Αρτηριακή Υπέρταση και Παχυσαρκία

Αρτηριακή Υπέρταση και Παχυσαρκία Παντελής Ζεμπεκάκης Καθηγητής Παθολογίας ΑΠΘ Α Παθολογική Κλινική Νοσοκομείο ΑΧΕΠΑ, Θεσσαλονίκη

Conflict of interest * In relation to this presentation, I declare that there is no conflict of interest. * A conflict of interest exists when professional judgment concerning a primary interest (such as patients welfare or validity of research) may be influenced by a secondary interest (such a financial gain). Agreements between presenters and financial sponsors that interfere with presenters access to all of a presentation s data, or that interfere with their ability to analyze and interpret the data and to prepare and publish manuscripts independently, may represent conflicts of interest, and should be avoided.

Number of deaths (thousands) Παρά την πρόοδο στη θεραπευτική, η καρδιαγγειακή νόσος παραμένει πρώτη αιτία θανάτου 500 400 300 200 100 0 Heart disease and stroke No. of deaths (left axis) % of all deaths (right axis) Cancer Accidents Chronic lower resp. disease Male Female Diabetes 35 30 25 20 15 10 5 0 % All deaths (male + female) Data for 2002 National Center for Health Statistics 2004

WORLD Attributable Mortality in 2000 by Selected Leading Risk Factors High Blood Pressure High BMI Number of Deaths (in thousands)

ΠΑΧΥΣΑΡΚΙΑ ΕΙΔΟΣ BMI (Κg/m2) Φυσιολογικό εύρος 18.50-24.99 Υπέρβαρος 25.00-29.99 Βαθμού Ι Παχυσαρκία 30.00-34.99 Βαθμού ΙΙ Παχυσαρκία 35.00-39.99 Βαθμού ΙΙΙ Παχυσαρκία >40.00

Η κατανομή του λίπους βρέθηκε ότι παίζει ανεξάρτητο και αποφασιστικό ρόλο στις συνέπειες της παχυσαρκίας, συμπεριλαμβανομένου του κινδύνου πρόωρης καρδιαγγειακής θνησιμότητας, ρόλο μεγαλύτερο από το βαθμό του υπερβάλλοντος σωματικού βάρους. Ανδροειδής ή κοιλιακή ή σπλαχνική: θεωρείται πιο επικίνδυνη, συνδέεται συχνότερα με υπέρταση, σακχαρώδη διαβήτη τύπου ΙΙ, δυσλιπιδαιμία και οδηγεί σε αυξημένη καρδιαγγειακή νοσηρότητα και θνησιμότητα. Παχυσαρκία των γυναικών ή των ισχίων: όταν εντοπίζεται στα ισχία θεωρείται σχετικά ακίνδυνη.

Σχηματική αναπαράσταση των τύπων της κατανομής του λίπους

Waist to hip circumferences Correlates with visceral fat (Ashwell et al, 1985 Coefficient of Variation in measurement about 2% WHO recommendations on methdology Epidemiological correlates with obesity morbidity

visceral fat measurement using standard procedure at L5

Central Obesity : Definition WHR > 0.95 ( ) & > 0.80 ( ) : increased health risk Waist circumference: ( ) 102 / ( ) 88 cm ATP III 2001 (94/80) IDF-EASD-EAS 2005

www.easoobesity.org Παχυσαρκία στην Ευρώπη

Έκρηξη υπέρβαρων παιδιών στις ΗΠΑ και Ευρώπη Increasing prevalence of overweight in children (5-11 years) www.easoobesity.org

% of population Η παχυσαρκία συνδυάζεται με αύξηση της συχνότητας της Υπέρτασης 40 30 women men 20 10 Arch Intern Med 2000; 160: 898-904 0 <25 25-26 27-29 30 BMI

Ποσοστό υπερτασικών ασθενών ανάλογα με τα επίπεδα του BMI Finland -1997 (population-based survey) FEMALES 15% MALES 12% 49% 47% 36% 41% Normal-weight Overweight Obese Kastarinen et al., J Hypertens 2000;18:255-262

Odds Ratio Η παχυσαρκία αυξάνει τον κίνδυνο εμφάνισης του ΣΔ-2 BMI >35 vs < 22 kg/m 2 Males Females 50 30 77,690 females and 46,060 males adjusted for age, smoking, race, 10-year risk 41.2 30.1 5 4 3 2 BMI <22.0 3.3 3.7 4.2 2.9 2.4 1.7 1 0 Gallstones BP Coronary Disease Diabetes Field et al, Archives Internal Medicine 2001

Η αρτηριακή Υπέρταση προβλέπει την μελλοντική ανάπτυξη παχυσαρκίας NBP - normotensives B-HBP - borderlline hypertensives B-HBP - hypertensives Kannel et al., Ann Intern Med. 1967;67:48 59; Julius et al., Hypertension 2000;5:807-813

Obesity and Hypertension: a 2-way Street? Obese subjects are prone to hypertension Hypertensives are prone to weight gain OBESITY HYPERTENSION Julius, Palatini Hypertension 2000;5:807-813

Η συνύπαρξη πολλών παραγόντων καρδιαγγειακού κινδύνου οδηγεί σε αύξηση του συνολικού κινδύνου Increased Cardiometabolic Risk Dyslipidaemia Hypertension Abdominal obesity Glucose intolerance Insulin resistance

NCEP ATP III: The Metabolic Syndrome (2001) Diagnosis is established when 3 of these risk factors are present Risk Factor Defining Level Abdominal obesity (Waist circumference) Men Women >102 cm (>40 in) > 88 cm (>35 in) TG 150 mg/dl HDL-C Men Women Blood pressure Fasting glucose <40 mg/dl <50 mg/dl 130/ 85 mm Hg 110 mg/dl Expert Panel on Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Cholesterol in Adults. JAMA 2001;285:2486-2497.

AHA/NLHBI : The Metabolic Syndrome (2005) Diagnosis is established when 3 of these risk factors are present Risk Factor Defining Level Abdominal obesity (Waist circumference) Men Women >102 cm (>40 in) > 88 cm (>35 in) TG 150 mg/dl HDL-C Men Women Blood pressure Fasting glucose <40 mg/dl <50 mg/dl 130/ 85 mm Hg 100 mg/dl Grundy SM et al. Circulation 2005 http://www.circulationaha.org

Prevalence, % Prevalence of the NCEP Metabolic Syndrome: NHANES III by Age 50% 40% Men Women 44% 44% 30% 24% 23% 20% 10% 8% 6% 0% 20 70+ 20 29 30 39 40 49 50 59 60 69 70 Age, years Ford ES et al. JAMA 2002;287:356-359.

Ελληνικές Μελέτες για το Μεταβολικό Σύνδρομο CARDIO 2000 Study Multi-center cross-sectional 848 hosp.pts with 1 st ACS and 1078 controls matched by age, sex, and region, free of CHD. 36,2 % Pt vs 18,4 % Cont with Met Syn ATP-III (p<0.001) (Pitsavos C, et al Coron Artery Dis 2002) ATTICA Study 2282 sub >18ys from the greater area of Athens with no evidence of CVD or DM 19,8% of Greek adults have the Met Syn (25,2% men; 14,6% women) (Panagiotakos DB, et al Am Heart J 2004 )

The prevalence of the metabolic syndrome in Greece:The MetS-Greece Multicentre Study Athyros VG, Bouloukos VI, Pehlivanidis AN, et al Diabetes Obesity and Metabolism 2005;7:397-405

Η συχνότητα του Μεταβολικού Συνδρόμου στην ΕΛΛΑΔΑ 60 Άνδρες Γυναίκες 50 46 47 45 44 40 32 33 % 30 20 10 25 24 5,1 4,6 12 10 21 19 0 18-70+ 18-29 30-39 40-49 50-59 60-69 >70 Ηλικιακές ομάδες και μέσος όρος Athyros et al, Diabetes Obesity and Metabolism 2005

Συχνότητα του ΜΣ (NCEP-ATP-III) σε 2517 Υπερτασικές γυναίκες 18-70 ετών στα ΕΙ του Ν. AXEΠA 44 44 43 42 42 40 38 37 36 34 32 Σύνολο Προ-Εμμ Περι-Εμμ Μετ-Εμμ Tziolas I, Zebekakis P, J Clin Hypertens 2007

Metabolic syndrome can be considered a CAD equivalent

Life expectancy (years) Προσδόκιμο επιβίωσης στην ηλικία των 40 : Σχέση του με τον ΒΜΙ Framingham Heart Study 50 3.3 y 7.1 y Normal 18.5 24.9 kg/m 2 Overweight 25 29.9 kg/m 2 Obese 30 kg/m 2 45 46.3 3.1 y 5.8 y 40 35 43.0 39.2 Female non-smoker 43.4 40.3 37.5 Male non-smoker Peeterset al. Ann Intern Med, 2003

2013 Guidelines for the Management of Arterial Hypertension European Society of Hypertension European Society of Cardiology Journal of Hypertension 2007;25:1105-1187

2013 ESH/ESC Guidelines for the management of arterial hypertension Stratification of total CV risk in categories Other risk factors, asymptomatic organ damage or disease High normal SBP 130 139 or DBP 85 89 Blood pressure (mmhg) Grade 1 HT SBP 140 159 or DBP 90 99 Grade 2 HT SBP 160 179 or DBP 100 109 Grade 3 HT SBP 180 or DBP 110 No other RF Low risk Moderate risk High risk 1 2 RF Low risk Moderate risk Moderate to high risk High risk 3 RF Low to moderate risk Moderate to high risk High risk High risk OD, CKD stage 3 or diabetes Moderate to high risk High risk High risk High to very high risk Symptomatic CVD, CKD stage 4 or diabetes with OD/RFs Very high risk Very high risk Very high risk Very high risk Stratification of total CV risk in categories of low, moderate, high and very high risk according to SBP and DBP and prevalence of RFs, asymptomatic OD, diabetes, CKD stage or symptomatic CVD. Subjects with a high normal office but a raised out-of-office BP (masked hypertension) have a CV risk in the hypertension range. Subjects with a high office BP but normal out-of-office BP (white-coat hypertension), particularly if there is no diabetes, OD, CVD or CKD, have lower risk than sustained hypertension for the same office BP. BP, blood pressure; CKD, chronic kidney disease; CV, cardiovascular; CVD, cardiovascular disease; DBP, diastolic blood pressure; HT, hypertension; OD, organ damage; RF, risk factor; SBP, systolic blood pressure. The Task Force for the management of arterial hypertension of the European Society of Hypertension (ESH) and of the European Society of Cardiology (ESC) - J Hypertension 2013;31:1281-1357 Medical Education & Information for all Media, all Disciplines, from all over the World Powered by

Factors influencing Prognosis Risk Factors Systolic and diastolic BP levels Subclinical Organ Damage Electrocardiographic LVH (Sokolow-Lyon >38 mm; Cornell >2440 mm*ms) or Levels of pulse pressure (in the elderly) Age (M>55 years; W>65 years) Smoking Dyslipidaemia TC>5.0 mmol/l (190 mg/dl) or LDL-C >3.0 mmol/l (115 mg/dl) or HDL-C:M <1.0 mmol/l (40 mg/dl), W <1.2 mmol/l (46 mg/dl) or TG >1.7 mmol/l (150 mg/dl) Fasting plasma glucose 5.6-6.9 mmol/l (102-125 mg/dl) Echocardiographic LVH (LVMI M 125g/m², W 110 g/m²) Carotid wall thickening (IMT >0.9 mm) or plaque Carotid-femoral pulse wave velocity >12 m/sec Slight increase in plasma creatinine: M: 115-133 μmol/l (1.3-1.5 mg/dl); W: 107-124 μmol/l (1.2-1.4 mg/dl) Low estimated glomerular filtration rate (<60 ml/min/1.73 m ²) or creatinine clearance (<60 ml/min) Abnormal glucose tolerance test Ankle/Brachial BP index <0.9 Abdominal obesity (Waist circumference >102cm (M), 88cm (W)) Family history of premature CV disease (M at age <55 years, W at age <65 years) Microalbuminuria 30-300 mg/24h or albumin-creatinine ratio: 22 (M), or 31 (W) mg/g creatinine

CHD Prevalence Επιπολασμός της ΣΝ σε ασθενείς με Metabolic Syndrome και Diabetes in the NHANES Population Age 50+ 25% 20% 19.2% 15% 13.9% 10% 8.7% 7.5% 5% 0% % of Population = No MS/No DM 54.2% MS/No DM 28.7% DM/No MS 2.3% DM/MS 14.8% Alexander CM et al. Diabetes 2003;52:1210-1214..

Cumulative Hazard, % Η θνητότητα από ΚΑΝ αυξάνεται στο ΜΣ : Kuopio Ischaemic Heart Disease Risk Factor Study 15 10 Cardiovascular Disease Mortality RR (95% CI), 3.55 (1.98 6.43) Metabolic Syndrome: YES 5 NO 0 0 2 4 6 8 10 12 Follow-up, y Lakka HM et al. JAMA 2002;288:2709-2716.

Prevalence (%) Mortality rate (%) Η ύπαρξη του MΣ έχει αρνητικές επιπτώσεις στην CV υγεία και στη θνητότητα 25 20 RR=2,96 * No metabolic syndrome Metabolic syndrome *p<0.001 25 20 RR=3,9 * *p<0.001 15 RR=2,63 15 RR=5,4 * 10 * RR=2,27 10 5 * 5 0 CHD MI Stroke Isomaa et al 2001, Botnia Study (Finland and Sweden) n=3606 pts, 35-70 ys, 6,9 ys FU 0 All-cause mortality Cardiovascular mortality

Σχετικός κίνδυνος εμφάνισης ΧΝΝ σε 9χρονη παρακολούθηση ανάλογα με τον αριθμό των συστατικών του ΜΣ: ARIC study Multivariable Adjusted RR (95% CI) 3.00 2.50 2.00 1.50 1.00 0.50 0.00 1.13 1.53 1.75 1.84 2.45 0 1 2 3 4 5 Metabolic Syndrome Components, n Kurella M et al. J Am Soc Nephrol 2005;16:2134-40.

Η εμφάνιση του ΜΣ έχει σχέση με τα επίπεδα της νεφρικής λειτουργίας σε μη διαβητικούς ηλικιωμένους ασθενείς Odds ratio 5 4.55 4.5 4 3.5 3 2.5 2.26 2 1.5 1 1 0.5 0 Estimated GFR 90 ml/min/1.73m 2 Estimated GFR Estimated GFR 60 89 ml/min/1.73m 2 <60 ml/min/1.73m 2 Kanauchi M et al. Nephrol Dial Transplant 2006;advance access

Η συχνότητα της ΧΝΝ (e-gfr <60 ml/min/1.73m 2 ) και μικρολευκωματινουρίας (urinary albumin-to-creatinine ratio of 30 300 mg/g) αυξάνεται ανάλογα με τα συστατικά του ΜΣ Prevalence (%) 10 8 6 4 2 0 0.3 0.9 2.9 CKD 4.9 7 9.2 0 1 2 3 4 5 Metabolic syndrome components, n Prevalence (%) 25 20 15 10 5 0 3 Microalbuminuria 4.9 6.8 9.8 14.6 20.1 0 1 2 3 4 5 Metabolic syndrome components, n Chen et al. Ann Intern Med 2004; 140: 167 174.

Παθοφυσιολογία του ΜΣ Σύμφωνα με τα στοιχεία των NCΕP, NHLBI, AHA και ADA, τρεις είναι οι πιθανοί αιτιολογικοί μηχανισμοί του μεταβολικού συνδρόμου: Παχυσαρκία και διαταραχές του λιπώδους ιστού Αντίσταση στην ινσουλίνη Ένας γαλαξίας ανεξάρτητων επιβαρυντικών παραγόντων (μόρια ηπατικής, αγγειακής και ανοσολογικής προέλευσης) που επηρεάζουν τα επιμέρους συστατικά του ΜΣ

Insulin-mediated glucose disposal (mg/kg lean body mass/min) Η αύξηση του ενδοκοιλιακού λίπους αυξάνει την αντίσταση στην ινσουλίνη 15 10 p<0.005 5 0 0 2 4 6 Intra-abdominal adipose tissue volume (L) Banerji et al 1999

Το ενδοκοιλιακό λίπος προάγει την αντίσταση στην ινσουλίνη και αυξάνει τον CV κίνδυνο Hepatic FFA flux (portal hypothesis) suppression of lipolysis by insulin FFA Secretion of metabolically active substances (adipokines) Intra-abdominal adiposity PAI-1 Adiponectin IL-6 Insulin resistance Dyslipidaemia Pro-atherogenic TNFa Net result: Insulin resistance Inflammation Heilbronn et al 2004; Coppack 2001; Skurk & Hauner 2004

Καρδιομεταβολοκές επιδράσεις των λιποκυττάρων Inflammation TNFα IL-6 Adipsin (Complement D) Atherosclerosis Adiponectin Lipoprotein lipase Adipose tissue Lyon 2003; Trayhurn et al 2004; Eckel et al 2005 Agiotensinogen FFA Resistin Leptin Lactate Plasminogen activator inhibitor-1 (PAI-1) Thrombosis Hypertension Insulin Atherogenic dyslipidaemia Type 2 diabetes

A Symposium: Obesity as a Cardiovascular Risk Factor Type 2 diabetes and glycemic disorders Visceral obesity Insulin resistance Free fatty acids TNF-a, IL-6 Dyslipidemia Low serum HDL-C Small, dense LDL particles Hypertriglyceridemia Hypertension Impaired thrombolysis PAI-1 Endothelial dysfunction/inflammation CRP Atherosclerosis ( CHD & Stroke) Microalbuminuria Visceral obesity and the metabolic syndrome: a network of atherogenic factors. CRP= C-reactive protein; HDL-C= high-density lipoprotein cholesterol; IL-6= interleukin-6; LDL= low-density lipoprotein; PAI-1= plasminogen activator inhibitor-1; TNF-a= tumor necrosis factor-a.

Η αρτηριακή υπέρταση στο μεταβολικό σύνδρομο

ΜΕΤΑΒΟΛΙΚΟ ΣΥΝΔΡΟΜΟ ΚΑΙ ΥΠΕΡΤΑΣΗ Παθοφυσιολογία Sechi LA, J Hypertens 1999

Θεραπευτική προσέγγιση του μεταβολικού συνδρόμου Πρώτης γραμμής θεραπευτική προσέγγιση του ΜΣ είναι η του ΣΒ και η της φυσικής δραστηριότητας Θεραπεία των επιμέρους παραγόντων κινδύνου (Δυσλιπιδαιμία, Σακχ. Διαβήτης, Αρτηριακή υπέρταση) Am J Cardiol 2003;91 (Suppl):29E-39E.

Diabetes Prevention Program (DPP) Study Population 3,234 subjects with impaired glucose tolerance (IGT) Fasting plasma glucose: 95-125 mg/dl 2 hour plasma glucose: 140-199 mg/dl Age > 25 years (mean 51 years) BMI > 24 kg/m 2 (mean 34 kg/m 2 ) 68% women 45% minorities Diabetes Prevention Program Research Group. N Engl J Med 2002;346:393-403. Slide Source Lipids Online Slide Library www.lipidsonline.org

Diabetes Prevention Program (DPP) Interventions Lifestyle Healthy, low-calorie, low-fat diet & physical activity of moderate intensity (brisk walking for >150 min/week) to achieve and maintain >7% loss of body weight 16 sessions core curriculum over 6 months then monthly follow-up Metformin 850 mg daily increasing to 850 mg twice daily Standard lifestyle recommendations Quarterly follow-up Placebo Standard lifestyle recommendations Diabetes Prevention Program Research Group. N Engl J Med 2002;346:393-403. Slide Source Lipids Online Slide Library www.lipidsonline.org

Weight Change (kg) Mean Weight Change: Diabetes Prevention Program (DPP) 1 0-1 -2-3 -4-5 -6-7 7% -8 0 6 12 18 24 30 36 42 48 Months in Study Diabetes Prevention Program Research Group. N Engl J Med 2002;346:393-403. Placebo Metformin Lifestyle 5% Slide Source Lipids Online Slide Library www.lipidsonline.org

Cumulative incidence of diabetes (%) Incidence of Type 2 Diabetes: Diabetes Prevention Program (DPP) 40 30 20 10 p<0.001 for comparison between each group Placebo Metformin ( 31%) Intensive lifestyle modification ( 58%) 0 0 1 2 3 4 Years from randomization Diabetes Prevention Program Research Group. N Engl J Med 2002;346:393-403. Slide Source Lipids Online Slide Library www.lipidsonline.org

Επίδραση μεταβολών του τρόπου ζωής στην ΑΥ Μεταβολή Μείωση ΣΒ Μείωση της ΣΑΠ 5 20 mmhg/10 kg μείωσης ΣΒ Αποδοχή δίαιτας DASH Μεσογειακή διατροφή Μείωση άλατος Άσκηση Περιορισμός αλκοόλ 8 14 mmhg 2 8 mmhg 4 9 mmhg 2 4 mmhg JNC VIIΙ ESC/ESH 2013

Διουρητικά? β-αποκλειστές Αποκλειστές AT1 α-αποκλειστές Ανταγωνιστές Ca ΑΜΕΑ Πιθανοί συνδυασμοί των διαφόρων κατηγοριών αντιυπερτασικών σκευασμάτων. Οι πιο δόκιμοι συνδυασμοί αντιστοιχούν στις παχιές γραμμές. ΑΜΕΑ, αναστολείς του μετατρεπτικού ενζύμου της αγγειοτενσίνης. Αποκλειστές ΑΤ1, αποκλειστές των υποδοχέων της αγγειοτενσίνης ΙΙ. Εντός των πλαισίων αναφέρονται εκείνες οι κατηγορίες αντιυπερτασικών για τις οποίες έχει αποδειχθεί ότι είναι αποτελεσματικές, σύμφωνα με τα δεδομένα ελεγχόμενων μελετών παρέμβασης.

Για την αντιμετώπιση της αρτηριακής υπέρτασης σε ασθενείς με μεταβολικό σύνδρομο με ή χωρίς σακχαρώδη διαβήτη θα πρέπει να επιλέγονται συγκεκριμένες κατηγορίες αντιυπερτασικών φαρμάκων;

Αναστολή του συστήματος ΡΑΑ και ανεξάρτητα οφέλη από τη μείωση της ΑΠ Το σύστημα ΡΑΑ σχετίζεται με την παθοφυσιολογία της υπέρτασης, της δυσλιπιδαιμίας, της φλεγμονής, της κεντρικής κατανομής λίπους. Αποκλεισμός του συστήματος ΡΑΑ έχει δείξει ΑΠ και οφέλη από τη μείωση του καρδιαγγειακού και νεφρικού κινδύνου. Πρόσφατες μελέτες δείχνουν οφέλη ανεξάρτητα της αντιυπερτασικής δράσης (HOPE, microhope με ραμιπρίλη, LIFE λοσαρτάνη) N Engl J Med 2000;342:145-153. Lancet 2002;359:995-1003.

Μοντέλο αντιμετώπισης υπέρβαρων/παχυσάρκων ασθενών με στόχο τις επιπλοκές ΕΚΤΙΜΗΣΗ ΕΠΙΠΛΟΚΩΝ ΚΑΙ ΣΤΑΔΙΟΠΟΙΗΣΗ

Αλγόριθμος τροποποίησης παραγόντων ΚΑ κινδύνου

Συμπεράσματα Η παχυσαρκία και η υπέρταση αποτελούν μια πολύ συχνή κατάσταση, που αυξάνει διαρκώς με την πάροδο των χρόνων Αποτελούν παράγοντες κινδύνου για καρδιαγγειακή νοσηρότητα και θνητότητα Η θεραπευτική αντιμετώπιση του μεταβολικού συνδρόμου (δηλαδή της συνύπαρξής τους) θα πρέπει να είναι πολυπαραγοντική Η υγιεινοδιαιτητική αγωγή αποτελεί πρωταρχικό μέτρο Όταν αποτύχει, συνιστάται η κατάλληλη φαρμακευτική και σπανιότερα η χειρουργική αντιμετώπιση

Ευχαριστώ πολύ για την προσοχή σας