Ριζική προστατεκτομή Ηρακλής Χ. Μητσογιάννης Επίκ. Καθηγητής Ουρολογίας Πανεπιστημίου Αθηνών Σισμανόγλειο Γ.Ν.Α.
Σύγκρουση συμφερόντων Ερευνητής, Ομιλητής, Σύμβουλος (κατά την τελευταία 5ετία) για τις εταιρείες: Astellas Pfizer Allergan Galenica Merc Lilly Menarini
Ca προστάτη το πρόβλημα... 2 ο σε συχνότητα διάγνωσης νεόπλασμα στον άνδρα 15% όλων των καρκίνων με συνεχώς αυξανόμενη συχνότητα ΗΠΑ (2015): 22.800 νέες περιπτώσεις & 27540 θάνατοι από την νόσο to 2015 American Cancer Society, Cancer Facts and Figures 2015 Ευρώπη: 214 περιπτώσεις/1000 άνδρες Jemal A et al CA Cancer J Clin 2008; 58: 71-96 Σημαντική ετερογένεια κλινικής εικόνας και παθολογοανατομικών ευρημάτων
Gleason score & ISUP (2014) EAU risk groups
Ca προστάτη
Ριζική προστατεκτομή (RP) Εκρίζωση της νόσου Διατήρηση της εγκράτειας των ούρων Διατήρηση της στυτικής λειτουργίας USA (2008): 88000 UK (2012): 5500
Χαμηλού & ενδιαμέσου κινδύνου εντοπισμένος καρκίνος
Τυχαιοποιημένες μελέτες EAU Guidelines 2017
RP vs. Watchful Waiting (WW) SPCG-4 n=695 (1989-1999), FU=23,2 έτη (...2012) Έλεγχος θνητότητας, ειδικής για την νόσο θνητότητας, κινδύνου οστικών Μ και πιθανότητας χορήγησης ADT Bill-Axelson A et al, N Engl J Med 2014; 370: 932-42
RP vs. Watchful Waiting (WW) Bill-Axelson A et al, N Engl J Med 2014; 370: 932-42
RP vs. Watchful Waiting (WW) Bill-Axelson A et al, N Engl J Med 2014; 370: 932-42
Tumour risk Bill-Axelson A et al, N Engl J Med 2014; 370: 932-42
The PIVOT Trial n=731 (1994-2002), T1-T2 Nx M0 μέση ηλικία 67 έτη, μέσο PSA 7,8 ng/ml διάμεσο FU=10 έτη Primary end point: συνολική θνητότητα Secondary end point: ειδική για την νόσο θνητότητα Wilt T et al, N Engl J Med 2012; 367: 203-13
PIVOT Θάνατοι RP WW % κινδύνου HR All cause 171 (47%) 183 (49,9%) 2,9 0,88 p=0,22 Cancerspecific 21 (5,8%) 31 (8,4%) 2,6 0,63 p=0,09 Wilt T et al, N Engl J Med 2012; 367: 203-13
PIVOT Wilt T et al, N Engl J Med 2012; 367: 203-13
PIVOT Wilt T et al, N Engl J Med 2012; 367: 203-13
The ProtecT Study Hamdy F et al, N Engl J Med 2016; 375: 1415-24
The ProtecT Study 1999-2009: 82429 άνδρες 50-69 ετών υποβλήθηκαν σε PSA test 2664: εντοπισμένος καρκίνος προστάτη 1643: τυχαιοποίηση σε 3 σκέλη Active monitoring / Radical Prostatectomy / Radiotherapy Primary end point: prostate cancer-specific mortality Διάμεσο FU: 10 έτη Hamdy F et al, N Engl J Med 2016; 375: 1415-24
τυχαιοποίηση... Hamdy F et al, N Engl J Med 2016; 375: 1415-24
Δεδομένα της ProtecT... Οι περισσότεροι ασθενείς είχαν νόσο χαμηλού κινδύνου 90%: PSA<10ng/ml 77%: Gleason score 6, 20% Gleason score 7 76%: T1C
Θνητότητα Hamdy F et al, N Engl J Med 2016; 375: 1415-24
Prostate cancer-specific survival Hamdy F et al, N Engl J Med 2016; 375: 1415-24
Εξέλιξη/μεταστάσεις Hamdy F et al, N Engl J Med 2016; 375: 1415-24
Freedom from disease prosgression Hamdy F et al, N Engl J Med 2016; 375: 1415-24
Συμπεράσματα ProtecT Η ειδική για την νόσο θνητότητα βρέθηκε χαμηλή ανεξάρτητα από την μορφή της θεραπείας Η RP και η EBRT οδηγούν σε χαμηλότερα ποσοστά εξέλιξης της νόσου και εμφάνισης μεταστάσεων έναντι της AM 44% των ασθενών σε AM έλαβαν τελικά θεραπεία Hamdy F et al, N Engl J Med 2016; 375: 1415-24
Low/intermediate risk PCa Ριζική προστατεκτομή ναι ή όχι?
EAU Guidelines 2017
Υψηλού κινδύνου εντοπισμένος καρκίνος
Αυξημένος κίνδυνος... ανάγκης για επικουρική θεραπεία βιοχημικής υποτροπής κλινικής εξέλιξης/χορήγησης μεταστάσεων θανάτου High risk localised PCa Ετερογένεια (...διαφορές στην πρόγνωση) Πιθανότητα εντοπισμένου Ca 30% Ριζική προστατεκτομή? Μετά RP+επικουρική θεραπεία: CSS 60-70% μετά 15 έτη - Zwergel U et al, Eur Urol 2007; 52: 1058-65 - Donohue JF et al, J Urol 2006; 176: 991-5 - Yossepowitch O et al, Eur Urol 2008; 53: 950-9
High risk localised PCa Ριζική προστατεκτομή: αποδεκτή επιλογή στα πλαίσια συνδυασμένης θεραπευτικής παρέμβασης
EAU Guidelines 2017
Τοπικά προχωρημένος καρκίνος
Locally advanced CaP Έτη 5 10 15 20 Disease-free 85% (1) 73% (1) 67% (1) 76% (3) CSS 95% (1) 98,7% (2) 87,5% (4) 90% (1) 91,6% (2) 79% (1) 81% (3) OS 95,9% (2) 72,6% (4) 77% (2) 36% (3) 1. Ward JF et al, BJU Int 2005; 95: 751-6 2. Hsu CY et al, Eur Urol 2007; 51: 121-8 3. Mitchell CR et al, BJU Int 2012; 110: 1709-13 4. Johnstone PA et al, Cancer 2006; 106: 2603-9
EAU Guidelines 2017
??? Open (Laparoscopic) Robot-assisted
Λεμφαδενεκτομή? Παρέχει σημαντικές πληροφορίες για την σταδιοποίηση και την πρόγνωση Ανεπαρκή βιβλιογραφικά δεδομένα για τον θεραπευτικό της ρόλο Δεν φαίνεται να επηρεάζει την επιβίωση Fossati N et al, Eur Urol 2017 in press -
EAU Guidelines 2017
Το μέλλον
Συμπεράσματα Ριζική προστατεκτομή...απαιτητική επέμβαση... λεπτομερής ενημέρωση των ασθενών Όφελος/κίνδυνο follow the rules