Με την ευγενική υποστήριξη της Amgen

Με την ευγενική υποστήριξη της Amgen

ΛΟΥΚΙΑΝΟΣ ΡΑΛΛΙΔΗΣ, FESC Αναπληρωτής Καθηγητής Καρδιολογίας Β ΚΑΡΔΙΟΛΟΓΙΚΗ ΚΛΙΝΙΚΗ ΠΑΝΕΠΙΣΤΗΜΙΑΚΟ ΓΕΝΙΚΟ ΝΟΣΟΚΟΜΕΙΟ «ΑΤΤΙΚΟΝ» Conflict of interest Συμμετοχή σε ομιλίες, honoraria, συμβουλευτικές υπηρεσίες, και κλινικές μελέτες που επιχορηγήθηκαν από φαρμακευτικές εταιρείες, συμπεριλαμβανομένων των AstraZeneca, WinMedica, Pfizer, Sanofi, Elpen και Amgen

1) Υπάρχει ακάλυπτη θεραπευτική ανάγκη για την περαιτέρω μείωση της LDL-C; ΘΕΣΗ Α: Ακόμα κι αν εξαντλήσουμε τη βέλτιστη θεραπεία με στατίνες και εζετιμίμπη (σημειωτέο ανεκτές δόσεις) υπάρχουν ασθενείς που θα παραμείνουν σε υψηλό κίνδυνο

Υπάρχει ακάλυπτη θεραπευτική ανάγκη για την περαιτέρω μείωση της LDL-C; H χρήση των στατινών έχει αυξηθεί αλλά οι περισσότεροι στεφανιαίοι ασθενείς (n=8000, 24 Eυρ. χώρες) δεν επιτυγχάνουν τους στόχους ~20% στεφανιαίων επιτυγχάνει LDL-χολ <70 mg/dl <70 mg/dl Kotseva K. Eur J Prev Cardiol 2016;23:636-48

Υπάρχει ακάλυπτη θεραπευτική ανάγκη για την περαιτέρω μείωση της LDL-C; Πόσοι στεφανιαίοι ασθενείς θα πετύχαιναν επίπεδα LDL-C <70 mg/dl εάν λάμβαναν μέγιστη δόση ροσου /ατορβα + εζετιμίμπη (ελάττωση LDL-χ ~65-70%) Σε σύνολο 1303 στεφανιαίων ασθ. <75 ετών υποθέσαμε ότι είχαν την προβλεπόμενη ελάττωση της LDL-χ όταν λάμβαναν μέγιστη δόση ροσου /ατορβα+ εζετιμίμπη (ελάττωση LDL-χ ~65%) ~80% θα πετύχαιναν LDL-C <70 mg/dl Rallidis L. Eur Heart J 2017 (suppl)

Υπάρχει ακάλυπτη θεραπευτική ανάγκη για την περαιτέρω μείωση της LDL-C; EUROASPIRE VI: 11,1% είχαν FH σε σύνολο 7044 στεφανιαίων ασθενών 20% νεαρών με ΟΕΜ (<36 ετών) είχαν FH De Backer. Atherosclerosis 2015;241:169-75 Rallidis L. Atherosclerosis 2016;249:17-21

Υπάρχει ακάλυπτη θεραπευτική ανάγκη για την περαιτέρω μείωση της LDL-C; Υπάρχει ακάλυπτη ανάγκη με τους σημερινούς στόχους σε στο ~10% των ασθενών και προβλέπεται στο εγγύς μέλλον να υπάρξει ακόμη μεγαλύτερο θεραπευτικό έλλειμμα Jellinger PS. AACE 2017 Guidelines. Endocr Pract 2017;23:479-97

Δημήτρης Ρίχτερ, MD, FESC, FAHA Δ/ντής Καρδιολογικής Κλινικής Ευρωκλινικής Αθηνών τ. Πρόεδρος ΕΕΛΙΑ Αντιπρόεδρος ΙΜΕΘΑ Μέλος ΔΣ ΕΛΙΚΑΡ Conflict of interest Τα τελευταία τέσσερα έτη έχω λάβει αμοιβή για συμμετοχή σε μελέτες, Ad. Boards, ή δορυφορικά συμπόσια από AstraZeneca, Bayer, Sanofi, Pfizer, Vianex, MSD, Unilever, Boehringer, Novartis, Abbott, Galenica, Amgen, Specifar, Menarini, Merck, Pharmaswiss, Winmedica

1) Υπάρχει ακάλυπτη θεραπευτική ανάγκη για την περαιτέρω μείωση της LDL-C; ΘΕΣΗ Β: Αν χρησιμοποιήσουμε σωστά στατίνες & εζετιμίμπη θα καλύψουμε τις ανάγκες μας (στη συντριπτική πλειοψηφία)

ΥΠΑΡΧΕΙ ΑΚΑΛΥΠΤΗ ΘΕΡΑΠΕΥΤΙΚΗ ΑΝΑΓΚΗ ΓΙΑ ΤΗ ΜΕΙΩΣΗ ΤΗΣ LDL-C; (70 mg/dl) 11

ΥΠΑΡΧΕΙ ΑΚΑΛΥΠΤΗ ΘΕΡΑΠΕΥΤΙΚΗ ΑΝΑΓΚΗ ΓΙΑ ΤΗ ΜΕΙΩΣΗ ΤΗΣ LDL-C; http://www.atherosclerosis-journal.com/article/s0021-9150(15)00670-x/abstract 12

Mean change from baseline (%) ΥΠΑΡΧΕΙ ΑΚΑΛΥΠΤΗ ΘΕΡΑΠΕΥΤΙΚΗ ΑΝΑΓΚΗ ΓΙΑ ΤΗ ΜΕΙΩΣΗ ΤΗΣ LDL-C; Rosuvastatin 40 mg Plus Ezetimibe 10 mg Reduction of LDL-C by 70% at 6 Weeks 20 10 0-10 -20-30 -40 LDL-C n=230 n=235 The EXPLORER Study 8.5% 10.8% n=230 n=235 HDL-C ns -50-60 -70-57.1% -69.8% * Rosuvastatin 40 mg Rosuvastatin 40 mg/ezetimibe 10mg *p<0.05 vs rosuvastatin Ballantyne C et al. Am J Cardiol 2007; 99: 673 680

ΥΠΑΡΧΕΙ ΑΚΑΛΥΠΤΗ ΘΕΡΑΠΕΥΤΙΚΗ ΑΝΑΓΚΗ ΓΙΑ ΤΗ ΜΕΙΩΣΗ ΤΗΣ LDL-C; Αλλαγές της LDL-C και άλλων λιπιδαιμικών παραμέτρων 1 Yr Mean LDL-C TC TG HDL hscrp Simva 69.9 145.1 137.1 48.1 3.8 EZ/Simva 53.2 125.8 120.4 48.7 3.3 Δ in mg/dl -16.7-19.3-16.7 +0.6-0.5 Median Time avg 69. vs. 53.7 mg/dl Αν χρησιμοποιήσουμε σωστά στατίνες κ εζετιμίμπη θα καλύψουμε τις ανάγκες μας( στη συντριπτική πλειοψηφία) http://my.americanheart.org/idc/groups/ahamah-public/@wcm/@sop/@scon/documents/downloadable/ucm_469669.pdf

Ψηφοφορία κοινού: Υπάρχει ακάλυπτη θεραπευτική ανάγκη για περαιτέρω μείωση της LDL-C; A. Όχι, αν χρησιμοποιήσουμε σωστά στατίνες & εζετιμίμπη B. Ακόμα και αν χρησιμοποιήσουμε τη μέγιστη ανεκτή υπολιπιδαιμική αγωγή υπάρχουν ασθενείς που θα παραμείνουν σε υψηλό κίνδυνο

2) Είναι η LDL-C ένας θεραπευτικός στόχος στον οποίο μπορούμε να βασιστούμε για την περαιτέρω μείωση των καρδιαγγειακών συμβαμάτων; Θέση Α: Υπάρχουν άλλα θεραπευτικά μονοπάτια (π.χ. HDL, φλεγμονή) που θα πρέπει να λάβουμε υπόψη

Είναι η LDL-C ένας θεραπευτικός στόχος στον οποίο μπορούμε να βασιστούμε για την περαιτέρω μείωση των καρδιαγγειακών συμβαμάτων; Περαιτέρω ελάττωση της LDL από 50 στα 30 mg/dl (40%) θα έχει ένα πιθανό όφελος ελάττωσης του σχετικού κινδύνου κατά 10% 20 mg/dl (90->70) 40 mg/dl (160->120) Laufs U. Eur Heart J 2014;35:1996-2000

Είναι η LDL-C ένας θεραπευτικός στόχος στον οποίο μπορούμε να βασιστούμε για την περαιτέρω μείωση των καρδιαγγειακών συμβαμάτων; 15% Sabatine MS. N Engl J Med 2017;376:1713-22

Είναι η LDL-C ένας θεραπευτικός στόχος στον οποίο μπορούμε να βασιστούμε για την περαιτέρω μείωση των καρδιαγγειακών συμβαμάτων; Yπολειπόμενος καρδιαγγειακός κίνδυνος παρά την περαιτέρω ελάττωση της LDL-C Πλημμελής αντιμετώπιση άλλων λιπιδαιμικών παραγόντων αδυναμία αύξησης HDL-C αδυναμία ελάττωσης Lp(a) Αδυναμία παρέμβασης σε άλλες παθοφυσιολογικές οδούς φλεγμονή LaRosa JC. NEJM 2005;352:1425-35 Rallidis L. Expert Opin Pharmacother 2011;12:1481-9

Είναι η LDL-C ένας θεραπευτικός στόχος στον οποίο μπορούμε να βασιστούμε για την περαιτέρω μείωση των καρδιαγγειακών συμβαμάτων; Μελέτη REVEAL (2017) 30449 ασθενείς με ΚΔΝ που ελάμβαναν υψηλή δόση ατορβαστατίνης Τυχαιοποίηση σε ανασετραπίμπη (100 mg ημερησίως) και εικονικό φάρ. Διάμεση παρακολούθηση: 4,1 έτη Αρχικά επίπεδα: LDL-C=61 mg/dl, HDL-C=40 mg/dl Λιπίδια (mg/dl) Σχετική μεταβολή (%) LDL-C -41 HDL-C +104 9% The HPS3/TIMI55-REVEAL Collaborative Group. N Eng J Med 2017;377:1217-27

Είναι η LDL-C ένας θεραπευτικός στόχος στον οποίο μπορούμε να βασιστούμε για την περαιτέρω μείωση των καρδιαγγειακών συμβαμάτων; Μελέτη CANTOS ~10000 ασθενείς με ΠΕΜ και CRP >2 mg/dl Τυχαιοποίηση σε κανακινουμάμπη (50, 150, 300 mg /3 μήνες υποδμονοκλωνικό αντίσωμα κατά της IL-1β) και εικονικό φάρμακο Διάμεση παρακολούθηση: 4 έτη LDL-C=82 mg/dl, 93% υπολιπιδαιμική αγωγή Καμιά μεταβολή στα επίπεδα των λιπιδίων 15% Ridker PM. N Eng J Med 2017;377:1119-31

Είναι η LDL-C ένας θεραπευτικός στόχος στον οποίο μπορούμε να βασιστούμε για την περαιτέρω μείωση των καρδιαγγειακών συμβαμάτων; Θα πρέπει να αναζητηθούν άλλα θεραπευτικά μονοπάτια (π.χ. HDL, Lp(a), φλεγμονή) που θα πρέπει να λάβουμε υπόψη

2) Είναι η LDL-C ένας θεραπευτικός στόχος στον οποίο μπορούμε να βασιστούμε για την περαιτέρω μείωση των καρδιαγγειακών συμβαμάτων; Θέση Β: Αποδεδειγμένα η μείωση της LDL-C επιφέρει σημαντικά και άμεσα αποτελέσματα στη μείωση των ΚΑ συμβαμάτων και με ασφάλεια

ΕΙΝΑΙ Η LDL-C ΕΝΑΣ ΘΕΡΑΠΕΥΤΙΚΟΣ ΣΤΟΧΟΣ ΣΤΟΝ ΟΠΟΙΟ ΜΠΟΡΟΥΜΕ ΝΑ ΒΑΣΙΣΤΟΥΜΕ ΓΙΑ ΤΗ ΜΕΙΩΣΗ ΤΩΝ ΚΑΡΔΙΑΓΓΕΙΑΚΩΝ ΣΥΜΒΑΜΑΤΩΝ; ΕΧΩ ΕΜΠΙΣΤΟΣΥΝΗ ΣΤΟ ΛΟΥΚΙΑΝΟ. ΕΙΝΑΙ ΑΝΘΡΩΠΟΣ ΠΟΥ ΠΑΤΑ ΓΕΡΑ ΣΤΟΝ ΑΕΡΑ

Φυσιολογικές τιμές LDL-C

ΕΙΝΑΙ Η LDL-C ΕΝΑΣ ΘΕΡΑΠΕΥΤΙΚΟΣ ΣΤΟΧΟΣ ΣΤΟΝ ΟΠΟΙΟ ΜΠΟΡΟΥΜΕ ΝΑ ΒΑΣΙΣΤΟΥΜΕ ΓΙΑ ΤΗ ΜΕΙΩΣΗ ΤΩΝ ΚΑΡΔΙΑΓΓΕΙΑΚΩΝ ΣΥΜΒΑΜΑΤΩΝ; Lower LDL-C is associated with increased risk reduction Genetically lower LDL-C Pharmacologically lower LDL-C [To convert, 100 mg/dl=2.59 mmol/l]. CHD, coronary heart disease; LDL-C, low-density lipoprotein cholesterol; LDLR, low-density lipoprotein receptor; LLT, lipid-lowering therapy; PCSK9, proprotein convertase subtilisin/kexin type 9; SE, standard error. Ference BA, et al. J Am Coll Cardiol 2015;65:1552 61.

% of Patients With Major CV Events Cumulative Incidence Achieved LDL-C (mg/dl) ΕΙΝΑΙ Η LDL-C ΕΝΑΣ ΘΕΡΑΠΕΥΤΙΚΟΣ ΣΤΟΧΟΣ ΣΤΟΝ ΟΠΟΙΟ ΜΠΟΡΟΥΜΕ ΝΑ ΒΑΣΙΣΤΟΥΜΕ ΓΙΑ ΤΗ ΜΕΙΩΣΗ ΤΩΝ ΚΑΡΔΙΑΓΓΕΙΑΚΩΝ ΣΥΜΒΑΜΑΤΩΝ; The lower the LDL-C achieved, the lower the risk of CV events TNT 1,a Rate of major CV events JUPITER 2,b Time to occurrence of major CV events PROVE-IT 3,c Hazard ratio of primary endpoint 14 12 P<0.0001* 90 <106 106 0.08 Placebo LDL-C >50 rosuvastatin >80 100 Referent 10 8 6 <64 77 <90 64 <77 0.06 0.04 LDL-C <50 rosuvastatin P for trend <0.0001 >60 80 >40 60 0.80 (0.59, 1.07) 0.67 (0.50, 0.92) 4 2 0.02 40 0.61 (0.40, 0.91) 0 LDL-C (mg/dl) 0.00 0 1 2 3 4 Follow-up (Years) 0 1 2 Lower Better Higher Better *P value for trend across LDL-C LaRosa et al. Am J Cardiol 2007;100:747 752, Hsia et al. J Am Coll Cardiol 2011;57:1666 1675., Wiviott et al. J Am Coll Cardiol 2005;46:1411 1416

Αποδεδειγμένα η μείωση της LDL-C επιφέρει σημαντικά και άμεσα αποτελέσματα στη μείωση των ΚΑ συμβαμάτων και με ασφάλεια.

Ψηφοφορία κοινού: Είναι η LDL-C ένας θεραπευτικός στόχος στον οποίο μπορούμε να βασιστούμε για την περαιτέρω μείωση των καρδιαγγειακών συμβαμάτων; A. Θα πρέπει να λάβουμε υπόψη και τα άλλα θεραπευτικά μονοπάτια π.χ. HDL, φλεγμονή B. Η μείωση της LDL-C επιφέρει σημαντικά και άμεσα αποτελέσματα στη μείωση των ΚΑ συμβαμάτων και με ασφάλεια

3) Ασθενής με αρχική τιμή LDL-C 92 mg/dl υπό αγωγή με ατορβαστατίνη 10 mg κάνει σύμβαμα; Τι κάνουμε; Είναι η τιμή στόχος της LDL-C το 70 mg/dl ή και χαμηλότερα; Θέση Α: Θα πρέπει να στοχεύουμε σε τιμές LDL-C κοντά στο 70 mg/dl

Ασθενής με αρχική τιμή LDL-C 92 mg/dl υπό αγωγή με ατορβαστατίνη 10 mg κάνει σύμβαμα; Τι κάνουμε; Είναι η τιμή στόχος της LDL-C το 70 mg/dl ή και χαμηλότερα; ΠΟΛΥ ΥΨΗΛΟΥ ΚΙΝΔΥΝΟΥ 1) ΚΑΝ 2) ΣΔ2 >40 ετών + 1 παράγοντα κινδύνου ή ΣΔ1 + βλάβη οργάνου-στόχου 3) σοβαρή ΧΝΝ (GFR <30 ml/min/1,73 m 2 ) + SCORE 10% <70 mg/dl ή 50% ελάττωση αν αρχική LDLχ 70-135 mg/dl Catapano AL. Eur Heart J 2016;37:2999-3058

Ασθενής με αρχική τιμή LDL-C 92 mg/dl υπό αγωγή με ατορβαστατίνη 10mg κάνει σύμβαμα; Τι κάνουμε; Είναι η τιμή στόχος της LDL-C το 70 mg/dl ή και χαμηλότερα; Σενάριο Α αρχική τιμή 92 mg/dl Σενάριο Β <70 mg/dl 50% ελάττωση, στόχος 46 mg/dl +40 mg ατορβα LDL-C 6+6=12% 40 mg ατορβα +10 εζετιμίμπη LDL-C 12+20=32% +10 mg εζετιμίμπη LDL-C 80 mg/dl LDL-C 65 mg/dl LDL-C 20% LDL-C 65 mg/dl? αν προσθέσω PCSK9 αναστολέα θα πετύχω LDL-C 25 mg/dl

Ασθενής με αρχική τιμή LDL-C 92 mg/dl υπό αγωγή με ατορβαστατίνη 10 mg κάνει σύμβαμα; Τι κάνουμε; Είναι η τιμή στόχος της LDL-C το 70 mg/dl ή και χαμηλότερα; Θα προτιμούσα να στόχευα σε τιμές LDL-C κοντά στο 70 mg/dl

3) Ασθενής με αρχική τιμή LDL-C 92 mg/dl υπό αγωγή με ατορβαστατίνη 10 mg κάνει σύμβαμα; Τι κάνουμε; Είναι η τιμή στόχος της LDL-C το 70 mg/dl ή και χαμηλότερα; Θέση Β: Θα πρέπει να στοχεύσουμε σε τιμές LDL-C τουλάχιστον 50% κάτω από τα επίπεδα που είναι.

2016 European Guidelines on cardiovascular disease prevention in clinical practice 3 The Sixth Joint Task Force of the European Society of Cardiology and Other Societies on Cardiovascular Disease Prevention in Clinical Practice (constituted by representatives of 10 societies and by invited experts). Developed with the special contribution of the European Association for Cardiovascular Prevention & Rehabilitation (EACPR). ESC Chairperson Massimo F. Piepoli Co- Chairperson Arno W. Hoes Task Force Members: Stefan Agewall (Norway), Christian Albus (Germany), Carlos Brotons (Spain), Alberico L. Catapano (Italy), Marie-Therese Cooney (Ireland), Ugo Corrà (Italy), Bernard Cosyns (Belgium), Christi Deaton (UK), Ian Graham (Ireland), Michael Stephen Hall (UK), F. D. Richard Hobbs (UK), Maja-Lisa Løchen (Norway), Herbert Löllgen (Germany), Pedro Marques-Vidal (Switzerland), Joep Perk (Sweden), Eva Prescott (Denmark), Josep Redon (Spain), Dimitrios J. Richter (Greece), Naveed Sattar (UK), Yvo Smulders (The Netherlands), Monica Tiberi (Italy), H. Bart van der Worp (The Netherlands), Ineke van Dis (The Netherlands), W. M. Monique Verschuren (The Netherlands) Additional Contributor : Simone Binno (Italy) ESC Committee for Practice Guidelines (CPG) and National Cardiac Societies document reviewers: listed in the Appendix. ESC entities having participated in the development of this document: Associations: European Association for Cardiovascular Prevention & Rehabilitation (EACPR), European Association of Cardiovascular Imaging (EACVI), European Association of Percutaneous Cardiovascular Interventions (EAPCI), Heart Failure Association (HFA). Councils: Council on Cardiovascular Nursing and Allied Professions, Council for Cardiology Practice, Council on Cardiovascular Primary Care. Working Groups: Cardiovascular Pharmacotherapy www.escardio.org/guidelines European Heart Journal 2016 - doi:10.1093/eurheartj/ehw 106

Ασθενής με αρχική τιμή LDL-C 92 mg/dl υπό αγωγή με ατορβαστατίνη 10 mg κάνει Σύμβαμα. Τι κάνουμε; Είναι η τιμή στόχος της LDL το 70 mg/dl ή και χαμηλότερα; Δυσλιπιδαιμία Επαναξιολόγηση του στόχου για την LDL-C σε ασθενείς υψηλού και πολύ υψηλού καρδιαγγειακού κινδύνου Piepoli MF, Hoes AW, Agewall S, et al. Eur Heart J. 2016. pii: ehw106. [Epub ahead of print] 36

Ασθενής με αρχική τιμή LDL-C 92 mg/dl υπό αγωγή με ατορβαστατίνη 10 mg κάνει Σύμβαμα. Τι κάνουμε; Είναι η τιμή στόχος της LDL το 70 mg/dl ή και χαμηλότερα; Που είναι το κενό; 1. Εμφραγματίας 42 ετών, μη καπνιστής, με έντονο θετικό κληρονομικό ιστορικό, πίεση 140/80 mmhg, και ολική χοληστερόλη 180 mg/dl, καθώς και LDL 90mg/dl παθαίνει έμφραγμα. H LDL του πρέπει να φτάσει στο 45 mg/dl με 50% μείωση. 2. Ασθενής 70 ετών, με έμφραγμα στα 50 όταν κάπνιζε 3 πακέτα τσιγάρα την ημέρα, είναι ασυμπτωματικός, δεν καπνίζει, περπατάει 5 χλμ. την ημέρα, έχει LDL 69 mg/dl με πραβαστατίνη 20 mg που λαμβάνει από 20ετίας. Θεωρητικά με την πράβα να μειώνει 25% είχε αρχική LDL 89 mg/dl άρα για 50% μείωση πρέπει να φτάσει στο 45 mg/dl. 37

Ασθενής με αρχική τιμή LDL-C 92 mg/dl υπό αγωγή με ατορβαστατίνη 10 mg κάνει Σύμβαμα. Τι κάνουμε; Είναι η τιμή στόχος της LDL το 70 mg/dl ή και χαμηλότερα; Κατά τις οδηγίες οι δύο αυτοί ασθενείς είναι ίδιου κινδύνου και έχουν τις ίδιες ανάγκες 38

Ψηφοφορία κοινού: Ασθενής με αρχική τιμή LDL-C 92 mg/dl υπό αγωγή με ατορβαστατίνη 10mg κάνει σύμβαμα; Τι κάνουμε; Είναι η τιμή στόχος της LDL-C το 70mg/dL ή και χαμηλότερα; A. Για αυτόν τον ασθενή είναι αρκετό να πάμε σε τιμές LDL-C 70 mg/dl B. Για αυτόν τον ασθενή πρέπει να πάμε 50% κάτω από τις αρχικές επίπεδα της LDL-C

4) Yπάρχει χαμηλότερο όριο ασφαλείας για την LDL-C; Θέση Α: Η υπάρχουσα γνώση μας οδηγεί να αποδεχθούμε ως κατώτερο όριο για τις τιμές της LDL-C τα 40 mg/dl

Υπάρχει χαμηλότερο όριο ασφάλειας για την LDL-C; PROVE IT (2004) Στατίνες Στατίνες + εζετιμίμπη JUPITER (2008) IMPROVE IT (2016) Στατίνες + PCSK9 αναστ. FOURIER (2017) 62 mg/dl 55 mg/dl 54 mg/dl 30 mg/dl 6 έτη 6% (981) είχαν LDL-χολ <30 mg/dl Απουσία ανεπιθύμητων ενεργειών 2,2 έτη 10% (2669) είχαν LDL-χολ <20 mg/dl Απουσία ανεπιθύμητων ενεργειών Giugliano RP. Lancet 2017;390:1962-71 Giugliano RP. JAMA Cardiol 2017 ;2:547-55

Υπάρχει χαμηλότερο όριο ασφάλειας για την LDL-C; Καθυστέρηση στην ανάδειξη ανεπιθύμητων ενεργειών Στατίνες Καταρράκτης Hippisley-Cox. BMJ 2010;340:C2197 ΣΔ JUPITER. Ridker P. N Eng J Med 2008;359:2195-207 15 έτη 13 έτη

Υπάρχει χαμηλότερο όριο ασφάλειας για την LDL-C; 2013 ACC/AHA Guideline on the Treatment of Blood Cholesterol to Reduce Atherosclerotic Cardiovascular Risk in Adults A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines May consider to decrease statin dose if LDL-C <40 mg/dl in 2 consecutive measures Stone NJ. Circulation 2014;129:S1-S45

Υπάρχει χαμηλότερο όριο ασφάλειας για την LDL-C; Με τα υπάρχοντα μέχρι στιγμής δεδομένα θα έθετα το όριο μακροχρόνιας ασφάλειας των επιπέδων της LDL-C γύρω στα 40 mg/dl

4) Yπάρχει χαμηλότερο όριο ασφαλείας για την LDL-C; Θέση Β: Το κατώτερο όριο της LDL-C είναι χαμηλότερο από όσο είναι σήμερα αποδεκτό στην καθημερινή κλινική πρακτική

ΥΠΑΡΧΕΙ ΧΑΜΗΛΟΤΕΡΟ ΟΡΙΟ ΑΣΦΑΛΕΙΑΣ ΓΙΑ ΤΗΝ LDL-C; ασφάλεια

% with adverse event ΥΠΑΡΧΕΙ ΧΑΜΗΛΟΤΕΡΟ ΟΡΙΟ ΑΣΦΑΛΕΙΑΣ ΓΙΑ ΤΗΝ LDL-C; Achievement of low LDL-C in PROVE-IT was not associated with safety concerns >80 100 mg/dl >60 80 mg/dl >40 60 mg/dl <40 mg/dl 7 6 5 4 3 2 1 0 P=NS Myalgia CK >3 x ULN ALT>3x ULN Retinal Bleed Hem Stroke Wiviott SD, et al. J Am Coll Cardiol 2005;46:1411 6.

% patients (n/n) ΥΠΑΡΧΕΙ ΧΑΜΗΛΟΤΕΡΟ ΟΡΙΟ ΑΣΦΑΛΕΙΑΣ ΓΙΑ ΤΗΝ LDL-C; Regardless of how low the LDL-C level is, there does not appear to be an increase in adverse events in the IMPROVE-IT study 10 8 LDL-C at 1 month (mg/dl) <30 30 50 50 70 70 P=NS P=NS 6 P=NS 4 P=NS P=NS 2 0 Neurocognitive Gall bladder AE AST or ALT >3x AE Discont n Myalgia with CK AE, adverse event; ALT, alanine aminotransferase; AST, aspartate aminotransferase; CK, creatine kinase; NS, not significant. Giugliano RP, et al. Presented at European Society of Cardiology, London, 2015.

ΥΠΑΡΧΕΙ ΧΑΜΗΛΟΤΕΡΟ ΟΡΙΟ ΑΣΦΑΛΕΙΑΣ ΓΙΑ ΤΗΝ LDL-C; KM % rate at 7 years Regardless of how low the LDL-C level is, the incidence of clinical safety endpoints is unchanged in the IMPROVE-IT study 12 8 Adj P=NS Adj P=NS Adj P=NS LDL-C at 1 month (mg/dl) <30 30 50 50 70 70 4 Adj P=NS 0 Cancer Non-CV death CHF hosp Hem stroke P values adjusted for baseline characteristics; 70 mg/dl group was the reference. Adj, adjusted; CHF, congestive heart failure; CV, cardiovascular; hosp, hospitalization; KM, Kaplan-Meier; NS, not significant. Giugliano RP, et al. Presented at European Society of Cardiology, London, 2015.

ΥΠΑΡΧΕΙ ΧΑΜΗΛΟΤΕΡΟ ΟΡΙΟ ΑΣΦΑΛΕΙΑΣ ΓΙΑ ΤΗΝ LDL-C; Το κατώτερο όριο της LDL-C είναι χαμηλότερο από όσο είναι σήμερα αποδεκτό στην καθημερινή κλινική πρακτική

Ψηφοφορία κοινού: Υπάρχει χαμηλότερο όριο ασφάλειας για την LDL-C; A. Η υπάρχουσα γνώση μας οδηγεί να αποδεχθούμε ως κατώτερο όριο για τις τιμές της LDL-C τα 40 mg/dl B. Το κατώτερο όριο της LDL-C είναι χαμηλότερο από όσο είναι σήμερα αποδεκτό στην καθημερινή κλινική πρακτική

5) Ποιον ασθενή θα επέλεγα κατά προτεραιότητα για να προσθέσω evolocumab; Α. Με ένα σύμβαμα >100 mg/dl, υπό βέλτιστη υπολιπιδαιμική αγωγή Β. Με 2 συμβάματα >70 mg/dl, υπό βέλτιστη υπολιπιδαιμική αγωγή Θέση Α: Με ένα σύμβαμα πάνω από 100 mg/dl, υπό βέλτιστη υπολιπιδαιμική αγωγή

Ποιον ασθενή θα επέλεγα κατά προτεραιότητα για να προσθέσω evolocumab; Με ένα σύμβαμα >100 mg/dl, υπό βέλτιστη υπολιπιδαιμική αγωγή ή Με 2 συμβάματα >70 mg/dl, υπό βέλτιστη υπολιπιδαιμική αγωγή Landmesser U. Eur Heart J 2017;38:2245-55

Ποιον ασθενή θα επέλεγα κατά προτεραιότητα για να προσθέσω evolocumab; Με ένα σύμβαμα >100 mg/dl, υπό βέλτιστη υπολιπιδαιμική αγωγή ή Με 2 συμβάματα >70 mg/dl, υπό βέλτιστη υπολιπιδαιμική αγωγή Achimastos A, et al.. Hormones (Athens) 2016;15:8-14

Ποιον ασθενή θα επέλεγα κατά προτεραιότητα για να προσθέσω evolocumab; Με ένα σύμβαμα >100 mg/dl, υπό βέλτιστη υπολιπιδαιμική αγωγή ή Με 2 συμβάματα >70 mg/dl, υπό βέλτιστη υπολιπιδαιμική αγωγή

Ποιον ασθενή θα επέλεγα κατά προτεραιότητα για να προσθέσω evolocumab; 1) Με ένα σύμβαμα πάνω από 100 mg/dl, υπό βέλτιστη υπολιπιδαιμική αγωγή ή 2) Με 2 συμβάματα πάνω από 70 mg/dl, υπό βέλτιστη υπολιπιδαιμική αγωγή Θα επέλεγα κατά προτεραιότητα για να προσθέσω evolocumab τον ασθενή με ένα στεφανιαίο σύμβαμα και LDL-C >100 mg/dl, υπό βέλτιστη υπολιπιδαιμική αγωγή

5) Ποιον ασθενή θα επέλεγα κατά προτεραιότητα για να προσθέσω evolocumab; Α. Με ένα σύμβαμα >100 mg/dl, υπό βέλτιστη υπολιπιδαιμική αγωγή Β. Με 2 συμβάματα >70 mg/dl, υπό βέλτιστη υπολιπιδαιμική αγωγή Θέση Β: Με 2 συμβάματα πάνω από 70 mg/dl, υπό βέλτιστη υπολιπιδαιμική αγωγή

Reduction in Total (First and Recurrent) Cardiovascular Events with Ezetimibe/Simvastatin compared with Simvastatin Alone post ACS in the IMPROVE-IT Trial Sabina A. Murphy, Christopher Cannon, Robert Giugliano, Michael Blazing, Thomas Musliner, Andrew Tershakovec, Jennifer White, Kelly Im, Naveen Deenadayalu, Haral Darius, Witold Ruzyllo, Andrew Tonkin, Uma Kher, Robert Califf, Eugene Braunwald On behalf of the IMPROVE IT Investigators

Number of Primary Endpoint Events First Event Additional Events Revasc Total N=9545 Revasc

# Events Total Primary Endpoint Events 4983 Total Events RR 0.91 P=0.007 4562-421 Additional Events RR 0.88 (0.79-0.98) -251 1st Event HR 0.936 P=0.016-170 Simvastatin Alone Ezetimibe Simvastatin

FOURIER Further cardiovascular OUtcomes Research with PCSK9 Inhibition in subjects with Elevated Risk MS Sabatine, RP Giugliano, AC Keech, N Honarpour, SM Wasserman, PS Sever, and TR Pedersen, for the FOURIER Steering Committee & Investigators American College of Cardiology 66 th Annual Scientific Session Late-Breaking Clinical Trial March 17, 2017 Sabatine M et al N Engl J Med 2017 1713-22, FOURIER OUTCOMES An Academic Research Organization of Brigham and Women s Hospital and Harvard Medical School

CV Death, MI, Stroke, Hosp for UA, or Cor Revasc Primary Endpoint 16% 14% 12% Hazard ratio 0.85 14.6% (95% CI, 0.79-0.92) P<0.0001 Placebo 12.6% 10% 8% 6% Evolocumab 4% 2% 0% 0 6 12 18 24 30 36 An Academic Research Organization of Brigham and Women s Hospital and Harvard Medical School Months from Randomization

CV Death, MI, or Stroke Benefit of EvoMab Based on # of Prior MIs 2 Prior MIs 21% RRR HR 0.79 (95% CI 0.67-0.94) P=0.006 15.0% D 2.6% NNT 38 12.4% 1 Prior MI 16% RRR HR 0.84 (95% CI 0.74-0.96) P=0.008 Placebo 8.2% 6.6% Evolocumab D 1.7% NNT 60 P interaction =0.57 0 6 12 18 24 30 36 0 6 12 18 24 30 36 An Academic Research Organization of Brigham and Women s Hospital and Harvard Medical School Months after Randomization Sabatine Μ et al., Clinical Benefit of Evolocumab in Patients with a History of MI: An Analysis from FOURIER- AHA Late-Breaking Science in Prevention November 13, 2017

Ασθενή με 2 συμβάματα κ LDL πάνω από 70 mg/dl υπό βέλτιστη υπολιπιδαιμική αγωγή ΠΟΙΟΝ ΑΣΘΕΝΗ ΘΑ ΕΠΕΛΕΓΑ ΚΑΤΑ ΠΡΟΤΕΡΑΙΟΤΗΤΑ ΓΙΑ ΝΑ ΠΡΟΣΘΕΣΩ EVOLOCUMAB;

Ψηφοφορία κοινού: Ποιον ασθενή θα επέλεγα κατά προτεραιότητα για να προσθέσω evolocumab; A. Ασθενή με ένα σύμβαμα πάνω από 100 mg/dl, υπό βέλτιστη υπολιπιδαιμική αγωγή B. Ασθενή με 2 συμβάματα πάνω από 70 mg/dl, υπό βέλτιστη υπολιπιδαιμική αγωγή

Evolocumab: Θεραπευτικές Ενδείξεις 1 Υπερχοληστερολαιμία και μικτή δυσλιπιδαιμία Το evolocumab ενδείκνυται σε ενήλικες με πρωτοπαθή υπερχοληστερολαιμία (ετερόζυγο οικογενή και μη οικογενή) ή μικτή δυσλιπιδαιμία, ως συμπλήρωμα της δίαιτας: σε συνδυασμό με μία στατίνη ή συνδυασμό με στατίνη και άλλες υπολιπιδαιμικές θεραπείες σε ασθενείς στους οποίους δεν μπορούν να επιτευχθούν οι στόχοι της LDL- C με τη μέγιστη ανεκτή δόση μιας στατίνης, ή μόνο ή σε συνδυασμό με άλλες υπολιπιδαιμικές θεραπείες σε ασθενείς με δυσανεξία στις στατίνες ή στους οποίους αντενδείκνυνται οι στατίνες. Ομόζυγος οικογενής υπερχοληστερολαιμία Το evolocumab ενδείκνυται σε ενήλικες και εφήβους ηλικίας 12 ετών και άνω με ομόζυγο οικογενή υπερχοληστερολαιμία σε συνδυασμό με άλλες υπολιπιδαιμικές θεραπείες. Η επίδραση του evolocumab στην καρδιαγγειακή νοσηρότητα και θνησιμότητα δεν έχει ακόμα προσδιοριστεί. 1. Repatha (Evolocumab), Περίληψη Χαρακτηριστικών του Προϊόντος

Evolocumab: Προφίλ Ασφάλειας 1 Κατηγορία οργανικού συστήματος (SOC) σύμφωνα με τη βάση δεδομένων MedDRA Ανεπιθύμητες ενέργειες Κατηγορία συχνότητας Λοιμώξεις και παρασιτώσεις Διαταραχές του ανοσοποιητικού συστήματος Διαταραχές του γαστρεντερικού συστήματος Διαταραχές του μυοσκελετικού συστήματος και του συνδετικού ιστού Γενικές διαταραχές και καταστάσεις της οδού χορήγησης Γρίπη Ρινοφαρυγγίτιδα Λοίμωξη του ανώτερου αναπνευστικού συστήματος Εξάνθημα Κνίδωση Ναυτία Οσφυαλγία Αρθραλγία Αντιδράσεις της θέσης ένεσης Συχνές Συχνές Συχνές Συχνές Όχι συχνές Συχνές Συχνές Συχνές Συχνές 1. Repatha (Evolocumab), Περίληψη Χαρακτηριστικών του Προϊόντος

SC-GR-AMG145-00265