ΔΠΙΣΗΜΟΝΙΚΗ ΔΚΓΗΛΩΗ ΜΔ ΘΔΜΑ: Φλεβική Θρομβοεμβολική Νόσος «Aπό την πρόληψη έως την θεραπεία»

ΔΠΙΣΗΜΟΝΙΚΗ ΔΚΓΗΛΩΗ ΜΔ ΘΔΜΑ: Φλεβική Θρομβοεμβολική Νόσος «Aπό την πρόληψη έως την θεραπεία»

Μάρας Δημήτρης Διεσθσμτής Αγγειοτειροσργός Νοσοκομείο Εσαγγελισμός

Η ελ ηω βάζεη θιεβηθή ζξόκβωζε θαη ε πλεπκνληθή εκβνιή ζπρλά θαινύληαη κε ηνλ εληαίν όξν «Φλεβική Θρομβοεμβολική Νόσος» ιόγω ηεο θνηλήο ζεξαπεπηηθήο αληηκεηώπηζήο ηνπο

Η ΦΘΝ είλαη κηα ζηωπειή αζζέλεηα πνπ ζπρλά δηαθεύγεη ηεο δηάγλωζεο θαη νδεγεί ζε αηθλίδην ζάλαην. Σην 75% ηωλ ζαλάηωλ πνπ νθείινληαη ζε λεθξνηνκηθά ηεθκεξηωκέλε ΠΕ ή ΦΘΝ απηέο δελ πεξηιακβάλνληαλ ζηε δηαθνξηθή δηάγλωζε. Πεξίπνπ 10% ηωλ ελδνλνζνθνκεηαθώλ ζαλάηωλ νθείινληαη ζε ΠΕ. Η αλάιπζε απηνύ ηνπ πνζνζηνύ δείρλεη όηη ε δξακαηηθή πιεηνλόηεηα ηωλ ζαλάηωλ απηώλ (70%) ζπκβαίλνπλ ζε παζνινγηθνύο αζζελείο.

ΠΑΡΑΓΟΝΣΕ ΚΙΝΔΤΝΟΤ ΓΙΑ ΥΘΝ 1. Υεηξνπξγηθέο επεκβάζεηο 2. Σξαύκα 3. Κιηλνζηαηηζκόο,πάξεζε 4. Καθνήζεηα 5. Θεξαπεία θαθνήζεηαο 6. Ιζηνξηθό VΣΔ 7. Ηιηθία 8. Κύεζε,ινρεία 9. Αληηζπιιεπηηθά 10.Ομεία λόζνο 11.Καξδηναλαπλεπζηηθή αλεπάξθεηα 12.Φιεγκνλώδεο λόζνο εληέξνπ 13.Νεθξσζηθό ζύλδξνκν 14.Μπεινδπζπιαζηηθή λόζνο 15.Παξνμπζκηθή λπρηεξηλή αηκνζθαηξηλνπξία 16.Παρπζαξθία 17.Κάπληζκα 18.Κηξζνί θ. άθξσλ 19.Καζεηεξηαζκόο γηα θεληξηθή θιεβηθή γξακκή 20.Κιεξνλνκηθή ή επίθηεηνο ζξνκβνθηιία

Η ΦΘΝ είλαη έλα κείδνλ πξόβιεκα δεκόζηαο πγείαο ζηελ Επξώπε Σηηο ρώξεο ηεο Ε.Ε: 648.019 Αζζελείο/έηνο πάζρνπλ από ΕΒΦΘ (148 επεηζόδηα ΕΒΦΘ/100.000 θαηνίθνπο/έηνο) 434.723 Αζζελείο/έηνο πάζρνπλ από ΠΕ(95 επεηζόδηα ΠΕ/100.000 θαηνίθνπο/έηνο

222

GRADE OF RECOMMENDATION CLARITY OF RISK/ BENEFIT METHODOLOGIC STRENGTH OF SUPPORTING EVIDENCE 1 Α Risk/ benefit clear Randomized controlled trials (RCTs) without important limitations IMPLICATIONS Strong recommendation; can apply to most patients, in most circumstances 1 Β Risk/ benefit clear RCTs with important limitations (inconsistent results, methodologic flaws*) Strong recommendation; can apply to most patients, in most circumstances 1 C+ Risk/ benefit clear No RCTs, but RCT results can be unequivocally, extrapolated; or, overwhelming evidence from observational studies Strong recommendation; can apply to most patients, in most circumstances 1 C Risk/ benefit clear Observational studies Intermediate-strength recommendation; may change when stronger evidence available

GRADE OF RECOMMENDATION CLARITY OF RISK/ BENEFIT METHODOLOGIC STRENGTH OF SUPPORTING EVIDENCE 2 Α Risk/ benefit unclear RCTs without important limitations IMPLICATIONS Intermediate-strength recommendation; best action may differ, depending on circumstances or patients or societal values 2 Β Risk/ benefit unclear RCTs with important limitations (inconsistent results, methodologic flaws) Weak recommendation; alternative approaches likely to be better for some patients under some circumstances 2 C Risk/ benefit unclear Observational studies Very weak recommendation; Other alternatives may be equally reasonable

ΑΓΩΓΗ ΜΕ ΑΝΣΑΓΩΝΙΣΕ ΒΙΣ. Κ ΘΔΡΑΠΔΤΣΙΚΑ ΟΡΙΑ INR 2-3 (Grade 1Α) θαζ όιε ηε δηάξθεηα ηεο ζεξαπείαο θαη αλεμάξηεηα από ηελ νκάδα. ΘΔΡΑΠΔΤΣΙΚΑ ΟΡΙΑ INR 3-4 θαη 1,5-1,9 δελ πξνηείλνληαη (Grade 1Α)

Διάρκεια αντιπηκτικής θεραπείας For patients with DVT secondary to a transient (reversible) risk factor, we recommend treatment with a VKA for 3 months over treatment for shorter periods (Grade 1A). For patients with unprovoked DVT, we recommend treatment with a VKA for at least 3 months (Grade 1A). We recommend that after 3 months of anticoagulant therapy, all patients with unprovoked DVT should be evaluated for the risk-benefit ratio of long-term therapy (Grade 1C). For patients with a first unprovoked VTE that is a proximal DVT, and in whom risk factors for bleeding are absent and for whom good anticoagulant monitoring is achievable, we recommend long-term treatment (Grade 1A).

ΜΑΚΡΟΥΡΟΝΙΑ ΘΔΡΑΠΔΙΑ ΟΞΔΙΑ DVT Η αγσγή θαη ε δηάξθεηα ηεο αληηπεθηηθήο αγσγήο κε LWMH θαη VKA εμαηνκηθεύεηαη. Οη αζζελείο ζύκθσλα κε δηεζλείο ζεξαπεπηηθέο ζπζηάζεηο ρσξίδνληαη ζε 5 νκάδεο. ΟΜΑΓΑ Ι : Πξώην επεηζόδην DVT νθεηιόκελν ζε παξνδηθνύο παξάγνληεο θηλδύλνπ ΟΜΑΓΑ ΙΙ : Πξώην επεηζόδην DVT ζε αζζελή κε θαξθίλν ΟΜΑΓΑ ΙΙΙ : Ιδηνπαζήο DVT άγλσζηεο αηηηνινγίαο -Πξώην επεηζόδην- ΟΜΑΓΑ ΙV : Πξώην επεηζόδην DVT ζε αζζελή κε γλσζηή ζξνκβνθηιηθή λόζν (Αλεπάξθεηα C,S, ATIII, Leiden, Prothrombin 20210, αληηθσζθνιηπηδηθό ζύλδξνκν, ππεξνκνθπζηηλαηκία) ΟΜΑΓΑ V : Τπνηξνπηάδνπζα DVT, δύν ή πεξηζζόηεξα επεηζόδηα

ΟΜΑΓΑ Ι : Πξώην επεηζόδην DVT νθεηιόκελν ζε παξνδηθνύο παξάγνληεο θηλδύλνπ Πξνηείλεηαη ε αγσγή κε VKA (αληαγσληζηέο Βηη. Κ) γηα 3 κήλεο (Grade 1Α) ΟΜΑΓΑ ΙΙ : Πξώην επεηζόδην DVT ζε αζζελή κε θαξθίλν Πξνηείλεηαη ε αγσγή κε LWMH γηα ηνπο πξώηνπο 3-6 κήλεο. (Grade 1Α) Η αληηπεθηηθή αγσγή πξέπεη λα ρνξεγείηαη αλειιηπώο θαη λα δηαθόπηεηαη κόλν ζε πιήξε ίαζε (Grade 1C)

ΟΜΑΓΑ ΙΙΙ : Ιδηνπαζήο DVT άγλσζηεο αηηηνινγίαο - Πξώην επεηζόδην- Αγσγή κε VKA (αληαγσληζηέο Βηη. Κ) γηα ηνπιάρηζηνλ 6-12 κήλεο (Grade 1Α) ύζηαζε γηα επ αόξηζην αληηπεθηηθή αγσγή (Grade 2Α ΟΜΑΓΑ ΙV : Πξώην επεηζόδην DVT ζε αζζελή κε γλσζηή ζξνκβνθηιηθή λόζν (Αλεπάξθεηα C,S, ATIII, Leiden, Prothrombin 20210, αληηθσζθνιηπηδηθό ζύλδξνκν, ππεξνκνθπζηηλαηκία) Αληηπεθηηθή αγσγή γηα ηνπιάρηζηνλ 6-12 κήλεο (Grade 1Α) ύζηαζε γηα επ αόξηζην αληηπεθηηθή αγσγή (Grade 2Α)

ΟΜΑΓΑ V : Τπνηξνπηάδνπζα DVT, δύν ή πεξηζζόηεξα επεηζόδηα ύζηαζε γηα επ αόξηζην αληηπεθηηθή αγσγή (Grade 2Α)

Υίλτρα Κάτω Κοίλης ε αζζελείο κε DVT,δελ πξνηείλεηαη ζαλ ξνπηίλα ε ρξήζε vena cava filter επηπξόζζεηα ηεο αληηπεθηηθήο αγσγήο (Grade 1A). ε αζζελείο κε νμεία θεληξηθή DVΣ,(Λαγνκεξηαίνο άμνλαο π.ρ) όηαλ ππάξρεη αληέλδεημε (αηκνξξαγηθή δηάζεζε,πξνηείλεηαη ε ηνπνζέηεζε IVC filter (Grade 1C). ε αζζελείο κε νμεία DVΣ, πνπ ερεη ηνπνζεηεζεη IVC filter σο ελαιιαθηηθή επηινγή ηεο αληηπεθηηθήο αγσγήο, πξνηείλεηαη ιήςε αληηπεθηηθήο αγσγήο εάλ κεησζεί ν θίλδπλνο αηκνξξαγίαο (Grade 1C).

ΑΠΟΛΤΣΕ ΕΝΔΕΙΞΕΙ ΥΙΛΣΡΟΤ ΚΑΣΩ ΚΟΙΛΗ ΥΛΕΒΑ Δπικίνδςνορ θπόμβορ με ανηένδειξη σοπήγηζηρ ανηιπηκηικήρ αγωγήρ Σε επιπλοκή ή ανεπάπκεια ηηρ ανηιπηκηικήρ αγωγήρ Σε πποϊούζα θπόμβωζη Σε αποηςσία ή ζςνδςαζμό με άλλερ μεθόδοςρ

ΦΕΣΙΚΕ ΕΝΔΕΙΞΕΙ ΥΙΛΣΡΟΤ ΚΑΣΩ ΚΟΙΛΗ ΥΛΕΒΑ ΑΣΘΔΝΔΙΣ ΑΥΞΗΜΔΝΟΥ ΚΙΝΓΥΝΟΥ Πνιπηξαπκαηίεο ε καθξά αθηλεζία κε πλεπκνληθή ππέξηαζε Παξαπιεγηθνί κε θαξθίλν Μόληκν ή Παξνδηθό θίιηξν

ΦΕΙΡΟΤΡΓΙΚΗ ΘΕΡΑΠΕΙΑ Θξνκβεθηνκή Σνπνζέηεζε θίιηξνπ θάησ θνίιεο θιέβαο

ΚΛΙΝΙΚΗ ΔΙΚΟΝΑ (Κπαλή Δπώδπλε Φιεγκνλή) ΦΥΣΗ ΚΑΙ ΔΚΤΑΣΗ ΤΟΥ ΘΡΟΜΒΟΥ (Μεηά από θιεβνγξαθηθό έιεγρν ειεύζεξνο λπρόκελνο < 5 εκεξώλ ζξόκβνο)

Πνηνη αζζελείο κε ΔΒΦΘ σθεινύληαη από ηελ αθαίξεζε ηνπ ζξόκβνπ ; Κπξίσο όζνη έρνπλ ιαγνλνκεξηαία ζξόκβσζε

Λαγνλνκεξηαία ζξόκβσζε 95% θιεβηθή αλεπάξθεηα 15% θιεβηθά έιθε Φιεβηθή δηαιείπνπζα ρωιόηεηα 50% Πεξηνξηζκόο θίλεζεο 15% Σνβαξή επίπηωζε ζηελ πνηόηεηα δωήο

Initial Success 79% 83% 84% 1 0 Patency @ 1 yr Iliac Femoral 63% 40% 64% 47% 78% ------ Iliac Stent: Patency @ 1 yr + Stent - Stent 54% 75% 74% 53% 89% 71% Bjarnason H et al JVIR 1997 Mewissen et al Radiol 1999 Comerota et al Phlebology 2001

ΕΠΙΠΛΟΚΕ Bjarnason 97 (n=77) Mewissen 99 (n=287) Comerota 01 (n=58) Major Bleed 5% 9% Pulm Emb 1% 1% 0% Fatal PE 0% 0.2% 0% Bjarnason H et al JVIR 1997 Mewissen et al Radiol 1999 Comerota et al Phlebology 2001

Thrombus Obliteration by Rapid Percutaneous Endovenous Intervention in Deep Venous Occlusion Endovenous therapy for deep venous thrombosis: Mohsen Sharifi MD, FSCAI 1 Conclusions. In patients with symptomatic proximal DVT, PEVI (percutaneous endovenous intervention) plus anticoagulation may be superior to anticoagulation alone in the reduction of VTE and PTS at 6 months

Mηχανικά μέσα θρομβοπροφύλαξης Κάιηζεο δηαβαζκηζκέλεο ζπκπίεζεο ησλ θάησ άθξσλ (GCS) πζθεπέο δηαιείπνπζαο ζπκπίεζεο κε αέξα ησλ θάησ άθξσλ (IPC) Αεξνζάιακνη ζπκπίεζεο ησλ θάησ άθξσλ (FIT)

Ελαστικές κάλτσες Οη ειαζηηθέο θάιηζεο κεηώλνπλ ην πνζνζηό εκθάληζεο θαζώο θαη ηε βαξύηεηα ηνπ κεηαζξνκβσηηθνύ θιεβηθνύ ζπλδξόκνπ. Πξνηείλνληαη ειαζηηθέο θάιηζεο κε πίεζε 30-40 mmhg ζηα ζθπξά γηα 2 ρξόληα κεηά ηελ εκθάληζε επεηζνδίνπ νμείαο θιεβηθήο ζξόκβσζεο. (Grade 1Α) Οη ειαζηηθέο θάιηζεο ζπζηήλνληαη ζε αζζελείο κε ήπην νίδεκα ζθέινπο, ιόγσ κεηαζξνκβσηηθνύ θιεβηθνύ ζπλδξόκνπ. (Grade 2C)

ΤΜΠΕΡΑΜΑΣΑ Η ΦΘΝ είλαη ζαλαηεθόξνο, εμαηξεηηθά ζπρλή θαη ζρεηίδεηαη κε ζεκαληηθή λνζεξόηεηα εμαηηίαο ηωλ επηπινθώλ ηεο. Η ζεξαπεπηηθή αληηκεηώπηζε ηόζν ηεο ΦΘΝ όζν θαη ηωλ επηπινθώλ ηεο αληηπξνζωπεύεη έλα πνιύ κεγάιν νηθνλνκηθό θόζηνο. Η ΦΘΝ απνηειεί κείδνλ πξόβιεκα δεκόζηαο πγείαο, ε ζεκαζία ηνπ νπνίνπ είλαη ππνηηκεκέλε ηόζν από ηελ ηαηξηθή θνηλόηεηα, όζν θαη από ηεο αξρέο δεκόζηαο πγείαο.

Θεραπεία επιτολής θρομβοφλεβίτιδας For patients with spontaneous superficial vein thrombosis, we suggest prophylactic or intermediate doses of LMWH (Grade 2B) or intermediate doses of UFH (Grade 2B) for at least 4 weeks. We suggest that as an alternative to 4 weeks of LMWH or UFH, VKA (target INR, 2.5; range, 2.0 to 3.0) can be overlapped with 5 days of UFH and LMWH and continued for 4 weeks (Grade 2C). We suggest that oral nonsteriodal antiinflammatory drugs should not be used in addition to anticoagulation (Grade 2B). We recommend medical treatment with anticoagulants over surgical treatment (Grade 1B).

100 κνλ αληη-xa παξάγνληα / kgr Β./δίο εκεξ. ή 150-200 κνλ αληη-xa παξάγνληα / kgr Β./άπαμ εκεξ. Υνξεγείηαη ζηελ πξνηεηλνκέλε δνζνινγία από ηνπο παξαζθεπαζηέο ηνπ θαξκάθνπ Γεν απαιηείηαι επγαζηηπιακόρ έλεγσορ - μέηπηζη ανηι Φα ε επηιεγκέλνπο αζζελείο ρνξεγείηαη ζε εμσηεξηθή βάζε εμαίξεζε (?) ζε ζνβαξή ΥΝΑ [CrCl<30ml/min] πξνηηκάηαη UFH ή ε κηζή δόζε ΗΜΜΒ

υστηματική θρομβολυτική θεραπεία In selected patients with extensive proximal DVT (eg, symptoms for < 14 days, goodfunctional status, life expectancy of > 1 year)who have a low risk of bleeding, we suggest that systemic thrombolytic therapy may be used to reduce acute symptoms and post thrombotic morbidity if CDT is not available (Grade 2C).

Διάρκεια αντιπηκτικής θεραπείας For patients with a second episode of unprovoked VTE, we recommend long-term treatment(grade 1A). For patients with a first isolated distal DVT that is unprovoked, we suggest that 3 months of anticoagulant therapy is sufficient rather than indefinite therapy (Grade 2B). For patients with DVT and cancer, we recommend LMWH for the first 3 to 6 months of long-term anticoagulant therapy (Grade 1A). For these patients, we recommend subsequent anticoagulant therapy with VKA or LMWH indefinitely or until the cancer is resolved (also,see Section 2.4) [Grade 1C]. In patients who receive long-term anticoagulant treatment, the risk-benefit ratio of continuing such treatment should be reassessed in the individual patient at periodic intervals (Grade 1C).