ΠΕΡΙΣΑΣΙΚΟ ΚΑΡΚΙΝΟΤ ΜΑΣΟΤ (neo-adjuvant systemic therapy)

ΠΕΡΙΣΑΣΙΚΟ ΚΑΡΚΙΝΟΤ ΜΑΣΟΤ (neo-adjuvant systemic therapy) ΝΙΚΟΛΑΟ ΣΟΤΚΑΛΑ MD,MSc ΠΑΘΟΛΟΓΟ-ΟΓΚΟΛΟΓΟ ΟΓΚΟΛΟΓΙΚΗ ΚΛΙΝΙΚΗ 401 ΓΝΑ

ΠΑΡΟΤΙΑΗ ΠΕΡΙΣΑΣΙΚΟΤ Γπλαίθα 37 εηώλ ςειάθεζε κηα κάδα ζηε δεμηά καζράιε ελώ δελ ςειάθεζε θάηη ύπνπην ζηνπο καζηνύο ηεο. πκβνπιεύηεθε ηαηξό ν νπνίνο ςειάθεζε ηε κάδα ζηε δεμηά καζράιε (~ 1,5 cm επθίλεηε) θαη κηα δεύηεξε κάδα ζην άλσ έμσ ¼ ηνπ δεμηνύ καζηνύ (~ 3 cm επθίλεηε). Λνηπή θιηληθή εμέηαζε ρσξίο παζνινγηθά επξήκαηα.

ΑΣΟΜΙΚΟ - ΟΙΚΟΓΕΝΕΙΑΚΟ ΙΣΟΡΙΚΟ Η αζζελήο είλαη παληξεκέλε θαη κεηέξα 2 παηδηώλ (ε πξώηε εγθπκνζύλε ζηα 26 θαη ε δεύηεξε ζηα 30 ρσξίο πξνβιήκαηα). Δκκελαξρή ζηα 13 θαη δελ αλαθέξεηαη ιήςε αληηζπιιεπηηθώλ. Διεύζεξν αηνκηθό ηζηνξηθό. Μηα ζεία ηεο είρε θαξθίλν καζηνύ ζηα 65 ελώ κηα μαδέιθε ηεο εκθάληζε ηε λόζν ζηα 24 ηεο.

ΠΑΡΑΚΛΙΝΙΚΟ ΕΛΕΓΦΟ ΜΑΣΟΓΡΑΦΙΑ: αλώκαιε κάδα ζην άλσ έμσ ¼ ηνπ δεμηνύ καζηνύ. ΤΠΔΡΗΥΟΓΡΑΦΗΜΑ: κάδα ζην άλσ έμσ ¼ ηνπ δεμηνύ καζηνύ ( 1,9 cm ) θαη κάδα ζηε δεμηά καζράιε ( 2,3 cm ). CT ΘΩΡΑΚΟ / ΑΚΚ: αξλεηηθή ΠΙΝΘΗΡΟΓΡΑΦΗΜΑ ΟΣΩΝ: αξλεηηθό

ΠΑΡΑΚΛΙΝΙΚΟ ΕΛΕΓΦΟ Έγηλε needle core biopsy από ηε κάδα ηνπ καζηνύ θαη ε ηζηνινγηθή εμέηαζε έδεημε : πνξνγελέο αδελνθαξθίλσκα δεμηνύ καζηνύ, grade III, κε ιεκθαγγεηαθή δηήζεζε θαη ER (-), PR(-), HER2 (-).

ΠΑΡΑΚΛΙΝΙΚΟ ΕΛΕΓΦΟ Λόγσ ηνπ λεαξνύ ηεο ειηθίαο ηεο αζζελνύο αιιά θαη ηνπ νηθνγελεηαθνύ ηζηνξηθνύ ηεο ζεσξήζεθε ζθόπηκν λα ππνβιεζεί ζε MRI καζηώλ γηα θαιύηεξε εθηίκεζε ηεο έθηαζεο ηεο λόζνπ αιιά θαη ηεο αληαπόθξηζεο ηεο ζηε ζεξαπεία πνπ ζα αθνινπζνύζε. Η MRI έδεημε ηε κάδα ζην καζηό αιιά θαη έλα δηνγθσκέλν έζσ καζηηθό ιεκθαδέλα.

ΑΡΦΙΚΗ ΚΛΙΝΙΚΗ ΕΚΣΙΜΗΗ Με βάζε ηα παξαπάλσ ζηνηρεία ε αζζελήο πάζρεη από: ηξηπιά αξλεηηθό (triple negative) θαξθίλν καζηνύ δεμηά θιηληθνύ ζηαδίνπ IIIC T2N3M0.

ΑΡΦΙΚΗ ΘΕΡΑΠΕΤΣΙΚΗ ΑΠΟΥΑΗ? Α) Υεηξνπξγείν Β) Υεκεηνζεξαπεία Γ) Υεκεηνζεξαπεία θαη κεηά ρεηξνπξγείν (neoadjuvant ΥΜΘ) Γ) Αθηηλνζεξαπεία

ΘΕΡΑΠΕΙΑ Απνθαζίζηεθε ε ρνξήγεζε πξνεγρεηξεηηθήο (neo-adjuvant) ρεκεηνζεξαπείαο ιόγσ ηεο έθηαζεο ηεο λόζνπ ηνπηθά πξνρσξεκέλε (locally advanced disease) θαη κεηά αλάινγα κε ηελ αληαπόθξηζε ζα αθνινπζήζεη ε ηνπηθή ζεξαπεία (ρεηξνπξγείν θαη αθηηλνζεξαπεία).

LABC: locally advanced breast cancer The conversion of an initially inoperable breast cancer to an operable one or even more to conservatively operable is of crucial importance. Both the locoregional and systemic control represent major clinical problems in LABC. The risk of recurrence and death is extremely high, particularly in poorly responding to induction chemotherapy patients. J Thorac Dis 2010; 2: 160-170

Bernard Fisher Journal of ClinicalO ncology, Vol 16, No 8, 1998: pp 2672-2685

NSABP B-18 trial The breast conservation rates are higher after preoperative chemotherapy. Preoperative chemotherapy has no demonstrated disease specific survival advantage over postoperative adjuvant chemotherapy. Bernard Fisher Journal of ClinicalO ncology, Vol 16, No 8, 1998: pp 2672-2685

NSABP B-27 trial Higher rate of complete pathologic response at the time of local therapy in patients treated preoperatively with 4 cycles AC followed by 4 cycles of Docetaxel versus only 4 cycles of AC. However, DFS and OS have not been shown to be superior with the addition of Docetaxel. Bear HD et al J Clin Oncol. 2006 May 1;24(13):2019-27.

Neo-adjuvant systemic therapy: advantages early initiation of systemic treatment opportunity of drugs delivery through intact vessels in vivo assessment of response to therapy reduction of microscopic neoplastic dissemination during surgical procedures and a less extensive operation. J Thorac Dis 2010; 2: 160-170

Neo-adjuvant systemic therapy: disadvantages initial tumor size and number of involved nodes could not be accurately assessed much greater disease burden to treat uncertainty that neoadjuvant treatment will be beneficial with consequences of delay in curative local therapy suspicion that it could promote drug resistance and increased risks for surgical complications. J Thorac Dis 2010; 2: 160-170

ΠΟΙΟ ΘΕΡΑΠΕΤΣΙΚΟ ΦΗΜΑ? A) CMF B) AC C) sequential AC Paclitaxel D) sequential AC Docetaxel E) sequential FEC Docetaxel F) Άιιν

ΠΟΙΟ ΘΕΡΑΠΕΤΣΙΚΟ ΦΗΜΑ? ESMO clinical guidelines: preoperative chemotherapy should be chosen based on predictive factors similar to adjuvant treatment. NCCN guidelines: the regimens recommended in the adjuvant setting are appropriate to consider in the preoperative chemotherapy setting.

ΑΡΦΙΚΗ ΘΕΡΑΠΕΙΑ ΑΘΕΝΟΤ Πξνεγρεηξεηηθή ΥΜΘ κε ην ζρήκα: FEC: 5-FU 500 mg/m 2, Epirubicin 75mg/m 2 θαη Cyclophosphamide 500mg/m 2 γηα 4 θύθινπο θάζε 15 εκέξεο θαη ζηε ζπλέρεηα Docetaxel 75mg/m 2 θάζε 15 εκέξεο γηα άιινπο 4 θύθινπο. (ππνζηήξημε κε G-CSF)

ΑΝΣΑΠΟΚΡΙΗ ΣΗ ΘΕΡΑΠΕΙΑ Η αζζελήο είρε άξηζηε αλνρή θαη αληαπόθξηζε ζηε ζεξαπεία. Η θιηληθή αληαπόθξηζε ήηαλ πιήξεο θαζώο νη κάδεο ήηαλ πιένλ αςειάθεηεο ηόζν ζην καζηό όζν θαη ζηε καζράιε. Σα θιηληθά απηά επξήκαηα επηβεβαηώζεθαλ θαη από ηελ MRI καζηώλ πνπ έγηλε κεηά ηελ νινθιήξσζε ηεο neo-adjuvant ΥΜΘ.

ΣΟΠΙΚΗ ΘΕΡΑΠΕΙΑ Με βάζε ηα θιηληθά θαη απεηθνληζηηθά επξήκαηα ηεο αζζελνύο απνθαζίζηεθε λα ππνβιεζεί ζε δεμηά καζηεθηνκή θαη ιεκθαδεληθό θαζαξηζκό ηεο καζράιεο. Η ηζηνινγηθή εμέηαζε αλέδεημε πιήξε παζνινγναλαηνκηθή αληαπόθξηζε pcr (ύθεζε) ηόζν ζην καζηό όζν θαη ζηνπο ιεκθαδέλεο.

Neo-adjuvant systemic therapy: the impact of pcr pcr defined as no invasive and no in situ residuals in breast and nodes can best discriminate between patients with favorable and unfavorable outcomes. pcr is a suitable surrogate end point for patients with: 1) luminal B/HER2-negative, 2) HER2-positive (nonluminal) and 3) triplenegative disease but not for those with luminal B/HER2-positive or luminal A tumors. von Minckwitz G et al. JCO 2012;30:1796-1804

Neo-adjuvant systemic therapy: the impact of pcr Luminal A like tumors. ER positive and/or PgR positive, HER2 negative, grade 1 or 2. Luminal B/HER2-negative like tumors. ER positive and/or PgR positive,her2 negative, grade 3. Luminal B/HER2-positive like tumors. ER positive and/or PgR positive,her2 positive, all grades. HER2-positive (nonluminal) like tumors. ER negative and PgR negative, HER2 positive, all grades. TN tumors. ER negative, PgR negative, HER2 negative, all grades. von Minckwitz G et al. JCO 2012;30:1796-1804

Prognostic impact of pathologic complete response (pcr) on disease-free survival (DFS) in 4,193 patients according to breast cancer intrinsic subtype. von Minckwitz G et al. JCO 2012;30:1796-1804 2012 by American Society of Clinical Oncology

Neo-adjuvant systemic therapy: the impact of pcr This meta-analysis of 30 studies provides evidence of a strong association between breast cancer subtype and the achieving pcr. The pcrs were estimated to be highest for the HER2positive/HR and the triple negative subtypes. Houssami N et al Eur J Cancer. 2012 Jul 3.

Fig. 1 Forest plot of study-specific and modelled (pooled) estimates of pathologic complete response (pcr) for studies included in a meta-analysis of breast cancer subtype and pcr in the neoadjuvant setting. [Pooled estimate based on 30 studies p... Houssami N et al Eur J Cancer. 2012 Jul 3.

ΘΕΡΑΠΕΙΑ ΤΝΕΦΕΙΑ? Α) Αθηηλνζεξαπεία Β) Υεκεηνζεξαπεία Γ) Αθηηλνζεξαπεία θαη ρεκεηνζεξαπεία Γ) Σίπνηα

ΣΟΠΙΚΗ ΘΕΡΑΠΕΙΑ Η ζεξαπεία ηεο αζζελνύο νινθιεξώζεθε κε αθηηλνζεξαπεία θαηά ηελ νπνία ζπκπεξηιήθζεθαλ θαη νη έζσ καζηηθνί ιεκθαδέλεο.

Neo-adjuvant systemic therapy: targeted therapies? Anti-HER2 (trastuzumab, lapaninib) Anti-VEGF (bevacizumab)

ΑΝ Ο ΟΓΚΟ ΗΣΑΝ HER2 (+) Θα πξνζζέηακε ζην ζεξαπεπηηθό καο ζρήκα ην κνλνθισληθό αληίζσκα trastuzumab θαη κεηά ην ρεηξνπξγείν ζα ζπλερίδακε ηε ρνξήγεζή ηνπ γηα έλα έηνο. Η ρνξήγεζε ηνπ trastuzumab είλαη δπλαηή θαη παξάιιεια κε ηελ αθηηλνζεξαπεία.

Neo-adjuvant systemic therapy: anti- HER2 therapies? This meta-analysis of 6 studies reveals a clear improvement of pcr by adding a dual HER2 blockade (trastuzumab and lapatinib) to neoadjuvant chemotherapy in HER2-positive breast cancer. Trastuzumab is superior to lapatinib in this setting with a better toxicity profile. Any survival benefit? (waiting for long-term outcome data from NeoALTTO and NSABP B-41 trials). Valachis A et al Breast Cancer Res Treat. 2012 Oct;135(3):655-62.

Forest plot of pcr: trastuzumab versus lapatinib Valachis A et al Breast Cancer Res Treat. 2012 Oct;135(3):655-62.

Forest plot of pcr: combination versus trastuzumab Valachis A et al Breast Cancer Res Treat. 2012 Oct;135(3):655-62.

Neo-adjuvant systemic therapy: bevacizumab? 1948 patients randomly assigned to receive neoadjuvant AC followed by Docetaxel, with or without concomitant bevacizumab. Gunter von Minckwitz N Engl J Med 2012; 366:299-309

Gunter von Minckwitz N Engl J Med 2012; 366:299-309

Neo-adjuvant systemic therapy: bevacizumab? Adding bevacizumab to neoadjuvant chemotherapy significantly increased the rate of pcrs among patients with early-stage HER2-negative breast cancer, with the most notable and pronounced improvement seen in patients with triple-negative disease. Gunter von Minckwitz N Engl J Med 2012; 366:299-309

NSABP B-40 trial Harry D. Bear N Engl J Med 2012; 366:310-320

Neo-adjuvant systemic therapy: bevacizumab? NSABP B-40 The benefit of bevacizumab tended to be seen in patients with a high tumor grade. Harry D. Bear N Engl J Med 2012; 366:310-320

ΑΝ Ο ΟΓΚΟ ΗΣΑΝ ER(+) PR(+) Θα πξνζζέηακε ζην ζεξαπεπηηθό καο ζρήκα κεηά ην ρεηξνπξγείν ηελ νξκνλνζεξαπεία αξρηθά tamoxifen θαη ζηε ζπλέρεηα έλα αλαζηνιέα αξσκαηάζεο. Η ρνξήγεζε ηεο νξκνλνζεξαπείαο είλαη δπλαηή θαη παξάιιεια κε ηελ αθηηλνζεξαπεία.

ΑΝ ΜΕΣΕΜΜΗΝΟΠΑΤΙΑΚΗ ΚΑΙ ER(+) PR(+) Δίλαη δπλαηό λα ρνξεγεζνύλ νη αλαζηνιείο αξσκαηάζεο anastarzole ή letrozole σο neoadjuvant ζεξαπεία ζε κεηεκκελνπαπζηαθέο αζζελείο κε θαξθίλν καζηνύ κε ζεηηθνύο νξκνληθνύο ππνδνρείο. Σα επηζηεκνληθά δεδνκέλα δελ είλαη αλάινγα γηα ηε ρνξήγεζε tamoxifen σο neo-adjuvant ζεξαπεία. J Clin Oncol. 2005 Aug 1;23(22):5108-16., J Clin Oncol. 2001 Sep 15;19(18):3808-16.

ΕΤΦΑΡΙΣΩ