11 ο Κλινικό Φροντιστήριο ΕΜΠΑΚΑΝ

11 ο Κλινικό Φροντιστήριο ΕΜΠΑΚΑΝ

Καμία σύγκρουση συμφερόντων Diabetes has made you the sweetest person I know

Ηλικία λοιπόν Αρχαία γνωμικά: -Γήρας και πενία δύο τραύματα δυσθεράπευτα. (Δημόκριτος 470-370 π.χ) - Τίμα το γήρας, ου γαρ έρχεται μόνον. (Μένανδρος, 4ος αιώνας π. Χ., Αρχαίος Έλληνας ποιητής) Κινηματογραφικές ατάκες: - - «Και είναι μεγάλη η αδερφή σου;» - «Ε, δεν είναι και σαν την Πελοπόννησο» ( Διάλογος Ρίζου -Αυλωνίτη «Οι Γαμπροί της Ευτυχίας» 1962)

Παγκόσμια επίπτωση ΣΔ 60-79 ετών -> 18.6% (134.6 εκατ. άτομα) // 2035->252.8 εκατ. 2012: Ο επιπολασμός ΣΔ σε άτομα >65 => 25.9%, Χ6 σε σχέση με 20-24 ετών-> 4.1% Ελλάδα: 608.800 ασθενείς με ΣΔ // 2040-> 697.300 Τις τελευταίες 3 δεκαετίες τριπλασιασμός του διαβητικού πληθυσμού IDF Diabetes Atlas 7th edition

Data Source: Published By WHO May 2014

Ηλικιωμένος;

Λειτουργικές κατηγορίες ηλικιωμένων με ΣΔ IDF Global Guideline for Managing Older People with Type 2 Diabetes 2013

Αιτίες αυξημένης συχνότητας ΣΔ στους ηλικιωμένους National Diabetes Education Program: Addressing the Unique needs of older adults with DM. 2013

Γιατί επιδιώκουμε υψηλής ποιότητας φροντίδα σε ηλικιωμένους με ΣΔ; Εξελισσόμενη νόσος με επιπτώσεις στην υγεία των ασθενών & στις οικογένειες τους Επιταχύνει τη διαδικασία γήρανσης Συνοδεύεται από σημαντικές συννοσηρότητες συνδέεται με γηριατρικά σύνδρομα Evidence based οδηγίες;;

Συχνά γηριατρικά σύνδρομα & ΣΔ Διαταραχές όρασης Κατάθλιψη Άνοια Πολυφαρμακία Πτώσεις Χρόνιος Πόνος Έκπτωση νεφρικής λειτουργίας Ακράτεια ούρων Bajwa SJ, et al. Management of diabetes mellitus type-2 in the geriatric population: Current perspectives. J Pharm Bioall Sci 2014;6:151-7.

Όραση Σχετιζόμενες με ηλικία αλλαγές Διαταραχή αντίληψης βάθους & απόστασης Ξηρότητα, ερεθισμός «Μυγάκια» (τμήματα κολλαγόνου εντός του υαλοειδούς) Ανάγκη για περισσότερο φωτισμό Καταρράκτης Γλαύκωμα Εκφύλιση ωχράς κηλίδας Σχετιζόμενες με ΣΔ : Διαβητική Αμφιβληστροειδοπάθεια Καταρράκτης Γλαύκωμα Νωρίτερα και με μεγαλύτερη συχνότητα Μειωμένη λειτουργική ικανότητα National Diabetes Education Program: Addressing the Unique needs of older adults with DM. 2013

Κατάθλιψη και ΣΔ Ο ΣΔ διπλασιάζει την πιθανότητα κατάθλιψης(1) Προσβάλλει το 20 25% ασθενών με ΣΔ (2) Ασθενείς με ΣΔ & ΜΚΣ => διπλάσιο κίνδυνο για νέο ΟΕΜ(3) Αμφίδρομη σχέση ΣΔ & ΜΣ με την κατάθλιψη (4,5) 1.Anderson RJ et al. Diabetes Care. 2001; 2. Bot M, et al.. Diabetes Care 2012;35:503 509 3. Scherrer JF,et al. Diabetes Care 2011;34:1729 1734 4.Chen PC et al. Diabetes Care 2013;36:376 382 5. Pan A,et al.. Diabetes Care 2012;35:1171 1180

Κατάθλιψη και ΣΔ Εμποδίζει συμμόρφωση & καλό γλυκαιμικό έλεγχο Ειδικά ερωτηματολόγια για screening ετησίως Συμμετοχή οικογένειας για ψυχολογική υποστήριξη

Άνοια και ΣΔ Σε ασθενείς με ΣΔ σε σύγκριση με άτομα χωρίς ΣΔ (1) 73% αυξημένος κίνδυνος εμφάνισης όλων των τύπων 56% αυξημένος κίνδυνος Alzheimer 127% αυξημένος κίνδυνος αγγειακού τύπου άνοιας Διάφοροι μηχανισμοί υπεύθυνοι: (2,3,4) Αντίσταση στην ινσουλίνη και ανεπαρκής έκκριση Βλάβη στη σηματοδότηση του υποδοχέα ινσουλίνης και του IGF Βλάβη εξαιτίας των AGEs & των υποδοχέων τους Αγγειακή φλεγμονή 1.Gudala K,et al.diabetes mellitus and risk of dementia: a metaanalysis of prospective observational studies. J Diabetes Investig 2013;4:640 650. 2.Sjoholm A, et al. Diabetes Metab Res Rev. 2006;22(1):4 10. 3.Luchsinger JA et al. J Alzheimer s Dis. 2012;30 Suppl 2:S185 S198. 4.de la Monte SM et al. Drugs. 2012;72(1):49 66.

Άνοια και ΣΔ Η νοητική έκπτωση παρεμβαίνει στη δυνατότητα γλυκαιμικού ελέγχου Σχετίζεται με : Μειωμένη εφαρμογή οδηγιών Απώλεια γευμάτων Λάθη στη λήψη φαρμάκων Αναξιόπιστος αυτοέλεγχος Munshi M et al. Cognitive dysfunction is associated with poor diabetes control in older adults. Diab Care. 2006;29:1794-99.

Άνοια και ΣΔ Σε διαπιστωμένη έκπτωση νοητικών λειτουργιών (1) : Σχήματα θεραπείας απλουστευμένα Εκπαίδευση & ενεργός συμμετοχή οικογένειας Περιοδική εκτίμηση υπογλυκαιμιών. (2) 1. Kirkman MS et al. Diabetes in Older Adults. Diabetes Care.2012 Dec;35(12):2650-64 2.B. E. de Galan et al. Cognitive function and risks of cardiovascular disease and hypoglycaemia in patients with type 2 diabetes. (ADVANCE) trial. Diabetologia 2009 52:2328 2336

Η σοβαρή υπογλυκαιμία αυξάνει τον κίνδυνο άνοιας Whitmer RA et al. Hypoglycemic Episodes and Risk of Dementia in Older Patients with Type 2 DΜ. JAMA. 2009 April 15; 301(15): 1565 1572

Υπογλυκαιμία και άνοια Αμφίδρομη σχέση: Η έκπτωση νοητικών λειτουργιών αυξάνει τον κίνδυνο υπογλυκαιμίας(1) Το ιστορικό σοβαρής υπογλυκαιμίας σχετίζεται με άνοια (2) 1.Punthakee Z, et al. ACCORD-MIND Investigators. Poor cognitive function and risk of severe hypoglycemia in Type 2 diabetes: post hoc epidemiologic analysis of the ACCORD trial. Diabetes Care 2012;35:787 793 2.Whitmer RA, et al. Hypoglycemic episodes and risk of dementia in older patients with type 2 diabetes mellitus. JAMA 2009;301:1565 1572

Πολυφαρμακία Ασθενείς >75 λαμβάνουν διπλάσιο αριθμό φαρμάκων από τους ασθενείς 50-64 ετών Χρήση πέντε και άνω φαρμάκων Αυξάνεται ο κίνδυνος ανεπιθύμητων ενεργειών & αλληλεπιδράσεων Βαρφαρίνη, αντιαιμοπεταλιακά, ινσουλίνη, οπιοειδή αναλγητικά, υπογλυκαιμικά PO, διγοξίνη IDF Global Guideline for Managing Older People with Type 2 Diabetes 2013

Πτώσεις Βασική αιτία έκπτωσης ποιότητας ζωής & θνητότητας Ηλικιωμένοι με ΣΔ υψηλό κίνδυνο πτώσεων & καταγμάτων (1,2) Παράγοντες κινδύνου: (3,4) Πολυφαρμακία, ΑΕΕ, ΠΝ, Υπογλυκαιμία, Νοητική δυσλειτουργία Διαταραχή οράσεως Μυϊκή αδυναμία Κακός γλυκαιμικός έλεγχος Χρήση ινσουλίνης Ορθοστατική υπόταση HbA1c < 7.0% => μεγαλύτερος κίνδυνο πτώσης σε ευπαθείς ηλικιωμένους & κάταγμα ισχίου (5,6) 1. Schwartz AV, et aldiabetes Care 2002; 25: 1749-54. 2. Quandt SA, et al. J Geront.A Biol Sci Med Sci 2006; 61: 394-8 3. Tilling LM, et al.j Diabetes Complications 2006; 20: 158-62. 4.. Schwartz AV, et al. Diabetes Care 2008; 31: 391-6. 5. Nelson JM, et al. J Am Geriatr Soc 2007; 55: 2041-4. 6. Puar TH, et al. J Am Geriatr Soc 2012; 60: 1493-7.

Πόνος Μπορεί να σχετίζεται με επιπλοκές και συννοσηρότητες του ΣΔ: (1) Περιφερική Νευροπάθεια Πτώσεις Τραυματισμό Διαβητικό πόδι Περιοδοντίτιδα Κατάθλιψη Επίμονος μη ελεγχόμενος πόνος συνδέεται με παρενέργειες όπως: (2) Μείωση λειτουργικότητας, Χρόνιο άγχος, πτώσεις, Διαταραχή ύπνου και όρεξης, Κατάθλιψη, απομόνωση. 1. Munshi MN et al.management of Diabetes in Longterm Care and Skilled Nursing Facilities: A Position Statement of the American Diabetes Association Diabetes Care 2016;39:308 318 2.Brown AF, et al; California Healthcare Foundation/American Geriatrics Society Panel on Improving Care for Elders with Diabetes. Guidelines for improving the care of the older person with diabetes mellitus. J AmGeriatr Soc 2003;51:S265 S280

Νεφρική βλάβη Λόγω γήρανσης, ΑΥ, ΣΔ Σε νεφρική δυσλειτουργία, αυξημένος κίνδυνος ΚΑΝ Κρεατινίνη, GFR & αλβουμίνη/ κρεατινίνη ούρων -Ρύθμιση ΑΠ, σακχάρου, -ACE ή ARB s σε αλβουμινουρία, -Αποφυγή νεφροτοξικών φαρμάκων -Ρύθμιση επιπλοκών π.χ αναιμία Ακράτεια ούρων Συχνή σε ηλικιωμένους με ΣΔ κυρίως γυναίκες UTI, Νευροπάθεια Αυτονόμου, πολυουρία λόγω υπεργλυκαιμίας Bajwa SJ, et al. Management of diabetes mellitus type-2 in the geriatric population: Current perspectives. J Pharm Bioall Sci 2014;6:151-7. IDF Global Guideline for Managing Older People with Type 2 Diabetes 2013

Φροντίδα ποδιών Έλεγχος για ΠΝ,ΠΑΝ, μυοσκελετικές παραμορφώσεις Ενημέρωση & εκπαίδευση για καθημερινή φροντίδα Μεταβολικός έλεγχος, αντιμετώπιση λοίμωξης ΌΜΩΣ 1/3 ηλικιωμένων αδυνατεί να ελέγξει τα πόδια του Τουλάχιστον 50% > 80 ετών έχουν ΔΝ Ενθαρρύνουμε χρήση καθρέπτη JOSLIN DIABETES CENTER AND JOSLIN CLINIC. GUIDELINE FOR THE CARE OF THE OLDER ADULT WITH DIABETES. 2015

Αρχές θεραπευτικής αντιμετώπισης Ηλικιωμένοι λειτουργικά & νοητικά ακέραιοι με καλό προσδόκιμο επιβίωσης => ίδια φροντίδα& στόχους με νεότερους Οι στόχοι για τους υπόλοιπους ηλικιωμένους εξατομικεύονται Αποφεύγεται η συμπτωματική υπερ -υπογλυκαιμία & οι οξείες επιπλοκές Αντιμετωπίζονται λοιποί παράγοντες ΚΑ νόσου ADA. Older adults. Sec. 10. In Standards of Medical Care in Diabetes 2016. Diabetes Care 2016;39(Suppl. 1):S81 S85

Αυστηρός γλυκαιμικός έλεγχος;;;; UKPDS ADVANCE ACCORD VADT Μικρή διάρκεια ΣΔ χωρίς τεκμηριωμένη αθηρωματική νόσο =>ΚΑ όφελος από τον εντατικό έλεγχο. Μακρά διάρκεια ΣΔ, προχωρημένη αθηρωματική νόσος, υπογλυκαιμίες => μεγαλύτερος κίνδυνος παρά όφελος Πιθανά μεγαλύτερο κέρδος θνητότητας με έλεγχο παραγόντων ΚΑ κινδύνου Κίνδυνοι: Υπογλυκαιμία, Πολυφαρμακία, Αλληλεπιδράσεις φαρμάκων Skyler JS, et al.; ADA; ACC,AHA: Intensive glycemic control and the prevention of cardiovascular events: implications of the ACCORD, ADVANCE, and VA Diabetes Trials: a position statement of the ADA and a scientific statement of the ACC and AHA. Diabetes Care 2009;32:187 192

Γλυκαιμικοί στόχοι Χαρακτηριστικά ασθενούς Υγιείς, λειτουργικοί, με μικρή συννοσηρότητα Λειτουργικοί, μη ανεξάρτητοι με σημαντική συννοσηρότητα ή μέτρια διαταραχή νοητικών λειτουργιών Κακή γενική κατάσταση υγείας, νόσοι τελικού σταδίου, μηαυτοεξυπηρετούμεν οι, σοβαρή άνοια Προσδόκιμο επιβίωσης HbA1c στόχος Γλυκόζη νηστείας Μακρό <7.5 % 90-130 mg/dl Ενδιάμεσο προσδόκιμο, υπογλυκαιμία, ευπάθεια, κίνδυνος πτώσεων Περιορισμένο προσδόκιμο επιβίωσης <8 % 90-150 mg/dl <8.5% 100-180 mg/dl ADA.Older adults. Sec. 10. In Standards of Medical Care in Diabetes 2016. Diabetes Care 2016;39(Suppl. 1):S81 S85

Υπογλυκαιμία Πρωταρχικός στόχος θεραπείας: Αποφυγή υπογλυκαιμίας Η ηλικία αυξάνει τον κίνδυνο υπογλυκαιμίας - - - - - - Νοητικά ελλείμματα Ελαττωμένη ορμονική αντιρρόπηση Επηρεασμένη Νεφρική και ηπατική λειτουργία Γαστροπάρεση με καθυστερημένη απορρόφηση CH Πολυφαρμακία Αυτόνομη νευροπάθεια Management of Diabetes in Long term Care and Skilled Nursing Facilities: Diabetes Care 2016;39:308 318

Neuroglycopenic symptoms Autonomic symptoms 14 12 10 8 6 4 2 0 12 10 8 6 4 2 0 Οι ηλικιωμένοι έχουν ελαττωμένη αντίληψη της υπογλυκαιμίας Baseline Hypo Recovery ** Older ( 65 years) Baseline Hypo Recovery * Middle-aged (39-64 years) Bremer JP et al. Diabetes Care. 2009; 32 (8):1513-17

Εκδηλώσεις υπογλυκαιμίας στους ηλικιωμένους Σύγχυση Αποπροσανατολισμός Ελλειμματική συγκέντρωση Υπνηλία Αδυναμία Διαταραχή συμπεριφοράς, επιθετικότητα Επιληπτικές κρίσεις ΑΕΕ Κώμα Πτώσεις Αρρυθμίες- Θάνατος Don t believe everything they tell you Thomson FJ. Lack of knowledge of symptoms of hypoglycaemia by elderly diabetic patients. Age Ageing 1991;20:404 406

Θεραπεία Δίαιτα Άσκηση Φαρμακευτική αγωγή

Δίαιτα Εκτίμηση διατροφικής κατάστασης -Επαρκής σίτιση, ενυδάτωση -Αποφυγή υποθρεψίας, υποβιταμίνωσης Όχι αυστηρές θεραπευτικές δίαιτες Εκτίμηση στοματικής υγιεινής

Άσκηση Αξιολόγηση γενικής κατάστασης υγείας Συνιστάται καθημερινή δραστηριότητα Προσοχή σε περιορισμούς λόγω ηλικίας &ΣΔ IDF Global Guideline for Managing Older People with Type 2 Diabetes 2013

Φαρμακευτική αγωγή Μετφορμίνη Πλεονεκτήματα Μειονεκτήματα Περιορισμοί Όχι υπογλυκαιμία Χαμηλό κόστος Ασφαλές, Δοκιμασμένο Γαστρεντερικές διαταραχές Απώλεια βάρους σε ευπαθείς Σουλφονυλουρίες Χαμηλό κόστος Υψηλό ρίσκο υπογλυκαιμίας Όχι γλιβενκλαμίδη Αντενδείκνυται σε GFR<30 ml/min/ 1.73 m2 Όχι σε GFR<30 ml/min/ 1.73 m2 Διακοπή σε έναρξη Ινσουλίνης Αποφεύγεται σε ασθενείς με ακατάστατες διατροφικές συνήθειες Kirkman MS et al. Diabetes in Older Adults. Diabetes Care.2012 Dec;35(12):2650-64 Bajwa SJ, et al. Management of diabetes mellitus type-2 in the geriatric population: Current perspectives. J Pharm Bioall Sci 2014;6:151-7. Management of Diabetes in Long term Care and Skilled Nursing Facilities: Diabetes Care 2016;39:308 318

Φαρμακευτική αγωγή Μεγλιτινίδες Πλεονεκτήματα Μειονεκτήματα Περιορισμοί Μικρή διάρκεια δράσης Ευελιξία στη χορήγηση Υπογλυκαιμία (μικρότερος κίνδυνος) Σύνθετο- πολλαπλό σχήμα χορήγησης TZD s Όχι υπογλυκαιμία Χαμηλό κόστος Σε ΧΝΝ Μειώνει TG S Αυξάνει HDL Αυξάνει βάρος Οίδημα/ ΚΑ Κατάγματα οστών Σε μειωμένο προσδόκιμο λιγότερη ανησυχία για καρκίνο ουροδόχου κύστεως DPP-4 Όχι υπογλυκαιμία Υψηλό κόστος Μικρότερη αποτελεσματικότητα Kirkman MS et al. Diabetes in Older Adults. Diabetes Care.2012 Dec;35(12):2650-64 Bajwa SJ, et al. Management of diabetes mellitus type-2 in the geriatric population: Current perspectives. J Pharm Bioall Sci 2014;6:151-7. Management of Diabetes in Long term Care and Skilled Nursing Facilities: Diabetes Care 2016;39:308 318

Φαρμακευτική αγωγή SGLT2 Πλεονεκτήματα Μειονεκτήματα Περιορισμοί Όχι υπογλυκαιμία EMPA-REG Μείωση βάρους Μείωση ΑΠ Υψηλό κόστος Όχι έναρξη σε GFR<60 ml /min/ 1.73 m2 Αφυδάτωση Ακράτεια Υπόταση Λοιμώξεις GLP-1 Όχι υπογλυκαιμία Άπαξ ημερησίως ή εβδομαδιαίως Υψηλό κόστος Ενέσιμο Έλεγχος για ανορεξία και απώλεια βάρους Γαστρεντερικές διαταραχές Ινσουλίνη Απεριόριστη αποτελεσματικότητα Ανταπόκριση Υπογλυκαιμία Εκπαίδευση Συνεργασία Kirkman MS et al. Diabetes in Older Adults. Diabetes Care.2012 Dec;35(12):2650-64 Bajwa SJ, et al. Management of diabetes mellitus type-2 in the geriatric population: Current perspectives. J Pharm Bioall Sci 2014;6:151-7. Management of Diabetes in Long term Care and Skilled Nursing Facilities: Diabetes Care 2016;39:308 318

Ελάττωση συνολικού ΚΑ κινδύνου Διακοπή καπνίσματος Αντιμετώπιση δυσλιπιδαιμίας Ρύθμιση ΑΠ Χορήγηση ασπιρίνης ADA.Older adults. Sec. 10. In Standards of Medical Care in Diabetes 2016. Diabetes Care 2016;39(Suppl. 1):S81 S85 Kirkman MS et al. Diabetes in Older Adults. Diabetes Care.2012 Dec;35(12):2650-64

Βέλτιστη αντιμετώπιση ηλικιωμένου ασθενούς με ΣΔΤ2 Εξατομίκευση λόγω σημαντικής ετερογένειας Γλυκαιμικός έλεγχος με τους εκάστοτε ασφαλείς στόχους Αποφυγή υπογλυκαιμίας!! Συμπεράσματα Προσεκτική επιλογή φαρμάκων Αντιμετώπιση σχετιζόμενων με ΣΔ γηριατρικών καταστάσεων Ελάττωση συνολικού ΚΑ κινδύνου

Πόσο χρονών θα νιώθατε, αν δεν ξέρατε πόσο χρονών είστε; OLD IS BEAUTIFUL