Αςκενισ με 130 mg/dl LDL-C, 320 mg/dl τριγλυκερίδια και ςακχαρϊδθ διαβιτθ τφπου 2. Αντιμετϊπιςθ του υπολειπόμενου καρδιαγγειακοφ κινδφνου ΕΕΑ Θεπινό σολείο 1 Ιοςλίος 2016 Β. Ακυροσ, MD, FESC, FRSPH, FASA, FACS, FASB 2 θ Προπ. Πακολογικι Κλινικι, Ιπποκράτειο Νοςοκομείο, Αριςτοτζλειο Πανεπιςτιμιο Θεςςαλονίκθσ
AMGEN, Vianex, MSD, Pfizer, SANOFI, Mylan, Lilly
Άνδρασ 62 ετϊν Πάςχει από ςακχαρϊδθ διαβιτθ τφπου 2 από 10ετίασ και προςζρχεται ςτο ιατρείο για ζλεγχο. Ο αςκενισ είναι καπνιςτισ (15 τςιγάρα/θμζρα Χ 30 ζτθ), ζχει δείκτθ μάηασ ςϊματοσ (BMI) = 32 Kg/m 2, περίμετρο μζςθσ 115 cm και αρτθριακι πίεςθ 150/90 mmhg. Σο οικογενειακό ιςτορικό του είναι κετικό για πρϊιμθ καρδιαγγειακι νόςο.
Ππιν 2 σπόνια: T-CHOL 202 mg/dl, LDL-CHOL 130 mg/dl, ηπιγλςκεπίδια 320 mg/dl, HDL-CHOL 33 mg/dl. Ο αζζελήο ηέζεθε ζε πγηεηλνδηαηηεηηθά κέηξα + simvastatin 20 mg.
Ππόζθαηα επγαζηηπιακά Γιπθόδε 149 mg/dl, HbA1c 8,4% Κξεαηηλίλε 1.0 mg/dl, e-gfr 75 ml/min/1,73 m2, LDL-C 76 mg/dl, ηπιγλςκεπίδια 273 mg/dl, HDL-C 35 mg/dl, TSH=2,4, Γελ. νύξωλ κηθξνιεθωκαηηλνπξία, νπξηθό νμύ 9.2 mg/dl.
Ανηιμεηώπιζη διαβήηη
Σι θα κάνοςμε για ηο διαβήηη αςηού ηος αζθενή? 1. Θα αφιςουμε μόνο τθν μετφορμίνθ 2 g/d? 2. Θα προςκζςουμε βαςικι ινςουλίνθ μακράσ δράςθσ? 3. Θα προςκζςουμε GLP1 RA? 4. Θα προςκζςουμε SGLT2 i? 5. Θα προςκζςουμε ςυνδυαςμό GLP1 RA+SGLT2 i? 6. Θα χορθγιςουμε ςυνδυαςμό DPP4+SGLT2 i?
Σι κα κάνουμε για το διαβιτθ αυτοφ του αςκενι?
Σι κα κάνουμε για το διαβιτθ αυτοφ του αςκενι?
Σι κα κάνουμε για το διαβιτθ αυτοφ του αςκενι? 1.8 mg liraglutide vs glargine, titrated twice weekly by the participant aiming for a target value of FPG 5.5 mmol/l.
Σι κα κάνουμε για το διαβιτθ αυτοφ του αςκενι?
Σι κα κάνουμε για το διαβιτθ αυτοφ του αςκενι?
Σι κα κάνουμε για το διαβιτθ αυτοφ του αςκενι?
Ανηιμεηώπιζη δςζλιπιδαιμίαρ
Σι θα κάνοςμε με ηον αζθενή? Θα ηνλ αθήζνπκε ωο έρεη? Θα δηπιαζηάζνπκε ηε δόζε ηεο ζηκβαζηαηίλεο ζηα 80 mg? Θα πξνζζέζνπκε εδεηηκίκπε? Θα πξνζζέζνπκε ληαζίλε? Θα ρνξεγήζνπκε ζπλδπαζκό ζηαηίλεο-θηκπξάηεο?.
Οριοκζτθςθ του υπολειπόμενου καρδιαγγειακοφ κινδφνου
R 3 i: Σο Τπόβαθπο Παπά ηην αποηελεζμαηικόηηηα ηων ζύγσπονων ππακηικών πος ακολοςθούνηαι καηά ηην αγωγή ςγείαρ, μεηαξύ ηων οποίων πεπιλαμβάνεηαι και η επίηεςξη ηος ζηόσος για ηην μείωζη ηηρ LDL-C, οι αζθενείρ παπαμένοςν ακόμη εκηεθειμένοι εξαιηίαρ ηος Τπολειπόμενος Kαπδιαγγειακού κινδύνος ο οποίορ οδηγεί ζε: Μακπο-αγγειακέρ επιπλοκέρ Εμθπαγμα ηος μςοκαπδίος Αγγειακό Εγκεθαλικό επειζόδιο Μικπο-αγγειακέρ επιπλοκέρ Αμθιβληζηποειδοπάθεια Νεθποπάθεια Νεςποπάθεια 17
Patients Experiencing Major CHD Events, % 40 Residual Cardiovascular Risk in Major Statin Trials CHD events occur in patients treated with statins 30 20 10 28.0 19.4 15.9 12.3 13.2 10.2 11.8 8.7 7.9 Placebo Statin 10.9 5.5 6.8 0 4S 4S LIPID LIPID CARE CARE HPS HPS WOSCOPS WOS AFCAPS/ AFCAPS / TexCAPS 6 N 4444 9014 4159 20 536 6595 TexCAPS 6605 LDL -35% -25% -28% -29% -26% -25% Secondary High Risk Primary 1 4S Group. Lancet. 1994;344:1383-1389. 2 LIPID Study Group. N Engl J Med. 1998;339:1349-1357. 3 Sacks FM, et al. N Engl J Med. 1996;335:1001-1009. 4 HPS Collaborative Group. Lancet. 2002;360:7-22. 5 Shepherd J, et al. N Engl J Med. 1995;333:1301-1307. 6 Downs JR, et al. JAMA. 1998;279:1615-1622.
Event Rate, % Event Rate, % Residual CVD Risk With Statin Therapy: Standard Doses in Diabetes 30 HPS: Patients With Diabetes 16 CARDS (diabetes) 25 20 25.1 20.2 22% Risk Reduction 14 12 10 13.4 9.4 37% Risk Reduction 15 8 10 5 78% Residual Risk 6 4 2 63% Residual Risk 0 Placebo Simvastatin 0 Placebo Atorvastatin
Ο Τπολειπόμενοσ Καρδιαγγειακόσ Κίνδυνοσ ζχει ιδιαίτερθ ςθμαςία για τθν αντιμετϊπιςθ του Σ2Δ. Κύξηα αηηία ηύθιωζεο ζηνπο ελήιηθεο (24.000 νέα πεπιζηαηικά κάθε σπόνο ζηιρ ΗΠΑ) Κύξηα αηηία λεθξνπάζεηαο ηειηθνύ ζηαδίνπ ζηνπο ελήιηθεο (44% νέα πεπιζηαηικά ανά έηορ). Διαβηηική αμθιβληζηποειδοπάθεια Διαβηηική νεθποπάθεια Καπδιαγγειακό νόζημα Αύξηζη καηά 2 έωρ 4 θοπέρ ηων αγγειακών εγκεθαλικών λνζεκάηωλ θαη επεηζνδίωλ Αγγειακό εγκεθαλικό επειζόδιο 8 ζηοςρ 10 διαβηηκούρ αζθενείρ πεθαίνοςν από καπδιαγγειακά επειζόδια ενώ ηο πποζδόκιμο επιβίωζηρ μειώνεηαι καηά 5-10 έηη. Κύξηα αηηία αθξωηεξηαζκώλ ηωλ θάηω άθξωλ πνπ δελ είλαη ζπλέπεηα ηξαπκαηηζκώλ (60% νέα πεπιζηαηικά ανά έηορ) Διαβηηική νεςποπάθεια NIDDK, National Diabetes Statistics fact sheet. HHS, NIH, 2006.
Η σαμηλή ηιμή ηηρ HDL-c αποηελεί ζημανηική ζςνιζηώζα ηος Τπολειπόμενος Καπδιαγγειακού Κινδύνος για ηιρ ΜΑΚΡΟαγγειακέρ επιπλοκέρ Μελέηη PROCAM : Η σαμηλή ηιμή ηηρ HDL-C είλαη έλαο αλεμάξηεηνο πξνγλωζηηθόο δείθηεο ζηεθαληαίαο λόζνπ αθόκε θαη όηαλ ε ηηκή ηεο LDL-C είλαη ρακειή 1 1 Assmann G et al. Eur Heart J Suppl 2006;8(SupplF):F40-6. 21
Lifetime Risk for CVD, % Lifetime Risk for CVD Increases With Greater Risk Factor Burden 80 70 Risk Factor Burden at Age 50 (Estimated Risk by Age 95) 69 60 50 40 30 27 36 39 46 39 50 50 Women Men 20 10 8 5 0 All Optimal 1 Not Optimal 1 Elevated 1 Major 2 Major Lifetime burden stratified for risk factor burden years among Framingham Heart Study participants free of CVD at 50 years. Optimal risk factors defined as total cholesterol <180 mg/dl, BP <120/<80 mmhg, nonsmoker, and nondiabetic. Nonoptimal risk factors are defined as total cholesterol 180 199 mg/dl, systolic BP 120 139 mmhg, diastolic BP 80 89 mmhg, nonsmoker, and nondiabetic. Elevated risk factors are defined as total cholesterol 200 239 mg/dl, systolic BP 140 159 mmhg, diastolic BP 90 99 mmhg, nonsmoker, and nondiabetic. Major risk factors are defined as total cholesterol 240 mg/dl, systolic BP 160 mmhg, diastolic BP 100 mmhg, smoker, and diabetic. CVD = cardiovascular disease; BP = blood pressure. Lloyd-Jones DM et al. Circulation. 2006;113:791-798.
Hazard ratio Hazard ratios for coronary heart disease and ischaemic stroke across quantiles of usual concentrations of TRIGLYCERIDES The Emerging Risk Factors Collaboration 3.5 3.0 2.5 2.0 1.5 1.0 0.8 Triglyceride 70 100 150 200 250 (0.8) (1.1) (1.7) (2.3) (2.8) Adjusted for age and sex only Further adjusted for several risk factors (including LDL-C and Non- HDL-C!) Non-fasting TGs mg/dl (mmol/l) Men <89 (<1) 89-176 (1-1.99) 177-265 (2-1.99) 266-353 (3-3.99) 354-442 (4-4.99) >443 (>5) Women <89 (<1) 89-176 (1-1.99) 177-265 (2-1.99) 266-353 (3-3.99) 354-442 (4-4.99) >443 (>5) infarction Myocardial 6400 men 1100 events 7600 men 690 events mg/dl (mmol/l) 0.5 1 2 4 8 16 32 JAMA 2009;302:1993 2000 JAMA 2007;298:299 308
Relative Risk of IHD LDL Cholesterol and LDL Size Predict Ischemic Heart Disease: Quebec Cardiovascular Study 7.3 year follow-up 3.0 Small LDL 2.5 3.1 Large LDL 2.0 (p<0.001) 1.5 1.9 Relative risk was adjusted for age, 1.0 body mass index, systolic blood 0.5 1.0 1.5 LDL size<255 Å pressure, type 2 diabetes, medication use at baseline, and 0 smoking habits. <1.8 (70) 1,8 (70) LDL size 260 Å LDL Cholesterol mmol/l (mg/dl) Lamarche B et al. Arterioscler Thromb Vasc. Biol. 2005;25:553-559
TRIGLYCERIDES HDL SMALL DENSE LDL
Οριοκζτθςθ του υπολειπόμενου καρδιαγγειακοφ κινδφνου 1. Οικογενισ μικτι υπερλιπιδαιμία 2. Παχυςαρκία 3. Μεταβολικό φνδρομο 4.. Διαβιτθσ τφπου 2
Φάρμακα
Ανακεωρθμζνεσ Κατευκυντιριεσ Οδθγίεσ τθσ Ελλθνικισ Εταιρείασ Ακθροςκλιρωςθσ για τθ Διάγνωςθ και Αντιμετϊπιςθ των Δυςλιπιδαιμιϊν-2014 Μωυςισ Ελιςάφ, Χριςτοσ Πίτςαβοσ, Ευάγγελοσ Λυμπερόπουλοσ, Κων/νοσ Τηιόμαλοσ, Βαςίλειοσ Άκυροσ Updated Guidelines of the Hellenic Society of Atherosclerosis for the diagnosis and treatment of dyslipidemia-2014 Moses Elisaf, Christos Pitsavos, Evangelos Liberopoulos, Kostas Tziomalos, Vasilios Athyros
Hellenic Journal of Atherosclerosis 2014;5(3): 151-163 Αλγόρικμοσ φαρμακευτικισ κεραπευτικισ προςζγγιςθσ αςκενϊν με δυςλιπιδαιμία ΔΤΛΙΠΙΔΑΙΜΙΑ* ΜΗ ΕΠΙΣΕΤΞΗ ΣΟΧΟΤ ΓΙΑ ΣΗΝ LDL CHOL ΣΑΣΙΝΗ** ΕΠΙΣΕΤΞΗ ΣΟΧΟΤ ΓΙΑ ΣΗΝ LDL CHOL ΣΙΣΛΟΠΟΙΗΗ ΣΗ ΔΟΗ ΣΗ ΣΑΣΙΝΗ*** ΦΤΙΟΛΟΓΙΚΑ ΣΡΙΓΛΤΚΕΡΙΔΙΑ ΚΑΙ HDL CHOL CHOL ΤΨΗΛΑ ΣΡΙΓΛΤΚΕΡΙΔΙΑ ΚΑΙ ΧΑΜΗΛΗ HDL CHOL ΜΗ ΕΠΙΣΕΤΞΗ ΣΟΧΟΤ ΓΙΑ ΣΗΝ LDL CHOL ΡΑΘΜΗ + ΦΑΘΜΞΦΘΛΟΠΑΗ ΡΑΘΜΗ + ω-3 ΚΘΟΑΠΑ ΞΝΕΑ ΡΑΘΜΗ + ΕΖΕΘΛΘΛΟΗ ΡΑΘΜΗ + ΙΞΚΕΡΕΒΕΚΑΛΗ ΕΠΙΣΕΤΞΗ ΣΟΧΟΤ ΓΙΑ ΣΗΝ LDL CHOL, ΣΑ ΣΡΙΓΛΤΚΕΡΙΔΙΑ ΚΑΙ ΣΗΝ HDL CHOL ΜΕΓΙΣΟ ΚΑΡΔΙΑΓΓΕΙΑΚΟ ΟΦΕΛΟ *Αν τριγλυκερίδια νθςτείασ >500 mg/dl ςυνιςτάται θ άμεςθ χοριγθςθ μίασ φιμπράτθσ ι/και ω-3 λιπαρϊν οξζων **Για τθν επίτευξθ του ςτόχου τθσ αγωγισ ςυνιςτάται θ χοριγθςθ μιασ ςτατίνθσ ςε δόςθ που αναμζνεται να επιτφχει το ςτόχο τθσ κεραπείασ ***Κάκε διπλαςιαςμόσ τθσ δόςθσ μίασ ςτατίνθσ οδθγεί ςε 6% περαιτζρω ελάττωςθ τθσ LDL CHOL
Θ ΟΕΠΘΕΤΞΣΜ ΞΘ ΙΑΥΞΣΚΕΡ Φ-3 ΚΘΟΑΠΦΜ ΞΝΕΦΜ 84% concentration of highly purified long-chain omega-3 PUFAs EPA (46%) DHA (38%) Other omega-3 PUFAs (6%) Other ingredients (10%) 200 400 600 800 Milligram composition per 1 g capsule 100 0 OMACOR SmPC, 17 May 2002.
ω3 και καπδιαγγειακό ζύζηημα Σα ω3 λιπαπά οξέα Mειώνοςν ηην αππςθμία, Mειώνοςν ηην απηηπιακή πίεζη, Ελαηηώνοςν ηα ηπιγλςκεπίδια (κσρίφς ζε συηλόηερες δόζεις). Bεληιώνοσν ηην αρηηριακή και ενδοθηλιακή λειηοςπγία, μειώνοςν ηη ζςζζώπεςζη αιμοπεηαλίων, και έτοσν εσνοχκές επιπηώζεις ζηον ηόνο ηφν αγγείφν Εμποδίζοσν ηην απόζπαζη ηηρ αθηπωμαηικήρ πλάκαρ από ηα ηοιτώμαηα ηφν αρηηριών.
Probability Probability Total mortality reduced by 28% (p=0.027) Sudden death reduced by 47% (p=0.0136) GISSI-Prevenzione: Time Course of Clinical Events >11,300 post-mi patients were given usual care with or without 850 mg EPA+DHA for 3.5 years 1,00 0,99 0,98 0,97 0,96 0,95 Days 1,00 0,99 0,98 0,97 0,96 Days 0.59 (0.36 0.97) p=0.037 Marchioli R et al. Circulation 2002;105:1897-1903. 0.72 (0.54 0.96) p=0.027 n-3 PUFA Control 0 30 60 90 120 150 180 210 240 270 300 330 360 0.47 (0.22 0.99) p=0.048 0.53 (0.32 0.88) p=0.0136 n-3 PUFA Control 0,95 0 30 60 90 120 150 180 210 240 270 300 330 360
Effect of n-3 PUFA treatment in GISSI-Prevenzione (11,323 post-mi pts) 0% Death CV Death Non-fatal AMI Non-fatal AMI Non-fatal stroke Non-fatal stroke Overall mortality CV death Sudden death Non-fatal events -5% -4% -10% -15% -20% -25% -15% p<0.02-20% -21% n.s. -30% -35% p<0.008 p<0.02-30% -40% p<0.02-45% -50% % risk reduction -44% p<0.01 (GISSI-Prevenzione Investigators, Lancet 1999; 354:447)
Cumulative Incidence of Major Coronary Events (%) Japan EPA Lipid Intervention Study (JELIS) 4 3 19% 2 Control EPA 1 Hazard ratio = 0.81 (0.69 0.95) p = 0.011 0 0 1 2 3 4 5 Years 18,645 Japanese (70% women, mean age 61 years) randomized to statin alone or statin + EPA (1.8 g/d) and followed for 5 years Yokoyama M. Lancet 2007; 369: 1090 98
Hellenic Journal of Atherosclerosis 2014;5(3): 151-163 Αλγόρικμοσ φαρμακευτικισ κεραπευτικισ προςζγγιςθσ αςκενϊν με δυςλιπιδαιμία ΔΤΛΙΠΙΔΑΙΜΙΑ* ΜΗ ΕΠΙΣΕΤΞΗ ΣΟΧΟΤ ΓΙΑ ΣΗΝ LDL CHOL ΣΑΣΙΝΗ** ΕΠΙΣΕΤΞΗ ΣΟΧΟΤ ΓΙΑ ΣΗΝ LDL CHOL ΣΙΣΛΟΠΟΙΗΗ ΣΗ ΔΟΗ ΣΗ ΣΑΣΙΝΗ*** ΦΤΙΟΛΟΓΙΚΑ ΣΡΙΓΛΤΚΕΡΙΔΙΑ ΚΑΙ HDL CHOL CHOL ΤΨΗΛΑ ΣΡΙΓΛΤΚΕΡΙΔΙΑ ΚΑΙ ΧΑΜΗΛΗ HDL CHOL ΜΗ ΕΠΙΣΕΤΞΗ ΣΟΧΟΤ ΓΙΑ ΣΗΝ LDL CHOL ΡΑΘΜΗ + ΦΑΘΜΞΦΘΛΟΠΑΗ ΡΑΘΜΗ + ω-3 ΚΘΟΑΠΑ ΞΝΕΑ ΡΑΘΜΗ + ΕΖΕΘΛΘΛΟΗ ΡΑΘΜΗ + ΙΞΚΕΡΕΒΕΚΑΛΗ ΕΠΙΣΕΤΞΗ ΣΟΧΟΤ ΓΙΑ ΣΗΝ LDL CHOL, ΣΑ ΣΡΙΓΛΤΚΕΡΙΔΙΑ ΚΑΙ ΣΗΝ HDL CHOL ΜΕΓΙΣΟ ΚΑΡΔΙΑΓΓΕΙΑΚΟ ΟΦΕΛΟ *Αν τριγλυκερίδια νθςτείασ >500 mg/dl ςυνιςτάται θ άμεςθ χοριγθςθ μίασ φιμπράτθσ ι/και ω-3 λιπαρϊν οξζων **Για τθν επίτευξθ του ςτόχου τθσ αγωγισ ςυνιςτάται θ χοριγθςθ μιασ ςτατίνθσ ςε δόςθ που αναμζνεται να επιτφχει το ςτόχο τθσ κεραπείασ ***Κάκε διπλαςιαςμόσ τθσ δόςθσ μίασ ςτατίνθσ οδθγεί ςε 6% περαιτζρω ελάττωςθ τθσ LDL CHOL
Atherosclerosis 2001 155;263 264 Statin-fibrate combinations in patients with combined hyperlipidemia Athyros VG, et al. Atherosclerosis 2001 155;263 264
Statin-fibrate combinations in patients with combined hyperlipidemia Athyros VG, et al. Atherosclerosis 2001 155;263 264
Statin-fibrate combinations in patients with combined hyperlipidemia Athyros VG, et al. Atherosclerosis 2001 155;263 264
Atorvastatin and Micronized Fenofibrate Alone and in Combination in Type 2 Diabetes With Combined Hyperlipidemia Athyros VG, et al. Diabetes Care 25:1198 1202, 2002
Statin Fibrate Combination on 10-year CVD risk in T2DM Baseline 10-year CVD risk Intervention % 25 20 15 10 5 0 Fenofibrate Atorvastatin Combined p<0.0001 vs baseline for all -80% Athyros VG, et al. Diabetes Care 25:1198 1202, 2002
METABOLISM Clinical and Experimental Targeting vascular risk in patients with metabolic syndrome but without diabetes Athyros et al. Metabolism 2005;54:1065-74.
Targeting Cardiovascular Risk in Patients with Metabolic Syndrome Atorvastatin Fenofibrate Combination 30 20 10 0-10 -20-30 -40-50 TC LDL-C HDL-C TGs 12 months Athyros et al. Metabolism 2005;54:1065-74.
Targeting Cardiovascular Risk in Patients with Metabolic Syndrome without Diabetes Fenofibrate n=100 Atorvastatin n=100 Combination n=100 0-20 % -40-60 -80 LDL-C hscrp PROCAM 10-year Risk 12 months Athyros et al. Metabolism 2005;54:1065-74.
Efficacy and safety of fenofibric acid in combination with rosuvastatin in patients with mixed dyslipidaemia Jones PH, et al. Atherosclerosis 2009 May;204:208-15.
Efficacy and safety of fenofibric acid in combination with atorvastatin in patients with mixed dyslipidaemia Goldberg AC, et al. Am J Cardiol 2009 103(4):515-22.
AC17 Assessing the macro- and microvascular benefits of statin/fibrate combination therapy ACCORD LIPID
AC18 ACCORD Lipid The question asked In the context of good glycemic control, does a therapeutic strategy that uses a fibrate to increase HDL- C and lower triglyceride levels together with a statin to lower LDL-C reduce the rate of CVD events compared with a strategy that uses a statin only? Buse JB et al. Am J Cardiol. 2007;99(12A):21i-33i.
Mean (mg/dl) Mean (mg/dl) AC29 ACCORD Lipid Changes in total cholesterol and LDL-C throughout the study Reduction in total cholesterol was significantly greater in the combination arm Reduction in LDL-C was similar for both arms (mean 80 mg/dl) Change in mean total cholesterol Change in mean LDL-C 180 Placebo 120 160 100 Placebo 140 Fenofibrate 80 Fenofibrate 120 p = 0.02 0 0 1 2 3 4 5 6 7 Years No. of Patients Fenofibrate 2747 2593 2505 2417 2361 1478 796 248 Placebo 2735 2591 2484 2375 2364 1480 801 243 60 No. of Patients Fenofibrate 2747 Placebo 2735 0 0 1 2 3 4 5 6 7 Years 2593 2591 2505 2484 2417 2375 2361 2364 1477 1480 796 801 p = 0.16 248 243 ACCORD Study Group. N Engl J Med March 14, 2010. Epub.
Mean (mg/dl) Mean (mg/dl) AC30 ACCORD Lipid Changes in HDL-C and triglycerides throughout the study Increase in HDL-C was significantly greater in the combination arm Reduction in triglycerides was significantly greater in the combination arm 43 42 41 40 Change in mean HDL-C Fenofibrate Change in mean triglycerides 160 Placebo 140 p < 0.0001 39 38 Placebo p = 0.01 37 0 0 1 2 3 4 5 6 7 Years No. of Patients Fenofibrate Placebo 2747 2735 2593 2591 2505 2484 2417 2375 2361 2364 1477 1480 796 801 248 243 120 100 0 No. of Patients Fenofibrate 2747 Placebo 2735 Fenofibrate 0 1 2 3 4 5 6 7 Years 2593 2591 2505 2484 2417 2375 2361 2364 1478 1480 796 801 248 243 ACCORD Study Group. N Engl J Med March 14, 2010. Epub.
Proportion with Event (%) ACCORD Lipid primary macrovascular outcome (CV death + nonfatal MI + nonfatal stroke) Absence of difference between groups 100 20 AC36 80 10 Placebo 60 40 p=0.32 0 Fenofibrate 0 1 2 3 4 5 6 7 8 20 0 0 1 2 3 4 5 6 7 8 No. At Risk Fenofibrate Placebo 2765 2753 2644 2634 2565 2528 2485 2442 Years 1981 1979 1160 1161 412 395 249 245 137 131 ACCORD Study Group. N Engl J Med March 14, 2010. Epub.
Proportion with CV event AC48 1. ACCORD Lipid results reinforce the residual risk hypothesis Despite achieving a mean LDL-C of 80 mg/dl, patients in the atherogenic dyslipidemia* subgroup had a 70% higher rate of major CV events compared to those without atherogenic dyslipidemia 20 15 17.32% +70% + 70% 10 10.11% 5 0 With atherogenic dyslipidemia* (n=456) Without atherogenic dyslipidemia (n=2,284) *TG 204 mg/dl and HDL-C 34 mg/dl Patients on simvastatin alone ACCORD Study Group. N Engl J Med March 14, 2010. Epub.
Cholib ενιςχφει τθν καρδιαγγειακι προςταςία ςε αςκενείσ με Σ2Δ, που δεν ελζγχονται επαρκϊσ μόνο με ςιμβαςτατίνθ 1257644(1) In ACCORD Lipid, fenofibrate-simvastatin combination significantly reduced cardiovascular events by 31% in patients with type 2 diabetes, elevated TG and low HDL-C 1,2# ACCORD Lipid (prespecified subgroup analysis): CV events (%) # The combination did not reduce the rate of CV events in type 2 diabetic patients as compared with simvastatin alone: 2.2 % vs. 2.4%, respectively (HR in the simvastatin-fenofibrate group, 0.92; 95% confidence interval [CI], 0.79 to 1.08; p=0.32) * Relative risk reduction; ** Number needed to treat; *** Nonfatal myocardial infarction, nonfatal stroke, or death from cardiovascular causes 1. Ginsberg HN et al. ACCORD Study Group.N Engl J Med. 2010;362(17):1563-74. 2. Cholib Summary of Product Characteristics. Abbott Laboratories, 2014.
Fibrates Meta-Analysis: Coronary Events in Atherogenic Dyslipidaemia 35% 4,726 Pts with atherogenic dyslipidaemia (defined by ACCORD-LIPID criteria) Sacks F et al. N Engl J Med 2010; 363: 692
Οι φιβράτεσ μειϊνουν τα ςτεφανιαία επειςόδια ςε αςκενείσ με μικτι δυςλιπιδαιμία ε μετά-ανάλυςθ των μελετϊν ACCORD, FIELD, BIP, HHS και VA-HIT, φάνθκε ότι οι αςκενείσ με ακθρογόνο προφίλ είχαν μεγαλφτερο όφελοσ από τθν επίδραςθ τθσ φιβράτθσ ςε ςχζςθ με τθν ομάδα ελζγχου -35% τατιςτικά ςθμαντικι μείωςθ ςτεφανιαίων επειςοδίων ςτισ ομάδεσ κεραπείασ με φιβράτθ (TG>204mg/dl και HDL<34 mg/dl) από ότι ςτθν ομάδα ελζγχου που ιταν 6% και μθ ςτατιςτικά ςθμαντικό 30% Sacks et al. N Engl J Med 2010; 363: 693
1257644(1) Ο πρϊτοσ ςτακερόσ ςυνδυαςμόσ 145 mg φαινοφιμπράτθσ και 20 ι 40 mg ςιμβαςτατίνθσ. Ενδείκνυται ωσ ςυμπλθρωματικι κεραπεία ςτθ δίαιτα και τθν άςκθςθ ςε ενιλικεσ αςκενείσ με υψθλό καρδιαγγειακό κίνδυνο με μεικτι δυςλιπιδαιμία με ςτόχο να μειϊςει τριγλυκερίδια και να αυξιςει τα επίπεδα τθσ HDL-C, όταν τα επίπεδα τθσ LDL-C ελζγχονται επαρκϊσ με τθν αντίςτοιχθ δόςθ τθσ ςιμβαςτατίνθσ. Αποδεδειγμζνο ότι μειϊνει τον υπολειπόμενο καρδιαγγειακό κινδφνου που ςχετίηεται με αυξθμζνα τριγλυκερίδια και χαμθλι HDL-C ςε αςκενείσ υψθλοφ κινδφνου με διαβιτθ τφπου ΙΙ που δεν ελζγχονται επαρκϊσ μόνο με ςιμβαςτατίνθ.
Σταθερός συνδυασμός πραβαστατίνης 40 mg και φαινοφιμπράτης 160 mg (Pravafenix ) Αποδεδειγμζνθ αξία ςτθν καρδιαγγειακι πρόλθψθ
Cardiovascular Events in Patients Received Combined Fibrate/Statin Treatment versus Statin Monotherapy: Acute Coronary Syndrome Israeli Surveys Data Alexander Tenenbaum1,2,3,4*, Diego Medvedofsky2, Enrique Z. Fisman4, Liudmila Bubyr3, Shlomi Matetzky2,3, David Tanne3, Robert Klempfner1,2,3, Joseph Shemesh1, Ilan Goldenberg1,2,3,5 1 Cardiac Rehabilitation Institute, The Chaim Sheba Medical Center, Tel-Hashomer, affiliated with the Sackler Faculty of Medicine, Tel-Aviv University, Tel-Aviv, Israel, 2 Leviev Heart Institute, The Chaim Sheba Medical Center, Tel-Hashomer, affiliated with the Sackler Faculty of Medicine, Tel-Aviv University, Tel-Aviv, Israel, 3 The Israeli Society for the Prevention of Heart Attacks, The Chaim Sheba Medical Center, Tel-Hashomer, affiliated with the Sackler Faculty of Medicine, Tel-Aviv University, Tel-Aviv, Israel, 4 Cardiovascular Diabetology Research Foundation, Holon, Israel, 5 Heart Research Follow-up Program, University of Rochester Medical Center, Rochester, New York, United States of America Conclusion A significantly lower risk of 30-day MACE rate was observed in patients receiving combined fibrate/statin treatment following ACS compared with statin monotherapy. Tenenbaum A, Medvedofsky D, Fisman EZ, Bubyr L, et al. (2012) Cardiovascular Events in Patients Received Combined Fibrate/Statin Treatment versus Statin Monotherapy: Acute Coronary Syndrome Israeli Surveys Data. PLoS ONE 7(4): e35298. doi:10.1371/journal.pone.0035298 http://www.plosone.org/article/info:doi/10.1371/journal.pone.0035298
Rate (%) of 30-day Major Adverse Coronary Events (MACE) among the study patients according to the age, gender, level of HDL cholesterol, triglycerides, smoking status, presence of diabetes and hypertension. N=8,982 Tenenbaum A, Medvedofsky D, Fisman EZ, Bubyr L, et al. (2012) Cardiovascular Events in Patients Received Combined Fibrate/Statin Treatment versus Statin Monotherapy: Acute Coronary Syndrome Israeli Surveys Data. PLoS ONE 7(4): e35298. doi:10.1371/journal.pone.0035298 http://www.plosone.org/article/info:doi/10.1371/journal.pone.0035298
Figure 1. Kaplan-Meier curve of mortality rate during one year follow-up for 7243 patients from years 2000 2008 (combined fibrate/statin therapy vs. statin monotherapy, p log-rank = 0.066). -46% Tenenbaum A, Medvedofsky D, Fisman EZ, Bubyr L, et al. (2012) Cardiovascular Events in Patients Received Combined Fibrate/Statin Treatment versus Statin Monotherapy: Acute Coronary Syndrome Israeli Surveys Data. PLoS ONE 7(4): e35298. doi:10.1371/journal.pone.0035298 http://www.plosone.org/article/info:doi/10.1371/journal.pone.0035298
Tenenbaum, et al. Cardiovascular Diabetology 2010; 9:24.
Χοριγθςθ ςυνδυαςμοφ GLP1 RA και SGLT2 I Γλυκόηθ 96 mg/dl, HbA1c 7.0%
Πλειοτροπικζσ επιδράςεισ Φαινοφιβράτθσ Η φαινοφιβράτθ 160 mg μειϊνει τθ διαβθτικι αμφιβλθςτροειδοπάκεια κατά 40% Ποςοςτιαία μείωςθ του ςχετικοφ κινδφνου ACCORD Study Group. NEJM 2010, 362: 1563-74, 14. The FIELD Study Investigators. The Lancet, Vol.366, 9500, 1849-1861
Πλειοηποπικέρ επιδπάζειρ Φαινοθιβπάηηρ ημανηικά μικποαγγειακά οθέλη από ηη θεπαπεία με ηη θαινοθιβπάηη Ποζοζηιαία μείωζη ηος ζσεηικού κινδύνος σεηική εκαηοζηιαία μείωζη κινδύνος ACCORD Study Group. NEJM 2010, 362: 1563-74 The FIELD Study Investigators. The Lancet, Vol.366, 9500, 1849-1861
ΤΜΠΕΡΑΜΑΣΑ Ο ςυνδυαςμόσ ςτατίνθσ-φαινοφιμπράτθσ είναι αςφαλισ και αποτελεςματικόσ Ελαττϊνει τθν ακθρογόνο δυςλιπιδαιμία και ζχει ωσ αποτζλεςμα τθν ςθμαντικι ελάττωςθ των καρδιαγγειακϊν ςυμβαμάτων ςτουσ αςκενείσ αυτοφσ. Επειδι θ φαινοφιμπράτθ βελτιϊνει τισ μικροαγγειακζσ βλάβεσ του διαβιτθ αντιμετωπίηει αποτελεςματικά και το ςκζλοσ αυτό του υπολειπόμενου καρδιαγγειακοφ κινδφνου.