ΧΑΡΑΛΑΜΠΟΣ Ι. ΚΑΡΒΟΥΝΗΣ Καθηγητής Καρδιολογίας Α.Π.Θ.
Η αναγνώριση της σηµασίας της θρόµβωσης στα οξέα καρδιαγγειακά συµβάµατα, οδήγησε σε πολλές µεγάλες µελέτες, µε στόχο την εκτίµηση της αποτελεσµατικότητας της αντιθροµβωτικής αγωγής ατην µείωση του καρδιαγγειακού κινδύνου.
Στην δευτερογενή πρόληψη το όφελος της χορήγησης αντιαιμοπεταλιακής αγωγής έχει αποδεχθεί από πολλές μελέτες.
Ασπιρίνη στη δευτερογενή πρόληψη 22% µείωση των αγγειακών επεισοδίων Antithrombotic Trialist s Collabortaion. BMJ 2002
Αλλά στην πρωτογενή πρόληψη, δηλαδή σε άτομα χωρίς προηγούμενο καρδιαγγειακό επεισόδιο, η ένδειξη χορήγησης αντιαιμοπεταλιακών δεν είναι ακόμα ξεκάθαρη.
Και αυτό διότι από πολλές μελέτες φαίνεται ότι η ασπιρίνη παρότι μειώνει σημαντικά τα καρδιαγγειακά συμβάματα, αυξάνει τον κίνδυνο της αιμορραγίας.
Διάφορες μελέτες και κυρίως μετα-αναλύσεις προσπαθούν να βοηθήσουν στο πρόβλημα της χορήγησης ασπιρίνης στην πρωτογενή πρόληψη.
Μετα-ανάλυση κλινικών µελετών του ακετυλοσαλικυλικού οξέως στην πρωτογενή πρόληψη Raju N, et al. Am J Med 2011; 124: 621
Βασικά χαρακτηριστικά µελετών πρωτογενούς πρόληψης µε ασπιρίνη Halvorsen et al. JACC 2014
Τι παρατηρούµε στις µελέτες πρωτογενούς πρόληψης Μόνο η ασπιρίνη έχει µελέτες πρωτογενούς πρόληψης µελέτες µόνο µε ασπιρίνη (όχι µε κλοπιδογρέλη) Πολύ ετερογενείς πληθυσµοί Πληθυσµοί πολύ χαµηλού έως χαµηλού κινδύνου στις περισσότερες µελέτες Πολύ ετερογενές σχήµα χορήγησης ασπιρίνης (από 75mg µέρα παρ ηµέρα έως 500mg/ηµέρα). Γνωρίζουµε πλέον ότι αρκούν χαµηλές ηµερήσιες δόσεις για την αντιαιµοπεταλιακή δράση & µειωµένο κίνδυνο αιµορραγίας Οι ασθενείς δεν λάµβαναν γαστροπροστασία
Ασπιρίνη στην πρωτογενή πρόληψη: Μείωση της θνησιµότητας από κάθε αιτία Raju N, et al. Am J Med 2011; 124: 621
Ασπιρίνη στην πρωτογενή πρόληψη 14% µείωση των ισχαιµικών εγκεφαλικών! Ολική θνησιµότητα κατά 6% -14% Raju N, et al. Am J Med 2011; 124: 621
Ασπιρίνη στην πρωτογενή πρόληψη 12% µείωση των Κ/Α επεισοδίων 17% των εµφραγµάτων -12% - 17% Raju N, et al. Am J Med 2011; 124: 621
Aspirin in the primary and secondary prevention of vascular disease: collaborative meta-analysis of individual participant data from randomised trials 5-year CHD risk <5% 5-year CHD risk >10% 5-year CHD risk 5-10% Lancet 2009;373:1849-60
Ανεξερεύνητο κενό: η πρόληψη σε ασθενείς µέτριου & υψηλού Κ/Α κινδύνου Θετική επίδραση» ασπιρίνης σε πρωτογενή πρόληψη Halvorsen et al. JACC 2014
Υπάρχει λόγος να µη χορηγείται Salospir από το φόβο αιµορραγίας; 2.5 µείζονες αιµορραγίες σε 1000 γυναίκες 6.4 έτη θεραπείας 3 µείζονες αιµορραγίες σε 1000 άνδρες για 6.4 έτη θεραπείας Berger J et al. JAMA 2006
Η γαστροπροστασία υπο-πολαπλασιάζει τον αιµορραγικό κίνδυνο Patrono C, et al. EHJ 2013
Ann Intern Med 2009
Ann Intern Med 2009
Αµερικανικές Κατευθυντηριες Οδηγίες ΑΗΑ Ασπιρίνη σε διαβητικού ασθενείς 1. Aspirin is reasonable in diabetic patients whose 10-year risk of >10% (men age >50 years and women age >60 years with at least 1 additional risk factor: smoking, hypertension, dyslipidemia, albuminuria, or family history of premature cardiovascular events) and who are not at increased risk of bleeding (no history of gastrointestinal bleeding or peptic ulcer disease, no concurrent use of other medications that increase bleeding risk) 2. Aspirin may be considered for diabetes patients at intermediate risk of cardiovascular events (younger patients with at least 1 risk factor, older patients with no risk factors, or patients with a 10-year risk of 5% to 10%) Pignone Circulation 2010
Οδηγίες Αµερικανικής Διαβητολογικής εταιρίας ADA
CHEST: Αµερικανικές Κατευθυντήριες Οδηγίες για πρωτογενή πρόληψη For persons aged 50 years or older without symptomatic cardiovascular disease, we suggest lowdose aspirin 75 to 100 mg daily over no aspirin therapy (Grade 2B). Chest 2012
Ευρωπαϊκές κατευθυντήριες Οδηγίες
Προτεινόµενες Νέες Κατευθυντήριες οδηγίες από την Ευρωπαϊκή Καρδιολογική Εταιρία (WG on Thrombosis) Halvorsen et al. JACC 2014
Παραδείγµατα ασθενών & Καρδιαγγειακός κίνδυνος Ηλικία: 68 Ηλικία: 55 Φύλο: Άνδρας Φύλο: Γυναίκα Ολ. Χοληστερόλη: 250 mg/dl Ολ. Χοληστερόλη: 250 mg/dl HDL: 33 mg/dl HDL: 33 mg/dl Κάπνισµα: Ναι Κάπνισµα: Ναι ΣΑΠ: 140 mm/hg ΣΑΠ: 145 mm/hg Αντιυπερτασική αγωγή: Ναι Αντιυπερτασική αγωγή: Ναι Risk Score* 30% Risk Score* 18%
Επόµενες µεγάλες µελέτες στην πρωτογενή πρόληψη µε σαλικυλικό οξύ Υψηλότερος Κ/Α κίνδυνος σε σύγκριση µε τις παλαιότερες Συχνότητα στεφανιαίων επεισοδίων 1-2% ανθρωποέτη 4-7.5 years follow-up Διαβητικοί, µη-διαβητικοί, µε 2-3 παράγοντες κινδύνου Ηλικιωµένοι
ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑΤΑ Η χορήγηση ασπιρίνης στην δευτερογενή πρόληψη είναι απόλυτα τεκµηριωµένη. Στην πρωτογενή πρόληψη φαίνεται ότι υπάρχει σηµαντικό όφελος σε ασθενείς υψηλού καρδιαγγειακού κινδύνου. Στοιχεία που δείχνουν όφελος της χορήγησης ασπιρίνης στην πρόληψη του καρκίνου πρέπει να συνεκτιµηθούν. Θα πρέπει να λαµβάνεται υπόψη και η προτίµηση των ασθενών.