου ζωής + Άµεση φαρµακευτική αγωγή >3παράγοντες κινδύνου ΜΣ ή ΒΟ ιαβήτης Αλλαγή τρόπου ζωής Αλλαγή τρόπου ζωής Αλλαγή τρόπου ζωής + σκέψη φαρµακευτικής αγωγής Αλλαγή τρόπου ζωής + φαρµακευτική αγωγή Αλλαγή τρόπου ζωής + φαρµακευτική αγωγή Αλλαγή τρόπου ζωής + φαρµακευτική αγωγή Αλλαγή τρόπου ζωής + Άµεση φαρµακευτική αγωγή Εγκατεστηµένη ΚΑ ή νεφρική νόσος Αλλαγή τρόπου ζωής + Άµεση φαρµακευτική αγωγή Αλλαγή τρόπου ζωής + Άµεση φαρµακευτική αγωγή Αλλαγή τρόπου ζωής + Άµεση φαρµακευτική αγωγή Αλλαγή τρόπου ζωής + Άµεση φαρµακευτική αγωγή Αλλαγή τρόπου ζωής + Άµεση φαρµακευτική αγωγή ESH and ESC: J Hypertension 2007
Nonpharmacologic Interventions and BP Reduction 0 Weight Loss (19.4 lb) Low-Salt Diet Exercise Alcohol Reduction Potassium Supplement 1 BP Decrease (mm Hg) 2 3 4 5 6 7 SBP DBP DBP = diastolic blood pressure; SBP = systolic blood pressure. Adapted from: Stevens VJ et al. Ann Intern Med. 2001;134:1-11; Messerli FH et al. In: Griffin BP et al, eds. 2004. Manual of Cardiovascular Medicine. 2nd ed; Whelton SP et al. Ann Intern Med. 2002;136:493-503; Cutler JA et al. Am J Clin Nutr. 1997;65(suppl):643S-651S; Xin X et al. Hypertension. 2001;38:1112-1117; Whelton PK et al. JAMA. 1997;277:1624-1632.
Lifestyle changes Weight loss Lifestyle changes Possible reduction in SBP (mmhg; mean= 38 mmhg) 5-20 mmhg/10kg Adoption of DASH diet 8-14 mmhg Reduction of salt intake 2-8 mmhg Physical exercise 4-9 mmhg Reduction of excessive alcohol intake 2-4 mmhg As long-term compliance with lifestyle measures is low and the BP response highly variable, patients under non pharmacological treatment should be followed-up closely to start drug therapy when needed and timely
ESH/ESC 2007 Combination treatment should be considered as first choice when there is high CV risk i.e., in individuals in whom BP is markedly above the hypertension threshold (> 20/10 mmhg), or associated with multiple risk factors subclinical organ damage, diabetes, renal or CV disease Fixed combinations of 2 drugs can simplify treatment schedule and favour compliance.
Συνδυασµοί φαρµάκων Στην πλειονότητα των υπερτασικών ασθενών η αποτελεσµατική ρύθµιση της ΑΠ µπορεί να επιτευχθεί µε συνδυασµό δυο τουλάχιστον αντιυπερτασικων φαρµάκων Ο συνδυασµός δυο αντιυπερτασικων φαρµάκων µπορεί να προσφέρει πλεονεκτήµατα στην έναρξη της θεραπείας, ειδικά σε ασθενείς µε υψηλό κκ κίνδυνο, στους οποίους είναι επιθυµητή η έγκαιρη ρύθµιση της ΑΠ. Η χρήση των σταθερών συνδυασµών πρέπει να προτιµάται διότι η απλοποίηση της θεραπείας και η µείωση των ανεπιθύµητων ενεργειών προσφέρει πλεονεκτήµατα για καλύτερη συµµόρφωση στη θεραπεία. J hypertension 2009;27:2121 58
Επιλογή συνδυασµών 1. Συνδυασµός RAAS + διουρητικό 2. Συνδυασµός RAAS + ανταγ ασβεστίου 3. Συνδυασµός β-αναστολέα+ ανταγ ασβεστίου 4. Όλα τα παραπάνω
J of hypertension 2009;27:2121 58
2007 ESH/ESC Guidelines Combinations between Some Classes of Antihypertensive Drugs Thiazide diuretics ß- blockers AT 1 -receptor antagonists α-blockers Calcium antagonists ACE inhibitors J hypertension 2009;27:2121 58
Beta-Blockers Blockers + DHP- CCBs in in Hypertension Beta-Blockers Blockers DHP-CCBs Adequate BP reduction CV event reduction - Placebo-controlled controlled trials - Comparison trials Effective protection against CHD/CHF (primary prevention) Superior CHD protection in CAD patients Isolated systolic hypertension CAD Angina pectoris Hypertension in Blacks (Pregnancy) Subclinical organ damage Treatment of angina / CHF Σταθερός συνδυασµός µετοπρολόλης + φελοδιπίνης
Θεραπευτική αγωγή Σταθερός συνδυασµός µετοπρολόλης + φελοδιπίνης ( αυξηµένη ΚΣ, πολλές εκτακτες κοιλιακές και υπερκοιλιακές συστολές, αυξηµένη ΣΑΠ, υπερτροφία ΑΚΛ ). Ροσουβαστατίνη 10 mg/24ωρο Υγιεινοδιαιτιτικές παρεµβάσεις Επανέλεγχος σε ένα µήνα
υνητικά καρδιακά οφέλη από την χορήγηση των β-αναστολέων σε ασθενείς µε αρτηριακή υπέρταση Αντιαθηρωµατική δράση Ελάττωση φλεγµονής,τοιχωµατικού stress, δυσλειτουργίας του ενδοθηλίου, και του κινδύνου ρήξης της αθηρωµατικής πλάκας. Αντιαρρυθµική δράση Μείωση ΚΣ Μείωση δραστηριότητας ΣΝΣ Αύξηση της καρδιακής παρασυµπαθητικοτονίας Αντιισχαιµική δράση Μείωση ΚΣ και ΑΠ. Παράταση της διαστολικής φάσης (πλήρωση στεφανιαίων) Υποστροφή του καρδιακού remodeling. 1. Tse WY et al. Diabet Med. 1994;11(2):137-144. 144. 2. Fonarow GC. Am J Med. 2004;116(Suppl 5A):76S-88S. 3. Bell DS. The Endocrinologist. 2003;13:116-123 123.
Studies of β-blocker Regimens in Hypertension 5 Historical Studies (N=19,631) MRC, HEP, MRCII, STOP and UKPDS.
Major CVD with ACE-I I vs vs D/BB vs vs CA BP (mmhg) Favours First Favours Second RR (95% CI) I 2 (%) ACE-I I vs D/BB Diabetes No diabetes Overall -0.5 / 0.1 0.6 / 0.1 0.90 (0.74-1.11) 1.04 (0.98-1.10) p homog = 0.19 55 0 CA vs D/BB Diabetes No diabetes Overall 0.7 / -0.6 1.4 / -0.2 0.95 (0.82-1.10) 1.04 (0.98-1.10) p homog = 0.82 0 0 ACE-I I vs CA Diabetes No diabetes Overall 0.4 / 1.2 0.4 / 0.8 0.92 (0.79-1.07) 0.99 (0.92-1.07) p homog = 0.37 0 0 0.25 0.5 1 2 Risk Ratio BP Trialists Coll. Group, Arch Int Med 2005
Major Cardiovascular Events Men vs. Women Patients (N) BP (mm Hg) Favors st listed 1 st Favors nd listed 2 nd RR (95% CI) ACE-I I vs D/BB Men Women 24,196 23,234 1.6/0.1 1.8/0.6 1.00 (0.94 to 1.06) 1.04 (0.96 to 1.11) Ca vs D/BB Men Women 43,006 46,705 0.9/-0.3 0.3 0.6/-0.2 0.2 1.05 (1.00 to 1.11) 0.99 (0.93 to 1.06) ACE-I I vs Ca Men Women 13,559 12,799 0.9/0.6 1.0/1.1 0.91 (0.83 to 1.01) 1.02 (0.94 to 1.11) All p homogeneity >0.05 0.5 1.0 2.0 Risk ratio Eur Heart J 2008; 29: 2669-2680. 2680.
Meta-analysis analysis of Beta-blockers in Hypertension: Outcome Data for Non- atenolol Beta-blockers vs Non-beta beta-blocker blocker Antihypertensive Therapy Stroke 1.20 (0.30-4.71) MI 0.86 (0.67-1.11) All-cause mortality 0.89 (0.70-1.12) 0 1 2 3 4 5 Favors beta-blocker Favors other drug Lindholm LH et al. Lancet. 2005;366:1545-1553.
Οι Οιβ αναστολείς σαν 1 ης ης επιλογής αντιυπερτασική θεραπεία ύο µεγάλες µελέτες (LIFE / ASCOT) είναι αρνητικές για BBs αλλά στη µία (ASCOT) τα δεδοµένα πιθανόν µετρήθηκαν για ΑΠ για διαφορετικά επίπεδα ΑΠ Αρκετές µελέτες οι οποίες δεν είναι αρνητικές : HAPPHY / IPPPSH / STOP 2 / INVEST / UKPDS Οι µεταναλύσεις είναι επίσης αντιφατικές Πρόσφατα στοιχεία / µεταναλύσεις δεν είναι δυσµενή για τους BBs οι οποίοι παραµένουν στις βασικές επιλογές για την θεραπεία της ΑΥ. J hypertension 2009;27:2121 58
Hypertension Co-Morbidities % of patients with BP >140/90 mm Hg: 69% of patients with 1 st MI 77% of patients with 1 st stroke 74% of patients with HF Hypertension precedes HF in 91% of cases Hypertension is associated with a 2-2 to 3-times 3 higher risk for HF BP, blood pressure; HF, heart failure; MI, myocardial infarction. Thom T et al. Circulation. 2006;113:e85-e151. e151.
Risk Reduction With β-blockers in Post-MI Patients 15 Trials (n =18,995) 0% Overall mortality Sudden cardiac death Non- sudden death Nonfatal MI 10% 20% 30% 40% 22% 33% 20% 20% Hanes DS et al. J Clin Hypertens (Greenwich). 2001;3(4):236-243. 243.
Beta-Blockers Start and continue indefinitely in all patients s/p MI, ACS, LV dysfunction with or without heart failure symptoms (Class I, Level A) 13-36% mortality risk reduction Monitor for contraindications AHA-ACC
Relative Risk Risk of of CHD Events in in Single Drug BP BP Difference Trials according to to Drug (β-blocker or or Other), Presence of of CHD, and and for for β-blockers according to to Acute MI MI on on Entry No. of trials No. of events Relative Risk (95% CI) Relative Risk Trials of -blockers People with history of CHD Entry after acute MI Entry after long term CHD People with no history of CHD 37 27 11 6 2524 255 369 851 0.71 0.69 0.87 0.89 Trials of drugs other than β-blockers People with history of CHD 37 People with no history of CHD 24 5834 3217 0.85 0.84 All trials except ones of β-blockers in people with history of CHD 64 9417 0.85 0.5 Treatment better 1.0 2.0 Placebo better Law et al., BMJ 2009; 338: b 1665
Beta-blockers CHD Prevention Superior to other drugs in CHD patients Similar to other drugs in patients with no CHD Stroke Prevention Inferior to CA Similar to other drugs CHF Prevention Superior to CA Similar to other drugs Law et al., BMJ 2009; 338: b1665
b-blocker blocker Evidence: Secondary Prevention Summary of Secondary Prevention Trials of b-blocker b blocker Therapy Phase of Treatment Acute treatment Secondary prevention Overall Total # Patients 28,970 24,298 53,268 RR (95% CI) 0.87 (0.77-0.98) 0.98) 0.77 (0.70-0.84) 0.84) 0.81 (0.75-0.87) 0.87) CI=Confidence interval, RR=Relative risk 0.5 1.0 2.0 RR of death b-blocker blocker better Placebo better Antman E, Braunwald E. Acute Myocardial Infarction. In: Braunwald d E, Zipes DP, Libby P, eds. Heart Disease: A textbook of Cardiovascular Medicine, 6th ed., Philadelphia, PA: W.B. Sanders,, 2001, 1168.
Survival studies of β-blockade in HF Favors β-blocker Patients (N) Total mortality Placebo/ β-blocker NYHA class EF mean P CIBIS-II Bisoprolol 2647 228/156 III/IV 28% 0.0001 MERIT-HF Metoprolol succinate CR/XL 3991 217/145 II-IV 28% 0.00009 COPERNICUS Carvedilol 2289 190/130 III/IV* 20% 0.00013 All pooled 8927 635/431 0.0 0.5 1.0 Relative risk and 95% CI *not recorded in COPERNICUS, but placebo mortality indicates III/IV CIBIS-II Investigators. Lancet. 1999;353:9-13. MERIT-HF Study Group. Lancet. 1999;353:2001-7. Packer M et al. N Engl J Med. 2001;344:1651-8.
Metoprolol CR/XL Randomized Intervention Trial in CHF (MERIT-HF) 20 placebo metoprolol 15 10 5 % cumulative mortality P=0.0062 Total mortality CV mortality Sudden death Death from HF Risk reduction (%) 34 38 41 49 0 0 3 6 9 12 15 18 21 months 0 0.5 1.0 1.5 Relative risk (95% CI) 3991 pts NYHA II-IV, EF 0.40 Lancet 1999;353:2001
MERIT-HF: Mortality benefit of β-blockade in the elderly VBWG 12 9 % Patients 6 Sudden death Risk reduction 43% Placebo P = 0.0032 Metoprolol succinate CR/XL % Patients 20 15 10 All-cause mortality Risk reduction 37% Placebo P = 0.0008 Metoprolol succinate CR/XL 3 5 0 0 3 6 9 12 15 18 Months % Patients 6 4 2 Risk reduction 61% HF mortality 0 Placebo P = 0.0005 0 3 6 9 12 15 18 Months Metoprolol succinate CR/XL 0 N = 1982 age 65 years 0 3 6 9 12 15 18 Months Deedwania PC et al. Eur Heart J. 2004;25:1300-9.
Prevention of of AF with Beta-blockers in in HF AF onset RR, fixed model Bilateral CI, 95% for trials, 95% for MA RR Beta-blocker Placebo CIBIS I MERIT HF BEST COPERNICUS Waagstein F SENIORS CAPRICORN Total Cochran Q heterogeneity P = 0.096 0.730, p < 0.001 0.1 0.4 1.0 2 3 5 8 9/ 280 33/1677 78/1208 12/1156 1/ 86 78/ 706 16/ 894 227/6007 Events/sizes 13/ 276 54/1681 111/1197 22/1133 8/ 79 74/ 684 31/ 895 313/5945 Abi Nasr I et al., Eur Heart J 2007; 28: 457
HFSA 2010 Practice Guideline Pharmacologic Therapy: Beta Blockers Beta blockers shown to be effective in clinical trials are recommended for symptomatic and asymptomatic patients with an LVEF 40%. Strength of Evidence = A Beta blockers are recommended as routine therapy for asymptomatic patients with an LVEF 40%. Post MI Strength of Evidence = B Non Post-MI Strength of Evidence = C Lindenfeld J, et al. HFSA 2010 Comprehensive Heart Failure Guideline. J Card Fail 2010;16:e1-e194.
Long-term Effects of of Antihypertensive Treatment with ACEI or or BB BB in in UKPDS Proportion with event 1.0 0.8 0.6 0.4 0.2 Any diabetes-related endpoint P = 0.92 ACE-inhibitor Beta-blocker Proportion with event 1.0 0.8 0.6 0.4 0.2 P = 0.24 Myocardial Infarction ACE-inhibitor Beta-blocker Proportion with event 0.0 1.0 0.8 0.6 0.4 0.2 0.0 0 4 8 12 16 20 P = 0.24 Microvascular disease ACE-inhibitor Beta-blocker 0 4 8 12 16 20 Years since randomization Proportion with event 0.0 1.0 0.8 0.6 0.4 0.2 0.0 0 4 8 12 16 20 P = 0.047 Death from any cause ACE-inhibitor Beta-blocker 0 4 8 12 16 20 Years since randomization Holman RR et al., New Engl J Med 2008; 359
Reduction in Relative Risk of CV Events with BB Treatment in Post-MI Patients with DM 0 Gothenburg 8.5 Miami 7.1 ISIS I 6.0 Norway 5.3 BHAT 11.2 % DM -10-20 -30-24 -40-39 -50-50 -60-59 -70 % -69
VBWG Implications for β-blockade in diabetes and HF HF is a frequent, often fatal complication of diabetes β-blockers are safe and well tolerated by patients with HF and diabetes β-blockade benefits diabetic patients by decreasing hospitalizations for HF and improving survival It is time to remove existing barriers for use of β-blockers in patients with HF and diabetes Deedwania PC et al. Am Heart J. 2005;149:159-67.
VBWG MERIT-HF: Benefit of β-blockade with/without diabetes All-cause mortality All patients randomized Placebo 217 Events (n) Metoprolol succinate CR/XL 145 Favors metoprolol succinate CR/XL Favors placebo Diabetes 61 50 Diabetes, severe HF 24 14 No diabetes No diabetes, severe HF Hospitalization for CHF All patients randomized Diabetes Diabetes, severe HF No diabetes No diabetes, severe HF* 156 48 294 108 40 186 64 95 31 200 72 20 128 40 *Severe HF = NYHA class III/IV, EF<0.25 0.0 1.0 Relative risk (95% CI) Deedwania PC et al. Am Heart J. 2005;149:159-67.
Επιλογή αντιυπερτασικών φαρµάκων σε συνοδές καταστάσεις Beta-blockers Angina pectoris Post-MI Heart failure Tachyarrhythmias Glaucoma Pregnancy ESH/ESC Guidelines J Hypertension 2007; 25:1105 1187
Επιλογή αντιυπερτασικών φαρµάκων σε συνοδές καταστάσεις Beta-blockers Post-MI High CAD risk Heart failure Diabetes JNC 7: Chobanian AV et al. JAMA. 2003;289(19):2560-2572.
Calcium-channel blockers Short-acting nifedipine, dilatiazem, verapamil Long-acting amlodipine, felodipine, isradipine, nicardipine, nisoldipine,
HOT : NUMBER OF PATIENTS A total of 18.790 patients from 26 countries were randomized Country/ randomized No. of randomized Country/ No. of area patientsarea patients Argentina 47 Israel 411 Austria 628 Italy 2.702 Belgium 755 Mexico 49 Canada 838 Norway 432 Denmark 503 South East Asia 71 East Asia 134 Spain 806 Finland 373 Sweden 492 France 1.574 Switzerland 797 Germany 4.269 The Netherlands 603 Great Britain 131 USA 2.646 Greece 335 Hungary 194
Randomization to target blood pressure and ASA in the HOT Study ASA 90 mm Hg placebo felodipine 5 οr 10 85 mm Hg 80 mm Hg ASA placebo ASA placebo
Protocol of antihypertensive treatment HOT Step 1 5 mg felodipine Step 2 5 mg felodipine + low dose ACE inhibitor or β-blocker Step 3 10 mg felodipine + low dose ACE inhibitor or β-blocker Step 4 10 mg felodipine + high dose ACE inhibitor or β-blocker Step 5 10 mg felodipine + high dose ACE inhibitor or β-blocker + low dose alternative addition or HCT
HOT Risk of a major cardiovascular event reduced by 30% in the HOT Study 0 5 10 15 105 100 95 90 85 80 Achieved DBP mm Hg Optimal DBP reduction in the HOT Study ( 83mmHg ) 20 25 30 % risk reduction
HOT Risk of a major cardiovascular event reduced by 22% in the HOT Study 0 5 10 15 Achieved SBP 170 160 150 140 130 mm Hg Optimal SBP reduction in the HOT Study ( 138 mmhg ) 20 25 30 % risk reduction
HOT Number of patients on Felodipine, ACE inhibitors, Beta-blockers and Diuretics (%) 3 m 6 m 24 m 36 m Final Felodipine 96 91 85 82 78 ACE inhibitor 30 36 40 41 41 Beta-blocker 19 23 27 28 28 Diuretics 6 10 18 20 22
Antianginal and Anti-ischemic Therapy ACC/AHA/ESC beta-adrenoreceptor blocking agents (β-blockers) calcium antagonists ( amlodipine, felodipine, isradipine ) nitrates Other drugs ( clinical effectiveness has not been confirmed ) ACE inhibitors amiodarone "metabolic agents" nonconventional therapy
VHA Recommendations CCB for Angina Long-acting CCB may be used if ß-blocker is ineffective or contraindicated if long-acting nitrates are not tolerated for additional blood pressure control in patients with variant angina
V-HeFT III Vasodilator-Heart Failure Trial Background: mortality remains high with conventional HF therapy (diuretics, enalopril, digoxin); additional vasodilator therapy with felodipine (2.5-5.0 mg bid) may be beneficial Results: placebo felodipine mortality 12.8% 13.8% NS hospitalization 42% 43% NS EF at 3 months - 0.1% + 2.1% P=.001 Conclusion: felodipine appears to be safe but not clearly efficacious in patients with heart failure. Circulation 1997;96:856-863
HFSA 2010 Practice Guideline Hypertension Asymptomatic Low EF In patients with asymptomatic LV dysfunction with LV dilation and a low EF: If BP remains >130/80 mmhg then the addition of a thiazide diuretic is recommended, followed by a dihydropyridine calcium antagonist (amlodipine or felodipine) or other antihypertensive drugs. Strength of Evidence = C Lindenfeld J, et al. HFSA 2010 Comprehensive Heart Failure Guideline. J Card Fail 2010;16:e1-e194.
HFSA 2010 Practice Guideline Hypertension Symptomatic Low EF In patients with symptomatic LV dysfunction with LV dilation and a low EF: If blood pressure remains >130/80 mmhg, a dihydropyridine calcium antagonist (e.g. amlodipine or felodipine) may be considered or other antihypertensive medication doses increased. Strength of Evidence = C Lindenfeld J, et al. HFSA 2010 Comprehensive Heart Failure Guideline. J Card Fail 2010;16:e1-e194.
ACC/AHA/ESC/ΕSH Dihydropyridines (i.e., amlodipine, felodipine) are safe for use in patients with heart failure, hypertension, or chronic stable angina.
Statins reduce all-cause death: Meta-analysis of 14 trials Cholesterol Treatment Trialists Collaboration Cause of death Vascular causes: CHD Stroke Other vascular Any non-chd vascular Events (%) Treatment Control (n = 45,054) (n = 45,002) Treatment Control better better 3.4 4.4 0.81 0.6 0.6 1.2 0.6 0.7 1.3 0.91 0.95 0.93 Any vascular Nonvascular causes: Cancer Respiratory Trauma Other/unknown Any nonvascular Any death 4.7 2.4 0.2 0.1 1.1 3.8 5.7 2.4 0.3 0.1 1.2 4.0 8.5 9.7 0.83 1.01 0.82 0.89 0.87 0.95 0.88 0.5 1.0 1.5 Relative risk CTT Collaborators. Lancet. 2005;366:1267-78.
JUPITER Primary Trial Endpoint: MI, Stroke, UA/Revascularization, CV Death Cumulative Incidence 0.00 0.02 0.04 0.06 0.08 Number at Risk Rosuvastatin Placebo HR 0.56, 95% CI 0.46-0.69 0.69 P < 0.00001 Ridker et al NEJM 2008 0 1 2 3 4 Follow-up (years) Placebo 251 / 8901-44 % Rosuvastatin 142 / 8901 8,901 8,631 8,412 6,540 3,893 1,958 1,353 983 544 157 8,901 8,621 8,353 6,508 3,872 1,963 1,333 955 534 174
Σε ένα µήνα ΑΠ =130/75mmHg Σε τρεις µήνες ΑΠ =125 /75mmHg Col =190mg% (240),HD = 37mg% (35), LDL-x =100 mg% (150), TG= 95 mg% (100) ΜΣ =28 Κgr/m² Χορήγηση ασπιρίνης 100mg Υπόλοιπος βιοχηµικός έλεγχος κφ οκιµασία κόπωσης υπό αγωγή αρνητική
Συµπεράσµατα Σε υπερτασικούς ασθενείς υψηλού κινδύνου χρειάζεται άµεση υγιεινοδιαιτητική και φαρµακευτική παρέµβαση. Η ελάττωση του σωµατικού βάρους, η άσκηση, η υγιεινή διατροφή και η διακοπή του καπνίσµατος, είναι το πρώτο και ιδιαίτερα σηµαντικό βήµα. Η χορήγηση σταθερών συνδυασµών βελτιώνει την συµµόρφωση στη θεραπεία και εξασφαλίζει γρήγορη και αποτελεσµατική ρύθµιση της ΑΠ. Ο σταθερός συνδυασµός µετοπρολόλης + φελοδιπίνης είναι δόκιµος, αποτελεσµατικός µε συστατικά τα οποία µειώνουν την νοσηρότητα και θνησιµότητα σε ασθενείς µε ΑΥ µε η χωρίς καρδιαγγειακές επιπλοκες
Initiation of Antihypertensive Treatment Blood Pressure (mmhg) Other Risk Factors and Disease History Normal SBP 120-129 129 or DBP 80-84 84 High Normal SBP 130-139 139 or DBP 85-89 89 Grade 1 SBP 140-159 159 or DBP 90-99 99 Grade 2 SBP 160-179 179 or DBP 100-109 109 Grade 3 SBP 180 or DBP 110 No other risk factors No BP intervention No BP intervention Lifestyle changes for several months Then drug treatment if preferred by the patient and resources available Lifestyle changes for several months Then drug treatment Immediate drug treatment and lifestyle changes 1-22 risk factors Lifestyle changes Lifestyle changes Lifestyle changes for several months Then drug treatment Lifestyle changes for several months Then drug treatment Immediate drug treatment and lifestyle changes 3 or more risk factors or TOD or MS or diabetes Intensive lifestyle changes Drug treatment and intensive lifestyle changes Drug treatment and intensive lifestyle changes Drug treatment and intensive lifestyle changes Immediate drug treatment and lifestyle changes Associated clinical conditions Intensive lifestyle changes Immediate drug treatment and lifestyle changes Immediate drug treatment and lifestyle changes Immediate drug treatment and lifestyle changes Immediate drug treatment and lifestyle changes 2007 ESH/ESC Guidelines