Αιματέμεση: αποβολή νωπού, ζωηρά ερυθρού αίματος ή εμέτου με καφεοειδές περιεχόμενο Μέλαινα: μαύρα, σαν πίσσα, κόπρανα Όγκος αίματος που πρέπει να καταποθεί για να προκληθεί μέλαινα: 50-80 ml (μελέτη με κατάποση αίματος σε 10 υγιείς εθελοντές - JAMA 1939;113:2232) Όγκος αίματος που πρέπει να υπάρχει στον πεπτικό σωλήνα για να προκληθεί μέλαινα: 100-200 ml (μελέτη με 18 ασθενείς χωρίς νόσο του πεπτικού - Am J Med Sci 1942;203:409) Αιματοχεσία: η αποβολή ερυθρού αίματος από το ορθό Δηλώνει αιμορραγία κατωτέρου πεπτικού ή σοβαρή αιμορραγία από το ανώτερο πεπτικό (10% των ασθενών) Για την πρόκληση αιματηρών κοπράνων χρειάστηκαν 1,000 ml αίματος από γαστρικό σωλήνα σε 5 ασθενείς (Am J Med Sci 1942;203:409)
Λανθάνουσα αιμορραγία (Occult bleeding): παρουσία θετικής δοκιμασίας αιμοσφαιρίνης κοπράνων ή/και σιδηροπενία, χωρίς να υπάρχει μακροσκοπικά εμφανής απώλεια αίματος από τον πεπτικό σωλήνα Υπολογίζεται ότι η απώλεια αίματος πρέπει να είναι >5 ml ημερησίως ώστε να δημιουργηθεί αρνητικό ισοζύγιο σιδήρου Αδιευκρίνιστη αιμορραγία (Obscure bleeding): αιμορραγία από άγνωστη πηγή (αρνητική αρχική διερεύνηση), η οποία επιμένει ή υποτροπιάζει. Αιμορραγία ανωτέρου πεπτικού: κάθε αιμορραγία με πηγή πάνω από το σύνδεσμο του Treitz
Οισοφαγίτιδα (ΓΟΠ, μυκητιασική, HSV, CMV) Βασική διάκριση: Σύνδρομο Mallory-Weiss Κιρσική vs Μηκιρσική αιμορραγία Κιρσοί οισοφάγου Διαφραγματοκήλη (έλκη Cameron) Έλκος στομάχου 12 δακτύλου (Συχνότερο αίτιο) Γαστρίτιδα (ασπιρίνη) Πυλαία γαστροπάθεια Νεοπλάσματα οισοφάγου ή στομάχου Αγγειεκτασίες Βλάβη Dieulafoy: υποβλεννογόνιο αγγείο στον πυθμένα διάβρωσης GAVE (Gastric antral vascular ectasia) Watermelon stomach
Μέλαινες κενώσεις Αιματέμεση ή καφεοειδείς έμετοι Αιματοχεσία Ωχρότητα Λιποθυμικό επεισόδιο Shock Ταχυκαρδία Καταβολή και αδυναμία
Αξιολόγηση αιμοδυναμικής κατάστασης του ασθενούς ΑΠ, σφύξεις, SaO2, τριχοειδική κυκλοφορία Αν ο ασθενής προσέρχεται αιμοδυναμικά ασταθής Άμεση ανάνηψη Αν ο ασθενής είναι αιμοδυναμικά σταθερός Ληψη ιστορικού, αντικειμενική εξέταση, εργαστηριακός έλεγχος
Εγκατάσταση γραμμής για ενδοφλέβια χορήγηση υγρών. Τοποθετείται ο μεγαλύτερος δυνατός φλεβοκαθετήρας (πράσινος ή κίτρινος). Αν είναι δυνατόν τοποθετείται ένας φλεβοκαθετήρας σε κάθε άνω άκρο. Σε ασθενείς αιμοδυναμικά ασταθείς (Σφύξεις>100, ή/και συστολική ΑΠ<100 mmhg ή εικόνα shock) τοποθετείται κεντρική φλεβική γραμμή Καθετήρας στην Υποκλείδια, Σφαγίτιδα ή Μηριαία Φλέβα. Ελέγξτε αν υπάρχει αιμορραγική διάθεση (πχ θρομβοπενία ή χρήση αντιπηκτικών) Έναρξη χορήγησης υγρών iv Αν ο ασθενής είναι αιμοδυναμικά σταθερός χορηγείται 0,9% NaCl με 80 ml/h Αν ο ασθενής εμφανίζει shock χορηγείται αρχικά 0,9% NaCl ή κολλοειδές (Voluvent) με τον ταχύτερο δυνατό ρυθμό (500 ml σε 30 min) Όταν η αιμορραγία είναι απειλητική για τη ζωή του ασθενούς πρέπει να χορηγείται το ταχύτερο δυνατόν μετάγγιση αίματος Χορήγηση Ο2 με ρινικό καθετήρα (2 Lt/min)
Δακτυλική εξέταση: αν υπάρχει αμφιβολία στείλτε δείγμα για εξέταση Hb κοπράνων Αξιολόγηση παροχέτευσης ρινογαστρικού σωλήνα αν έχει τεθεί: αν υπάρχει αμφιβολία στείλτε δείγμα για εξέταση Hb κοπράνων.
Σε όλους τους ασθενείς με αιμορραγία ανωτέρου πεπτικού πρέπει να τοποθετείται ρινογαστρικός σωλήνας τουλάχιστον προσωρινά για να επιβεβαιωθεί η αιμορραγία και για να απομακρυνθεί το αίμα από το στομάχι ώστε να διευκολυνθεί η ενδοσκόπηση Ψευδώς αρνητικά αποτελέσματα στο 15% των ασθενών με ενεργό αιμορραγία Δεν τοποθετείται ρινογαστρικός σωλήνας σε ασθενείς με γνωστή ή πιθανή κίρρωση ήπατος
Πεπτικό έλκος, προηγούμενη αιμορραγία πεπτικού, προηγούμενη εγχείρηση στο ανώτερο πεπτικό και είδος της εγχείρησης. Αλκοολισμός, ηπατική ανεπάρκεια. Λήψη ασπιρίνης, μη στεροειδών αντιφλεγμονωδών φαρμάκων, αντιπηκτικών από του στόματος, ηπαρίνης. Καρκίνος, καρδιακή ανεπάρκεια, στεφανιαία νόσος, νεφρική ανεπάρκεια Λήψη σιδήρου per os
Φάρμακα που προδιαθέτουν σε δημιουργία έλκους: ασπιρίνη, μη στεροειδή αντιφλεγμονώδη Φάρμακα που προδιαθέτουν σε οισοφαγίτιδα (pill esophagitis): διφωσφονικά Φάρμακα που προάγουν την αιμορραγία: αντιαιμοπεταλιακά (ασπιρίνη, κλοπιδογρέλη) και αντιπηκτικά Φάρμακα που τροποποιούν την κλινική εκδήλωση: σίδηρος και βισμούθιο τα οποία προκαλούν μαύρα κόπρανα
Ιστορικό ηπατοπάθειας ή κατάχρησης αλκοόλ κιρσοί οισοφάγου ή πυλαία γαστροπάθεια Ιστορικό ανευρύσματος κοιλιακής αορτής ή αορτικού μοσχεύματος αορτο-εντερικό συρίγγιο Νεφρική νόσος, στένωση αορτικής βαλβίδας ή κληρονομική αιμορραγική τηλαγγειεκτασία αγγειοδυσπλασίες Ιστορικό γαστρεντεροαναστόμωσης αναστομωτικό έλκος
Στεφανιαία νόσος, πνευμονικά νοσήματα: καθιστούν τους ασθενείς περισσότερο ευπαθείς στην υποξαιμία Οι ασθενείς αυτοί πρέπει να διατηρούν υψηλότερα επίπεδα αιμοσφαιρίνης συγκριτικά με τους υπολοίπους Νεφρική νόσος, καρδιακή ανεπάρκεια: προδιαθέτουν σε υπερφόρτωση σε όγκο στη διάρκεια της ανάνηψης ή των μεταγγίσεων. Οι ασθενείς αυτοί μπορεί να απαιτούν εντατικότερη αιμοδυναμική παρακολούθηση Διαταραχές πήξεως, θρομβοπενία, ηπατική δυσλειτουργία: οδηγούν σε δυσκολότερο έλεγχο της αιμορραγίας Οι ασθενείς αυτοί μπορεί να χρειάζονται μεταγγίσεις με νωπό κατεψυγμένο πλάσμα ή αιμοπετάλια Άνοια, ηπατική εγκεφαλοπάθεια: προδιαθέτουν σε εισρόφηση Οι ασθενείς αυτοί μπορεί να χρειαστούν ενδοτραχειακή διασωλήνωση
Αναπνευστική συχνότητα: η ταχύπνοια μπορεί να οφείλεται και σε υποκείμενη αναπνευστική ή μεταβολική παθολογία Χρόνος τριχοειδικής επαναπλήρωσης (φυσιολογικός <2 sec) Καρδιακή συχνότητα: πρώιμη ταχυκαρδία από συμπαθητική διέγερση Αρτηριακή πίεση: φυσιολογική συστολική πίεση με μειωμένη διαφορική πίεση πρώιμο σημείο shock Ορθοστατική υπόταση: απαιτεί απώλεια ~15-20% του κυκλοφορούντος όγκου αίματος Υπόταση: απαιτεί απώλεια 30-40% του κυκλοφορούντος όγκου Διούρηση Επιπεδο συνείδησης
Hgarrison s Principles of Internal Medicine, 18 th Ed, 2011
Γενική αίματος η πρώτη γενική αίματος μπορεί να μην εκφράζει την πραγματική απώλεια αίματος Βιοχημικός έλεγχος (ουρία, κρεατινίνη, ηλεκτρολύτες, τρανσαμινάσες): δυσανάλογα αυξημένη ουρία σε σχέση με την κρεατινίνη (χωρίς να υπάρχει νεφρική ανεπάρκεια) υποδηλώνει σημαντική αιμορραγία. Πήξη: Διαταραχή της πήξεως μπορεί να υποδηλώνει ύπαρξη ηπατικής ανεπάρκειας και ότι ο ασθενής θα χρειασθεί μετάγγιση νωπούκατεψυγμένου πλάσματος (FFP) ΟΜΑΔΑ ΑΙΜΑΤΟΣ - ΔΙΑΣΤΑΥΡΩΣΗ: ΔΕΝ ΤΟ ΞΕΧΝΑΜΕ ΠΟΤΕ!!!. ΕΠΙΒΕΒΑΙΩΣΤΕ ΟΤΙ Η ΑΙΜΟΔΟΣΙΑ ΕΧΕΙ ΛΑΒΕΙ ΤΟ ΔΕΙΓΜΑ ΤΟΥ ΑΣΘΕΝΟΥΣ ΗΚΓ Έλεγχος για εικόνα ισχαιμίας μυοκαρδίου ή αρρυθμίας.
Όλοι οι ασθενείς με αιμορραγία ανωτέρου πεπτικού πρέπει να αξιολογούνται ως προς την πρόγνωση Συνιστάται η χρήση επικυρωμένων εργαλείων ώστε οι ασθενείς να κατευθυνθούν ανάλογα (αντιμετώπιση ως εξωτερικοί, ως εσωτερικοί ή στη ΜΕΘ) Τα εργαλεία αυτά προσφέρουν προγνωστικές πληροφορίες ώστε να ληφθούν αποφάσεις σχετικά με τη νοσηλεία ή την άμεση ενδοσκόπηση Rockall scoring system: Clinical + Endoscopic Glaskow-Blatchford Scale: Clinical
ΑΡΧΙΚΟ ROCKALL SCORE ΗΛΙΚΙΑ <60 0 60-79 1 >80 2 SHOCK Σφύξεις<100 & ΣΑΠ>100 mmhg 0 Σφύξεις>100 & ΣΑΠ>100 mmhg 1 ΣΑΠ<100 mmhg 2 ΣΥΝΥΠΑΡΧΟΥΣΑ ΝΟΣΗΡΟΤΗΤΑ Καμιά 0 Καρδιακή ανεπάρκεια, ισχαιμική καρδιοπάθεια, άλλη μείζων νοσηρότητα 1 Ηπατική ή νεφρική ανεπάρκεια, γενικευμένη κακοήθεια 2 ΣΥΝΟΛΟ (Μέγιστο 7)
ΠΛΗΡΕΣ ROCKALL SCORE ΕΝΔΟΣΚΟΠΙΚΗ ΔΙΑΓΝΩΣΗ Mallory-Weiss ή καμιά αλλοίωση ΚΑΙ κανένα σημείο αιμορραγίας 0 Όλες οι άλλες διαγνώσεις 1 Κακόηθες νεόπλασμα του ανωτέρου πεπτικού 2 ΜΕΙΖΟΝΑ ΣΤΙΓΜΑΤΑ ΠΡΟΣΦΑΤΗΣ ΑΙΜΟΡΡΑΓΙΑΣ Κανένα ή μόνο σκούρες κηλίδες 0 Αίμα στο ανώτερο πεπτικό, προσκολλημένος θρόμβος, ορατό ή αιμορραγόν αγγείο ΣΥΝΟΛΟ (Μέγιστο 11) 2
ΠΡΟΒΛΕΠΟΜΕΝΗ ΘΝΗΣΙΜΟΤΗΤΑ ΑΡΧΙΚΟ SCORE ΤΕΛΙΚΟ SCORE 0 0,2% 0 0,0% 1 2,4% 1 0,0% 2 5,6% 2 0,2% 3 11,0% 3 2,9% 4 24,6% 4 5,3% 5 39,6% 5 10,8% 6 48,9% 6 17,3% 7 50,0% 7 27,0%
Όλοι οι ασθενείς με πιθανή αιμορραγία ανωτέρου πεπτικού πρέπει να υποβάλλονται σε ενδοσκόπηση Επείγουσα ενδοσκόπηση (<12 ώρες): ενδείκνυται κυρίως σε υποψία κιρσικής αιμορραγίας Μπορεί να δώσει χρήσιμες προγνωστικές πληροφορίες (Rockall score) Πρώιμη ενδοσκόπηση (<24 ώρες): βελτιώνει την έκβαση λιγότερες μεταγγίσεις, μειωμένος χρόνος νοσηλείας
Η απόφαση για μετάγγιση συμπυκνωμένων ερυθρών (ή πλήρους αίματος) εξατομικεύεται Κύριο κριτήριο: συννοσηρότητες Σε ασθενείς χωρίς σημαντικές συννοσηρότητες ο στόχος είναι Hb>7 g/dl Σε ασθενείς με συννοσηρότητες (πχ ασταθής στεφανιαία νόσος) ο στόχος είναι Hb>9 g/dl Ασθενείς με ενεργό αιμορραγία και σημεία υπογκαιμίας μπορεί να χρειάζονται μετάγγιση ανεξάρτητα από τα επίπεδα Hb Σε ασθενείς με κιρσική αιμορραγία πρέπει να αποφεύγεται η «υπερμετάγγιση» (Hb>10 g/dl) γιατί μπορεί να οδηγήσει σε υποτροπή της αιμορραγίας
Proton Pump Inhibitors (PPIs): συνιστάται εμπειρική χορήγηση μέχρι τουλάχιστον να καθοριστεί η αιτία της αιμορραγίας Υψηλές δόσεις PPI μειώνουν σημαντικά τη συχνότητα υποτροπής σε ασθενείς με αιμορραγούντα έλκη Pantoprazole (Omeprazole) 80 mg bolus και στη συνέχεια 8 mg/h για 72 ώρες Somatostatin (ή Octreotide): ενδείκνυνται σε αιμορραγίες από κιρσούς οισοφάγου Μπορούν επίσης να χορηγηθούν και σε μη κιρσικές αιμορραγίες (κυρίως η somatostatin)
Προκινητικά (μετοκλοπραμίδη, ερυθρομυκίνη): μπορεί να χρησιμοποιηθούν ώστε να απομακρυνθεί το αίμα από τον στόμαχο Μειώνουν τη διάρκεια της ενδοσκόπησης Δεν είναι σαφές αν πλεονεκτούν των πλύσεων με ρινογαστρικό σωλήνα Προφυλακτικά αντιβιοτικά: βελτιώνουν την έκβαση σε ασθενής με κιρσική αιμορραγία (διάρκεια χορήγησης <7 ημέρες) 20% των κιρρωτικών ασθενών με αιμορραγία πεπτικού έχουν ταυτόχρονα λοίμωξη και 50% επιπλέον εμφανίζει λοίμωξη στη διάρκεια της νοσηλείας
Ενδείκνυται όταν υπάρχουν ευρήματα υψηλού κινδύνου (ενεργός αιμορραγία, ορατό αγγείο, προσκολλημένος θρόμβος) Τοπική ένεση επινεφρίvης συν θερμοπηξία: μειώνει τις υποτροπές της αιμορραγίας από έλκη Η προσθήκη και δεύτερης θεραπευτικής μεθόδου (σκληρυντική θεραπεία, μηχανική αιμόσταση) μειώνει περαιτέρω τις υποτροπές και την ανάγκη για χειρουργική αντιμετώπιση Η επανάληψη της ενδοσκόπησης δεν συνιστάται σαν ρουτίνα Σε υποτροπή ή μη ελεγχόμενη αιμορραγία: Επανάληψη ενδοσκοπικής αντιμετώπισης, εκλεκτικός αρτηριακός εμβολισμός ή χειρουργική αντιμετώπιση Η επαναληπτική ενδοσκοπική αντιμετώπιση έχει λιγότερες επιπλοκές από τη χειρουργική αντιμετώπιση
Ενδείκνυται η επείγουσα ενδοσκόπηση Αντιμετώπιση κιρσών με ενδοσκοπική απολίνωση ή σκληροθεραπεία Η απολίνωση έχει μικρότερη θνητότητα και επιπλοκές από τη σκληροθεραπεία σε κιρσούς οισοφάγου Η σκληροθεραπεία μειώνει την πιθανότητα υποτροπής συγκριτικά με την απολίνωση σε κιρσούς στομάχου Ο επιπωματισμός με σωλήνα Sengstaken-Blakemore ενδείκνυται σαν προσωρινό μόνο μέτρο (24 ώρες) Σε ασθενής με μη ελεγχόμενη αιμορραγία μπορεί να ενδείκνυται η τοποθέτηση διασφαγιτιδικών ενδοηπατικών πυλαιοσυστηματικών αναστομώσεων (transjugular intrahepatic portosystemic shunt - TIPS)
Ασθενείς <60 ετών Μετάγγιση >8 μονάδων ερυθρών σε 24 ώρες Δύο υποτροπές Αιμορραγία από ορατό αγγείο στην ενδοσκόπηση που δεν ελέγχεται με ενδοσκοπική αιμόσταση Συνεχιζόμενη αιμορραγία Ασθενείς >60 ετών Μετάγγιση >4 μονάδων ερυθρών σε 24 ώρες Μία υποτροπή Αιμορραγία από ορατό αγγείο στην ενδοσκόπηση που δεν ελέγχεται με ενδοσκοπική αιμόσταση Συνεχιζόμενη αιμορραγία