Πολυχάπι: Υψηλότερη συμμόρφωση & καλύτερη αποτελεσματικότητα στην μείωση καρδιαγγειακού κινδύνου

Transcript

1 Πολυχάπι: Υψηλότερη συμμόρφωση & καλύτερη αποτελεσματικότητα στην μείωση καρδιαγγειακού κινδύνου Γεώργιος Ανδρικόπουλος, MD, PhD, FESC, Διευθυντής Α Καρδιολογικής Κλινικής και Τμήματος Ηλεκτροφυσιολογίας - Βηματοδότησης Ερρίκος Ντυνάν Hospital Center

2 Presenter Disclosure Information The presenter has received honoraria for participation in lectures and advisory boards from the following pharmaceutical and biotechnology companies: AstraZeneca, Bard, Bayer Healthcare, Boehringer Ingelheim, Boston Scientific, Bristol-Myers Squibb, ELPEN, Galenica, Lilly, Medtronic, Menarini, MSD, Pfizer, Sanofi, Servier, StJude, Unifarma, Vianex.

3 Ασθενής 68 ετών διαβητικός, στεφανιαία νόσος Άντρας 68 ετών, 88 kg, με σταθερή στεφανιαία νόσο, πρώην καπνιστής, δυσλιπιδαιμικός υπό αγωγή με ατορβαστατίνη, υπερτασικός υπό αγωγή, διαβητικός. Φαρμακευτική Αγωγή: Ασπιρίνη 100 mg Καρβεδιλόλη 6.25 mg Ραμιπρίλη 10 mg Ατορβαστατίνη 20 mg Αμλοδιπίνη 5 mg Καναγλιφοζίνη 300 mg Μετφορμίνη 2000 mg Βιταμίνη D3

4 Prevalence of diabetes mellitus in a series of countrywide studies on Acute Myocardial Infarction Recruitment Diabetes Hellenic Study of AMI (countrywide registry for AMI, 70 centers, n=7433) Andrikopoulos G, et al. Eur Heart J 2001;22: GEMIG Study (11 centers, 3 cities, AMI pts, n=1749) Andrikopoulos G et al., Heart 2004;90: GREECS study (6 centers, AMI pts included, n=1408) Pitsavos C., et al., BMC Public Health 2005;5(23):1471 HELIOS study (countrywide registry for AMI, 31 centers, n=1840) Andrikopoulos G, et al. Hellenic J Cardiol 2007;48: % % % %

5 Ασθενής 68 ετών διαβητικός, στεφανιαία νόσος Άντρας 68 ετών, 88 kg, με σταθερή στεφανιαία νόσο 5 χρόνια μετά από ΟΕΜ, πρώην καπνιστής, δυσλιπιδαιμικός υπό αγωγή με ατορβαστατίνη, υπερτασικός υπό αγωγή, διαβητικός. ΝΟΣΗΛΕΥΕΤΑΙ ΓΙΑ ΠΡΟΣΘΙΟ ΕΜ Φαρμακευτική Αγωγή: Ασπιρίνη 100 mg Καρβεδιλόλη 6.25 mg Ραμιπρίλη 10 mg Ατορβαστατίνη 20 mg Αμλοδιπίνη 5 mg Καναγλιφοζίνη 300 mg Μετφορμίνη 2000 mg Βιταμίνη D3

6 Ασθενής 78 ετών με ισχαιμική καρδιοπάθεια Άντρας 79 ετών, με καρδιακή ανεπάρκεια επί στεφανιαίας νόσου, ΝΥΗΑ ΙΙΙ. Φαρμακευτική Αγωγή: Ασπιρίνη 100 mg Βισοπρολόλη 5 mg Ιμπεσαρτάνη 150 mg Ατορβαστατίνη 10 mg Ρανολαζίνη 500 mg Φουροσεμίδη 120 mg Επλερενόνη 50 mg Διγοξίνη mg

7 ΥΠΕΡΤΑΣΗ ΣΤΕΦΑΝΙΑΙΑ ΝΟΣΟΣ ΚΑΡΔΙΑΚΗ ΑΝΕΠΑΡΚΕΙΑ 120% 100% 80% 60% 40% 20% +113% +65% +96% 0% Υπέρταση Ισχαιμική καρδιακή νόσος Καρδιακή ανεπάρκεια Μεταβολή του επιπολασμού μεταξύ 1990 και Global Burden of Disease Study 2013 Collaborators. Lancet. 2015;386(9995): Drazner MH et al. Circulation. 2011;123: WHO: A Global Brief on Hypertension WHO/DCO/WHD/2013.2

8 Ασθενής 78 ετών με ισχαιμική καρδιοπάθεια Άντρας 79 ετών, με καρδιακή ανεπάρκεια επί στεφανιαίας νόσου, ΝΥΗΑ ΙΙΙ. ΝΟΣΗΛΕΥΕΤΑΙ ΓΙΑ ΟΠΟ Φαρμακευτική Αγωγή: Ασπιρίνη 100 mg Βισοπρολόλη 5 mg Ιμπεσαρτάνη 150 mg Ατορβαστατίνη 10 mg Ρανολαζίνη 500 mg Φουροσεμίδη 120 mg Επλερενόνη 50 mg Διγοξίνη mg

9 Ασθενής 59 ετών, διαβητικός, χωρίς γνωστή στεφανιαία νόσο, αμετανόητα αισιόδοξος καπνιστής Φαρμακευτική Αγωγή: Μετφορμίνη 2000 mg Σιταγλιπτίνη 100 mg Ασπιρίνη 100 mg Βαλσαρτάνη 320 mg Σιμβαστατίνη 20 mg Διλτιαζέμη 180 mg Βασιλικό πολτό

10 Prevalence of the major Coronary Risk Factors in the Greek population Andrikopoulos G. European Perspectives in Cardiology. Circulation 2007;116;F129-F132

11 Diachronic changes in the prevalence of diabetes in the general adult population in Greece Recruitment Diabetes Seven Countries Study (40 59 y) Aravanis C et al. Circulation 1970 Athens Study (general pop.) Moulopoulos et al, Am J Epidem 1987 Aegaleo Study (general pop.) Katsilambros N et al. EPIC study (general pop.) Trichopoulos D et al. Academy of Athens 2003 ATTICA study (general pop. n=3042) Pitsavos C, Panagiotakos DB et al. Public Health 2004 CARDIO2000 study (controls only) Panagiotakos DB, Pitsavos C et al., Prev Med 2003 MetS-Greece Multicentre Study (representative sample of Greek adults, n=4153). Athyros VG, et al. Diabetes Obesity Metab 2005 Hellenic Heart Foundation study (general pop., n=29519) Andrikopoulos G, Richter D, Sakellariou D, et al. Open Cardiovasc Med J. 2012;6: s <3% 1980s 5% 1990s 4% 2000s 7% 2000s 8% 2000s 10% % %

12 Ασθενής 59 ετών, διαβητικός, χωρίς γνωστή στεφανιαία νόσο, αμετανόητα αισιόδοξος καπνιστής ΝΟΣΗΛΕΥΕΤΑΙ ΜΕ ΟΣΣ Φαρμακευτική Αγωγή: Μετφορμίνη 2000 mg Σιταγλιπτίνη 100 mg Ασπιρίνη 100 mg Βαλσαρτάνη 320 mg Σιμβαστατίνη 20 mg Διλτιαζέμη 180 mg Βασιλικό πολτό

13 ΜΕΙΩΜΕΝΗ ΣΥΜΜΟΡΦΩΣΗ

14 Polypill for CV prevention: from concept to reality Reduction of component number to simplify therapy Enhancing adherence. Cost-efective strategy Favoring affordability Favors global accessibility to medication

15 Ο υποτιμημένος ρόλος της συμμόρφωσης Adherence is the key mediator between medical practice and patient outcomes. Kravitz RL, Melnikow J. Medical adherence research: time for a change in direction. Med Care. 2004; 42;

16 Τα κύρια αίτια της μη συμμόρφωσης Social/ Economic Patientrelated Therapyrelated Condition- Related Health Care System the extent to which a person s behaviour taking medication, following a diet, and/or executing lifestyle changes, corresponds with agreed Forgetfulness recommendations Polypharmacy Age & Race Socio-economic status Illiteracy Cost of medications Cognitive impairment Misunderstood instructions Complexity Duration Side-effects from a health care provider. Comorbidities (depression) Asymptomatic Chronic disease The Five Dimensions of Non-Adherence Patient-provider relationship Overworked HCP Lack of incentives ADHERENCE TO LONG TERM THERAPIES: EVIDENCE FOR ACTION. WHO 2003

17 Gap Between a Written Prescription and Actual Medication Use in USA National Association of Chain Drug Stores, Pharmacies: Improving Health, Reducing Costs, July Based on IMS Health data. American College of Preventive Medicine

18 «Μήνας Χοληστερόλης» από το ΕΛΙΚΑΡ (13 συνεχόμενα έτη συμμετέχοντες) 17,4 % των ερωτηθέντων διακόπτει τη φαρμακευτική αγωγή λόγω κόστους. 11,8% θεωρεί το κόστος της φαρμακευτικής αγωγής μεγάλο ή δυσβάσταχτο. 26% όσων λαμβάνουν υπολιπιδαιμική αγωγή έχουν πετύχει το στόχο της Ranking of CVD risk factors in order of self-perceived relative significance among the study participants Diabetes Physical inactivity Family history of CVD Hypertension Obesity Hypercholesterolemia Smoking Stress 3,4% 4,4% 4,7% 5,9% 8,0% 15,5% 15,7% 32,9% More than 50% of those that had BMI > 28 Kg/m2 believed that they had normal body weight Andrikopoulos G. Circulation 2007;116;F129-F132 Andrikopoulos G., et al. Open Cardiovasc Med J. 2012;6:141-6.

19 Registry APTOR (14 Ευρωπαϊκές χώρες, n=4187) Patients (%) Spain UK France Czech Republic Germany Greece Nordic Austria-Hungary Belgium-Netherlands Βέλτιστη αντιμετώπιση ασθενών δευτερογενούς πρόληψης, που ορίζεται ως συνατογογράφηση ασπιρίνης και 3 τουλάχιστον εκ των στατινών, β-αποκλειστών, ARB/ACE και άσκηση ή δίαιτα 80% Μέσος όρος = 43% 70% 71% 60% 63% 50% 40% 30% 20% 38% 41% 34% 25% 28% 46% 10% 0% Zeymer et al. Eur J Prev Cardiol 2013; 20(2):

20 Assessing the Impact of Medication Adherence on Long-Term Cardiovascular Outcomes Bansilal et al. JACC vol. 68, no 8, 2016, Medication Adherence and CV Outcomes Aug 23, 2016:

21 Epidemiological Characteristics and In-Hospital Management of Acute Coronary Syndrome Patients in Greece: Results from the TARGET Study (6-months follow-up) Andrikopoulos G, et al. Int J Cardiol Sep 30;168(2):922-7

22 PHAETHON Study Medication at hospital discharge and at follow-up Andrikopoulos G., Terentes D., et al. Hellenic Journal of Cardiology (2016) 57, 157e166 Vlachopoulos C, Andrikopoulos G, et al. Curr Vasc Pharmacol Jun 21.

23 PHAETHON Study Figure 2. Percentages of patients on target for LDL upon admission according to risk category. LDL: Low-density lipoprotein Andrikopoulos G., Terentes D., et al. Hellenic Journal of Cardiology (2016) 57, 157e166 Vlachopoulos C, Andrikopoulos G, et al. Curr Vasc Pharmacol Jun 21.

24 Andrikopoulos G., et al. Clin Res Cardiol (2016) 105:

25 ΔΙΑΦΟΡΑ ΕΤΗΣΙΟΥ ΚΟΣΤΟΥΣ ΠΟΛΥΧΑΠΙΟΥ TRINOMIA ΕΝΑΝΤΙ ΠΡΩΤΟΤΥΠΩΝ ΔΙΑΦΟΡΑ ΕΤΗΣΙΟΥ ΚΟΣΤΟΥΣ ΠΟΛΥΧΑΠΙΟΥ TRINOMIA ΕΝΑΝΤΙ ΓΕΝΟΣΗΜΩΝ Α. για TRINOMIA (100/20/2,5): 124 Β. για TRINOMIA (100/20/5): 90 Γ. για TRINOMIA (100/20/10): 91 Α. για TRINOMIA (100/20/2,5): 62 Β. για TRINOMIA (100/20/5): 35 Γ. για TRINOMIA (100/20/10): 34

26 ΓΙΑΤΙ Ασπιρίνη, Ατορβαστατίνη και Ραμιπρίλη; ACETYLSALCYLIC ACID 100mg 22% RRR of stroke 20% RRR of coronary events AT trialists collaboration. Baignent. BMJ 2002;324:71-86 ATORVASTATIN 20mg 43% RRR of total mortality 52% RRR of non fatal MI 47% RRR of coronary mortality 47% RRR of stroke Atorvastatin SmPC. GREACE study. Athyros GV.. Curr Med Res Opinion RAMIPRIL 10mg 26% RRR of cardiovascular death 20% RRR of AMI 31% RRR of stroke HOPE Yusuf S et al. NEJM.; 2000;342(3): RRR: relative risk reduction

27 ΕΠΙΔΡΑΣΗ ΤΩΝ ΚΥΡΙΟΤΕΡΩΝ ΘΕΡΑΠΕΙΩΝ ΣΕ ΑΣΘΕΝΕΙΣ ΜΕ ΓΝΩΣΤΟ ΚΑΡΔΙΑΓΓΕΙΑΚΟ ΝΟΣΗΜΑ None Aspirin β-blocker Statin ACEI RRR % 25 % 30 % 25 % 2-year event rate 8 % 6 % 4-5% 3-0 % 2-3 % Each intervention reduces CVD risk by 25% in high risk patients. 4 effective interventions together could reduce this risk by 75%. A therapy using 4 medications for 10 years could avoid 17,9 millions deaths from CVD. Yusuf S Lancet 2002;360:2-3; Lim S.S. et al, Lancet 2007

28 α-μεα 9541 ασθενείς (37.5% διαβητικοί) Πάσχοντες ή υψηλού κινδύνου για καρδιαγγειακά επεισόδια 10 mg ραμιπρίλη 4 έτη παρακολούθησης - >30% μείωση του σύνθετου τελικού σημείου (θάνατος, έμφραγμα ή ΑΕΕ) Yusuf et al. N Engl J Med 2000;342:

29 ΚΑΡΔΙΑΓΓΕΙΑΚΗ ΠΡΟΣΤΑΣΙΑ ΜΕΣΩ ΑΠΟΚΛΕΙΣΜΟΥ ΤΟΥ ΣΡΑΑ ΠΕΡΑΝ ΤΗΣ ΜΕΙΩΣΗΣ ΤΗΣ ΑΡΤΗΡΙΑΚΗΣ ΠΙΕΣΗΣ HOPE RRR 22% in favour of ramipril SBP/DBP diff. 3/ 2 mmhg vs placebo 24 ABPM showed larger differences 12/5 mmhg EUROPA RRR 20% in favour of Perindopril SBP/DBP diff. 5/ 2 mmhg vs placebo PEACE RRR 4% with trandolapril (NS) SBP/DBP diff. 3/ 1.2 mmhg vs placebo Yusuf S., et al. N Engl J Med 2000;342: ; Svensson P., et al. Hypertension 2001;38: E28 E32; Fox K.M., Lancet 2003;362: ; The PEACE Trial Investigators. N Engl J Med 2004;351: ; Nissen S.E., et al. JAMA 2004;292: ; PROGRESS Collaborative Group. Lancet 2001;358:

30 % μείωση κινδύνου στην ομάδα της θεραπείας σε σύγκριση με το placebo Αποτελεσματικότητα της ραμιπρίλης (n=4,645) έναντι placebo (n=4,652) στην πρόληψη μειζόνων καρδιαγγειακών επεισοδίων σε ασθενείς υψηλού κινδύνου με ή χωρίς υπέρταση ΕΜ, Εγκεφαλικό, ΚΑ θάνατος Θάνατος ΚΑ αιτιολογίας ΕΜ Εγκεφαλικό 22% 26% 20% P<0.001 P<0.001 P< % P<0.001 Ραμιπρίλη, n=4645, Placebo, n=4652 The HOPE Study Investigators. N Engl J Med 2000;342:

31 ΤΙ ΜΑΘΑΜΕ ΑΠΟ ΤΗ HOPE? (συμπεριέλαβε ασθενείς με σταθερή στεφανιαία νόσο) 1. Η θεραπεία με ραμιπρίλη μείωσε τις σχετιζόμενες με το διαβήτη καρδιαγγειακές επιπλοκές (ΟΕΜ, ΑΕΕ, UA) σε ασθενείς υψηλού κινδύνου 2. Το κλινικό όφελος ήταν πολύ μεγαλύτερο από αυτό που αντιστοιχούσε στη μείωση της ΑΠ 3. Οι αμεα ασκούν μια σημαντική ανεξάρτητη από την ΑΠ και το ΚΕ της ΑΚ, επίδραση στον κίνδυνο για καρδιαγγειακά συμβάματα Yusuf S., et al. N Engl J Med 2000;342: ; Mathew J., et al. Circulation 2001;104: ; Zimmermann M. & Unger,T., Expert Opin Pharmacother 2004;5:

32 Ασθενής 68 ετών διαβητικός, στεφανιαία νόσος Φαρμακευτική Αγωγή: Φαρμακευτική Αγωγή: Ασπιρίνη 100 mg Πολυχάπι 100/20/10 mg Καρβεδιλόλη 6.25 mg Καρβεδιλόλη 6.25 mg Ραμιπρίλη 10 mg Αμλοδιπίνη 5 mg Ατορβαστατίνη 20 mg Καναγλιφοζίνη 300 mg Αμλοδιπίνη 5 mg Μετφορμίνη 2000 mg Καναγλιφοζίνη 300 mg Μετφορμίνη 2000 mg Βιταμίνη D3

33 Ασθενής 78 ετών με ισχαιμική καρδιοπάθεια Φαρμακευτική Αγωγή: Ασπιρίνη 100 mg Βισοπρολόλη 5 mg Ιμπεσαρτάνη 150 mg Ατορβαστατίνη 10 mg Ρανολαζίνη 500 mg Φουροσεμίδη 120 mg Επλερενόνη 50 mg Διγοξίνη mg Φαρμακευτική Αγωγή: Πολυχάπι 100/20/5 mg Βισοπρολόλη 5 mg Ρανολαζίνη 500 mg Φουροσεμίδη 120 mg Επλερενόνη 50 mg Διγοξίνη mg

34 Ασθενής 59 ετών, διαβητικός, χωρίς γνωστή στεφανιαία νόσο, αμετανόητα αισιόδοξος καπνιστής Φαρμακευτική Αγωγή: Μετφορμίνη 2000 mg Σιταγλιπτίνη 100 mg Ασπιρίνη 100 mg Βαλσαρτάνη 320 mg Σιμβαστατίνη 20 mg Διλτιαζέμη 180 mg Βασιλικό πολτό Φαρμακευτική Αγωγή: Πολυχάπι 100/20/5 mg Μετφορμίνη 2000 mg Σιταγλιπτίνη 100 mg Διλτιαζέμη 180 mg

35

36

37

38 60%

39 55%

40 2016 European Guidelines on cardiovascular disease prevention in clinical practice 3 The Sixth Joint Task Force of the European Society of Cardiology and Other Societies on Cardiovascular Disease Prevention in Clinical Practice (constituted by representatives of 10 societies and by invited experts). Developed with the special contribution of the European Association for Cardiovascular Prevention & Rehabilitation (EACPR). ESC Chairperson Massimo F. Piepoli Co- Chairperson Arno W. Hoes Task Force Members: Stefan Agewall (Norway), Christian Albus (Germany), Carlos Brotons (Spain), Alberico L. Catapano (Italy), Marie-Therese Cooney (Ireland), Ugo Corrà (Italy), Bernard Cosyns (Belgium), Christi Deaton (UK), Ian Graham (Ireland), Michael Stephen Hall (UK), F. D. Richard Hobbs (UK), Maja-Lisa Løchen (Norway), Herbert Löllgen (Germany), Pedro Marques-Vidal (Switzerland), Joep Perk (Sweden), Eva Prescott (Denmark), Josep Redon (Spain), Dimitrios J. Richter (Greece), Naveed Sattar (UK), Yvo Smulders (The Netherlands), Monica Tiberi (Italy), H. Bart van der Worp (The Netherlands), Ineke van Dis (The Netherlands), W. M. Monique Verschuren (The Netherlands) Additional Contributor : Simone Binno (Italy) ESC Committee for Practice Guidelines (CPG) and National Cardiac Societies document reviewers: listed in the Appendix. ESC entities having participated in the development of this document: Associations: European Association for Cardiovascular Prevention & Rehabilitation (EACPR), European Association of Cardiovascular Imaging (EACVI), European Association of Percutaneous Cardiovascular Interventions (EAPCI), Heart Failure Association (HFA). Councils: Council on Cardiovascular Nursing and Allied Professions, Council for Cardiology Practice, Council on Cardiovascular Primary Care. Working Groups: Cardiovascular Pharmacotherapy European Heart Journal doi: /eurheartj/ehw 106

41 Ευχαριστώ Αντιμετωπίζουμε και θεραπεύουμε τον πραγματικό συνολικό κίνδυνο του ασθενούς και όχι τους παράγοντες κινδύνου