KARDIOLOGIJA Arterijska hipertenzija Kaj velja za meritve arterijskega tlaka - RR (IM str. 57)? - s preozko manšeto izmeriš lažno visok tlak - s preširoko manšeto izmeriš lažno visok - pri hipotenziji Korotkoffovi toni niso slišni - normalno je razlika med p(sist.) na L in D roki do 10mmHg Katere arterijske hipertenzije lahko zdravimo vzročno? - esencialno hipertenzijo - hipertenzijo pri stenozi renalne arterije - hipertenzijo pri hipertireoidizmu/tirotoksikozi - nosečnostno hipertenzijo - hipertenzijo pri Adissonovi bolezni - hipertenzijo pri (pan)hipopituitarizmu - hipertenzijo pri feokromocitomu - hipertenzijo pri Connov sy. Za katere bolezni je značilna hipertenzija: - tirotoksikoza - hipotiroidizem - patentni duktus arteriosus Za arterijsko hipertenzijo v starosti velja: - komplikacije so redkejše kot pri mlajših - pulzni tlak je navadno povečan /večja razlika med diast. in sist. tlakom - pogostejša kot v starostnem obdobju 40-60 let - manj ortostatske hipotenzije kot mlajši hipertoniki - manjše nevarnost za razvoj ledvične bolezni in drugih tarčnih organov Kje se pojavlja izolirana hipertenzija? A aortna insuficienca B defekt interventrikularnega pretina C starost nad 80 let Č odprt Botallov vod D Diabetes insipidus - BCČ - ABC - ACČ - CČD - BCD Katere zaplete povzroča hipertenzija? - ishemična srčna bolezen - nefroskleroza - ateroskleroza - periferna arterijska okluzivna bolezen Nefarmakološki ukrepi pri zdravljenju hipertenzije (IM str. 228): - omejitve vnosa soli - zmerna telesna aktivnost - omejitev vnosa tekočin - znižanje telesne teže - prenehati s kajenjem - hipolipidna dieta (manj holesterola in nasičenih maščobnih kislin sim str. 198) - omejitev pitja prave kave Pravilno zdravljenje hipertenzije (IM str. 226-231): - antihipertenzivno zdravljenje lahko začnemo s katerimkoli od petih vrst antihipertenzivov, odločimo se glede na posameznega bolnika, katero zdravilo je zanj primernejše - z nefarmakološkimi ukrepi pričnemo šele po pričetku zdravljenja - najprej monoterapija, nato, če ni odziva, druga vrsta monoterapije, šele nato kombinirana antihipertenzivna terapija - vedno začnemo s kombinacijo večih (2 ali več) antihipertenzivnih zdravil Kaj najbolje opredeljuje maligno hipertenzijo? - Spremembe očesnega ozadja obojestransko II. in III. stopnje po (III in IV stopnje) - Diastolični krvni tlak > 120 mmhg. - Spremembe centralnega živčevja. - 3.do 4. stopnja retinalnih sprememb - nevrološki izpadi Kateri so znaki hipertenzivne krize (IM str. 233, KC str. 859-860)? - glavobol - papiloedem - motena zavest Zdravljenje hipertenzivne encefalopatije; v 1. uri znižaš tlak za (IM 235): - 20-25% Najpogostejša simptoma pri hipertenzivni encefalopatiji (IM str. 234)? - glavobol - motnje zavesti - tremor - dispneja Najpomembnejši učinek angiotenzina na tlak (CK str. 1096): - arterijska vazokonstrikcija (sekundarno še retencija Na neposredno in preko stimulacije ZG adrenalke za produkcijo aldosterona) (aniotenzin I nič, II vazokonstrikcija, III izločanje aldosterona) Kaj je najprimernejša Th za zdravljenje gestacijske hipertenzije (CK 864)? - ACE inhibitorji - centralni alfa blokatorji - Ca antagonisti - diuretiki - beta blokatorji - α metil DOPA Katera antiht zdravila lahko daš v nosečnosti (CK 864, sim 191)? - Ca antagonisti - β-bloker - ACEI (kontraindicirani) - diuretik - α-metil DOPA - hidralazin, prazosin, ketanserin Katerih antihipertonikov ne smemo dajati v nosečnosti? - ACE inhibitorji - diuretiki - Ca-blokatorji - beta blokerji Katerih zdravil ne uporabljamo v nosečnosti? - ACE inhibitorji - Ag2 inhibitorji - kumarini - nekateri antibiotiki Dejavniki tveganja za nastanek esencialne arterijske hipertenzije (IM str. 223, KC str. 858): - Hiperholesterolemija - Povečan vnos soli - Prekomerna telesna aktivnost - Duševni stres - Dednost Motnje srčnega ritma Atrijska undulacija (IM str. 131-132): - amiodaron (skupina III) jo običajno prevede v sinusni ritem - običajno je redna akcija prekatov s frekvenco 150/min - z vagalnimi manevri povečamo razmerje prevajanja in tako na EKG lažje zasledimo valove F Atrijska fibrilacija (IM str. 134, KC str. 774, NICE UK Guidelines): - zdravimo takoj z elektrokonverzijo, če je prisotna manj kot 48h - zdravimo takoj z elektrokonverzijo, če je prisotna manj kot en teden - ob pljučnem edemu lahko zdravimo z zdravili - pred elektrokonverzijo je potrebno antikoagulantno zdravljenje (odvisno od trajanja) - izvor v preddvorih - lahko trajna ali paroksizmalna Bradikardija se pojavlja ob predoziranju katerih zdravil (CK str. 766)? - beta bloker - Ca antagonisti (verapamil, diltiazem) - digitalis (tudi tahikardija) - aminofilin - dopamin Kaj povzroči napad atrijske fibrilacije (IM str. 133)? - spazem koronark - aterosklerotičen plak - hipertiroidizem, koronarna bolezen, mitralna S in I, predhodne operacije, hipertrofična KMP, perikarditis, alkohol, pljučnica, pljučni rak, PE, sarkoidoza, CO zastrupitev, razširitev atrijev Katera motnja ritma se kaže z absolutno aritmijo na nivoju prekatov: - atrijska undulacija (delovanje navadno ritmično, IM str. 131) - atrijska fibrilacija - ventrikularna tahikardija
Tahikardije: - bolniki z mitralno stenozo težje prenašajo tahikardijo kot bolniki z aortno insuficienco (otežena polnitev v skrajšani diastoli) - supraventrikularne tahikardije imajo običajno večjo frekvenco od ventrikularnih - bolniki z mitralno stenozo lažje tolerirajo tahikardijo kot tisti z aortno insuficienco Ventrikularna ekstrasistola (IM str. 139-140): - v primeru sinusne bradikardija se pojavi kot ubežni ritem - v sinusnem ritmu se pojavljajo s konstantnim presledkom (navadno se pojavljajo iregularno) Kaj so indikacije za implantacijo trajnega pacemakerja? (IM str. 145)? - AV blok 24h po miokardnem infarktu - polni AV blok ob hiperkaliemiji - GMAS sinkope ob AV bloku II ali III stopnje - asimptomatska bradikardija (pod 40/min) v mirovanju (le simptomatska) - AV blok II stopnje tipa Mobitz I - AV blok pri zastrupitvi z verapamilom - A-V blok II stopnje Mobitz II - katerikoli AV blok z nezavestmi Katere motnje ritma ne konvertiraš sinhrono (IM str. 139)? - ventrikularna tahikardija - ventrikularna fibrilacija - atrijska fibrilacija - undulacija - sinusna tahikardija Ventrikularna fibrilacija (IM str. 139): - šibek in hiter karotidni pulz (pulz ni tipen) - bolnik ki preživi prvi napad ima slabše preživetje (večja verjetnost za ponovni napad) - pacient po nekaj sekundah izgubi zavest - elektrokonverzija sinhrono (edina nesinhrono) - po lidokainu bi moralo priti do vzpostavitve sinusnega ritma (po TPO razmislimo o amiodaronu/lidokainu) Bolnik z ishemično boleznijo srca, z normalnimi koronarkami, je prezivel napad VF. Pravilna terapija (preventiva nenadne srčne smrti)? - digitalis - implantabilni defibrilator (AICD) - prepoved redne telesne aktivnosti - srčni spodbujevalnik - antiaritmik (npr. amiodaron) - protibolečinska terapija - PTCA Ventrikularna tahikardija (IM str. 137): - navadno na strukturno spremenjenem srcu - navadno hudi simptomi (nezavest, šok) - defibrilacija nesinhrona, 360J (50J) - supraventrikularna ima navadno višjo frekvenco kot ventrikularna - pogosto se pojavlja pri zdravih - če je ne uspemo kontrolirati z antiaritmiki, vgradimo defibrilator - pogosto se pojavlja pri hudih srčnih obolenjih Kako lahko ločimo supraventrikularno aritmijo od ventrikularne (IM str. 130-135, KC str. 776): - frekvenca srca nad 160/min (SVT) - topovski val (VT) - QRS 0.14 s (VT) - z avskultacijo - ob pritisku na vratno veno se zmanjša (lahko jo upočasni masaža karotidnega sinusa) - se prenaša po električni poti med atrijem in ventriklom Kaj damo za preprecevanje nenadne srcne smrti bolniku po AMI? - antiaritmik - beta bloker - ne sme biti fizično aktiven - če je manj kot 48 ur od napada ventrikularne fibrilacije mu vgradimo avtomatski defibrilator - digoksin Bolnik z aritmijo, RR b.p., pulz 160/min, po masaži karotidnega sinusa 80/min, po prenehanju masaže se vrne na 160/min. Diagnoza (IM 131)? - atrijska undulacija s prevajanjem 2:1 - nodalna tahikardija - atrijska tahikardija z blokom 2:1 - atrijska fibrilacija a.) Kateri manevri bi pomagali? (CK, 772 če bolnik ni hemodinamsko ogrožen, lahko skušamo doseči konverzijo z vagalnimi manevri) - Valsavin manever - masaža karotidnega sinusa - nič od naštetega - omočitev obraza - pritisk na bulbuse (Ker masaža karotidnega sinusa že prvič ni pomagala, najverjetneje tudi ostali manevri ne bodo uspešni.) b.) Kaj daš, da bi aritmijo držal v sinusnem ritmu?: - digoksin (ali amiodaron, po KC diltiazem ali beta bloker po poskusu z adenozinom) - atropin - aminofilin - adrenalin Palpitacije, pulz 160/min, po masaži karotidnega sinusa 100/min, nizek tlak, toni normalno slišni (IM str. 131-132). - atrijska undulacija s prevajanjem 2:1 - nodalna tahikardija - atrijska tahikardija z blokom 2:1 - atrijska fibrilacija a.) Terapija: - digoksin (ali amiodaron) - atropin - aminofilin b.) Kateri manevri bi tudi pomagali (CK str. 772)? - Valsava - Masaža karotidnega sinusa - nič od naštetega - omočitev obraza - pritisk na bulbuse Prej vedno zdrav 45-letni bolnik je prizadet, RR 80/50. Priložen EKG tahikardija z rednimi in ozkimi QRS kompleksi s frekvenco 140/min, valovi P se naslanjajo na predhodne valove T, ki so koničasti in visoki, vmes je ena ekstrasistola (KC str. 770). - atrijska fibrilacija - refleksna sinusna tahikardija zaradi hipovolemičnega šoka, iskati moramo ekstrakardialne vzroke (npr. sepsa, krvavitev) - atrijska tahikardija - Elektrokonverzija. - Zdravi z antiaritmiki. Popraznični srčni sindrom je (IM str. 134): - po žuru v Pajzlu imaš strto srce, ker si nesrečno zaljubljen - po žuru v Pajzlu imaš mačka, ker si se ga preveč napil - po žuru v Pajzlu imaš napad AF, ker si se ga preveč napil - ne greš na žur v Pajzlu, ampak študiraš doma, pri tem imaš palpitacije, ker spiješ preveč kave Preeksitacijski sindromi / WPW (IM str. 150): - Akcesorna pot potovanja impulza. - Niso v nevarnosti za nenadno srčno smrt. - Dolg PR in kratek QRS. - večinoma umirajo mladi zaradi nenadne srčne smrti - PR lahko skrajšan (kratka doba PQ in daljši QRS) - obstaja nenormalna povezava med atriji in ventrikli - vedno krg Th (katetrska ablacija) - val delta - širok QRS kompleks (nad 0.10s) Elektrokardiogram Kaj velja za normalen EKG? (IM str. 77 in 81-83) - val P predstavlja depolarizacijo atrijev - val Q v V 5 in V 6 je posledica depolarizacije medprekatnega pretina - val T nastane zaradi depolarizacije prekatov - začetek depolarizacije je subepikardno
Značilnosti EKG (IM str. 81): - Širina QRS>0.12 pri L in D kračnem bloku - PQ segment je 0.15 3.35 - za izolinijo vzameš PR interval - elevacija ST spojnice je značilna za MI - konkavna elevacija ST spojnice je značilna za perikarditis - širina QRS<0.06 pri L in D kračnem bloku (večja od 0.12s) - normalno QRS 0,06s Holterski EKG (IM str. 198): - 24-48 urno merjenje EKG, ki ga je izumil N. Holter - prikaže nam nemo ishemijo (lahko) - dober za ugotavljanje motenj ritma - ugotavljanje ventrikularne hipertrofije Primer EKG ja (priložen, kaže dvignjene ST spojnice, tahikardija), pacient ima pokce na bazi, tlak 90/60, bled, kaj je najpopolnejša diagnoza? - miokardni infarkt - miokardni infarkt s pljučnim edemom - miokardni infarkt s pljučnim edemom in šokovnim stanjem Za kaj je EKG najbolj uporaben? - motnje ritma - hipertrofija L prekata (senzitiven in specifičen) - akutni koronarni sindrom (prva diagnostična metoda) Kaj spada v okvir EKG hipertrofije levega prekata (IM str. 81) - frekvenca 100/min - QRS večji od 0,17 sek (večji od 0.1) - denivelacija ST spojnice in inverzija T vala v levih odvodih (V5, V6, AvL, I) - visok P val (več kot 2,5 mv) v V1 in V2 (amplituda povečana pri hipertrofiji desnega atrija, pri hipertrofiji levega je val P podaljšan) - visok R v V5 in V6 - inverzije T valov v V5, V6, I, avl - leva srčna os - leva srčna os nad 30 stopinj (ekstremna os) -lahko EKG primer kaotično žaganje: (IM str. 130 in 137, KC str. 776) - ozki QRS - srčna frekvenca je 155 - verjetnejša je ventrikularna fibrilacija od supraventrikularne tahikardije - defibrilacija 100J (višja E) - ventrikularna fibrilacija, lidokain EKG značilnosti kroničnega pljučnega srca (IM str. 82): - val P v desnih (II) odvodih >2.5 mm (P pulmonale) - desna srčna os - R ali R' večji od S v V1 ali V2 - spust spojnice ST v spodnjih odvodih avf, II, III (NE; spust v V1-V3) - Denivelacije ST v V1-V3 Obremenilni EKG, kaj upoštevamo (IM str. 197 in 95-99)? - tlak - ST-spojnica (denivelacije) - napor pri katerem se pokaže bolečina - napor pri katerem so bolečine v nogah EKG primer konkavne elevacije ST spojnice v več odvodih: - perikarditis Obremenilni EKG, kje ni patološki? - športnik z denivelacijo do 1mm Ishemična bolezen srca Kateri je največji dejavnik tveganja za ishemično bolezen srca? - mati umrla zaradi AMI pri 57. letih - HDL = 1.2 - Celokupni holesterol = 5.3 - Glukoza na tešče = 6.1 - krvni tlak 180/100mmHg - hiperlipidemija - sladkorna bolezen Kaj naj vzame bolnik z znano AP med napadom: - beta bloker - kalcijev antagonist - gliceril trinitrat Kaj velja za nemo ishemijo? (IM str. 193-199) - se pojavi pri gluhonemih - se ne pojavlja skupaj s simptomatsko angino pektoris - obremenitveno testiranje je ne odkrije - nemo lahko poteka tudi AMI - je pogostejša od simptomatske - pri istem bolniku se lahko pojavlja tako nema kot simptomatska ishemija - zdravljenje ni potrebno Katri dve zdravili uporabljamo pri zdravljenju nestabilne AP: - aspirin - heparin - ketonal - Tramadol - kortikosteroid Kje so Ca-antagonisti najbolj uporabni kot Th angine pectoris (IM 202) - angina zaradi spazmov - angina ob hipertiroidizmu - angina ob hiperparatiroidizmu - AP s srčnim popuščanjem (edemi so lahko stranski učinek terapije) - atrijske motnje ritma - ob hipertenziji Katerega zdravila ne uporabljamo pri zdravljenju angine pektoris (IM str. 200-202): - dolgodelujočih nitratov - Ca-antagonistov - beta blokerjev - aspirina - zaviralcev angiotenzina II Kombinirana angina pektoris (www - z vazospazmi)? - pride in izgine nenadoma - v mirovanju in pri gibanju - na mrazu napadi Prinz-Metalova angina: (IM str. 192-193, sindrom X) - variantna - vazospastična Tiščoča bolečina za prsnim košem je značilna za naslednja stanja (KP 75): - pljučnica - pljučna embolija - spondiloza - angina pectoris - plevritis - Tietzejev sindrom - astma (IM str. 325) Tiščoča bolečina za prsnico se pojavlja pri naslednjih stanjih: - akutni traheitis - astma - miokardna ishemija - zlom reber - pljučnica Stanja, pri katerih ni tipične bolečine v prsih: - TBC (lahko prisotna bolečina, IM str. 370) - masivna hemoptoa zaradi tumorja na pljučih (IM str. 349, bolečina lahko prisotna) -Astma -pljučnice Najpogostejši stranski učinki pri zdravljenju z nitrati (IM str. 201): - hipotenzija - tahikardija - glavobol (pulzirajoč) Pravilne povezave so: - β-blokerji bradikardija - tiazidi hipokalemija Kaj je nestabilna angina pektoris. (IM str. 206) - AP, ki se pojavi na novo. - AP, ki se pojavi po povišanju krvnega tlaka zaradi opustitve antihipertenzivne terapije. - AP, ki se pojavi ob napadu supraventrikularnih tahikardij. - AP, katere prag se v kratkem času zniža.
Stabilna angina pektoris (IM str. 193-206): - plak rase in zapira svetlino - pri obremenitvi ne kaže znakov - revaskularizacija pomaga Pravo zaporedje dogodkov pri ishemiji srčne mišice (kombinacije): - bolečina za prsnico 3 - električne motnje 2 - mehanske motnje 1 Značilnosti stabilne obremenitvene angine pektoris (IM str. 193-195): - pojavi se ob obremenitvi - pojavi se tudi ob izpostavitvi mrazu (razburjenje, obilna jed II. razred) - pride in izgine nenadoma - bolniki ob napadu ne čutijo dispneje Kaj ima najslabšo prognozo pri bolniku s stabilno AP ob samo zdravljenju z zdravili: - enožilna koronarna bolezen - dvožilna koronarna bolezen - trožilna koronarna bolezen - stenoza debla leve koronarne arterije - nima sprememb na koronarnem žilju β-blokerji so uporabni pri Th ISB, ker: (komb., IM str. 202)? - zmanjšajo porabo O2 v MK, ker upočasnijo frekvenco - zmanjšajo porabo O2 v MK, ker zmanjšajo afterload - zmanjšajo porabo O2 v MK, ker zmanjšajo krčljivost - zmanjšajo porabo O2, ker zmanjšajo polnitev s povečanjem frekvence Mlad moški z ISB je ambulantno prebolel VF. Kaj pride v poštev kot preventiva NSS (komb.)? - srčni spodbujevalnik - vsaditev avtomatskega defibrilatorja - zdravila antiaritmiki (npr. amiodaron) - krg - nič Akutni miokardni infarkt Kaj ne spada v rizične dejavnike za AMI? - kajenje - neurejena sladkorna bolezen - hiperholesterolemija - debelost - visok HDL Značilnosti miokardne ishemije (IM str. 191): - pri zožitvi koronarke nad 40% nastopi ishemija že v mirovanju (nad 90%) - ishemija najprej prizadene subendokard - v EKG odvodih nad tem predelom elevacija ST Bolnik je prebolel AMI, naslednji dan se pojavi novonastali sistolični šum, hipotenziven, tahikarden, diureza se je zmanjšala na 10. Na kaj pomislimo (IM str. 213)? - ruptura proste stene(kmalu nastopi smrt) - ruptura intraventrikularnega septuma - ruptura papilarne mišice - epistenokadični perikarditis - krvavitev po terapiji s heparinom Kaj spada v sekundarno preventivo po srčnem infarktu (IM str. 212 in 214)? - dieta - prenehanje kajenja - statin+antiagregacijsko+acei+ß bloker -mirovanje Kaj damo bolniku za preprečitev nenadne srčne smrti, ki je utrpel srčni infarkt: - beta bloker (?) - antiaritmik iz skupine 1 - digoksin - IACD (avtomatski defibrilator) vsem, ki so v 48h po infarktu imeli motnje srčnega ritma - prepoved fizične aktivnosti Kaj sodi v AKS Akutni koronarni sindrom? (IM str. 206-207) - nestabilna AP - AMI (NSTEMI in STEMI) Kaj so pogosti (a neznačilni) znaki pri AMI (sim str. 163, CK str. 809)? - povišana ESR - hipoglikemija (hiperglikemija) - hipoalbuminemija - levkocitoza - povišana telesna temperatura - hiperglikemija Absolutne indikacije za koronarografijo (IM str. 198): - športnik z denivelacij ST 1 mm brez bolečin pri hudi obremenitvi (240W) - pred zamenjavo aortne zaklopke pri bolniku starem nad 40 let - < 12h po infarktu in možnost rekanalizacije v 90 min Kaj ni primerna terapija 2 uri po AMI s kardiogenim šokom? - PTCA - atropin - balonska črpalka - pozitivna inotropna zdravila - vazodilatatorji Kateri od naštetih zapletov miokardnega infarkta, če se pojavi, praviloma ne poslabša hemodinamskega stanja bolnika (1 odg.): - Ruptura papilarne mišice - Obstojna prekatna tahikardija (lahko ogrozi pacienta, ker obremenjuje srčno mišico) - Ruptura medprekatnega pretina - Ruptura proste stene L prekata - Epistenokardični perkarditis AMI: - perikarditis po 3d = epistenokardični (IM str. 246 Dressler) - po VF slabše preživetje - motnje ritma imajo slabo prognozo - obremenitveno testiranje šele po 3 mesecih (IM str. 97, ne prva 2 ted.) Kako najbolj izboljšamo stanje pri bolniku z 2 uri starim akutnim infarktom spodnje stene, pri katerem je prišlo do kompletnega atrioventrikularnega bloka in ob tem do kardiogenega šoka. Bolnik je do tega trenutka prejel kisik, morfij in aspirin. - urgentna perkutana intervencija (PTCA) - dobutamin - atropin - takojšnja elektrostimulacija ventriklov - tromboliza Na uspešnost trombolize kaže (1 odg., IM str. 210, sim str. 166): - hiter spust ST-veznice - pojav ventrikularne tahikardije (?) - prenehanje dispneje - padec kreatin kinaze (hiter dvig) - nič od naštetega Katere biokemične kazalce dokažemo v krvi samo ob leziji srčne mišice in ne pri poškodbah ostalih tkiv (IM str. 210, CK str. 809)? - LDH - troponin T - CK - CK-MB (CK-MM najbolj specifičen 70%) 24h po AMI (obkroži napačni odgovor, IM str. ): - po majhnem spodnjestenskem infarktu pogosto pride do tahikardije in hipertenzije (Bezold-Jarischev refleks = bradikardija in hipotenzija) - oslabljen prvi ton je lahko znak oslabljene funkcije LV - tretji ton je znak hudega srčnega popuščanja - novonastali sistoličen šum je lahko znak rupture septuma Absolutna kontraindikacija za balonsko črpalko (wiki). - aortna insuficienca - mitralna stenoza Obremenitveno testiranje Obremenitveno testiranje (IM str. 97 in 195): - Če ST denivelacija na EKG, potrebna čimprejšnja izvedba obremitvenega testiranja (potrditev ishemije) - Anemija vpliva na rezultat - Slabša prognoza v primeru, da je dvojni produkt manj kot 15.000 (normalno 20-35.000)
Kaj opazujemo na obremenitvenem testiranju (IM str. 95-99) - paziš bolečino v prsih - padec pritiska (porast pritiska) - bolečina v nogah - denivelacija ST spojnice Kontraindikacije za obremenitveno testiranje. (IM str. 97 in 195) - huda aortna stenoza. - hipotiroza (lahko delamo, pri hipertirozi raje ne) - nedefinirana bolečina v prsih (je indikacija) - 1 teden po AMI (POZOR, NI KONTRAINDIKACIJA po katedri, prva dva tedna, submaksimalno lahko že prej-po dveh dneh) - nestabilna AP (z velikim tveganjem) - klavdikacije - akutna infekcijska bolezen (mio in perikarditis) Kaj ne velja za obremenitveno testiranje (IM str. 97) - obremenitvenega testiranja se izogibamo vsaj 3 mesece po AMI Obremenilni test s Tehnecijem (IM str. 93, KC str. 755-756): - nitrati in betablokerji ne vplivajo nanj - ocenjujemo krčljivost miokarda (IM str. 94-ventrikulografija, ni striktno obremenitveno testiranje) - po 24h se kopiči povsod razen v brazgotini - med obremenitvijo se kopiči povsod razen v območju ishemije in brazgotine - ocenjujemo potrebo po revaskularizaciji - pred naporom se ne kopiči ne v ishemiji ne v brazgotini (v ishemiji se ne kopiči med naporom, prav tako se redistribuira v področje ishemije ob obremenitvi po 24h) Avskultacija Kje ne slišimo 3. srčnega tona (IM str. 65)? - mitralna insuficienca - tirkuspidalna insuficienca - aortna insuficienca - zdravi prostovoljci - mitralna stenoza - konstriktivni perikarditis - srčno popuščanje Avskultatorni izvid pri prolapsu mitralne zaklopke (CK str. 822): - telesistolni šum - mezositolni tlesk - pansistolni šum - holosistoličen šum - prosistoličen šum Kalcinirana mitralna zaklopka, huda mitralna stenoza in blaga mitralna insuficienca (IM str. 166-169): - tih prvi ton, ni odpiralnega tona, glasen drugi ton - blagi mezosistolični šum na apeksu in protodiastolični šum - diastolno predenje levo ob prsnici - poudarjen a val in 3. in 4. ton - facies mitralis - Na apeksu slišen holosistolični šum in zgodnji diastolični šum Avskultacija pri mitralni insuficienci (IM str. 168): - ojačan prvi ton - oslabljen prvi ton / tihi prvi ton - holosistolni šum nad srčno konico, ki začne takoj po prvem tonu - iktus je pomaknjen v levo - tretji ton - četrti ton Značilnosti mitralne insuficience (IM str. 169, KP str 104 in 126): - 3. ton - pulsus altus et celer (aortna insuficienca) - pulsus celer Avskultatorni izvid mitralne stenoze (IM str. 167): - diastolni šum (mezodiastolično bobnenje) Kje ni značilen sistolni šum (sim str. 33): - aortna insuficienca (diastolni šum) - trikuspidalna insuficienca - mitralna insuficienca - obstruktivna hipertrofična kardiomiopatija Aortna insuficienca in sočasno popuščanje srca (IM str. 164): - pulsus parvus et tardus (aortna stenoza) - tretji ton (srčno popuščanje, volumska obremenitev) - četrti ton - diastolni šum - široko cepljen drugi ton, s poudarjeno aortno komponento (oslabljen in enojen) - poudarjen prvi ton Diagnostični pomen avskultacije - izberi pravilne trditve:(kp str. 118-125): - 3.ton hudo srčno popuščanje - 4.ton hipoksija ob napadu AP - aortna stenoza in mitralna insuficienca povzročata sistolni šum - razmik med 1. in 2. tonom je daljši kot med 2. in 1. tonom (diastola je daljša) Bolezni zaklopk Značilnosti mitralne insuficience (IM str. 168): - oslabljen prvi ton - dilatacija levega ventrikla (prekat se poveča) - hipertrofija levega ventrikla (ekscentrična) - atrijska fibrilacija - dilatacija LA - pljučna hipertenzija ne nastane (je prisotna) - holosistolni šum po tihem prvem tonu Kdaj operiramo bolnika z mitralno insuficienco (IM str. 170)? - ko je v NYHA razredu III ali IV (+simptomatski razred II) Katere hemodinamične spremembe povzroči aortna stenoza (IM str. 162) - hipertrofija levega ventrikla - dilatacija levega ventrikla - dilatacija levega preddvora - disekcija ascendentne aorte - dekrešendo diastolični šum - že hitro razvoj kron. SP - v napredovali fazi pogosto sinkopa - operiramo pri velikosti ustja < 0.6cm2 - nežen diastolični šum - operacije pod 2mm2 (simptomatski in asimptomatski pod 0.6cm2) - pulsus altus in celer (aortna insuficienca) Značilnosti aortne stenoze (IM str. 162): - srčno popuščanje je zgodnji znak - pulsus parvus et tardus - tih 2. ton Spremembe pri izolirani, hemodinasmko pomembni, mitralni stenozi: - hipertrofija levega atrija - hipertrofija levega prekata? - hipertrofija desnega atrija - hipertrofija desnega prekata - dilatacija levega prekata - dilatacija desnega prekata - dilatacija desnega atrija - blok prevajanja - pa se neki Vzroki aortne insuficience (IM str. 164): - disekcija aorte - Marfanov sindrom - ishemična bolezen srca - Ankilozirajoči spondilitis - Aortitis-sifilitični Na osnovi česa operiramo aortno insuficienco (IM str. 165)? - velikost srca na RTG p.c. - sinkope - ehokardiografija - tahikardija - stopnjo dispneje Kje je priporočljivo zmanjšati afterload (ni pa nujno optimalno zdravljenje): - mitralna insuficienca - aortna insuficienca - aortna stenoza - dilatativna KMP
Kaj je značilno za hudo aortno stenozo (IM str. 162)? - hipotenzija - tahikardija - sinkopa - srčno popuščanje - angina pektoris Huda kronična mitralna stenoza kaj je v statusu (komb., IM str. 166)? - dispnoa, facies mitralis, visok CVP, poudarjen prvi ton, poudarjen drugi ton ob pljučni hipertenziji, mezodiastolično bobnenje Mitralna stenoza (IM str. 167): - ojačan 1.ton - diastolni šum (mezodiastolično bobnenje) - mitralni odpiralni ton Indikacije za urgentno zamenjavo zaklopke: A absces B srčno popusčanje zaradi perforacije lista aortne zaklopke C obstrukcija umetne zaklopke? Č vegetacije na oboleli zaklopki D endokarditis v desnem srcu - BD - BCD - ACČ - ABD - ABC Infekcijske bolezni srčnih tkiv Pogosto (več kot 20%) se v klinični sliki bakterijskega endokarditisa pojavlja (IM str. 177, KC str. 829): - subfebrilna temperatura (90%) - eritrurija (70%) - možganska embolija (20%) - akutna insuficienca zaklopke ( regurgitacijski šum na srcu 85-90%) - povečana vranica / jetra (20-60%) (odraz akivnosti monofagocitnega sistema) - eritrocitemija (normokromna anemija) Katera 2 od naštetih sta glavna kriterija za diagnozo infekcijskega bakterijskega endokarditisa (IM str. 177)? - UZ dokaz strukturnih sprememb na zaklopkah - pozitivne hemokulture in izolacija povzročitelja Kdaj takoj operiramo zaklopko pri bakt. endokarditisu? - ce odkrijemo absces na zaklopki - popuščanje srca zaradi prolapsa Kaj je značilno za bakterijski endokarditis (IM str. 176)? - Oslerjevi vozlički in abscesi CŽS Kaj je terapija infekcijskega endokarditisa (streptokok, IM str. 178)? - penicilin G i.v. 4 tedne Kaj so značilni znaki in simptomi pri akutnem perikarditisu (IM str. 246)? - ostra TH blč, ki se spreminja z lego in hujša pri globokem vdihu - prehodno perikardialno trenje - prehodni perikardialni izliv - sistemske embolije - omejena diastolna polnitev Kaj ni vzrok perikadialnemu izlivu? - hipertiroza (hipotiroza) - uremija (vzroki T-U-M-O-R) Značilnosti konstriktivnega perikarditisa (IM str. 249) - edemi - povečana jetra - napolnjene vratne vene - povišana telesna temperatura - bolečine - dispneja Najboljša terapija konstriktivnega perikaditisa (IM str. 250): - blokatorji beta - kalcijevi antagonisti - perikardiektomija Konstriktivni perikarditis (IM str. 249): - ni bolečine in temperature - pljučna in sistemska kongestija Mlajši moški je zbolel s povišano temperaturo 38,2in bolečino v prsnem košu, ki se izboljša ob sedenju. Dva dni po sprejemu bolnišnico se pojavijo znaki kardiogenega šoka. a) Kaj je najverjetnejša diagnoza? - AMI - pljučna embolija - pljučnica - perikarditis - srčno popuščanje b) Etiologija. - Arterijska hipertenzija. - Hiperlipidemija. - Ni znana, verjetno virusna c) Tretji dan poslabšanje, polne vratne vene, šok. - Tamponada srca d) Kako zdraviš ta zaplet? - Perikardiocenteza e) Kako bi izgledal RTG PC? - Povečano srce v obliki tobačne vrečke ali steklenice. - Poudarjene žile nad pljuči. - Normalen RTG. - Omejena zasenčenja na levi strani prsnega koša. f) terapija? (kombinacija) (ni bilo možno obkrožiti a, b in d) - Mirovanje - Antivirusna terapija - Imunosupresivi so indicirani takoj. - Imunosupresivi so indicirani v kasnejši, avtoimuni fazi Glavna diagnostična merila za revmatično vročino (Jones, IM str. 180): - karditis (major) - povišana temperatura (minor) - levkocitoza (minor) - horea (major) - poliartritis (major) - erythema marginatum, subkutani vozliči (major) Revmatična vročina (IM str. 178-180): - pogosteje je prizadeta mitralna kot aortna zaklopka - za mitralno stenozo je značilen facies mitralis - 2-3 mesece po streptokokni okužbi zg. dihal (1-3 tedne) - zoženje mitralne zaklopke se pojavi takoj ob revmatični vročini (šele po več letih) - prizadene sklepe, srce in CŽS - sklepi oteklina in bolečina Kaj je navzkrižna reaktivnost (npr. IM str. 179)? - imunski sistem prepozna dva podobna antigena kot istega (odziv proti tujemu antigenu je ustrezen, proti lastnemu pa škodljiv) Zdravljenje akutnega virusnega miokarditisa (IM str. 239): - mirovanje - virostatik /antivirusna terapija - imunosupresivi so indicirani v kasnejši, avtoimuni fazi Kaj je res o virusnem miokarditisu (IM str. 236)? - povzroča nenadno srčno smrt zaradi motnje ritma - možne so prevodne motnje - zaradi širjenja se razvije endokarditis in isucifienca zaklopk - dilatativna kardiomipoatija v kronični fazi - imunosupresivi v avtoimuni fazi bolezni - imunosupresivi v zgodnji fazi - bolnik naj miruje Strukturne nepravilnosti srca in aorte Katera Dg preiskava ni primerna za dokaz anevrizme začetnega dela descandentne TH aorte (IM str. 253)? - spiralni CT TH - MRI - aortografija - CT s kontrastom - TEE (transezofagealna eho)?? - TTE (transtorakalna eho) Komplikacije kronične anevrizme, ki je nastala po miokardnem infarktu: - ruptura anevrizme - trombembolije
Diagnoza anevrizme aorte (IM str. 252-253): - CT s kontrastom - MR s kontrastom - Aortografila - Transezofagealni UZ Kdaj je indicirana operacija anevrizme abdominalne aorte? - velikost nad 4cm - velikost nad 6cm (velikost nad 5cm ali 0,5cm povečave v 1 letu) - bolečina - bolečina in znaki krvavitve - muralni tromb v anevrizmi (?) Zapleti kronične poinfarktne anevrizme LV: A ruptura proste stene B levostransko srčno popusčanje (?) C prekatne motnje srčnega ritma Č diastolna disfunkcija LV D sistemska embolija - BCČ - ABC - BCD - AČD - CČD Kako bi potrdili disekcijo descendentne aorte (IM str. 254)? - CT s kontrastom - MR s kontrastom - Aortografija (nevarnost rupture) - Transezofagealni UZ Kaj vse lahko pričakujemo v sliki disekcije aorte (IM str. 253)? - odsotnost pulza na eni roki - CVI - ishemija uda - ALO - aortna insuficienca - hemotoraks Katera metoda NI primerna za dokaz disekcije aorte (IM str. 254)? - transtorakalni ultrazvok - RTG p.c. - CT s kontrastom - UZ - aortografija V katerih 2 primerih je potrebno zdraviti disekcijo aorte z menjavo obolelega dela žile z žilno protezo (IM str. 254)? - disekcija v ascendentni AO (tip I po debakeyju) - disekcija v descendentni AO - disekcija v descendentni, ki prizadene izstopišča L arterij Katerih disekcij aorte ne operiramo (IM str. 264): - akutno nastala disekcija ascendentne aorte - akutno nastala diskecija, ki zajema le descendentno aorto (brez komplikacij) - diskecija, ki zajema descendentno aorto in zapira izstopišče a.renalis Zapleti disekcije aorte (IM str. 253): - tamponada srca - hematoperikard - insuficienca aortne zaklopke - ishemija nog Katere preiskave ne moreš narediti pri sumu na disekcijo descendentne aorte (IM str. 254): - transezofagealni UZ (?) Anomalija aorte, ki se tipično pojavlja pri tetralogiji Fallot (IM str. 160): - jahajoča aorta Prirojene srčne napake s cianozo (IM str. 155): - transpozicija velikih žil - tetralogija Fallot - ASD - VSD (lahko cianoza po Eisenmengerjevi reakciji) - koarktacija aorte Kdaj se pojavi centralna cianoza (KP str. 31)? - deoksihb 50g/l - zastrupitev s CO - anemija s Hb 100 Centralna cianoza je prisotna pri (KP str. 31): - KOPB - sindromu vene cave sup. (periferna cian.) - podhlajenosti - policitemiji Vzroki centralne cianoze pri otroku. - prirojene srčne napake - poslabšanje astme Eisenmengerjeva simptomatika (ne glede na motnjo na zaklopki, IM str. 160-161): - betičasti prsti - normalna telesna kondicija - centralna cianoza - cor pulmunale - sistolni iztisni tlesk, kratek sistolni šum parasternalno Kaj je značilno za Eisenmengerjev sindrom (IM str. 160-161)? - centralna cianoza - pljučna hipertenzija - betičasti prsti - periferna cianoza (zaradi hiperviskoznosti, vendar je nacepljena na centralno) - policitemija (eritrocitoza) Kdaj kirurško zapremo VSD (IM str. 158): - Prirojen majhen ventrikularni septum defekt - Ventrikularni septum defekt kjer je tok krvi levo v desno z velikim pretokom - pri starejšem bolniku pri katerem teče kri iz desnega v levi prekat (Eisenmenger ne) - Ventrikularni septum defekt pri tetralogiji Fallot - Ventrikularni septum defekt po AMI Okluzivna patologija žilja Najpogostejša vzroka za okluzijo periferne arterije: - embolija - tromboza - vazokonstrikcija Kdaj je indicirana arteriografija pri bolnikih s periferno okluzivno žilno boleznijo (IM str. 264)? - pred načrtovanim kirurškim posegom na oboleli arteriji - pred načrtovano PTCA na oboleli arteriji - pri vseh bolnikih s periferno žilno boleznijo Kaj je Th ukrep izbire pri sveži embolični zapori periferne arterije (1 odg., IM str. 258-259)? - sistemska tromboliza - lokalna tromboliza (neogrožen ud) - trombektomija (embolektomija) - PTA - krg obvod Znaki pri zapori velike arterije, ki preskrbuje ud (IM str. 256-257): - bledica - cianoza - otrplost - če zapora traja nekaj ur se lahko razvije paraliza uda - takoj pride do izgube občutka za bolečino v prizadetem udu (značilna bolečina) Bolnik je alergičen na aspirin. Kateri antitrombotik mu predpišemo? - NSAID - Acetilsalicilna kislina - Tagren (= tiklopidin; zaviralec agregacije trombocitov) - Medrol Kateri je najpogostejši zaplet pri globoki venski trombozi? - možganska embolija - venska embolija - pljučna embolija Kaj je prva izbira za zdravljenje akutne globoke poplitealne in femoralne venske tromboze (IM str. 275)? - tpa - heparin (hiter učinek) - kumarini -varfarin (zapozneli učinek uradni odgovor katedre) - Aspirin - klopidogrel
PTCA vs. Tromboliza: - PTCA delamo pri bolnikih, ki imajo kontraindikacije za trombolizo - PTCA lahko izvedejo v vsaki bolnišnici v Sloveniji. Trombolitično zdravljenje s streptokinazo: - učinkovita je znotraj 12h po infarktu - lahko povzroča alergične reakcije - je bolj učinkovita kot tkivni aktivator plazminogena (enako) - uspešna tromboliza v 95% - izboljšamo preživetje v 95% (rešimo 3,5% v prvi uri, po CK 10%) - učinkovito zmanjša smrtnost, če jo damo v prvih urah Srčno popušanje in kardiomiopatije Kaj sta 2 najpogostejša razloga za razvoj kroničnega SP (IM str. 123)? - revmatična vročina - sistemska arterijska hipertenzija - ishemična bolezen srca - amiloidoza - degenerativne spremembe - bolezni zaklopk - kardiomiopatije Srčno popuščanje: - centralna canoza - tahikardija RTG znaki srčnega popuščanja (KC str. 789): - prerazporeditev krvnega obtoka v zgornje dele pljuč (v apeksih poudarjena žilna slika) - edem v obliki metulja - Kerleyeve linije B so tanke interlobarne sence, ki vodijo do roba plevre - plevralni izliv Kako bi razlikoval nočno dispnejo pri bolniku z eksacerbacijo kroničnega bronhitisa in bolniku z izoliranim levostranskim srčnim popuščanjem? - opečnat izpljunek (lahko kaže na okužbo) - premaknjen iktus (kaže na razširitev levega prekata) - nabrekle vratne vene (povišan CVP je znak desnostranskega srčnega popuščanja) Po čem spoznamo, da gre pri bolniku ne samo za srčno popuščanje, ampak tudi za kardiogeni šok (IM str. 118): - anurija/oligurija - motnje zavesti (somnolenca) - metabolna acidoza s kopičenjem laktata - centralna cianoza Razlika med popuščanjem in kardiogenim šokom? - kompenziranost Najbolj uporabljani diuretiki v klinični praksi delujejo na: (kombinacija) - Henleyeva zanka (furosemid) - Zbiralce. - Proksimalni tubul. - Distalni tubul. (Zviti tubul, tiazidi) Pravilne trditve v zvezi z digoksinom: - je močan inotrop - indiciran je pri ventrikularnih motnjah srčnega ritma - indiciran je pri AF - izboljša preživetje bolnikov s srčnim popuščanjem, bolj kot ACEi in ß blokerji Značilnosti ACEI (IM str. 125): - kontraindicirani pri obojestranski stenozi ledvične arterije - za zdravljenje hipotenzije - so vazokonstriktorji - pretvarjajo angiotenzin I v angiotenzinogen - indicirani pri zdravljenju srčnega popuščanja Značilnosti delovanja beta blokerjev (IM str. 202): - skrajšajo diastolo - zmanjšajo porabo kisika, ker nižajo krčljivost - nižajo srčno frekvenco Katera zdravila povečajo preživetje pri srčnem popuščanju (IM str. 125)? - ACE inhibitorji - beta blokerji - spironolakton Kje ni popuščanja levega ventrikla? - mitralna stenoza - mitralna insuficienca Obkroži pravilno kombinacijo zdravil in str. učinkov - tiazidi - hipokaliemija - beta.bloker bradikardija - alfa bloker benigna prostatična hiperplazija (uporaba ob AH+BHP, starejši pripravki) - digitalis hipokaliemija - spironolakton hipokaliemija (hiperk) Značilen palpacijski izvid pri hipertrofiji in dilataciji levega ventrikla je (sim str. 26, KP str. 113): - iktus je pomaknjen levo in navzdol - dvigajoč - epigastrične pulzacije Primer bolnice s simptomi obojestranskega srčnega popuščanja in mezosistolnim šumom nad bazo (IM str. 168, insuficienca mitralne zaklopke): - indicirane so preiskave za ugotovitev vzroka popuščanja - gre za levostransko popuščanje (obojestransko) - primerna terapija je vazodilatator (zdravljenje po načelih SP) - bolnici bodo pomagali diuretiki (zdravljenje po načelih SP) Hipertrofija DV se klinično kaže (IM str. 398, KP str. 129, CK str. 843): - podaljšan iktus, ki je izven MCL (parasternalno) - cepljen II ton v 2. IKP desno (ton je široko cepljen, osluškujemo ga v 2. IKP desno parasternalno -aortna- in v 2. IKP levo parasternalno - pulmonalna zaklopka-) - poudarjena pljučna komponenta 2. tona Hipertrofija DV: - pljučno srce (IM str. 397) - ASD (IM str. 157) - mitralna stenoza (ob pljučni hipertenziji) - trikuspidalna stenoza Kaj velja za obstruktivno hipertrofično kardiopmioatijo (IM str. 241-242,)? - indicirano je zravljenje z Ca antagonisti - indicirano je zdravljenje z beta blokerji - moten je iztok zaradi hipertrofije dela septuma in sprednje loputke mitralke (zožitev iztočnega trakta) - če zdravljenje z zdravili ni uspešno, je indicirana odstranitev dela interventrikularnega septuma - pojav mitralne insuficience Katera zdravila uporabljamo pri obstruktivni hipertrofični kardiomiopatiji? (IM str. 242)? - beta blokerj - Ca antagonist Kaj NE velja za dilatativno kardiomiopatijo (1 odg. IM str. 240)? - votline so razširjene v sistoli in diastoli - pomagajo diuretiki in vazodilatatorji - kaže se s sitemskimi embolijami?? - aritmije - črpalna sposobnost LV ni prizadeta - dilatiran LV - fibroza v histol. preparatu Klinični primeri Moški z znano arterijsko hipertenzijo, dolgoletni kadilec navaja bolečino v mečih po prehojenih 200m. a) Najverjetnejša diagnoza? (IM str. 260-270) - intermitentna klavdikacija b) S katero presejalno metodo bi dokazal bolezen, ki jo ima naš pacient? - EKG - UZ Doppler - arteriografija c) Kako lahko zdravimo to bolezen? - kirurški rekonstrukcijski poseg - tromboliza (akutno) - trombektomija (akutno) - hemoreološka zdravila - fizikalna terapija - nošenje elastičnih nogavic (vensko popuščanje)
56-letna uslužbenka že nekaj let doživlja pekoče bolečine v levi polovici prsnega koša in v vratu. Bolečine se običajno pojavljajo med hojo, vendar ob različnih naporih: včasih zmore hojo brez bolečin v tretje nadstropje, včasih pa jo ustavi že hoja po ravnem. Nekajkrat je bolečino doživela tudi v mirovanju, že dan zatem pa je zmogla večji telesni napor brez bolečine. Nitroglicerin ji odpravi bolečino v manj kot 5 minutah. TV 162 cm, TT 78 kg, RR v mirovanju 180/100 mmhg, utripna frekvenca 84/min. Krvni izvidi na tešče: glu 8.3 mmol/l, cel. holesterol 7.3 mmol/l, HDL 1.3 mmol/l, trigliceridi 5.2 mmol/l. a.) Verjetne diagnoze: - nema angina pektoris - stabilna angina pektoris - nestabilna angina prektoris - kombinirana angina pektoris (ob naporu in v mirovanju) - družinska hiperlipidemija - (kombinirana) hiperlipidemija? - hereditarna hipelipidemija - (neurejena) sladkorna bolezen - motena toleranca za glukozo - arterijska hipertenzija b.) Kaj je prva preiskava ki jo narediš pri opredeljevanju prsne bolečine: - obremenitveno testiranje z EKG - EKG v mirovanju - RTG pc - RTG hrbtenice - stresna scintigrafija s talijem - koronarografija c.) Med dg. postopki opravimo tudi obremenitveno testiranje. Med njim se pri bolnici pojavijo stenokardija in vodoravna denivelacija spojnice ST za 1.5 mm v dveh prekordialnih odvodih pri 8 MET (I. funkcijski razred), RR ob nastopu sprememb v EKG je 210/90 mmhg, srčna frekvenca je 155/min. EKG v mirovanju je normalen. Kakšen bo naslednji korak? - zdravljenje z zdravili d.) Ne glede na to, za kaj si se odločil/a, napiši, kakšno zdravljenje bi ji predpisal/a: - dieto proti sladkorni bolezni - dieto proti hiperholesterolemiji (hipolipidna) - Aspirin 0.5 g/dan - Aspirin 0.1 g/dan - Nitroglicerin p.p. - Enalapril (Olivin) 2x5mg dnevno - Diltiazem 2x50mg dnevno - Metoprolol (Bloxan) 2x50mg dnevno (beta bloker) e.) Ker po kontrolnem pregledu stanje še ni zadovoljivo, ji predpišeš še: - ACEI - ß-blokator (že predpisan) - Ca-antagonist (za vazospazem IM str. 203) Primer moškega z obojestranskim srčnim popuščanjem in avskultatornim izvidom aortne stenoze (krešendo-dekrešendo pansistolni šum); ima povišan CVP, nabrekle vratne vene sede; otekle goleni. Je hipotenziven! a.) Kakšen je sledeč diagnostično terapevtski potek: - ugotovitev vzroka srčnega popuščanja b.) Katera trditev ni pravilna: - bolnik kaže znake obojestranskega srčnega popuščanja - najverjetnejši vzrok levostranskega srčnega popuščanja je povečan "afterload" - bolnika zdravimo z diuretiki, da olajšamo dispnejo in omilimo periferne edeme (? to lahko hudo zmanjša minutni volumen, IM str. 164) - zdravimo z vazodilatatorji, da zmanjšamo "afterload" (bolnik je že hipotenziven) Sprejeta je gospa, 56 let, z dilatativno kardiomiopatijo, zadnjih par tednov brez zdravil; dispnoična, perif. cianoza, s hudimi edemi v spod. delu telesa + velikim ascitesom; iktus razširjen, podaljšan in močno dislociran v sprednjo axil. linijo na levi; slišen holosistolični šum na apexu s širjenjem v L axilo (str. 125 najverjetneje insuficienca mitralne zaklopke). a.) Kaj pričakuješ pri fizikalnem pregledu? - napolnjene vratne vene v pokončnem položaju - izpraznjene vratne vene - nikturija - poliurija - poki inspir. nad pljučno bazo - hipokapnija - hiperkapnija - zvišan CVP - znižan CVP b.) Katera bi bila najbolj logična prva preiskava, če bi imela bolnica srčni polnitveni tlak, ocenjen po vratnih venah: A. zvišan B. normalen / znižan 1. punkcija in preiskava ascitesa 2. ehokardiogram srca 3. venografija spodnjih udov 4. določitev koncentracije serumskih albuminov - A2 B4 c.) Opravljena preiskava je pokazala, da gre za SP. Kaj bi ji predpisal na začetku (komb.)? - medigoxin 0.2 mg p.o.?? - medigoxin 0.4 mg p.o. - furosemid 40 mg p.o. - spironolakton 100 mg p.o. - enalapril 2x2.5 mg p.o. d.) Začetna Th. ne zadošča. Kaj, česar nisi uporabil prej, zdaj lahko dodaš (komb.)? - furosemid 40 mg i.v. - furosemid 40 mg p.o. - medigoxin 0.2 mg p.o. - medigoxin 0.4 mg p.o. - Na nitroprusid 10 mg/min i.v. (IM str. 121, ustrezen za zdravljenje SP pri aortni in mitralni regurgitaciji) - spironolakton 100 mg p.o. e.) Ob sprejemu je imela S-Na 123 mmol/l. Kaj je potreben ukrep? - omejitev vnosa tekočin - ukineš diuretik - omejitev vnosa vode in soli - infuzija fiziološke raztopine PAOB Periferna arterijska okluzivna bolezen Kaj je klavdikacijska razdalja (IM str. 261)? - razdalja, ki jo bolnik prehodi pred pojavom ishemične bolečine v mečih Starejši moški s hipertenzijo, anamnezo kajenja in sladkorne bolezni ima po telesni aktivnosti bolečine v mečih. Kaj je vzrok tem težavam? - PAOB (intermitentna klavdikacija) - venska tromboza - pljučna embolija - srčno popuščanje Katerega zdravila ne damo pri PAOB (obliterativni, ne vazospastični), saj povzroča kradež krvi in še poslabša stanje. - Aspirin. (damo) - Pentoksifilin.(damo) - Vazodilatatorji (že tko kri ne v noga, zato če žile narazen, še manj kri v noga, ker kri drugje na obisku) - (še ena zadeva, ki pospešuje presnovo v mišicah...) Kateri je najpomembnejši dejavnik tveganja za nastanek ateroskleroze pri PAOB (IM str. 260)? - kajenje (10x po wiki, predvsem Buerger) - hipertenzija - hiperlipidemija - sladkorna bolezen (5x) - debelost - družinska anamneza Kdaj je vedno indicirana arterijografija/morfološka diagnostika žilja pri bolnikih s kr. PAOB (IM str. 265): - pred načrtovano operacijo arterij (kirurško revaskularizacijo) - pred načrtovanim perkutanim posegom (balonsko dilatacijo) - pri vseh bolnikih - pri diabetikih - pri tistih bolnikih, ki imajo klavdikacijsko razdaljo krajšo od 250m - nikoli jih ne opravljamo Kronična zapora arterije noge (IM str. 262): - bolečina med hojo (intermitentna klavdikacija) - ni tipnih pulzov
Gleženjski indeks (IM str. 263): - količnik med sistol. tlakom, izmerjenim na nadlahti in gležnju (p(sis.gle)/p(sis.nad), normalno 0,9-1,3, kriza pod 0,5) - količnik med p(dias), izmerjenim na nadlahti in gležnju - količnik med p(sr.art.), izmerjenim na nadlahti in gležnju - količnik med p(sis), izmerjenim na stegnu in gležnju - količnik med p(sr.art.), izmerjenim na stegnu in gležnju 63-letni moški z intermitentno klavdikacijo, 20 let kadi po eno škatlico dnevno, zvišan RR in holesterol, sistoličen šum nad karotido, noga je hladnejša, periferni pulzi na njej niso tipni. a.) Verjeten vzrok njegovih težav (en odgovor): - tromboangiitis obliterans - ateroskleroza s pridruženo trombozo - embolija - artroza kolena b.) Diagnozo postavimo z: (en odgovor, IM str. 264) - arteriografijo - Dopplersko meritvijo perfuzijskih tlakov - impedančno pletizmografijo - venografijo c.) Zdravljenje (IM str. 265-266): - opustitev kajenja - operativna zatrditev sklepa - fizikalna terapija - aspirin - hemoreološka zdravila Pulmocor Znaki pljučnega edema (IM str. 122): - gnojen sputum - nezavest (v pozni fazi) - dispneja, ortopneja - inspiratorni poki - tahipneja Kronični cor pulmonale je najpogosteje posledica česa (IM str. 398)? - KOPB (kronična hipoksija) - kongenitalnih napak - idiop. pljučne fibroze - ponavljajočih pljučnih edemov - bronhialne astme Kdaj govorimo o kompenziranem pljučnem srcu (IM str. 397-400, KC srt. 843-844)? - kadar so tlaki v pljučni cirkulaciji povečani med naporom (začetno) - kadar so tlaki v pljučni cirkulaciji povečani v mirovanju (kompenzirano) - kadar je povečan polnitveni tlak D prekata (dekompenzirano) Kaj so značilni RTG znaki pljučne kongestije pri SP oz. popuščanja kroničnega pljučnega srca (KC str. 789)? - 1. sprememba je razširitev pljučnih žil v zgornjih lobusih - Kerleyeve linije so vidne kot nežne vzporedne črte, ki tečejo do plevre - plevralni izliv - metuljasta zasenčitev pljučnih polj EKG cor pulmunale (IM str. 82, KC str. 843): - povečan P val (P pulmonale) - desna srčna os - večji R od S v V1 Katetrizacija in merjenje tlaka v srčnih votlinah in pljučnem obtoku: - če je razlika med tlakom v LV in aorti 30mmHg, gre za aortno stenozo - Pri Bottalovem vodu je kri v ascendentni aorti manj oksigenirana (ne) - pri insuficienci aortne zaklopke vidimo povečan val v - normalni srčni index je več kot 2,4 L/minm2 (MVS/tel.pov. 2,6-4,2 je normalen) - normalen tlak v pljučni arteriji je 60/30 mmhg (mnogo manj) Pri pljučnem edemu vedno daš (IM str. 122): - kisik - morfij - furosemid - aminofilin Pljučno srce: - Epigastrične pulzacije - Polne vratne vene (ob dekompenzaciji) - periferni edemi (ob dekompenzaciji) - Pokci nad bazami pljuč v poznem ekspiriju Kaj slišimo pri cor pulmonale: - tahikardija - poudarjen 2 ton Šok Česa ne najdemo pri hipovolemičnem šoku? - hipotenzija - bradikardija - hladna, znojna koža - metabolna acidoza - oligurija Bolnik 2 uri po AMI + kardiogeni šok. Kaj ni indicirano (IM str. 120-121): - razširjanje žil - atropin - balonska črpalka - pozitivna inotropna zdravila - vazodilatatorji Hipovolemični šok znaki. - simpatična aktivacija (CK str. 966) Kardiogeni šok, kompletni AV blok, 2 uri po AMI spodnje stene: - PTCA (po PTCA se popravi blok RCA) - Tromboliza - Daš spodbujevalnik Pljučna embolija Kaj velja za zdravljenje pljučne embolije (IM str. 280-281)? - heparin damo že pri sumu na PE, če pacient nima kontraindikacij - tromboliza je indicirana pri vseh z dokazano (scinti in/ali angiografija) PE ali pa so hemodinamsko nestabilni - pri akutnem pljučnem srcu infuzija tekočine ni učinkovita (dodamo pri nizkem CVP) - kisik ne pomaga Katera od stanj lahko nastopajo s tiščočo bolečino? - disekcija aorte (ostra, trgajoča bolečina) - pljučna embolija (IM str. 277+str. 2-3) - pljučni infarkt (plevritična, ostra bolečina, IM str. 278+str. 2-3) - pljučni edem (načeloma ne boli) V katerih primerih je CVP povišan (IM str. 60): - hiperosmolarni ketotični sindrom - ventilni pnevmotoraks - pljučna embolija - tamponada perikarda Kako dokažeš/potrdiš pljučno embolijo (IM str. 276, 278-279)? - EKG - PAAK - scintigrafija (ventilacija/perfuzija, V/Q) - pljučna angiografija (zlati standard, sedaj CTA) - UZ Ostala vprašanja Raynaudov fenomen (komb., IM str. 271): - mlade ženske - spazmi prstnih žil na toplem - pri izoliranem je lahko učinkovita Th že izogib mrazu - Th je krg - ob toploti nastajajo krči v prstih rok Kaj je pravilno? - amiloidoza srca ksantelazme - anemija moder jezik - kr. hipoksemija betičasti prsti Sinkopa (IM str. 4): - intrakranialna krvavitev - aortna stenoza - miksom atrija