Καθολική χρήση των φαρμακοεκλυόντων stent (DES) σε όλους;

Σεμινάριο Ομάδων Εργασίας της Ελληνικής Καρδιολογικής Εταιρείας Θεσσαλονίκη 8 Φευρουαρίου 2006 Καθολική χρήση των φαρμακοεκλυόντων stent (DES) σε όλους; Βασίλειος Ν. Σπανός Επεμβατικός Καρδιολόγος Ευρωκλινικής Αθηνών Σύμβουλος του ΕΛ.Ι.ΚΑΡ.

Η χρήση των DES Taxus stent Cypher stent Ανέρχεται στο 92% του συνόλου των χρησιμοποιούμενων stent στις Η.Π.Α (Σεπτέμβριος 2006). Dr J. Pompa at hhtp://dme.cybersessions.com DES safety. Review of the FDA panel hearings on heart.org

DES vs. BMS Μειονεκτήματα Αυξημένο κόστος Αυξημένη θρομβογένεια Πλεονεκτήματα Εντυπωσιακή μείωση της επαναστένωσης Σοβαρή μείωση των καρδιακών συμβαμάτων

DES vs. BMS Μειονεκτήματα Αυξημένο κόστος Αυξημένη θρομβογένεια Πλεονεκτήματα Εντυπωσιακή μείωση της επαναστένωσης Σοβαρή μείωση των καρδιακών συμβαμάτων

DES vs. BMS Αυξημένο κόστος Ευρώπη Ελλάδα Stent με φάρμακο 1.800 4.100 1.300 3.000 Συμβατικά stent 600 2.000

DES vs. BMS Μειονεκτήματα Αυξημένο κόστος Αυξημένη θρομβογένεια Πλεονεκτήματα Εντυπωσιακή μείωση της επαναστένωσης Σοβαρή μείωση των καρδιακών συμβαμάτων

Επαναστένωση μετά από τοποθέτηση stent: Μηχανισμοί Η επαναστένωση του stent είναι αποτέλεσμα είτε: Μειωμένης διάνοιξης του stent είτε Ανάπτυξης κυτταρικής υπερπλασίας είτε συνισταμένη των δύο ανωτέρω μηχανισμών V Spanos et al. The challenge of in-stent restenosis: insights from intravascular ultrasound review article (Eur Heart J. 2003 Jan;24(2):138-50 )

DES: Η υπέρβαση της επαναστένωσης Sousa JE et al. Lack of Neointimal Proliferation After Implantation of Sirolimus-Coated Stents in Human Coronary Arteries : A Quantitative Coronary Angiography and Three-Dimensional Intravascular Ultrasound Study ( Circulation. 2001;103:192-195 )

DES vs. BMS: Εντυπωσιακή μείωση της επαναστένωσης M. Leon: An evidence based medicine appraisal of clinical indications for DES, October 2006 (http://www.tctmd.com/csportal/appmanager/tctmd/tct2006?_nfpb=true&_pagelabel=tct2006content)

PCI is possible for any lesion subset In patients with stable CAD, PCI can be considered a valuable initial mode of revascularization in all patients with objective large ischaemia in the presence of almost every lesion subset, with only one exception: chronic total occlusions that cannot be crossed The decision to recommend PCI or CABG surgery will be guided by technical improvements in cardiology or surgery, local expertise, and patients' preference. However, until proved otherwise, PCI should be used only with reservation in diabetics with multi-vessel disease and in patients with unprotected left main stenosis. The use of drug-eluting stents might change this situation Silber S. et al. Guidelines for percutaneous coronary interventions: the task force for percutaneous coronary interventions of the European society of cardiology(eur Heart J. 2005 Apr;26(8):804-47)

PCI vs. CABG: The SYNTAX Trial M.C.Morice SYNTAX: Insights from the run-in phase, March 2005 (http://www.tctmd.com/csportal/appmanager/tctmd/main?_nfpb=true&_pagelabel=tctmdcontent&hdcon =1256021 )

PCI vs. CABG: The FREEDOM Trial G.Stone Evidence based medicine guidelines for DES use. Focus on complex lesions, March 2006 (http://www.tctmd.com/csportal/appmanager/tctmd/main?_nfpb=true&_pagelabel=tctmdcontent&hdcon =1389293)

DES vs. BMS Μειονεκτήματα Αυξημένο κόστος Αυξημένη θρομβογένεια Πλεονεκτήματα Εντυπωσιακή μείωση της επαναστένωσης Σοβαρή μείωση των καρδιακών συμβαμάτων

Σημασία της καλής διάνοιξης για την αποφυγή της θρόμβωσης του stent Διψήφια ποσοστά θρόμβωσης με μείωση, αλλά όχι εξαφάνιση μετά από επιθετική αγωγή με ηπαρίνη/κουμαρινικά αντιπηκτικά A Stent CSA 3.1 mm 2 A baseline B, C Post 3.5mm(10atm) D, E Post 3.5mm(15atm) A. Colombo et.al. : Intracoronary stenting without anticoagulation accomplished with intravascular ultrasound guidance (Circulation 1995; 91:1676-88 )

Θρόμβωση στα συμβατικά stent 6186 ασθενείς (6219 βλάβες) από 6 κλινικές μελέτες (STARS, SMART κ.α.) «Κλινική» θρόμβωση σε 53 ασθενείς στις πρώτες 30 ημέρες (0.9%) Αγγειογραφική επιβεβαίωση σε 45 ασθενείς (0.7%) Cutlip DE, et al. Stent thrombosis in the modern era: a pooled analysis of multicenter coronary stent clinical trials. Circulation. 2001; 103: 1967 1971

Αργοπορημένη θρόμβωση: QuaDDS stent F. Liistro, A. Colombo: Late acute thrombosis after paclitaxel eluting stent implantation (Heart 2001;86:262-264 ) CONCLUSION: This single case report highlights the problem that late coronary thrombosis following paclitaxel eluting stent implantation may be an important limitation of restenosis prevention by some drug eluting stents. In the absence of other data, we think that combined antiplatelet treatment should be continued in the long term, unless it is contraindicated

Αργοπορημένη θρόμβωση των DES E. McFadden et al. Late thrombosis in DES after discontinuation of antiplatelet therapy (Lancet.2004; 364:1519-1521)

Αργοπορημένη ενδοθηλιοποίηση του stent >80% ενδοθηλιοποίηση Cypher stent 16 μήνες μετά την τοποθέτηση του Guagliumi G et al. Images in cardiovascular medicine. Sirolimus-eluting stent implanted in human coronary artery for 16 months: pathological findings ( Circulation. 2003;107:1340-1 )

Αργοπορημένη θρόμβωση των DES Virmani R et al. Localized Hypersensitivity and Late Coronary Thrombosis Secondary to a Sirolimus- Eluting Stent. Should We Be Cautious? (Circulation. 2004;109:701-705 )

Αργοπορημένη θρόμβωση των DES Stent thrombosis Incomplete stent apposition Extensive inflammation consisting primarily of eosinophils and lymphocytes Virmani R et al. Localized Hypersensitivity and Late Coronary Thrombosis Secondary to a Sirolimus- Eluting Stent. Should We Be Cautious? (Circulation. 2004;109:701-705 )

DES vs. BMS: Επεισόδια θρόμβωσης M. Leon: An evidence based medicine appraisal of clinical indications for DES, October 2006 (http://www.tctmd.com/csportal/appmanager/tctmd/tct2006?_nfpb=true&_pagelabel=tct2006content)

DES vs. BMS Μειονεκτήματα Αυξημένο κόστος Αυξημένη θρομβογένεια Πλεονεκτήματα Εντυπωσιακή μείωση της επαναστένωσης Σοβαρή μείωση των καρδιακών συμβαμάτων

DES vs. BMS: TLR, TVR M. Leon: An evidence based medicine appraisal of clinical indications for DES, October 2006 (http://www.tctmd.com/csportal/appmanager/tctmd/tct2006?_nfpb=true&_pagelabel=tct2006content)

DES vs. BMS: Hard end points M. Leon: An evidence based medicine appraisal of clinical indications for DES, October 2006 (http://www.tctmd.com/csportal/appmanager/tctmd/tct2006?_nfpb=true&_pagelabel=tct2006content)

DES vs. BMS: BASKET Late 24(4.9%) Συμβάματα μετά τους 6 μήνες 20(4.1%) P significant 6(1.2%) 3(1.3%) 3(1.3%) 0 Cardiac Death BMS MI DES Card Death/Non-fatal MI M. Pfisterer et.al.:late clinical events after clopidogrel discontinuation may limit the benefit of DES JACC

DES vs. BMS: BASKET Late Συμβάματα έως τις 30 ημέρες 4.6% 2.0% P=0.05 Cardiac Death BMS MI DES Card Death/Non-fatal MI M. Pfisterer et.al.:late clinical events after clopidogrel discontinuation may limit the benefit of DES JACC

DES vs. BMS: BASKET Late 11.6% Συμβάματα από την επέμβαση έως τους 18 μήνες 7.5% 8.4% 7.5% P=0.04 Card Death/Non-fatal MI TVR BMS DES M. Pfisterer et.al.:late clinical events after clopidogrel discontinuation may limit the benefit of DES JACC

DES vs. BMS: Κλινικά συμβάματα Σε ποια κλινική μελέτη η σύγκριση DES με συμβατικά stent απέβη αρνητική για τα πρώτα και ως προς ποιο κλινικό σύμβαμα; Δεν υπάρχει καμμία τέτοια μελέτη! Υπάρχει όμως ο φόβος της αργοπορημένης θρόμβωσης

DES vs. Bare metal stents in Real Life setting: Is it only restenosis? All patients at Wake Forest University Baptist Medical Center (April 2002-May 2005) 1398 (bare-metal) vs. 1562 (SES) No difference in survival rates for simple lesions (single-vessel disease, with overall stent length <18 mm); In people with complex lesions (multivessel disease and/or stent length >18 mm), SEStreated patients had a statistically significant survival advantage. R.Applegate et al.: Comparison of drug-eluting versus bare metal stents on later frequency of acute myocardial infarction and death Am J Cardiol 2007 Φεβ 1;99(3):333 8

Επίδραση διπλής αντιαιμοπεταλιακής αγωγής στα συμβάματα Συμβάματα 24 μήνες μετά σε 4666 ασθενείς που υποβλήθηκαν σε επέμβαση με BMS (n = 3165) ή DES (n = 1501) Διακοπή κλοπιδογρέλης στους 6 μήνες Διακοπή κλοπιδογρέλης στους 12 μήνες Eisenstein et al. Clopidogrel use and long-term clinical outcomes after drug-eluting stent implantation JAMA 2007 Jan 10;297(2):159-68

DES vs. BMS M. Leon: An evidence based medicine appraisal of clinical indications for DES, October 2006 (http://www.tctmd.com/csportal/appmanager/tctmd/tct2006?_nfpb=true&_pagelabel=tct2006content)

DES vs. BMS, Χρόνιες αποφράξεις M. Suttorp et al.: Primary Stenting of Totally Occluded Native Coronary Arteries II (PRISON II): A Randomized Comparison of Bare Metal Stent Implantation With Sirolimus-Eluting Stent Implantation for the Treatment of Total Coronary Occlusions. Circulation, Aug 2006; 114: 921-928

DES vs. BMS, Βλάβες σε διχασμούς Επαναστένωση στον κυρίως κλάδο 75 % 50 38.5 33.3 25 Stent +Stent 6.0 6.2 Stent +PTCA 0 Bare Stent Cypher TM Stent Colombo A.et al. Randomized Study to Evaluate Sirolimus-Eluting Stents Implanted at Coronary Bifurcation Lesions (Circulation 2004; 109: 1244-1249)

DES vs. BMS, Βλάβες σε διχασμούς Επαναπέμβαση στους 6 μήνες 75 % 50 38 36 Stent +Stent 25 9.5 4.5 Stent +PTCA 0 Bare Stent Cypher TM Stent Colombo A.et al. Randomized Study to Evaluate Sirolimus-Eluting Stents Implanted at Coronary Bifurcation Lesions (Circulation 2004; 109: 1244-1249)

Σύγκριση με συμβατικό stent σε ΟΕΜ P=0.04 197 ασθενείς με Cypher/Taxus stent 572 ασθενείς με BMS 3.6% vs 1.2% η πιθανότητα θανάτου στους 6 μήνες S. Kernis et al. The PREMIER Registry Am J Cardiol 2005; 96:47H

Σύγκριση με συμβατικό stent σε ΟΕΜ 1 στους 7 ασθενείς με DES (500 συνολικά) δεν έπαιρνε κλοπιδογρέλη 30 ημέρες μετά το ΟΕΜ 7.5% vs 0.7% (P<0.0001) η πιθανότητα θανάτου για τους ασθενείς χωρίς κάλυψη J. Spertus et al. Prevalence, Predictors, and Outcomes of Premature Discontinuation of Thienopyridine Therapy After Drug-Eluting Stent Placement. Results From the PREMIER Registry, Circulation. 2006;113:2803-2809

Θνητότητα Σύγκριση με συμβατικό stent σε ΟΕΜ Νέο Έμφραγμα Θρόμβωση TLR του stent M. Leon: An evidence based medicine appraisal of clinical indications for DES, October 2006 (http://www.tctmd.com/csportal/appmanager/tctmd/tct2006?_nfpb=true&_pagelabel=tct2006content)

ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑΤΑ Τα DES (Cypher stent, Taxus stent) Έχουν οδηγήσει σε μεταβολή του τοπίου των επεμβάσεων για στεφανιαία νόσο, χάρις στην εντυπωσιακή μείωση της επαναστένωσης και των καρδιακών συμβαμάτων Υπερέχουν των συμβατικών stent σε όλους τους τύπους βλαβών που μέχρι σήμερα έχουν συγκριθεί Στον αλγόριθμο για την απόφαση τρόπου επαναιμάτωσης (PCI vs. CABG) και χρήση stent (DES vs. BMS) συνυπολογίζεται τυχόν αντένδειξη στην αντιαιμοπεταλιακή αγωγή