ΚΑΡΔΙΟ-ΟΓΚΟΛΟΓΙΑ Νίκος Θ. Κουρής MD, PhD, FESC Γ.Ν. Ελευσίνας «Θριάσιο»
ΟΙΚΟΝΟΜΙΚΟ ΣΥΜΦΕΡΟΝ ΚΑΝΕΝΑ
ΚΑΡΔΙΟ-ΟΓΚΟΛΟΓΙΑ Διερευνά όλες τις πτυχές των καρδιαγγειακών επιπτώσεων από τη θεραπεία των κακοήθων παθήσεων.
ΠΕΡΙΠΤΩΣΗ 1 Γυναίκα 59 ετών Ca µαστού µε οστικές µεταστάσεις στο στέρνο, διαγνωσµένο από 3ετίας Δύσπνοια ορθόπνοια, οιδήµατα κάτω άκρων ΧΜΘ+ΑΚΘ
ΚΥΚΛΟΙ ΧΜΘ 1 ος κύκλος Paclitaxel (Taxol) Bevacizumαb (Avastin) Carboplatin (Paraplatin) 2 ος κύκλος Gemcitabine (Gemzar) Navelbine (Vinorelbine) Capecitabine (Xeloda) 3 ος κύκλος! Adriamycin! Mitamycin + Ακτινοθεραπείες
EF=17%
ΠΕΡΙΠΤΩΣΗ 2 Γυναίκα 63 ετών Ca µαστού, διαγνωσµένο από 5ετίας Ασυµπτωµατική, παρακολούθηση λόγω ΧΜΘ µε κυκλοφωσφαµίδη - ανθρακυκλίνες
ΚΕ=50-55%
ΚΕ 7,5%
~20%
ΑΛΛΕΣ ΠΕΡΙΠΤΩΣΕΙΣ! Γυναίκα 39 ετών! Ca µαστού, διαγνωσµένο από 6µήνου! Ασυµπτωµατική, παρακολούθηση λόγω ΧΜΘ µε κυκλοφωσφαµίδη ανθρακυκλίνες (2 κύκλοι) και trastuzumamb pertuzumamb docetaxel. ΚΕ=58%
ΚΕ=55% ΚΕ~5% LVGLS~10%
ΑΛΛΕΣ ΠΕΡΙΠΤΩΣΕΙΣ Γυναίκα 29 ετών, Ca µαστού, µαστεκτοµή + ΧΜΘ, διορθωτική επέµβαση.
ΑΛΛΕΣ ΠΕΡΙΠΤΩΣΕΙΣ 4 µήνες µετά
ΑΛΛΕΣ ΠΕΡΙΠΤΩΣΕΙΣ! Γυναίκα 53 ετών! Ca θυρεοειδή + ΧΜΘ - ΑΚΘ. ΚΕ=60%
ΚΑΡΔΙΟΤΟΞΙΚΟΤΗΤΑ & ΧΜΘ ΕΠΙΔΗΜΙΟΛΟΓΙΚΑ ΣΤΟΙΧΕΙΑ Ευρώπη 3.500.000 νέες περιπτώσεις Ca ανά έτος Ca µαστού: 464.000 ανά έτος Εµφάνιση ΜΥΟ µετά από ΧΜΘ λόγω Ca µαστού είναι ~ 2,5 φορές > από γενικό πληθυσµό 56% Α που έλαβε ΧΜΘ παιδική ηλικία εµφάνισαν καρδιακές βλάβες ως ενήλικες Hudson et al, JAMA 2013;309:2371-81 Καρδιαγγειακή νόσος αποτελεί τη συχνότερη αιτία νοσηρότητας & θνητότητας σε Α που επιβιώνουν µετά από ΧΜΘ λόγω Ca Mertens et al, J Clin Onc 2001;19:3163-72
ΚΑΡΔΙΟΤΟΞΙΚΟΤΗΤΑ ΑΠΟ ΧΜΘ ΔΥΣΛΕΙΤΟΥΡΓΙΑ ΑΚ ΚΑ ΣΝ ΠΡΟΣΒΟΛΗ ΒΑΛΒΙΔΩΝ ΑΥ ΠΑΡΑΤΑΣΗ QT ΘΡΟΜΒΟΕΜΒΟΛΙΚΗ ΝΟΣΟΣ ΠΕΡΙΦΕΡΙΚΗ ΑΓΓΕΙΑΚΗ ΝΟΣΟΣ ΑΕΕ ΠΝΕΥΜΟΝΙΚΗ ΥΠΕΡΤΑΣΗ ΠΡΟΣΒΟΛΗ ΠΕΡΙΚΑΡΔΙΟΥ ΒΙΟΨΙΑ ΜΥΟΚΑΡΔΙΟΥ ΠΑΡΑΚΟΛΟΥΘΗΣΗ ΤΟΥ ΚΕΑΚ ΜΕ ΑΠΕΙΚΟΝΙΣΗ
ΔΥΣΛΕΙΤΟΥΡΓΙΑ ΑΚ ΑΠΟ ΧΜΘ Τύπος 1 ΔΟΣΟΕΞΑΡΤΩΜΕΝΗ (Μη αναστρέψιµη) Ανθρακυκλίνες (αδριαµυκίνη) Κυκλοφωσφαµίδη, πακλιταξέλη Τύπος 2 ΜΗ ΔΟΣΟΕΞΑΡΤΩΜΕΝΗ (Αναστρέψιµη) Μονοκλωνικά αντισώµατα (trastuzumab, bevacizumab) Αναστολείς τυροσινικής κινάσης (lapatinib)
ΚΑΡΔΙΟΤΟΞΙΚΟΤΗΤΑ ΑΔΡΙΑΜΥΚΙΝΗΣ Οξεία: <1%, διαταραχές ρυθµού ή παροδική δυσλειτουργία ΑΚ Πρώιµη: 1 ο χρόνο θεραπείας Όψιµη: -5%, προοδευτικά επιδεινούµενη ΚΑ, αρκετά χρόνια µετά (Μ.Ο. 7 έτη) Αθροιστική δράση, συγχορήγηση µε άλλα Κ/Ξ φάρµακα, βιοδείκτες κατά τη διάρκεια της θεραπείας. Π/Φ µηχανισµός: πολύπλοκος & µη διευκρινισµένος. Ο _ δυσλειτουργία µιτοχονδρίων, διαταραχές Ca +2, κυτταρικό θάνατο. 400mg/m 2 Κ/Ξ 3-5%, 550mg/m 2 7-26%, 700mg/m 2 18-48% Maximum d = 400-550mg/m 2
Παράγοντες που σχετίζονται µε αυξηµένο κίνδυνο Κ/Ξ από ανθρακυκλίνες Συσσωρευµένη δόση Γυναικείο φύλο Ηλικία: > 65 έτη ή παιδιά (< 18 ετών) ΧΝΑ Ταυτόχρονη ή προηγούµενη ακτινοβολία Συνδυασµός ΧΜΘ φαρµάκων Ιστορικό προΰπαρξης: Καρδιακής νόσου ΑΥ Γενετικοί παράγοντες
ΚΑΡΔΙΟΤΟΞΙΚΟΤΗΤΑ ΜΚΑ Αναστρέψιµη δυσλειτουργία ΑΚ, 3-7% των ασθενών (trastuzumab) + ανθρακυκλίνες 27% Curigliano C et al, Ann Oncol 2012;23:vii155-166
Type 1 additional agents Type 2 additional agents
ΕΚΤΙΜΗΣΗ ΣΥΣΤΟΛΙΚΗΣ ΛΕΙΤΟΥΡΓΙΑΣ ΑΚ FS ( µετά από χαµηλές δόσεις ανθρακυκλινών - να αποφεύγεται) EF Simpson 3D (προτιµάται) Speckle Tracking 2D 3D strain Θεραπεία: κλασσική της ΔΜΚ-ΚΑ
ΕΚΤΙΜΗΣΗ ΔΙΑΣΤΟΛΙΚΗΣ ΛΕΙΤΟΥΡΓΙΑΣ ΑΚ Μη ειδικές διαταραχές (grade I DDF). Εµφανίζονται σε οποιαδήποτε στιγµή της θεραπείας, οξέως ή χρονίως. Δεν προβλέπει ανάπτυξη συστολικής δυσλειτουργίας.
ΚΡΙΤΗΡΙΑ ΚΑΡΔΙΑΚΗΣ ΔΥΣΛΕΙΤΟΥΡΓΙΑΣ ΜΥΟ που καθορίζεται από ΚΕΑΚ: διάχυτη υποκινησία τοιχωµάτων ή σοβαρότερη υποκινησία στο ΜΚΔ. Συµπτώµατα ΚΑ Σηµεία ΚΑ (ταχυκαρδία, S3) ΚΕΑΚ > 10%, µε ΚΕ < 53%, µε ή χωρίς εκδηλώσεις ΚΑ, ή αναφορικά µε την αναστρεψιµότητα: Αναστρέψιµη: µέχρι 5% από την αρχική τιµή Μερικώς αναστρέψιµη: βελτίωση 10% από το ναδίρ αλλά παραµένει > 5% από την αρχική Μη αναστρέψιµη: βελτίωση < 10% από το ναδίρ αλλά παραµένει > 5% από την αρχική
Φυσιολογικό KEAK 55% (EACVI/ASE Recommendations) ASCLEPIOS, FLEMENGHO, CARDIA5, CARDIA25, Padua 3D Echo Normal, NORRE studies: 63±5% εύρος 53 73% (+ WMSI)
ΠΡΟΚΛΗΣΗ ΑΛΛΑ ΚΑΙ ΖΗΤΟΥΜΕΝΟ Αναγνώριση υποκλινικής δυσλειτουργίας της ΑΚ. Αναγνώριση ασθενών υψηλού κινδύνου για εµφάνιση καθυστερηµένης τοξικότητας. Feigenbaum H et al, Circulation J 2012
2D-3D STE LVGLS > 10% 3 µήνες µετά ΧΜΘ προβλέπει µελλοντική LVEF (Se Sp ~ 80%) Fallah-Rad et al JACC 2011 Sawaya et al Am J Card 2011 LVGLS > 8% όχι χωρίς σηµασία LVGLS > 15% παθολογικό
2D-3D STE Συνδυασµός µε ctni ctnt (όχι BNP και pro-bnp) Επαυξητική αξία
ΥΠΟΚΛΙΝΙΚΗ ΔΥΣΛΕΙΤΟΥΡΓΙΑ ΑΚ
Curigliano C et al, Ann Oncol 2012;23:vii155-166
EACVI/ASE position paper, EHJ-CI 2014
ΛΟΙΠΕΣ ΕΜΦΑΝΙΣΕΙΣ Κ/Ξ ΙΣΧΑΙΜΙΑ: σπάνια, ΜΚΑ, σπασµό, µακροχρόνια παρακολούθηση ΑΥ: αναστολείς αγγειογένεσης, πρώιµη και επιθετική θεραπεία µε ACEi, ARBs, b- blockers, dihydropyridines ΠΑΡΑΤΑΣΗ QT: τριοξείδιο του As οξεία λευχαιµία, + επιτυχής θεραπεία. Εκτίµηση ΔΚ, βαλβίδων & περικαρδίου Χρήση Stress & Contrast Echo
ΚΑΡΔΙΟΤΟΞΙΚΟΤΗΤΑ R/T Δοσοεξαρτώµενη και προοδευτικά επιδεινούµενη. Κίνδυνος: 2-7 ΠΚ: συνολική δόση > 30-35Gy, µεµονωµένη δόση > 2Gy, µεγάλη καρδιακή επιφάνεια ακτινοβόλησης, µεγάλη διάρκεια έκθεσης, µικρή ηλικία, + Κ/Ξ φάρµακα, + παράγοντες Κ/Α κινδύνου. Οξεία περικαρδίτιδα, συµπτωµατική ή ασυµπτωµατική χρόνια ΠΣ, µυοκαρδίτιδα ΚΑ, προσβολή βαλβίδων, ίνωση ΕΑΣ, έµµεσα από προσβολή παρακείµενων δοµών.
ΑΛΛΕΣ ΑΠΕΙΚΟΝΙΣΤΙΚΕΣ ΜΕΘΟΔΟΙ MUGA: Ακριβής & επαναλήψιµη µέτρηση του ΚΕ. Ακτινοβολία, αδυναµία εκτίµησης ΔΚ, βαλβίδων, περικαρδίου. CMR: Gold standard για όγκους ΑΚ & ΔΚ, ΚΕ. Διαθεσιµότητα Η/Μ ακτινοβολία? (Ca µαστού). Αρχική & επαναληπτικές εξετάσεις πρέπει να γίνονται µε την ίδια µέθοδο.
Ο ΡΟΛΟΣ ΤΩΝ ΒΙΟΔΕΙΚΤΩΝ ctnι: ο ρόλος της παραµένει ασαφής, δεν υπάρχουν αποδείξεις για διακοπή ή αναµονή της αγωγής επί αύξησης, ένδειξη αυξηµένου κινδύνου για Κ/Ξ, ιδιαίτερα αν + LVGLS. BNP, NT-pro BNP: µπορεί να είναι χρήσιµα, αλλά ο ρόλος τους στην παρακολούθηση και αναγνώριση ασθενών υψηλού κινδύνου δεν έχει εδραιωθεί.
ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑΤΑ Ο αυξανόµενος αριθµός ασθενών που επιβιώνουν από κακοήθεια κάνει επιτακτική την ανάγκη πρόβλεψης και περιορισµού της Κ/Ξ των ΧΜΘ. Απαιτείται συχνή αναθεώρηση των κατευθυντήριων οδηγιών ώστε να καλύπτουν πλήρως τις περιπτώσεις και τα νέα φάρµακα. Περαιτέρω µελέτες απαιτούνται για την εκτίµηση των νέων ηχωκαρδιογραφικών τεχνικών, αλλά και των βιοδεικτών, που υπόσχονται πρωιµότερη αποκάλυψη της ΔΑΚ που οφείλεται σε ΧΜΘ.
ΕΥΧΑΡΙΣΤΩ ΠΟΛΥ