ΑΝΑΣΚΟΠΗΣΗ Εντερική διατροφή σε νοσοκομειακούς ασθενείς Χ Γεωργιάδης ΟΡΙΣΜΟΙ Επικ. Επιμελητής Γ Χειρουργικής Κλινικής ΓΝΑ «Ο Ευαγγελισμός» Η διατροφική υποστήριξη περιλαμβάνει τη βελτίωση/εμπλουτισμό των παρεχόμενων γευμάτων, την εντερική και την παρεντερική διατροφή (1). Ο όρος εντερική διατροφή περιλαμβάνει όλες τις μορφές διαιτητικής υποστήριξης που χορηγούνται από το γαστρεντερικό σωλήνα ανεξαρτήτως τρόπου και οδού και υπονοούν τη χρήση διατροφικών προϊόντων για ειδικούς ιατρικούς σκοπούς. Ο ορισμός αυτός αποτελεί και τη βάση πάνω στην οποία θεσπίστηκε και η ευρωπαϊκή νομοθεσία που καλύπτει το θέμα (2). Με βάση αυτό τον ορισμό η εντερική διατροφή περιλαμβάνει τόσο τα διατροφικά προϊόντα που χορηγούνται από σωλήνες όσο και τα διατροφικά συμπληρώματα που χορηγούνται από το στόμα (Πίν. 1). Τα σκευάσματα εντερικής διατροφής μπορεί να είναι πλήρους σίτισης όταν καλύπτουν από μόνα τους τις διατροφικές ανάγκες του ασθενούς ή μερικής σίτισης όταν χρησιμοποιούνται απλά σαν συμπλήρωμα διατροφής (3). Τυποποιημένα σκευάσματα εντερικής διατροφής είναι αυτά των οποίων η σύνθεση απαντά στις διατροφικές ανάγκες ενός υγιούς ατόμου. Στην πλειοψηφία τους περιλαμβάνουν πρωτεΐνες, υδατάνθρακες, λίπος με τη μορφή τριγλυκεριδίων μακράς αλύσου και ίνες. Η σύνθεση και το είδος των ινών που περιέχονται στα σκευάσματα εντερικής διατροφής ποικίλλει από σκεύασμα σε σκεύασμα. Τα αρχικά σκευάσματα εντερικής διατροφής δεν περιείχαν ίνες καθώς αυτό θεωρείται αίτιο απόφραξης του σωλήνα διατροφής ενώ θεωρείτο η εντερική ανάπαυση ως ευεργετική για την έκβαση της νόσου ενός ασθενούς. Στην πορεία οι αντιλήψεις περί τούτου άλλαξαν άρδην γεγονός που οδήγησε στην εισαγωγή διαφόρων ινών με διάφορες ιδιότητες (υδρολυόμενες και μη, υδατοδιαλυτές ή όχι, υποκείμενες σε ζύμωση ή μη, προβιοτικά κ.λπ.) (1). Σκοπός της εισαγωγής των ινών στα σκευάσματα εντερικής διατροφής είναι η διατήρηση της φυσιολογικής λειτουργίας του εντέρου και η βελτίωση της εντερικής διαιτητικής ανοχής. Η έλλειψη μελετών σε αυτό τον τομέα της εντερικής διατροφής και ειδικά καλά σχεδιασμένων αλλά και με κλινικό προσανατολισμό, καθιστά την εξαγωγή ασφαλών συμπερασμάτων στόχο ανεδαφικό (4). Πάντως η χορήγηση 15-30 gr ινών ανά ημέρα θεωρείται επαρκής από τους περισσότερους ερευνητές. Ανοσο-τροποποιητικά σκευάσματα εντερικής διατροφής είναι αυτά των οποίων η σύνθεση τροποποιεί την ανοσολογική λειτουργία. Σκευάσματα εντερικής διατροφής υψηλής περιεκτικότητας σε πρωτεΐνη είναι αυτά των οποίων στη σύνθεση περιλαμβάνεται πρωτεΐνη που αποδίδει τουλάχιστον το 20% της συνολικής ενέργειας του σκευάσματος. Σκευάσματα εντερικής διατροφής με βάση πρωτεΐνη είναι αυτά των οποίων η σύνθεση σε πρωτεΐνη αποτελείται από ακέραιες πρωτεΐνες. Σκευάσματα εντερικής διατροφής με βάση πεπτίδια είναι αυτά των οποίων η σύνθεση σε πρωτεΐνη αποτελείται από πεπτίδια συνήθως σε αλύσους αποτελούμενες από 2 έως 50 αμινοξέα. Σκευάσματα εντερικής διατροφής με βάση αμινοξέα είναι αυτά των οποίων η σύνθεση σε πρωτεΐνη αποτελείται αποκλειστικά από αμινοξέα. Σκευάσματα εντερικής διατροφής υψηλής περιεκτικότητας σε μονοακόρεστα λιπαρά οξέα είναι αυτά των οποίων στη σύνθεση περιλαμβάνονται μονοακόρεστα λιπαρά οξέα που αποδίδουν τουλάχιστον το 20% της συνολικής ενέργειας του σκευάσματος. Ως προς την ενεργειακή απόδοση τα σκευάσματα εντερικής διατροφής ταξινομούνται σε χαμηλής, κανονικής και μεγάλης ενεργειακής απόδοσης. Τα όρια που έχουν τεθεί για τα σκευάσματα κανονικής ενεργειακής απόδοσης είναι τα 0,9-1,2 kcal/ml. Αν και οι γαστρεντερικές διαταραχές από τη χορήγηση εντερικής διατροφικής υποστήριξης είναι περιορισμένες, η σωστή παρακολούθηση του ασθενούς βοηθά τα μέγιστα στην αποκάλυψη και αντιμετώπισή τους (Πιν. 2)
ΝΟΣΟΚΟΜΕΙΑΚΑ ΧΡΟΝΙΚΑ, ΤΟΜΟΣ 69, ΤΕΥΧΟΣ 2, ΜΑΪΟΣ-ΑΥΓ. 2007 89 ΠIνακας 1. Διάλυμα Κcal/ Σχέση mosm/ Πρωτ Λίπος Σάκχαρο Na/K Mg/P Βιταμίνεχεία Ιχνοστοι- Φυτικές ml ΜΠΘ/gN L g/l g/l g/l meq/l mg/l ίνες g/l (MCT) Prenutrison 0.5 131/1 140 20 20(0) 60 21/19 230/360 ναι ναι - Fresubin HP 1.5 100/1 300 75 58 (33) 170 52/60 270/630 ναι ναι - Novasource Renal 2 154/1 700 74 100 200 0.5/0.6 200/650 ναι ναι - Cubison 1 87/1 295 55 33(8) 125 43/79 230/720 ναι ναι 15 Modulen 1 149 315 36 47(12) 110 15/63 200/610 ναι ναι - Impact 1.01 88/1 298 56 28 (6.1) 134 46/34 250/720 ναι ναι - Novasource start 0.75 102/1 250 68 33(13) 108 10/71 180/500 ναι ναι 5 Novasource Forte 1.5 125/1 320 60 39(15) 123 37/71 220/750 ναι ναι 22 Intestamin 0.5 93/1 390 85 2 37.5 40/27.3 - ναι ναι - Glucerna 1 126/1? 42 56 94 40/82 282/700 ναι ναι 20 Fresubin hepa 1.3 179/1 385 40 48 (17) 179 32/31 270/530 ναι ναι 10 Nutrison stand. 1 131/1 260 40 40(0) 120 35/35 200/565 ναι ναι - Peptison* 1 131/1 400 40 10(5) 188 35/36 150/350 - Reabilan* 1 Isosource stand. 1.05 134/1 201 41 35(6.2) 142 30/34 220/550 ναι ναι <10 Survimed OPD* 1 113/1 350 45 24(13) 150 57/40 200/470 ναι ναι - Diben 0.9 115/1 235 40 45 83 33/33 280/470 ναι ναι 20 Perative 1.31 97/1 67 37 177 45/44 270/870 ναι ναι - Clinifeed 1 146/1 217 37 38(18) 125 22/28 200/- - Fresubin MCT 1.5 102/1 300 75 60(34) 170 44/43 270/840 - Fresubin 1 142/1 300 38 34(4) 138 33/32 130/600 - Nutrison HE 1.5 134/1 340 60 58 184 35/35 200/565 ναι ναι - Ensure-plus 1.5 125/1 473 62.5 50(27) 200 51/47 420/1060 - Fresubin plus 1 142/1 400 38 34(4) 138 33/32 170/600 10 ΜΠΘ: μη-πρωτεϊνικές θερμίδες, Ν: άζωτο Πινακας 2. Γαστρεντερικές επιπλοκές από τη χορήγηση εντερικής διατροφικής υποστήριξης Γαστρικός φόρτος Υπερπερισταλτισμός του εντέρου Μετεωρισμός Ναυτία Διαρροϊκό σύνδρομο Έμετος ΑΡΧΕΣ ΣΤΗΝ ΕΦΑΡΜΟΓΗ ΕΝΤΕΡΙΚΗΣ ΔΙΑΤΡΟΦΗΣ Η εφαρμογή εντερικής διατροφής σε ένα ασθενή δεν πρέπει να αποτελεί ένα τυχαίο γεγονός αλλά μια ολοκληρωμένη και καλά οργανωμένη πρακτική γιατί μόνο έτσι αποδίδει τα οφέλη σε όλους τους ασθενείς. Η πρακτική αυτή πρέπει να διέπεται από ορισμένες αρχές που περιλαμβάνουν: 1) Την υιοθέτηση διαδικασιών που θα αποτελούν ρουτίνα για όλους τους ασθενείς 2) Την αναγνώριση ασθενών που έχουν ανάγκη διαιτητικής υποστήριξης και εν προκειμένω εντερικής διατροφής 3) Την εξατομίκευση των διαιτητικών αναγκών 4) Τη μεγιστοποίηση των ωφελειών από το φαγητό του νοσοκομείου 5) Την επιλογή του σωστού σκευάσματος για δεδομένο ασθενή 6) Τη συνεχή παρακολούθηση, επανεκτίμηση και διόρθωση της εφαρμοζόμενης αγωγής 7) Την αγαστή συνεργασία ιατρικού και νοσηλευτικού προσωπικού και κλινικού διαιτολόγου 8) Την άρτια οργάνωση σε πολλαπλά επίπεδα (εταιρείες, φαρμακείο, νοσηλευτικό προσωπικό κ.λπ.) 9) Τη σωστή οικονομική διαχείριση 10) Τη συνεχή ενημέρωση και εκπαίδευση. Η κακή θρέψη στους νοσοκομειακούς ασθενείς αποτελεί ένα πρόβλημα που έχουν επισημάνει αρκετοί ερευνητές εδώ και αρκετό χρονικό διάστημα και παρά
90 Εντερική διατροφή σε νοσοκομειακούς ασθενείς τη βελτίωση των συνθηκών νοσηλείας στις μέρες μας τούτο δεν έχει εκλείψει (5-8). Αποτελεί αξίωμα ότι το πρώτο βήμα για τη λύση ενός προβλήματος είναι η αναγνώριση της ύπαρξής του. Αποφασιστικό βήμα στην κατεύθυνση αναγνώρισης του προβλήματος αποτελεί η εφαρμογή απλών και εύχρηστων εργαλείων εκτίμησης της διατροφικής κατάστασης ενός ασθενούς όπως το NSR (9) και το MUST (10). Η πρώτη προσέγγιση σε ένα ασθενή με ανάγκη διατροφικής υποστήριξης είναι η μεγιστοποίηση των ωφελειών από το παρεχόμενο φαγητό του νοσοκομείου. Στις περιπτώσεις που ακόμα και αυτό δεν καλύπτει τις ανάγκες ενός ασθενούς ή είναι ανέφικτο, η χορήγηση διατροφικής υποστήριξης θεωρείται αναγκαία. Το είδος της υποστήριξης (εντερική, παρεντερική, συνδυασμός), η οδός χορήγησης (προκειμένου για εντερική: από το στόμα ή μέσω σωλήνα) καθώς και το είδος θα εξαρτηθούν εν πολλοίς από τις ανάγκες, την πάθηση και τις προτιμήσεις του ασθενούς αλλά και τις δυνατότητες του νοσοκομείου καθώς και το κόστος της αγωγής. Αποτελεί πλέον δόγμα ότι η παρουσία λειτουργικού γαστρεντερικού σωλήνα συνιστά το βασικό κριτήριο στην επιλογή της εντερικής διατροφής σε βάρος της παρεντερικής σαν μεθόδου διατροφικής υποστήριξης (11). Τα πλεονεκτήματα από αυτή την πρακτική είναι πολλά και δεδομένα μέσα από αρκετές μελέτες (12-16). Σε αυτά περιλαμβάνονται η αποφυγή λοιμώξεων από τους φλεβικούς καθετήρες, η αποφυγή της εντερικής ατροφίας και η συντήρηση του φραγμού του εντέρου και το χαμηλότερο κόστος. Καταστάσεις όπου πρέπει να αποφεύγεται η χρήση της γαστρεντερικής οδού για τη χορήγηση διατροφικής υποστήριξης είναι η παρουσία περιτονίτιδας, εντερικής απόφραξης, παραλυτικού ειλεού, ακατάσχετης διάρροιας και γαστρεντερικής ισχαιμίας. Η χορήγηση ενός σκευάσματος πρέπει να αποτιμάται με βάση τη δραστικότητα, την επάρκεια και την αποτελεσματικότητά του και αυτά πρέπει συνεχώς να εκτιμώνται και να επαναπροσδιορίζονται. Κλειδιά στην επιλογή του σωστού εντερικού σκευάσματος είναι 1) Η αναγνώριση της ανάγκης χορήγησης ενός σκευάσματος με συγκεκριμένες ιδιότητες, 2) Η εκτίμηση του λόγου ενέργεια/άζωτο με βάση τις ανάγκες ενός συγκεκριμένου ασθενή, και 3) Η χορήγηση σκευάσματος που να περιέχει ίνες. Εντερική διατροφική υποστήριξη μπορεί να χορηγηθεί με αρκετές προσπελάσεις. Εάν η από του στόματος διατροφική πρόσληψη είναι ανεπαρκής ενδείκνυται η χορήγηση του εντερικού σκευάσματος από σωλήνες. Στις περιπτώσεις που η εντερική σίτιση αναμένεται να διαρκέσει λιγότερο από 4 εβδομάδες προτιμάται η τοποθέτηση ρινογαστρικού, ρινοδωδεκαδακτυλικού ή ρινονηστιδικού σωλήνα σίτισης. Σε αντίθετη περίπτωση ενδείκνυται η δημιουργία γαστροστομίας ή νηστιδοστομίας (11). Η τεχνική τοποθέτησης του ρινοεντερικού σωλήνα είναι απλή, γίνεται στην κλίνη του ασθενούς και είναι αποτελεσματική σε αρκετά υψηλό ποσοστό (~90%) με παρακολούθηση του ph (17). Η τοποθέτηση αφορά αρχικά το στόμαχο και ανάλογα με την επιθυμητέα τελική του τοποθέτηση η προώθηση της κορυφής του στο τελικό σημείο γίνεται παθητικά. Από κάποιες μελέτες φαίνεται ότι η χορήγηση προκινητικών παραγόντων προ της αρχικής τοποθέτησης ευοδώνει τη ρινονηστιδική τοποθέτηση (18) ενώ σε άλλες αμφισβητείται. Πάντως σε μετανάλυση, οι Silva και συν έδειξαν ότι η χρήση είτε 10 ή 20 mg μετοκλοπραμίδης δεν φαίνεται να ευοδώνει την προσπάθεια μεταπυλωρικής διέλευσης της κορυφής του ρινονηστιδικού σωλήνα (19). Η τοποθέτηση του ασθενούς σε δεξιά λοξή πλάγια κατακλιμένη θέση επίσης δεν φαίνεται να επηρεάζει το αποτέλεσμα (20). Η χρήση μαγνητών, βαριδίων, phμέτρων ενδεχομένως ευοδώνουν την όλη προσπάθεια (21-26) αλλά οι μελέτες πάνω σε αυτά είναι περιορισμένες και η εξαγωγή συμπερασμάτων ανέφικτη. Σε αποτυχία της τυφλής μεθόδου συνιστάται η τοποθέτηση του ρινοεντερικού σωλήνα ακτινοσκοπικά ή γαστροσκοπικά. Σε κάθε περίπτωση με δεδομένη την πιθανότητα κακής τοποθέτησης του σωλήνα στον πεπτικό σωλήνα ή και δυνητικά επικίνδυνης στο τραχειοβρογχικό δέντρο (27), η ακτινολογική επιβεβαίωση της θέσης του σωλήνα θεωρείται επιβεβλημένη (28). Η ρινοεντερική προσπέλαση για χορήγηση διατροφικών σκευασμάτων είναι απλή, αλλά ελλοχεύει ο κίνδυνος επιπλοκών όπως νέκρωση του ρινικού διαφράγματος, ρινοφαρυγγικά έλκη, παραρινοκολπίτιδες, ωτίτιδες καθώς και παράλυση των φωνητικών χορδών (29) (Πιν. 3). Συνεπώς σε μακροχρόνια ανάγκη παρουσίας σωλήνα σίτισης (>30 ημέρες) συνιστάται η δημιουργία γαστροστομίας ή νηστιδοστομίας. Η γαστροστομία μπορεί να δημιουργηθεί χειρουργικά (ανοικτά ή λαπαροσκοπικά), ακτινοσκοπικά ή ενδοσκοπικά. Η ακτινοσκοπική τοποθέτηση φαίνεται να υπερέχει έναντι των υπολοίπων τεχνικών (30). Η νηστιδοστομία προτιμάται σε καταστάσεις όπου ο ασθενής εμφανίζει εισρόφηση, ΓΟΠ, γαστροπάρεση ή γαστρική απόφραξη. Πάντως, κατά πόσο η νηστιδοστομία προφυλάσσει από εισρόφηση σε σχέση με τη γαστροστομία δεν έχει αποδειχτεί με σαφήνεια μέσα από τις υπάρχουσες μελέτες (31,32) καθώς αυτές παρουσιάζουν αρκετές αδυναμίες. Η μέτρηση του γαστρικού υπολείμματος φαίνεται να αποτελεί ένα καλό μέτρο εκτίμησης της λειτουργικότητας του
ΝΟΣΟΚΟΜΕΙΑΚΑ ΧΡΟΝΙΚΑ, ΤΟΜΟΣ 69, ΤΕΥΧΟΣ 2, ΜΑΪΟΣ-ΑΥΓ. 2007 91 Πινακας 3. Επιπλοκές σωλήνα σίτισης Εξελκώσεις βλεννογόνου στοματοφάρυγγα Νεκρωτικές βλάβες τοιχώματος των ρινικών χοανών Οξεία ρινίτιδα, φαρυγγίτιδα, ωτίτιδα, εγκεφαλίτιδα Βράγχος φωνής, λαρυγγική στένωση Ανεπάρκεια του κατώτερου οισοφαγικού σφιγκτήρα Εξελκώσεις οισοφάγου, οισοφαγίτιδα, καλοήθεις στενώσεις Τραχειοοισοφαγικά/οισοφαγοδερματικά συρίγγια Απόφραξη του εντερικού αυλού Εγκολεασμός Διάτρηση δωδεκαδακτύλου, νήστιδας Κακή τοποθέτηση (ενδοκρανιακά, τραχειοβρογχικό δέντρο) Μετατόπιση του σωλήνα διατροφής στομάχου σε ασθενείς με γαστροστομία (33,34). Αν και από πολλές μελέτες έχει αποδειχτεί ότι οι στομίες σίτισης είναι ασφαλείς, εντούτοις οι επιπλοκές τους δεν πρέπει να παραβλέπονται ή να υποτιμούνται (Πίν. 4) Η ΕΝΤΕΡΙΚΗ ΔΙΑΤΡΟΦΗ ΣΤΗΝ ΚΛΙΝΙΚΗ ΠΡΑΞΗ Εντερική διατροφή στους χειρουργικούς ασθενείς Ένα χειρουργείο συνεπάγεται την υπερέκκριση ορμονών του stress και μεσολαβητών της φλεγμονής με αποτέλεσμα τον αυξημένο καταβολισμό. Η συνισταμένη αυτής της αλληλουχίας μεταφράζεται στην κλινική πράξη σε αυξημένη νοσηρότητα και θνητότητα, γεγονός που έχει αποδειχτεί μέσα από πολλές μελέτες (35-37). Στόχος της διατροφικής υποστήριξης και ιδιαίτερα της εντερικής διατροφής τόσο προ- όσο και μετεγχειρητικά είναι η μείωση του καταβολισμού και Πινακας 4. Επιπλοκές γαστροστομίας - νηστιδοστομίας Αιμορραγία Διαφυγή εντερικού περιεχομένου (περιτονίτιδα) Πρόπτωση γαστρικού βλεννογόνου Εσωτερική κήλη Αυτοπεψία δέρματος διαπύηση τραύματος Εντεροδερματικά συρίγγια η επιτάχυνση του αναβολισμού. Η χρησιμότητα της διατροφικής υποστήριξης των χειρουργικών ασθενών όπου ενδείκνυται έχει αποδειχθεί ότι μειώνει τη νοσηρότητα, τη θνητότητα, τη μετεγχειρητική παραμονή στο νοσοκομείο και το κόστος (38). Η κακή σίτιση στους χειρουργικούς ασθενείς είναι εν μέρει αποτέλεσμα της νόσου αλλά και σε μεγάλο βαθμό απότοκος λανθασμένων αντιλήψεων και χειρισμών από τη μεριά του χειρουργού. Συνήθη λάθη στη χειρουργική πράξη είναι η παρατεταμένη νηστεία προεγχειρητικά, η κακή (ή και καθόλου) εκτίμηση της θρεπτικής κατάστασης του ασθενούς και η καθυστερημένη έναρξη σίτισης μετεγχειρητικά. Παραδοσιακά για αποφυγή εισρόφησης κατά την αναισθησία η λήψη υγρών και τροφής αναστέλλεται από τα μεσάνυκτα της προηγουμένης ημέρας. Η σκοπιμότητα αυτής της πρακτικής δεν φαίνεται να ευσταθεί καθώς σε καμία μελέτη δεν έχει παρουσιαστεί αυξημένο ποσοστό εισρόφησης σε ασθενείς που ελάμβαναν υγρά ακόμα και 2-3 ώρες προ του χειρουργείου (39,40). Οι μελέτες αυτές οδήγησαν πολλές αναισθησιολογικές εταιρίες σε αλλαγή των οδηγιών τους ως προς το θέμα αυτό (41,42). Αντίθετα έχει φανεί ότι ασθενείς που ελάμβαναν υδατανθρακούχα διαλύματα το βράδυ καθώς και 2 ώρες προ του χειρουργείου παρουσίαζαν μικρότερη απώλεια μυϊκής μάζας και μειωμένη αντίσταση στην ινσουλίνη (43). Εμμέσως είναι δυνατό να συμπεράνει κανείς τις ευεργετικές επιπτώσεις από αυτή τη στρατηγική καθώς η αντίσταση στην ινσουλίνη (44,45) καθώς και η μετεγχειρητική υπεργλυκαιμία έχουν συσχετιστεί με χειρότερη έκβαση στους χειρουργικούς ασθενείς. Πάντως η παρατεταμένη προεγχειρητική νηστεία πρέπει να αποφεύγεται και οι ασθενείς μπορούν να καταναλώνουν διαυγή υγρά έως και 2 ώρες προ του χειρουργείου (46,47). Κατά πόσο επιβάλλεται η χορήγηση υδατανθρακούχων σκευασμάτων προεγχειρητικά δεν έχει ξεκαθαρίσει καθώς τα οφέλη αυτής της πρακτικής δεν επιβεβαιώθηκαν από όλες τις μελέτες. Οι περισσότεροι όμως ερευνητές συστήνουν την εφαρμογή αυτής της μεθόδου στη βάση του ενδεχόμενου οφέλους χωρίς να αυξάνονται οι κίνδυνοι. Σημαντικό βήμα στην προσπάθεια βελτίωσης της διατροφικής κατάστασης ενός χειρουργικού ασθενούς αποτελεί η εκτίμηση του διατροφικού κινδύνου γεγονός που θα επηρεάσει τις παραπέρα αποφάσεις. Σοβαρός διατροφικός κίνδυνος ορίζεται ως η παρουσία ενός εκ των πιο κάτω: 1. Απώλεια βάρους >10-15% το τελευταίο εξάμηνο 2. ΒΜΙ <18,5 kg/m 2 3. Υποκειμενική συνολική εκτίμηση διατροφικής κατάστασης βαθμού C (Subjective Global Assessment
92 Εντερική διατροφή σε νοσοκομειακούς ασθενείς grade C) 4. Αλβουμίνη ορού <3 mg/dl (στην απουσία ηπατικής ή νεφρικής δυσλειτουργίας). Εκτιμώντας σωστά το χειρουργικό ασθενή μπορεί κανείς να προβλέψει πότε ένας ασθενής ενδείκνυται να υποστηριχθεί διατροφικά (48). Οι ενδείξεις που έχουν τεθεί για τη χορήγηση περιεγχειρητικής εντερικής διατροφής αφορούν ως επί το πλείστο ασθενείς με σοβαρό διατροφικό κίνδυνο, ασθενείς που αναμένεται να παραμείνουν νήστεις για τουλάχιστον 7 ημέρες και ασθενείς που αναμένεται να λαμβάνουν λιγότερο από το 60% των διατροφικών τους αναγκών για πάνω από 10 ημέρες. Στους ασθενείς με σοβαρό διατροφικό κίνδυνο η εφαρμογή εντερικής διατροφικής υποστήριξης επιβάλλεται για 10-14 ημέρες ακόμα και αν πρέπει να αναβληθεί το χειρουργείο. Διάφορες τεχνικές διατροφικής ενίσχυσης των χειρουργικών ασθενών έχουν θέση στην κλινική πράξη (48). Το πρώτο βήμα είναι -κατά γενική ομολογίαη μεγιστοποίηση των ωφελειών από την από του στόματος σίτιση κάνοντας πλήρη εκμετάλλευση της παρεχόμενης από το νοσοκομείο τροφής. Δεύτερο βήμα αποτελεί η χορήγηση συμπληρωμάτων από το στόμα. Σε περίπτωση που τα ως άνω δεν επαρκούν, θέση έχει η χορήγηση εντερικής διατροφής από σωλήνα. Η έναρξη σίτισης μετεγχειρητικά το συντομότερο δυνατό αποτελεί αποφασιστικό βήμα στην άμβλυνση των επιπτώσεων ενός χειρουργείου στη μεταβολική κατάσταση του ασθενούς. Στο σύνολο των χειρουργικών ασθενών εντερική διατροφική υποστήριξη μετεγχειρητικά πιθανότερο θα χρειαστούν ασθενείς που υποβάλλονται σε χειρουργεία κεφαλής-τραχήλου ή σε χειρουργεία του γαστρεντερικού σωλήνα για καρκίνο, οι έχοντας υποστεί σοβαρό τραύμα και οι ασθενείς με σοβαρή υποθρεψία προ του χειρουργείου (49-53). Πολλά από όσα έχουν πιο πάνω αναφερθεί έχουν βρει εφαρμογή σε ένα σχετικά πρόσφατο τρόπο χειρουργικής σκέψης και πρακτικής που συλλήβδην έχει ονομαστεί «Fast track surgery» (54). Αυτή η χειρουργική νοοτροπία οδηγεί σε χαμηλότερη νοσηρότητα, χαμηλότερη θνητότητα, μικρότερη παραμονή στο νοσοκομείο, καλύτερη ποιότητα ζωής μετεγχειρητικά. Η προσέγγιση ενός χειρουργικού ασθενούς στα πλαίσια της «Fast track surgery» προϋποθέτει αλλαγή νοοτροπίας σε πολλές παραμέτρους όπως τη χορήγηση υγρών, τις χειρουργικές προσπελάσεις, τη μετεγχειρητική αναλγησία, την κινητοποίηση του ασθενούς αλλά και βεβαίως τη διατροφική υποστήριξή του. Η συμβολή της διατροφικής υποστήριξης στη «Fast track surgery» είναι μεν πολύ σημαντική αλλά ο βαθμός δεν είναι εύκολο να τεκμηριωθεί δεδομένης της σφαιρικότητας στην προσέγγιση των ασθενών αυτών. Το είδος της εντερικής διατροφής των χειρουργικών ασθενών αποτέλεσε αντικείμενο αρκετών μελετών. Στους περισσότερους ασθενείς τα εντερικά σκευάσματα με ολικά λευκώματα φαίνεται να επαρκούν (48). Ανοσοτροποποιητικά σκευάσματα πρέπει να προτιμούνται σε ασθενείς που υποβάλλονται σε μείζονα χειρουργεία κεφαλής και τραχήλου για καρκίνο, μείζονες κοιλιακές επεμβάσεις για καρκίνο καθώς και στο μείζον τραύμα (55,56). Εντερική διατροφή και μονάδες εντατικής θεραπείας (ΜΕΘ) Οι ασθενείς στις μονάδες εντατικής θεραπείας σε σχέση με τους ασθενείς άλλων νοσολογικών οντοτήτων ως προς τη διατροφική υποστήριξη παρουσιάζουν κάποια κοινά στοιχεία αλλά και αρκετές διαφορές. Στις διάφορες μελέτες αποτελούν συνήθως μια ανομοιογενή ομάδα ασθενών ως προς τη βασική νόσο με κοινό χαρακτηριστικό τον όρο βαρέως πάσχων που μεταφράζεται σε εντονότερη συστηματική φλεγμονώδη αντίδραση, αυξημένο μεταβολισμό και ανεπάρκεια οργάνων. Αυτά τα χαρακτηριστικά δημιουργούν μεθοδολογικά προβλήματα στο σχεδιασμό, την υλοποίηση και την εξαγωγή συμπερασμάτων από τις διάφορες μελέτες. Η ανομοιογένεια πάντως των μέχρι σήμερα μελετών σε πολλές παραμέτρους καθιστά την εξαγωγή συμπερασμάτων έργο δυσχερές. Λαμβάνοντας όμως υπόψη αυτές τις δυσκολίες και προχωρώντας σε αποκωδικοποίηση των τυχαιοποιημένων κυρίως μελετών και των μεταναλύσεών τους αρκετά χρήσιμα συμπεράσματα μπορούν να εξαχθούν. Με δεδομένα τα ως άνω και παρά τις ιδιαιτερότητές τους οι ασθενείς των ΜΕΘ δεν ξεφεύγουν της βασικής αρχής που θέλει την εντερική οδό σίτισης σαν την προτιμητέα στις καταστάσεις που ο γαστρεντερικός σωλήνας μπορεί να χρησιμοποιηθεί. Το έντονο καταβολικό προφίλ των ασθενών στις μονάδες εντατικής θεραπείας καθιστά το ενδεχόμενο υποσιτισμού ένα πολύ ορατό σενάριο. Η ανάπτυξή του δε είναι ταχύτερη σε σχέση με ασθενείς εκτός ΜΕΘ. Η αρνητική επίδρασή του δε στη νοσηρότητα και τη θνητότητα έχει δειχθεί μέσα από σειρά μελετών. Το σενάριο αυτό καθιστά την έγκαιρη εφαρμογή διατροφικής υποστήριξης ανάγκη επιτακτική. Αν και ο ακριβής χρόνος έναρξης της διατροφικής υποστήριξης δεν υπήρξε αντικείμενο πολλών μελετών η μέχρι τώρα γνώση στο θέμα απαιτεί την έναρξη διατροφικής υποστήριξης μέσα στο πρώτο 3ήμερο από την εισαγωγή του ασθενούς στη ΜΕΘ σε βαθμό που η διεξαγωγή μελετών με έναρξη διατροφικής υποστήριξης πέραν του 3ημέρου θεωρείται εκτός ηθικής (42). Κατά πόσο
ΝΟΣΟΚΟΜΕΙΑΚΑ ΧΡΟΝΙΚΑ, ΤΟΜΟΣ 69, ΤΕΥΧΟΣ 2, ΜΑΪΟΣ-ΑΥΓ. 2007 93 η πρώιμη έναρξη εντερικής διατροφικής υποστήριξης (<24-48 ώρες από την εισαγωγή στη ΜΕΘ) ωφελεί περισσότερο τους βαρέως πάσχοντες ασθενείς αποτελεί αντικείμενο έντονης διχογνωμίας. Κατά τους Zaloga και συν. (57) τα τεκμήρια είναι αρκετά ισχυρά για να προτείνουν τη χρήση πρώιμης εντερικής σίτισης. Οι Heyland και συν. (58) ανασκοπώντας τη βιβλιογραφία κατέληξαν στο συμπέρασμα ότι τα τεκμήρια είναι ικανά ώστε να προταθεί η πρώιμη εντερική σίτιση σε βαρέως πάσχοντες ασθενείς αλλά όχι σε όλους τους ασθενείς των ΜΕΘ. Στον αντίποδα οι Eyer και συν. (59) σε προοπτική τυχαιοποιημένη μελέτη συμπεραίνουν ότι η πρώιμη εντερική σίτιση δεν ασκεί θετική επίδραση στους ασθενείς ενώ μπορεί να ευθύνεται και για περισσότερες σηπτικές επιπλοκές. Οι περισσότεροι ερευνητές πάντως συστήνουν τη πρώιμη εντερική σίτιση σε σταθερούς αιμοδυναμικά ασθενείς. Όσον αφορά την ποσότητα της εντερικής σίτισης που πρέπει να χορηγηθεί στους ασθενείς στη ΜΕΘ οι περισσότεροι συμφωνούν ότι στην αρχική, οξεία φάση της νόσου η ενεργειακή χορήγηση δεν πρέπει να ξεπερνά τα 20-25 kcal/kg BW/μέρα γιατί μπορεί να συσχετίζεται με χειρότερη έκβαση. Στη μετέπειτα αναβολική φάση όμως ο στόχος πρέπει να είναι η χορήγηση 25-39 kcal/kg BW/μέρα (42). Όσον αφορά την οδό χορήγησης, δεν φαίνεται να υπάρχει διαφορά ανάμεσα στη ρινογαστρική και ρινοεντερική σίτιση. Όπως προκύπτει από 11 τυχαιοποιημένες μελέτες (32,60-64) δεν μπορεί να γίνει εισήγηση για την προτίμηση της μιας ή της άλλης οδού χορήγησης. Κατά πόσο η μετοκλοπραμίδη και η ερυθρομυκίνη ευοδώνουν την προσπάθεια εντερικής σίτισης των ασθενών στις ΜΕΘ αποτελεί αντικείμενο διχογνωμίας. Από τις υπάρχουσες μελέτες οι παράγοντες αυτοί φαίνεται -αν και το επίπεδο ενδείξεων είναι χαμηλό- να βοηθούν στις περιπτώσεις δυσανεξίας στην εντερική σίτιση, ενώ δεν υπάρχουν στοιχεία που να συστήνουν τη χρήση ρουτίνας (65). Όσο αφορά τη μορφή των σκευασμάτων ως προς τα λευκώματα, τα σκευάσματα με βάση πεπτίδια δεν φαίνεται να υπερτερούν των σκευασμάτων με ολικά λευκώματα (66,67). Παρά την ύπαρξη μεθοδολογικών προβλημάτων στις μελέτες που αφορούν τα ανοσοτροποποιητικά διατροφικά σκευάσματα στους ασθενείς των ΜΕΘ, τα μέχρι τώρα στοιχεία βοηθούν στην εξαγωγή κάποιων συμπερασμάτων (42,55,56,68). Έτσι, ανοσοτροποποιητικά διατροφικά σκευάσματα εμπλουτισμένα με αργινίνη, ω-3 λιπαρά οξέα και νουκλεοτίδια συστήνονται σε ασθενείς που υποβάλλονται σε χειρουργεία του ανώτερου πεπτικού σωλήνα, σε ασθενείς με ήπια σήψη (APACHE II <15) αλλά όχι σε βαριά σήψη όπου μπορεί να είναι και επικίνδυνα, σε πολυτραυματίες και σε ασθενείς με ARDS. Για την εγκαυματική νόσο τα στοιχεία είναι ανεπαρκή ενώ αρνητική επίδραση έχει αναφερθεί σε ασθενείς που αδυνατούν να λάβουν λιγότερες από 700 Kcal/ μέρα. Η προσθήκη γλουταμίνης στα εντερικά σκευάσματα έχει αποδειχθεί ότι βοηθάει τους ασθενείς με τραύμα ή/και έγκαυμα. Εντερική διατροφή και ιδιοπαθείς φλεγμονώδεις νόσοι του εντέρου Η υποθρεψία στους ασθενείς με νόσο Crohn αποτελεί κοινό τόπο στην οξεία φάση της νόσου. Από διάφορες μελέτες αυτό φαίνεται να αφορά περίπου το 75% των ασθενών (69). Αυτό οφείλεται στη μειωμένη πρόσληψη, στις απώλειες λευκωμάτων από το έντερο αλλά και στη δράση των κορτικοστεροειδών που χορηγούνται σε υψηλές δόσεις σε αυτούς τους ασθενείς. Στην οξεία φάση της νόσου συχνές επίσης είναι οι ελλείψεις σε βιταμίνες άλατα και ιχνοστοιχεία. Αντίθετα όταν η νόσος είναι σε ύφεση η υποθρεψία είναι σπάνια. Αίτια υποθρεψίας στη φάση αυτή είναι η δυσαπορρόφηση συνεπεία χειρουργείου, διάρροιας από χολικά άλατα, λειτουργικού βραχέος εντέρου, υπερανάπτυξης μικροβίων της εντερικής χλωρίδας ή παρενέργεια της σουλφασαλαζίνης. Η υποθρεψία στους ασθενείς αυτούς έχει συσχετιστεί με αυξημένη νοσηρότητα και θνητότητα, μεγαλύτερη πιθανότητα μετεγχειρητικών επιπλοκών και αυξημένη παραμονή στο νοσοκομείο (70). Κατά πόσο η διατροφική υποστήριξη των ασθενών αυτών πρέπει να γίνεται εντερικά ή παρεντερικά δεν έχει ξεκαθαρίσει. Από τις υπάρχουσες μελέτες όπου έγινε σύγκριση της εντερικής με την παρεντερική διατροφική υποστήριξη δεν φαίνεται διαφορά στο ποσοστό ύφεσης της νόσου (71). Έτσι η χορήγηση της διατροφικής υποστήριξης εντερικά εφόσον είναι εφικτό και με δεδομένο το κόστος και την πιθανότητα εμφάνισης κάποιας επιπλοκής από την παρεντερική διατροφή μάλλον πρέπει να προτιμάται. Αν και η εφαρμογή εντερικής διατροφής υπολείπεται της θεραπείας με κορτικοστεροειδή ως προς το ποσοστό επίτευξης ύφεσης της νόσου (72), στα παιδιά και τους εφήβους αποτελεί θεραπευτικό χειρισμό πρώτης εκλογής δεδομένου ότι η χρήση κορτικοστεροειδών έχει συσχετιστεί με καθυστέρηση στην ανάπτυξη (73). Διατροφικά συμπληρώματα από το στόμα πρέπει να χρησιμοποιούνται αν η από του στόματος λήψη τροφής δεν επαρκεί για τη διατροφική υποστήριξη του ασθενούς π.χ. ασθενείς με εξαρτώμενη από
94 Εντερική διατροφή σε νοσοκομειακούς ασθενείς στεροειδή νόσο. Με τον τρόπο αυτό μπορούν να χορηγηθούν μέχρι και 600 kcal/μέρα. Εάν αυτό δεν επαρκεί συνιστάται η έναρξη σίτισης με σωλήνα σίτισης. Η συνεχής χορήγηση γίνεται καλύτερα ανεκτή και η απορρόφηση είναι καλύτερη από την bolus και δέον να προτιμάται (74). Από διάφορες μελέτες δεν προκύπτει διαφορά σε διάφορες παραμέτρους της νόσου που έχουν μελετηθεί ανάμεσα σε σκευάσματα που περιέχουν την πρωτεΐνη είτε σαν ολική είτε σε μορφή πεπτιδίων ή ακόμα και σε μορφή ελεύθερων αμινοξέων (72,75). Συνεπώς τα 2 τελευταία δεν προτείνονται σαν μορφές εντερικής διατροφικής υποστήριξης πρώτης γραμμής. Κανένα επιπλέον όφελος δεν έχει επίσης αποδειχθεί από τη χρήση τροποποιημένων μορφών όπως, σκευάσματα τροποποιημένα ως προς το λίπος, σκευάσματα με προσθήκη γλουταμίνης, σκευάσματα με προσθήκη ω-3 λιπαρών οξέων ή σκευάσματα με προσθήκη TGF- β (74,76,77). Ο ρόλος της εντερικής διατροφής στην ελκώδη κολίτιδα είναι περιορισμένος (74). Διατροφικά συμπληρώματα από το στόμα αν η από του στόματος λήψη τροφής δεν επαρκεί για τη διατροφική υποστήριξη του ασθενούς μπορούν να χρησιμοποιηθούν στην οξεία φάση της νόσου δεδομένου ότι είναι καλώς ανεκτά. Δεν υπάρχουν ενδείξεις ότι τροποποιημένα σκευάσματα εντερικής διατροφής έχουν κάποια επίδραση στη νόσο καθώς τα συμπεράσματα από διάφορες μελέτες είναι ασαφή (78,79). Εντερική διατροφή και παθήσεις παγκρέατος Οι μεταβολικές συνέπειες τις οξείας παγκρεατίτιδας λόγω της συστηματικής φλεγμονώδους αντίδρασης που προκαλεί είναι από καιρό γνωστές. Οι συνέπειες αυτές είναι ακόμα πιο έντονες στους ασθενείς με οξεία παγκρεατίτιδα σοβαρού βαθμού. Ακτινολογικά και κλινικο-εργαστηριακά κριτήρια είναι σε θέση να προβλέψουν τη σοβαρότητα της οξείας παγκρεατίτιδας και να βοηθήσουν στην αντιμετώπισή της. Κατά πόσο τυχόν εγκατεστημένη υποθρεψία κατά την εμφάνιση της νόσου έχει επίδραση στην έκβασή της δεν έχει αποτελέσει αντικείμενο καμίας μελέτης αλλά η εμπειρία από άλλες νοσολογικές οντότητες δείχνουν ότι ενδεχομένως η υποθρεψία να έχει αρνητική επίδραση (80). Η συνήθης πρακτική στην οξεία παγκρεατίτιδα στα προηγούμενα κυρίως χρόνια ήταν η διατροφική υποστήριξη των ασθενών με παρεντερική διατροφή λόγω της εσφαλμένης αντίληψης ότι η χρήση εντερικής διατροφής θα οδηγούσε σε περαιτέρω επιδείνωση της νόσου. Από αρκετές μελέτες έχει αποδειχτεί ότι η υπόθεση αυτή όχι μόνο δεν υφίσταται αλλά και ότι η εντερική διατροφή παρουσιάζει κάποια πλεονεκτήματα. Σχεδόν σε όλες τις προοπτικές τυχαιοποιημένες μελέτες σύγκρισης της εντερικής με την παρεντερική διατροφική υποστήριξη δεν παρουσιάζεται καμία διαφορά ως προς τις παραμέτρους θνητότητα, επιπλοκές της νόσου και επίπτωση των μη λοιμωδών επιπλοκών (81-83). Στις παραμέτρους λοιμώδεις επιπλοκές, μεταβολικές επιπλοκές (κυρίως υπεργλυκαιμία) (81) και κόστος η εντερική διατροφή φαίνεται να υπερέχει. Τα αποτελέσματα αυτά επιβεβαιώνονται και από μεταναλύσεις τυχαιοποιημένων μελετών (86). Πάντως σε καμία προοπτική τυχαιοποιημένη μελέτη δεν αποδεικνύεται υπεροχή της παρεντερικής διατροφής έναντι της εντερικής. Η υπεργλυκαιμία πάντως στους βαρέως πάσχοντες ασθενείς έχει συσχετιστεί με χειρότερη έκβαση (85). Σε ασθενείς που υποστηρίζονται με παρεντερική διατροφή η υπεργλυκαιμία φαίνεται να είναι πιο συχνή γεγονός που μπορεί εν μέρει να εξηγεί την αυξημένη επίπτωση σηπτικών επιπλοκών (με εξαίρεση ίσως τις σχετιζόμενες με τον καθετήρα λοιμώξεις) σε αυτούς τους ασθενείς. Σε πειραματικά μοντέλα με οξεία παγκρεατίτιδα έχει δειχθεί ότι η εντερική διατροφή ενισχύει τον εντερικό φραγμό και μειώνει τη μετάθεση μικροβίων (86,87). Κατά πόσο αυτό ευσταθεί και σε κλινικό επίπεδο μένει να αποδειχτεί. Πάντως παρά την παρουσία αρκετών μελετών, η ετερογένειά τους σε πολλές παραμέτρους κάνει την εξαγωγή συμπερασμάτων έργο δυσχερές ενώ η ανάγκη για περαιτέρω έρευνα σε αυτό τον τομέα είναι εμφανής. Σε ασθενείς με ήπια παγκρεατίτιδα έχει αποδειχθεί ότι η χορήγηση εντερικής διατροφικής υποστήριξης δεν αποφέρει κάποιο όφελος καθώς η φλεγμονώδης αντίδραση είναι περιορισμένη, τα συμπτώματα υφίονται νωρίς και η σίτιση από το στόμα είναι εφικτή σε σύντομο χρονικό διάστημα (88). Στην κλινική πράξη στους ασθενείς αυτούς η από του στόματος σίτιση μπορεί να επαναρχίσει μόλις υφεθεί το κοιλιακό άλγος και η αμυλάση αρχίζει να μειώνεται. Η προοδευτική αύξηση της από του στόματος σίτισης των ασθενών αυτών γίνεται συνήθως καλά ανεκτή. Η δίαιτα αποτελείται κυρίως από λευκώματα και υδατάνθρακες αν και δεν υπάρχουν μελέτες που να αποτρέπουν από τη συγχορήγηση λίπους. Στις περιπτώσεις που η από του στόματος σίτιση δεν είναι εφικτή στις πρώτες πέντε ημέρες κρίνεται σκόπιμη η διατροφική υποστήριξη με εντερική σίτιση (80). Στους ασθενείς με μέτρια και βαριά οξεία παγκρεατίτιδα η εντερική οδός πρέπει να προτιμάται για τη διατροφική υποστήριξη των ασθενών (80). Αν
ΝΟΣΟΚΟΜΕΙΑΚΑ ΧΡΟΝΙΚΑ, ΤΟΜΟΣ 69, ΤΕΥΧΟΣ 2, ΜΑΪΟΣ-ΑΥΓ. 2007 95 και στις περισσότερες τυχαιοποιημένες μελέτες αυτό φαίνεται να είναι εφικτό στη μεγάλη πλειοψηφία των ασθενών (89), αρκετοί ερευνητές θεωρούν ότι το εγχείρημα αυτό είναι πολλές φορές δύσκολο (90). Η συνήθης πρακτική στις περιπτώσεις που η εντερική διατροφή είναι εφικτή αφορά τη χορήγηση της τροφής με ρινοεντερικό σωλήνα διατροφής καθώς με την πρακτική αυτή σχεδιάστηκαν οι περισσότερες μελέτες. Σε μελέτη των Eatock και συν. όμως έχει δειχθεί ότι αυτή η πρακτική δεν υπερτερεί από τη χορήγηση της τροφής με ρινογαστρικό σωλήνα (91). Στις περιπτώσεις που η χορήγηση από την εντερική οδό δεν επαρκεί για τη διατροφική κάλυψη των ασθενών συνιστάται η συμπληρωματική χορήγηση παρεντερικής διατροφής (80). Η χορήγηση σκευασμάτων πλούσιων σε πεπτίδια αποτελεί τη βάση στην οποία στηρίχθηκε η πλειοψηφία των μελετών και συνεπώς η χρήση τους θεωρείται ασφαλής, ενώ οι πληροφορίες γύρω από τη χρήση κανονικών σκευασμάτων είναι λίγες και ανεπαρκείς για την εξαγωγή συμπερασμάτων (80). Στην πράξη οι περισσότεροι αρχίζουν τη σίτιση με κανονικά σκευάσματα και σε μη ανοχή τους αντικαθίστανται με σκευάσματα πλούσια σε πεπτίδια. Αν και πολλά θέματα στο χώρο της εντερικής διατροφής στους ασθενείς με οξεία παγκρεατίτιδα φαίνεται να ξεκαθαρίζουν, άλλα όπως ο ευεργετικός ρόλος της γλουταμίνης και των προ-βιοτικών στη βελτίωση της έκβασης της νόσου και ιδιαίτερα την αποφυγή σηπτικών επιπλοκών αν και φαίνονται από αρχικές μελέτες ως πολλά υποσχόμενα παραμένουν εν πολλοίς ασαφή (92,93). Ασαφής επίσης παραμένει ο τρόπος μετάβασης ενός ασθενούς από την εντερική διατροφή στη συνήθη από του στόματος διατροφή. Στη χρόνια παγκρεατίτιδα ο ρόλος της εντερικής διατροφικής υποστήριξης είναι μειωμένος καθώς η χορήγηση παγκρεατικών ενζύμων, η τροποποίηση της δίαιτας και η καλή αναλγησία είναι επαρκή για τη διατήρηση ικανοποιητικής θρέψης με από του στόματος σίτιση. Στις περιπτώσεις που τα μέτρα αυτά δεν είναι επαρκή συνιστάται η από του στόματος χορήγηση πλούσιων σε λευκώματα σκευασμάτων. Η χορήγηση αρχικά αφορά σκευασμάτων πλούσιων σε πρωτεΐνη και αν δεν υπάρχει καλή ανοχή αντικαθίστανται με σκευάσματα πλούσια σε πεπτίδια (80). Σε εμμένουσα παρά την αγωγή στεατόρροια η χορήγηση σκευασμάτων τριγλυκεριδίων μέσης αλύσου μπορεί να βοηθήσει (89). Η εντερική διατροφή έχει ένδειξη όταν ο ασθενής αδυνατεί να λάβει τροφή από το στόμα λόγω έντονου παρατεταμένου άλγους, σε στένωση (παροδική) του πυλωρού ή του δωδεκαδακτύλου, σε επιπλοκές και εξάρσεις τις νόσου καθώς και προ χειρουργείου. Εντερική διατροφή στην ογκολογία Η εφαρμογή εντερικής διατροφής στους ογκολογικούς ασθενείς διέπεται από τους ίδιους κανόνες που εφαρμόζονται και σε άλλους ασθενείς. Η εφαρμογή εντερικής διατροφικής υποστήριξης με συμπληρώματα διατροφής ως επί το πλείστο συνιστάται και κυρίως κατά την ακτινοθεραπεία και περιεγχειρητικά ενώ ο ρόλος της κατά τη χημειοθεραπεία είναι ασαφής (94). Η αποφυγή χορήγησης εντερικής διατροφής στα πλαίσια της αβάσιμης υπόθεσης ότι με αυτή τρέφεται ο καρκίνος συνιστά κακή και ενδεχομένως επιζήμια για τον ασθενή πρακτική που πρέπει να αποφεύγεται. Στους ασθενείς με κακοήθειες, που δεν αναμένεται να υποβληθούν σε άλλη θεραπεία, η διατροφική υποστήριξη δεν αντενδείκνυται δεδομένου ότι το προσδόκιμο επιβίωσης μπορεί να είναι παρατεταμένο. Σε νόσο τελικού σταδίου υπεισέρχονται θέματα ηθικής και δεοντολογίας που καθιστούν την εξαγωγή συμπερασμάτων αδύνατη. Συνήθως το μόνο που απαιτείται είναι η χορήγηση υγρών κυρίως για την αποφυγή αφυδάτωσης. Εντερική διατροφή στην καρδιολογία και την πνευμονολογία Τα από του στόματος διατροφικά συμπληρώματα έχουν ένδειξη στους ασθενείς με ΧΑΠ για τη μείωση της μεταγευματικής δύσπνοιας αλλά οι υπάρχουσες μελέτες δεν μπορούν να ξεκαθαρίσουν το θέμα (95). Η εντερική σίτιση βοηθά κάπως στην αναστροφή της καρδιακής καχεξίας στους ασθενείς με καρδιακή ανεπάρκεια δεν συνιστάται όμως για προφύλαξη από αυτή (95). ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ 1. Lochs H, Allison SP, Meier R et al. Introductory to the ESPEN Guidelines on Enteral Nutrition: Terminology, definitions and general topics. Clin Nutr 2006, 25:180-186. 2. Commission directive 1999/21/EC of 25 March 1999 on dietary foods for special medical purposes. 3. Stratton R. Diseae-related malnutrition: an evidencebased approach to treatment. Oxon, UK: CABI Publishing 2003:3. 4. Meier R, Burri E, Steuerwald M. The role of nutrition in diarrhoea syndromes. Curr Opin Clin Nutr Metab Care 2003, 6:563-567. 5. Corish CA, Kennedy NP. Protein-energy undernutrition in hospital in-patients. Br J Nutr 2000, 83:575-591.
96 Εντερική διατροφή σε νοσοκομειακούς ασθενείς 6. de Ville de Goyet J, Mitchell A, Mayer AD et al. En block combined reduced-liver and small bowel transplants: from large donors to small children. Transplantation 2000, 69:555-559. 7. Planas M, Audivert S, Perez-Portabella C et al. Nutritional status among adult patients admitted to an universityaffiliated hospital in Spain at the time of genoma. Clin Nutr 2004, 23:1016-1024. 8. Munk EM, Pedersen L, Floyd A et al. Inflammatory bowel diseases, 5-aminosalicylic acid and sulfasalazine treatment and risk of acute pancreatitis: a populationbased case-control study. Am J Gastroenterol 2004, 99:884-888. 9. Kondrup J, Rasmussen HH, Hamberg O et al. Nutritional risk screening (NRS 2002): a new method based on an analysis of controlled clinical trials. Clin Nutr 2003, 22:321-336. 10. The MUST explanatory booklet: a guide to the malnutrition universal screening tool (MUST) for adults. British Association for Parenteral and Enteral Nutrition 2003. 11. Guidelines for the use of parenteral and enteral nutrition in adult and pediatric patients. JPEN J Parenter Enteral Nutr 2002, 26:1SA-138SA. 12. Borzotta AP, Pennings J, Papasadero B et al. Enteral versus parenteral nutrition after severe closed head injury. J Trauma 1994, 37:459-468. 13. Braunschweig CL, Levy P, Sheean PM et al. Enteral compared with parenteral nutrition: a meta-analysis. Am J Clin Nutr 2001, 74:534-542. 14. Genton L, Kudsk KA, Reese SR et al. Enteral feeding preserves gut Th-2 cytokines despite mucosal cellular adhesion molecule-1 blockade. JPEN J Parenter Enteral Nutr 2005, 29:44-47. 15. Lipman TO. Bacterial translocation and enteral nutrition in humans: an outsider looks in. JPEN J Parenter Enteral Nutr 1995, 19:156-165. 16. Lipman TO. Grains or veins: is enteral nutrition really better than parenteral nutrition? A look at the evidence. JPEN J Parenter Enteral Nutr 1998, 22:167-182. 17. American Gastrenterological Association Technical Review on Tube Feeding for Enteral Nutrition. Gastrenterology 1995, 108:1282-1301. 18. Kittinger JW, Sandler RS, Heizer WD. Efficacy of metoclopramide as an adjunct to duodenal placement of small-bore feeding tubes: a randomized, placebo-controlled, double-blind study. JPEN J Parenter Enteral Nutr 1987, 11:33-37. 19. Sanders DS, Carter MJ, D Silva J et al. Percutaneous endoscopic gastrostomy: a prospective audit of the impact of guidelines in two district general hospitals in the United Kingdom. Am J Gastroenterol 2002, 97:2239-2245. 20. Marian M, Rappaport W, Cunningham D et al. The failure of conventional methods to promote spontaneous transpyloris feeding tube passage and the safety of intragastric feeding in thecritically ill ventilated patient. Surg Gynecol Obstet 1993, 176:475-479. 21. Cresci G, Martindale R. Bedside placement of small bowel feeding tubes in hospitalized patients: a new role for the dietitian. Nutrition 2003, 19:843-846. 22. Cresci G, Mellinger J. The history of nonsurgical enteral tube feeding access. Nutr Clin Pract 2006, 21:522-528. 23. Adams DB, Davis BR, Anderson MC. Colonic complications of pancreatitis. Am Surg 1994, 60:44-49. 24. Gabriel SA, Ackermann RJ. Placement of nasoenteral feeding tubes using external magnetic guidance. JPEN J Parenter Enteral Nutr 2004, 28:119-122. 25. Baird R, Salasidis R. Percutaneous gastrostomy in patients with a ventriculoperitoneal shunt: case series and review. Gastrointest Endosc 2004, 59:570-574. 26. Thurlow PM. Bedside enteral feeding tube placement into duodenum and jejunum. JPEN J Parenter Enteral Nutr 1986, 10:104-105. 27. Benya R, Mobarhan S. Enteral alimentation: administration and complications. J Am Coll Nutr 1991, 10:209-219. 28. Lobo DN, Williams RN, Welch NT et al. Early postoperative jejunostomy feeding with an immune modulating diet in patients undergoing resectional surgery for upper gastrointestinal cancer: a prospective, randomized, controlled, double-blind study. Clin Nutr 2006, 25:716-726. 29. Sofferman R. The nasogastric tube syndrome. Laryngoscope 1990, 100:962-968. 30. Wollman B, D Agostino HB, Walus-Wigle JR et al. Radiologic, endoscopic, and surgical gastrostomy: an institutional evaluation and meta-analysis of the literature. Radiology 1995, 197:699-704. 31. Fox KA, Mularski RA, Sarfati MR et al. Aspiration pneumonia following surgically placed feeding tubes. Am J Surg 1995, 170:564-566; discussion 566-567. 32. Montecalvo MA, Steger KA, Farber HW et al. Nutritional outcome and pneumonia in critical care patients randomized to gastric versus jejunal tube feedings. The Critical Care Research Team. Crit Care Med 1992, 20:1377-1387. 33. McClave SA, Sexton LK, Spain DA et al. Enteral tube feeding in the intensive care unit: factors impeding adequate delivery. Crit Care Med 1999, 27:1252-1256. 34. McClave SA, Dryden GW. Issues of nutritional support for the patient with acute pancreatitis. Semin Gastrointest Dis 2002, 13:154-160. 35. Durkin MT, Mercer KG, McNulty MF et al. Vascular surgical society of great britain and ireland: contribution of malnutrition to postoperative morbidity in vascular surgical patients. Br J Surg 1999, 86:702. 36. Laffan MA, Tait RC, Blatny J et al. Use of recombinant activated factor VII for bleeding in pancreatitis: a case series. Pancreas 2005, 30:279-284.
ΝΟΣΟΚΟΜΕΙΑΚΑ ΧΡΟΝΙΚΑ, ΤΟΜΟΣ 69, ΤΕΥΧΟΣ 2, ΜΑΪΟΣ-ΑΥΓ. 2007 97 37. Melis GC, van Leeuwen PA, von Blomberg-van der Flier BM et al. A carbohydrate-rich beverage prior to surgery prevents surgery-induced immunodepression: a randomized, controlled, clinical trial. JPEN J Parenter Enteral Nutr 2006, 30:21-26. 38. Bozzetti F, Bozzetti V. Efficacy of enteral and parenteral nutrition in cancer patients. Nestle Nutr Workshop Ser Clin Perform Programme 2005, 10:127-139; discussion 139-142. 39. Brady M, Kinn S, Stuart P. Preoperative fasting for adults to prevent perioperative complications. Cochrane Database Syst Rev 2003:CD004423. 40. Cochrane review--preoperative fasting. Br J Perioper Nurs 2004, 14:245. 41. Soreide E, Fasting S, Raeder J. New preoperative fasting guidelines in Norway. Acta Anaesthesiol Scand 1997, 41:799. 42. Kreymann KG, Berger MM, Deutz NE et al. ESPEN Guidelines on Enteral Nutrition: Intensive care. Clin Nutr 2006, 25:210-223. 43. Soop M, Carlson GL, Hopkinson J et al. Randomized clinical trial of the effects of immediate enteral nutrition on metabolic responses to major colorectal surgery in an enhanced recovery protocol. Br J Surg 2004, 91:1138-1145. 44. Greisen J, Juhl CB, Grofte T et al. Acute pain induces insulin resistance in humans. Anesthesiology 2001, 95:578-584. 45. Thorell A, Nygren J, Ljungqvist O. Insulin resistance: a marker of surgical stress. Curr Opin Clin Nutr Metab Care 1999, 2:69-78. 46. Hausel J, Nygren J, Lagerkranser M et al. A carbohydraterich drink reduces preoperative discomfort in elective surgery patients. Anesth Analg 2001, 93:1344-1350. 47. Hausel J, Nygren J, Thorell A et al. Randomized clinical trial of the effects of oral preoperative carbohydrates on postoperative nausea and vomiting after laparoscopic cholecystectomy. Br J Surg 2005, 92:415-421. 48. Weimann A, Braga M, Harsanyi L et al. ESPEN Guidelines on Enteral Nutrition: Surgery including organ transplantation. Clin Nutr 2006, 25:224-244. 49. Bollschweiler E, Schroder W, Holscher AH et al. Preoperative risk analysis in patients with adenocarcinoma or squamous cell carcinoma of the oesophagus. Br J Surg 2000, 87:1106-1110. 50. Guo CB, Ma DQ, Zhang KH. Applicability of the general nutritional status score to patients with oral and maxillofacial malignancies. Int J Oral Maxillofac Surg 1994, 23:167-169. 51. Guo CB, Zhang W, Ma DQ et al. Hand grip strength: an indicator of nutritional state and the mix of postoperative complications in patients with oral and maxillofacial cancers. Br J Oral Maxillofac Surg 1996, 34:325-327. 52. Saito T, Kuwahara A, Shigemitsu Y et al. Factors related to malnutrition in patients with esophageal cancer. Nutrition 1991, 7:117-121. 53. van Bokhorst-de van der Schueren MA. Nutritional support strategies for malnourished cancer patients. Eur J Oncol Nurs 2005, 9(Suppl 2):S74-83. 54. Kehlet H. (Monitoring and surgical quality. Status and proposal for a national strategy). Ugeskr Laeger 2006, 168:4324-4327. 55. Heyland DK, Novak F, Drover JW et al. Should immunonutrition become routine in critically ill patients? A systematic review of the evidence. Jama 2001, 286:944-953. 56. Heys SD, Walker LG, Smith I et al. Enteral nutritional supplementation with key nutrients in patients with critical illness and cancer: a meta-analysis of randomized controlled clinical trials. Ann Surg 1999, 229:467-477. 57. Zaloga GP. Early enteral nutritional support improves outcome: hypothesis or fact? Crit Care Med 1999, 27:259-261. 58. Heyland DK. Nutritional support in the critically ill patients. A critical review of the evidence. Crit Care Clin 1998, 14:423-440. 59. Eyer SD, Micon LT, Konstantinides FN et al. Early enteral feeding does not attenuate metabolic response after blunt trauma. J Trauma 1993, 34:639-643; discussion 643-644. 60. Day L, Stotts NA, Frankfurt A et al. Gastric versus duodenal feeding in patients with neurological disease: a pilot study. J Neurosci Nurs 2001, 33:148-149, 155-159. 61. Esparza J, Boivin MA, Hartshorne MF et al. Equal aspiration rates in gastrically and transpylorically fed critically ill patients. Intensive Care Med 2001, 27:660-664. 62. Kearns PJ, Chin D, Mueller L et al. The incidence of ventilator-associated pneumonia and success in nutrient delivery with gastric versus small intestinal feeding: a randomized clinical trial. Crit Care Med 2000, 28:1742-1746. 63. Montejo JC, Grau T, Acosta J et al. Multicenter, prospective, randomized, single-blind study comparing the efficacy and gastrointestinal complications of early jejunal feeding with early gastric feeding in critically ill patients. Crit Care Med 2002, 30:796-800. 64. Neumann DA, DeLegge MH. Gastric versus small-bowel tube feeding in the intensive care unit: a prospective comparison of efficacy. Crit Care Med 2002, 30:1436-1438. 65. Booth CM, Heyland DK, Paterson WG. Gastrointestinal promotility drugs in the critical care setting: a systematic review of the evidence. Crit Care Med 2002, 30:1429-1435. 66. Heimburger DC, Geels VJ, Bilbrey J et al. Effects of small-peptide and whole-protein enteral feedings on serum proteins and diarrhea in critically ill patients: a randomized trial. JPEN J Parenter Enteral Nutr 1997, 21:162-167. 67. Mowatt-Larssen CA, Brown RO, Wojtysiak SL et al. Com-
98 Εντερική διατροφή σε νοσοκομειακούς ασθενείς parison of tolerance and nutritional outcome between a peptide and a standard enteral formula in critically ill, hypoalbuminemic patients. JPEN J Parenter Enteral Nutr 1992, 16:20-24. 68. Beale RJ, Bryg DJ, Bihari DJ. Immunonutrition in the critically ill: a systematic review of clinical outcome. Crit Care Med 1999, 27:2799-2805. 69. Gassull MA, Cabre E. Nutrition in inflammatory bowel disease. Curr Opin Clin Nutr Metab Care 2001, 4:561-569. 70. Higgens CS, Keighley MR, Allan RN. Impact of preoperative weight loss and body composition changes on postoperative outcome in surgery for inflammatory bowel disease. Gut 1984, 25:732-736. 71. Greenberg GR, Fleming CR, Jeejeebhoy KN et al. Controlled trial of bowel rest and nutritional support in the management of Crohn s disease. Gut 1988, 29:1309-1315. 72. Zachos M, Tondeur M, Griffiths A. Enteral nutritional therapy for induction of remission in Crohn s disease. Cochrane Database Syst Rev 2007:CD000542. 73. Markowitz J, Grancher K, Rosa J et al. Growth failure in pediatric inflammatory bowel disease. J Pediatr Gastroenterol Nutr 1993, 16:373-380. 74. Lochs H, Dejong C, Hammarqvist F et al. ESPEN Guidelines on Enteral Nutrition: Gastroenterology. Clin Nutr 2006, 25:260-274. 75. Verma S, Brown S, Kirkwood B et al. Polymeric versus elemental diet as primary treatment in active Crohn s disease: a randomized, double-blind trial. Am J Gastroenterol 2000, 95:735-739. 76. Akobeng AK, Miller V, Stanton J et al. Double-blind randomized controlled trial of glutamine-enriched polymeric diet in the treatment of active Crohn s disease. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2000, 30:78-84. 77. Sakurai T, Matsui T, Yao T et al. Short-term efficacy of enteral nutrition in the treatment of active Crohn s disease: a randomized, controlled trial comparing nutrient formulas. JPEN J Parenter Enteral Nutr 2002, 26:98-103. 78. Breuer RI, Soergel KH, Lashner BA et al. Short chain fatty acid rectal irrigation for left-sided ulcerative colitis: a randomised, placebo controlled trial. Gut 1997, 40:485-491. 79. Hawthorne AB, Daneshmend TK, Hawkey CJ et al. Treatment of ulcerative colitis with fish oil supplementation: a prospective 12 month randomised controlled trial. Gut 1992, 33:922-928. 80. Meier R, Ockenga J, Pertkiewicz M et al. ESPEN Guidelines on Enteral Nutrition: Pancreas. Clin Nutr 2006, 25: 275-284. 81. Kalfarentzos F, Kehagias J, Mead N et al. Enteral nutrition is superior to parenteral nutrition in severe acute pancreatitis: results of a randomized prospective trial. Br J Surg 1997, 84:1665-1669. 82. Powell JJ, Murchison JT, Fearon KC et al. Randomized controlled trial of the effect of early enteral nutrition on markers of the inflammatory response in predicted severe acute pancreatitis. Br J Surg 2000, 87:1375-1381. 83. Windsor AC, Kanwar S, Li AG et al. Compared with parenteral nutrition, enteral feeding attenuates the acute phase response and improves disease severity in acute pancreatitis. Gut 1998, 42:431-435. 84. Koretz RL, Avenell A, Lipman TO et al. Does enteral nutrition affect clinical outcome? A systematic review of the randomized trials. Am J Gastroenterol 2007, 102: 412-429; quiz 468. 85. van den Berghe G, Wouters P, Weekers F et al. Intensive insulin therapy in the critically ill patients. N Engl J Med 2001, 345:1359-1367. 86. Kotani J, Usami M, Nomura H et al. Enteral nutrition prevents bacterial translocation but does not improve survival during acute pancreatitis. Arch Surg 1999, 134:287-292. 87. MacFie J. Enteral versus parenteral nutrition: the significance of bacterial translocation and gut-barrier function. Nutrition 2000, 16:606-611. 88. Sax HC, Warner BW, Talamini MA et al. Early total parenteral nutrition in acute pancreatitis: lack of beneficial effects. Am J Surg 1987, 153:117-124. 89. Scolapio JS, Malhi-Chowla N, Ukleja A. Nutrition supplementation in patients with acute and chronic pancreatitis. Gastroenterol Clin North Am 1999, 28:695-707. 90. Oleynikov D, Cook C, Sellers B et al. Decreased mortality from necrotizing pancreatitis. Am J Surg 1998, 176: 648-653. 91. Eatock FC, Brombacher GD, Steven A et al. Nasogastric feeding in severe acute pancreatitis may be practical and safe. Int J Pancreatol 2000, 28:23-29. 92. Hallay J, Kovacs G, Szatmari K et al. Early jejunal nutrition and changes in the immunological parameters of patients with acute pancreatitis. Hepatogastroenterology 2001, 48:1488-1492. 93. Olah A, Belagyi T, Issekutz A et al. Randomized clinical trial of specific lactobacillus and fibre supplement to early enteral nutrition in patients with acute pancreatitis. Br J Surg 2002, 89:1103-1107. 94. Arends J, Bodoky G, Bozzetti F et al. ESPEN Guidelines on Enteral Nutrition: Non-surgical oncology. Clin Nutr 2006, 25:245-259. 95. Anker SD, John M, Pedersen PU et al. ESPEN Guidelines on Enteral Nutrition: Cardiology and pulmonology. Clin Nutr 2006, 25:311-318.