Ασυμπτωματική βαλβιδική νόσος Ασυμπτωματική ανεπάρκεια της τριγλώχινας βαλβίδας Π. Μαργέτης Επιμελητής A Νοσοκομείου Λιβαδειάς Επιστημονικός συνεργάτης Εργαστηρίου Ηχωκαρδιολογίας Τζανείου Νοσοκομείου
Εισαγωγή Η ανεπάρκεια της τριγλώχινας χαρακτηρίζεται ως η ξεχασμένη βαλβιδοπάθεια Η ανεπάρκεια της τριγλώχινας αναγνωρίζεται πλέον ως αυτόνομη και εξελισσόμενη βαλβιδοπάθεια και σχετίζεται με πτωχή πρόγνωση Έμφαση έχει δοθεί στην έγκαιρη και αποτελεσματική διόρθωσή της
Η τριγλωχινική συσκευή Γλωχίνες Τριγλωχινικός δακτύλιος Θηλοειδείς μύες (πρόσθιος, οπίσθιος) Τενόντιες χορδές Δεξιά κοιλία Δεξιός κόλπος
Ταξινόμηση Οργανική (10%) Λειτουργική (80%) Ιδιοπαθής (10%) Λοιμώδης ενδοκαρδίτιδα Ιατρογενής (βηματοδότες) Ρευματική Μετακτινική Τραυματική Ενδομυοκαρδιακή ίνωση Συγγενής (Ebstein) Καρκινοειδές Πνευμονική υπέρταση 1. Στένωση/ανεπάρκεια μιτροειδούς, καρδιακή ανεπάρκεια 2. Χρόνια θρομβοεμβολική νόσος, ΧΑΠ Δυσλειτουργία δεξιάς κοιλίας (Ισχαιμική) Μεσοκολπική επικοινωνία Huttin O et al Archives of Cardiovascular Disease 2016;109 Συχνότερη σε Ηλικιωμένους κολπική μαρμαρυγή
Επίπτωση και σημασία λειτουργικής ανεπάρκειας τριγλώχινας To 35-50% των ασθενών που υποβάλλονται σε χειρουργική διόρθωση ανεπαρκείας της μιτροειδούς έχουν σοβαρή λειτουργική ανεπάρκεια τριγλώχινας (ΛΑΤ) Di Mauro M et al International Journal of Cardiology 2013;168 Το 30% ασθενών με στένωση μιτροειδούς εμφανίζει σοβαρή ΛΑΤ, και έχει αυξημένη θνητότητα Badano L et al Eur H Jour 2013;34 Το 15% ασθενών με σοβαρή στένωση αορτής που υποβάλλονται σε TAVI εμφανίζει μετρίως σοβαρή ΛΑΤ, και έχει αυξημένη θνητότητα Barbanti M et al Cath Cardiovasc Interv 2015;85 Το 35% των ασθενών με καρδιακή ανεπάρκεια εμφανίζει σοβαρή ΛΑΤ και μειωμένη επιβίωση Neuhold S et al Eur H Jour 2013;34
Ανεπάρκεια τριγλώχινας-διχογνωμίες Η ανεπάρκεια της τριγλώχινας δεν χρειάζεται ιδιαίτερη αντιμετώπιση σε επεμβάσεις της μιτροειδούς Braunwald et al, Circulation 1967;35 Η ανεπάρκεια τριγλώχινας δεν μειώνεται αυτόματα με την διόρθωση της μιτροειδοπάθειας Shiran A et al JACC 2009:53 Η διόρθωση της τριγλώχινας δεν χρειάζεται σε ασθενείς με πρόπτωση μιτροειδούς που υποβάλλονται σε repair Yilmaz O et al Jour of Thoracic and Cardiovasc Surgery 2011 Η διόρθωση της μιτροειδούς λόγω πρόπτωσης βελτιώνει παροδικά την ΛΑΤ και την λειτουργικότητα της δεξιάς κοιλίας,με αποτέλεσμα την υποτροπή της ΛΑΤ στην τριετία Desai RR, et al. J Thorac Cardiovasc Surg 2013;146
Λειτουργική ανεπάρκεια τριγλώχινας- πρόγνωση Σε μεμονωμένη ανεπάρκεια τριγλώχινας η δεκαετής επιβίωση ήταν διπλάσια σε ασθενείς με στόμιο παλινδρόμησης <40mm 2 σε σχέση με στόμιο παλινδρόμησης >40mm 2 (39% vs.71%) Topilsky Y, et al JACC Cardiovasc Imaging 2014;7 Η ολική θνητότητα στα τρία χρόνια σε ασθενείς με μικρή ανεπάρκεια τριγλώχινας ήταν 20% σε ασθενείς χωρίς επιδείνωση, 42% σε μέτρια και 63% σε σοβαρή Η επιδείνωση σε σοβαρή ανεπάρκεια προβλέπει θνητότητα Shiran A, et al Am J Cardiol 2014;113
Όψιμη ανεπάρκεια τριγλώχινας Εμφανίζεται έως και χρόνια μετά την επέμβαση στην μιτροειδή στο 70% σε ρευματική στο 75% σε ισχαιμική 15% σε πρόπτωση Εμφανίζεται στο 15% μετά από αντικατάσταση της αορτικής βαλβίδας Αυξάνει την θνητότητα, την καρδιακή ανεπάρκεια ενώ μειώνει και την ικανότητα για άσκηση Σχετίζεται με υψηλή εγχειρητική θνητότητα 20-50% Κim HK et al J Cardiovasc Ultrasound 2013;21
Μηχανισμοί ανεπάρκειας τριγλώχινας Huttin O et al Archives of Cardiovascular Disease 2016;109
O τριγλωχινικός δακτύλιος Ελλειπτικό δίκην σέλας σχήμα Διάμετρος 28±5 mm στις 4 κοιλότητες Μεταβολή επιφανείας 25% στην συστολή Κυκλικό επίπεδο σχήμα Διάμετρος >21mm/m² ή 35mm Mεταβολή επιφανείας 15% Τornos Mas P et al Heart 2015;101
Λειτουργική ανεπάρκεια τριγλώχινας Ο τριγλωχινικός δακτύλιος διατείνεται κυρίως κατά το ελεύθερο τοίχωμα Η επιπέδωση του δακτυλίου οδηγεί σε αύξηση του tenting Hung J Semin Thoracic Surg 2010:22
Ο ρόλος της ηχωκαρδιογραφίας Διάγνωση Αιτιολογία (τριγλωχινική συσκευή) Βαρύτητα Διαστάσεις, γεωμετρία και λειτουργικότητα δεξιάς κοιλίας Διάμετρος τριγλωχινικού δακτυλίου Εκτίμηση πιέσεων πνευμονικής αρτηρίας και δεξιού κόλπου Katsi V, Aggeli K et al Interactive CardioVascular and Thoracic Surgery 2012;15
Οργανική ανεπάρκεια τριγλώχινας I Ενδοκαρδίτιδα Νόσος Ebstein
Oργανική ανεπάρκεια τριγλώχινας ΙΙ Βηματοδότης Καρκινοειδές
Διαφορική διάγνωση οργανικής- λειτουργικής Η διαφορική διάγνωση βασίζεται Στην ανάδειξη αλλοιώσεων των γλωχίνων Στην παρουσία αριστερής βαλβιδοπάθειας Στην παρουσία πνευμονικής υπέρτασης Στην διάταση του τριγλωχινικού δακτυλίου
Η φυσιολογική ανεπάρκεια τριγλώχινας Το 50-60% των υγιών ενηλίκων εμφανίζει μικρή ανεπάρκεια τριγλώχινας Το 10-15% των υγιών εμφανίζει μέτρια ανεπάρκεια τριγλώχινας Η διάκρισή της γίνεται με βάση την μορφολογία της βαλβίδας, το μέγεθος της δεξιάς κοιλίας και τα χαρακτηριστικά του πίδακα
Πνευμονική υπέρταση Λειτουργική ανεπάρκεια τριγλώχινας I
Aρρυθμιογόνος μυοκαρδιοπάθεια δεξιάς κοιλίας Λειτουργική ανεπάρκεια τριγλώχινας ΙΙ
Έμφραγμα δεξιάς κοιλίας Λειτουργική ανεπάρκεια τριγλώχινας III
Όψιμη ανεπάρκεια τριγλώχινας
Αιτιολογία όψιμης ανεπάρκειας τριγλώχινας Δυσλειτουργία προσθετικής μιτροειδούς Δυσλειτουργία αριστερής κοιλίας Διάταση και δυσλειτουργία δεξιάς κοιλίας Εμμένουσα πνευμονική υπέρταση Χρόνια κολπική μαρμαρυγή Οργανική νόσος (ρευματική) της τριγλώχινας Shiran A,Shagie A, JACC 2009:53
Περιορισμοί στην εκτίμηση της ανεπάρκειας τριγλώχινας Αδυναμία ταυτόγχρονης απεικόνισης και των τριών γλωχίνων με τη διδιάστατη ηχωκαρδιογραφία Περιορισμοί έγχρωμης Doppler ηχωκαρδιογραφίας (συνθήκες φόρτισης, settings) Μέτρηση δακτυλίου (συνθήκες φόρτισης, τομή, φάση κύκλου) Εκτίμηση διαστάσεων και λειτουργικότητας της δεξιάς κοιλίας Εκτίμηση συστολικής πίεσης πνευμονικής αρτηρίας
European Association of Echocardiography recommendations for the assessment of valvular regurgitation Eur J Echocardiogr 2010:11 Σημεία σοβαρής ανεπάρκειας τριγλώχινας Ποιοτικά Flail ή ευρύ χάσμα σύγκλισης Έκκεντρο jet Πυκνό τριγωνικό σήμα με πρώιμη κορύφωση (<2m/sec σε μαζική TR) Ημιποσοτικά Vena contracta>7mm Ακτίνα pisa>9mm Συστολική αναστροφή στις ηπατικές φλέβες Ύψος διατριγλωχινικού κύματος Ε>1cm/s Ποσοτικά ΕROA>40mm² Vol>45ml
Περιορισμοί έγχρωμου Doppler Eξάρτηση από συνθήκες φόρτισης, και την φάση της αναπνοής Eξάρτηση από τις ρυθμίσεις παραμέτρων (settings) Το μήκος του jet δεν πρέπει να χρησιμοποιείται για ποσοτικοποίηση Εκτίμηση- απόφαση παρέμβασης προεγχειρητικά και όχι διεγχειρητικά
PISA Ακτίνα pisa >9mm ΕROA>40mm² Vol>45ml Mπορεί να υποεκτιμήσει την βαρύτητα κατά 30% Λίγοτερο ακριβής σε έκκεντρα jet
Η επίδραση της εισπνοής Στην εισπνοή το στόμιο παλινδρόμησης αυξάνει, η μεγίστη ταχύτητα μειώνεται μεταβάλλοντας τον όγκο παλινδρόμησης Topilsky Y et al Circulation 2010;122 H εκτίμηση της βαρύτητας της ΛΑΤ θα πρέπει να συνεκτιμά την επίδραση της αναπνοής στις μετρήσεις με πολλαπλές μετρήσεις Διαφορά της μεγίστης ταχύτητας 0.6 m/s μεταξύ εισπνοής και εκπνοής προβλέπει σοβαρή ανεπάρκεια με ευαισθησία 66% και ειδικότητα 94% Mutlak D et al Eur Heart J Cardiovasc Imaging 2013;14
Doppler σήμα των ηπατικών φλεβών Η συστολική αναστροφή είναι ο ισχυρότερος δείκτης σοβαρής ανεπάρκειας τριγλώχινας (Ευαισθησία 80% ) Δεν ισχύει σε κολπική μαρμαρυγή και σε αυξημένη πίεση δεξιού κόλπου
Σήμα ανεπάρκειας τριγλώχινας Η ένταση, το τριγωνικό σχήμα του σήματος δηλώνουν σοβαρή ανεπάρκεια Το ύψος της ταχύτητας δεν σχετίζεται με την βαρύτητα της ανεπάρκειας H εξίσωση Bernoulli δεν είναι αξιόπιστη σε μαζική ανεπάρκεια τριγλώχινας
Εκτίμηση της δεξιάς κοιλίας Διάταση της δεξιάς κοιλίας, του δεξιού κόλπου και της κάτω κοίλης φλέβας δηλώνουν σημαντική ανεπάρκεια τριγλώχινας
Διαστάσεις δεξιών κοιλοτήτων Αποδεκτά όρια μη σημαντικής διάτασης δεξιών κοιλοτήτων (μετρήσεις στην τομή 4 κοιλοτήτων) Βασική διάμετρος <41mm Μέση διάμετρος δεξιάς κοιλίας <35mm Eπιμήκης διάμετρος <83mm Tελοδιαστολική επιφάνεια δεξιάς κοιλίας <12cm²/m² Tελοσυστολική επιφάνεια δεξιάς κοιλίας <15cm² Όγκος δεξιού κόλπου <32ml/m² Recommendations for Cardiac Chamber Recommendations for Cardiac Chamber Quantification by Echocardiography in Adults J Am Soc Echocardiogr 2015;28:1-39
Mετρήσεις του τριγλωχινικού δακτυλίου Διαστολική διάμετρος >40mm ή 21mm/m 2 σχετίζονται με σοβαρή ανεπάρκεια H διεγχειρητική μέτρηση της απόστασης προσθιοδιαφραγματικής με προσθιοπίσθια commissure >70mm ανεξάρτητα από την βαρύτητα της ανεπάρκειας, σχετίζεται με την εμφάνιση όψιμης ΛΤΑ Dreyfus GD Ann Thorac Surg 2005:79 Το δισδιάστατο ΤΤΕ υποεκτιμά την διάμετρο του δακτυλίου Badano L et al Eur J Echocardiog 2013;34
Γεωμετρία δεξιάς κοιλίας Ι Δείκτης σφαιρικότητας= a/b Δείκτης εκκεντρότητας = c/d Kim HK et al Am J Cardiol 2006;98 Δείκτης σφαιρικότητας= Τελοσυστολική επιφάνεια δεξιάς κοιλίας /b Fukuda S et al Am Heart J 2006;152
Γεωμετρία της δεξιάς κοιλίας ΙΙ Δείκτης εκκεντρότητας της δεξιάς κοιλίας >2 σχετίζεται με σοβαρή ανεπάρκεια τριγλώχινας ( ευαισθησία 80%) Kim HK et al Am J Cardiol 2006;98
Γεωμετρία της δεξιάς κοιλίας ΙΙΙ Tenting distance> 0.76cm και tenting area > 1.6cm² προβλέπουν υπολειπόμενη ανεπάρκεια τριγλώχινας μετά από και αποτελούν κριτήρια ενίσχυσης της πρόσθιας γλωχίνας Fukuda S et al Circulation 2006:114
Σταδιοποίηση λειτουργικής ανεπάρκειας τριγλώχινας Dreyfus G et al JACC 2015;21
Εκτίμηση της λειτουργικότητας της δεξιάς κοιλίας Περιορισμοί TAPSE< 17 mm S ΤDI <9,5cm/s FAC<35% EF με 3D echo<45% Eξάρτηση από συνθήκες φόρτισης Μειωμένοι ψευδώς μετά από καρδιοχειρουργικές επεμβάσεις Εφόσον διατηρούνται εντός φυσιολογικών ορίων σε σοβαρή ανεπάρκεια σχετίζονται με καλύτερη πρόγνωση Huttin O et al Archives of Cardiovascular Disease 2016;109
Ο ρόλος του 3D Ι Eπιτρέπει Την ταυτόχρονη απεικόνιση και των τριών γλωχίνων (χειρουργική τομή) Την εκτίμηση του μεγέθους και του σχήματος και της λειτουργικότητας του τριγλωχινικού δακτυλίου Την κινητικότητα των γλωχίνων Την ανάδειξη και την μέτρηση του εύρους των commissures Τον προσδιορισμό των όγκων και του ΚΕ δεξιάς κοιλίας Badano L et al Eur J Echocardiog 2013:34
Ο ρόλος του 3D ΙΙ Addetia K, et al JASE 2015
Αλγόριθμος αντιμετώπισης λειτουργικής ανεπάρκειας τριγλώχινας Τornos Mas P et al Heart 2015;101
Χειρουργική αντιμετώπιση Επιδιόρθωση Αντικατάσταση Εξαίρεση και αντικατάσταση σε δεύτερο χρόνο (ενδοκαρδίτιδα) Rogers JH et al Circulation 2009;119;2718-2725
Αντικατάσταση vs επιδιόρθωση Η επιδιόρθωση δεν αυξάνει τον χειρουργικό κίνδυνο και υπερέχει της αντικατάστασης (Θνητότητα 7-40%) H αντικατάσταση επιχειρείται εφόσον είναι αδύνατη η επιδιόρθωση Η επιβίωση μεταξύ βιοπροσθετικής και μηχανικής δεν διαφέρει
Ενδοκαρδίτιδα Guidelines on the prevention, diagnosis,and treatment of infective endocarditis Eur H Jour 2015
Μέθοδοι διόρθωσης λειτουργικής ανεπάρκειας τριγλώχινας Δακτυλιοπλαστική με τεχνητό δακτύλιο Δακτυλιοπλαστική με συρραφή 1. De Vega 2. Kay ή διπτυχοποίηση
Αποτελέσματα τεχνικών Rogers J et al Semin Thoracic Surg 2010:22 Η τοποθέτηση δακτυλίου υπερέχει των άλλων τεχνικών Η De Vega εμφανίζει υπολειπόμενη ανεπάρκεια στο 10% και σοβαρή ανεπάρκεια στο 40% στα 10 χρόνια Με τοποθέτηση δακτυλίου το 85% δεν εμφανίζει μέτρια ή σοβαρή ανεπάρκεια στα 10 χρόνια Ωστόσο εμφανίζει υπολειπόμενη ανεπάρκεια στο 10%
Δακτυλιοπλαστική με δακτύλιο Η τοποθέτηση άκαμπτου δακτυλίου θεωρείται θεραπεία εκλογής Υποχρησιμοποιείται (Μόλις στο 5000/50000 αντικαταστάσεις μιτροειδούς ενώ το 50% έχει μέτρια/σοβαρή ανεπάρκεια τριγλώχινας) Αίτια 1. Πλήρης κολποκοιλιακός αποκλεισμός (30%) 2. Αύξηση θνητότητας (0-4%) 3. Έλλειψη προοπτικών μελετών 4. Η ανησυχία μετεγχειρητικής στένωσης τριγλώχινας Chikwe J et al Semin Thoracic Surg 2010:22
Προβλήματα δακτυλιοπλαστικής Ποσοστό αποτυχίας με υποτροπή σοβαρής ανεπάρκειας την πρώτη εβδομάδα (8-14%) 10% εμφανίζει όψιμη ανεπάρκεια τριγλώχινας στην πενταετία Η δακτυλιοπλαστική δεν αύξησε την δεκαετή επιβίωση ασθενών μετά από πλαστική μιτροειδούς
Προβλεπτικοί παράγοντες αποτυχίας δακτυλιοπλαστικής Βαρύτητα προεγχειρητικής ανεπάρκειας τριγλώχινας Βαρύτητα προεγχειρητικής πνευμονικής υπέρτασης Αυξημένο μέγεθος δακτυλίου Αντικατάσταση μιτροειδούς> διόρθωση μιτροειδούς Μειωμένη συστολική απόδοση αριστερής κοιλίας Αλλαγή γεωμετρίας αριστερής κοιλίας Μόνιμος βηματοδότης Κολπική μαρμαρυγή McCarthy PM Cur Treat Options in Cardiovasc Medic 2010:12
Eπικουρικές τεχνικές διόρθωσης Αύξηση μεγέθους πρόσθιας γλωχίνας σε ασθενείς με λειτουργική ανεπάρκεια τριγλώχινας Dreyfus GD et al Εur J Cardiothorac Surg 2008;34 Συρραφή των μέσων τμημάτων των άκρων των γλωχίνων (clover technique) Lapenna E et al Eur J Cardiothorac Sug 2010 Συρραφή του τοιχώματος της δεξιάς κοιλίας (μειώνει το μέγεθος της δεξιάς κοιλίας και συμπλησιάζει του θηλοειδείς μύες) Kappert U et al Thorac Surg 2008, 85
Ανεπάρκεια τριγλώχινος μετά εμφύτευση μόνιμου βηματοδότη/ CRT-D (LITR) Απόφραξη βαλβίδας με τοποθέτηση καλωδίου μεταξύ γλωχίνων Προσκόλληση καλωδίου εξαιτίας ίνωσης με αποτέλεσμα ατελή συγκλειση γλωχίνων Παγίδευση καλωδίου στην τριγλωχινική συσκευή Διάτρηση βαλβίδας Διάταση τριγλωχινικού δακτυλίου Ασυγχρόνισμος μετά βηματοδότηση δεξιάς κοιλίας R. Al-Bawardy et al Clin. Cardiol. 36, 5, 249 254 (2013)
Ο ρόλος των ενδοκαρδιακών συσκευών Η προεγχειρητική παρουσία μόνιμου βηματοδότη διπλασιάζει την επίπτωση σοβαρής ανεπάρκειας τριγλώχινας μετά από δακτυλιοπλαστική Σε επιλεγμένα περιστατικά μπορεί να χρειαστεί η διεγχειρητική αφαίρεση του συστήματος και η εμφύτευση επικαρδιακού 2014 AHA/ACC Guideline for the Management of Patients With Valvular Heart Disease
Ο ρόλος της κολπικής μαρμαρυγής Η προεγχειρητική κολπική μαρμαρυγή σχετίζεται με την παρουσία όψιμης ανεπάρκειας τριγλώχινας Η επέμβαση Maze είναι αποτελεσματικότερη της δακτυλιοπλαστικής στην μείωση της όψιμης ανεπάρκεια τριγλώχινας μετά από επέμβαση μιτροειδούς Stulak JM et al Ann Thorac Surg 2008:86 Η επέμβαση Maze θα πρέπει να εφαρμόζεται σε ασθενείς με κολπική μαρμαρυγή που υποβάλλονται σε επέμβαση στην μιτροειδή Κim KG et al J Cardiovasc Ultrasound 2013;21
Διαδερμικές τεχνικές Διαδερμική τεχνική Alfieri (Evalve Mitral Clip) Διαδερμική εμφύτευση δακτυλίου (Millipede) Διαδερμική διπτυχοποίηση της τριγλώχινας (Mitrlign) Schofer J, J Am Coll Cardiol 2015;65 Διαδερμική εμφύτευση τριγλώχινας Eμφύτευση βαλβίδας στην κάτω κοίλη φλέβα Bouleti C et al Archives of Cardiovascular Disease 2016; 109
Συμπεράσματα Η λειτουργική ανεπάρκεια της τριγλώχινας δεν διορθώνεται αυτόματα μετά από επεμβάσεις στην μιτροειδή και χρειάζεται ταυτόχρονη επιθετική διόρθωση Η οργανική ανεπάρκεια της τριγλώχινας πρέπει να χειρουργείται έγκαιρα Η χρήση του 3D και η ανάπτυξη νεώτερων τεχνικών διόρθωσης αναμένεται να βελτιώσει την πρόγνωση
Τζάνειο Νοσοκομείο 1880 Ευχαριστώ