ΠΡΟΚΛΉΣΕΙΣ & ΘΕΡΑΠΕΥΤΙΚΈΣ ΕΠΙΛΟΓΈΣ ΣΤΗ ΔΙΑΧΕΊΡΙΣΗ ΤΟΥ ΑΣΘΕΝΉ ΜΕ ΣΔΤ2 ΣΤΗΝ ΚΑΘΗΜΕΡΙΝΉ ΚΛΙΝΙΚΉ ΠΡΑΚΤΙΚΉ

ΠΡΟΚΛΉΣΕΙΣ & ΘΕΡΑΠΕΥΤΙΚΈΣ ΕΠΙΛΟΓΈΣ ΣΤΗ ΔΙΑΧΕΊΡΙΣΗ ΤΟΥ ΑΣΘΕΝΉ ΜΕ ΣΔΤ2 ΣΤΗΝ ΚΑΘΗΜΕΡΙΝΉ ΚΛΙΝΙΚΉ ΠΡΑΚΤΙΚΉ ΣΥΖΗΤΗΣΗ Ιωάννης Ιωαννίδης Παθολόγος με εξειδίκευση στον ΣΔ Διευθυντής Α Παθολογικής Κλινικής Και Υπεύθυνος Ιατρείου Διαβήτη και Παχυσαρκίας Γενικό Νοσοκομείο Ν. Ιωνίας «Κωνσταντοπούλειο Πατησίων».

Διευκρινίσεις Ο ομιλητής 1. Την τελευταία 5ετία συμμετείχε σε συμβουλευτικές ομάδες των φαρμακευτικών εταιρειών Sanofi, ΒΙΑΝΕΞ/MSD, Astra-Zeneca, ΕΛΠΕΝ, Amgen καθώς και σε European Advisory Board της MSD. (Mid European Region) 2. Την τελευταία 5ετία έχει λάβει τιμητική αμοιβή για ομιλίες από τις εταιρείες Sanofi, ΒΙΑΝΕΞ/MSD, Astra-Zeneca, Novo Nordisk, Eli Lilly, ΕΛΠΕΝ, Boehringer-Ingelheim, Angelini, Novartis, Galenica. Η παρουσίαση αυτή προορίζεται μόνο για μη-προωθητικό επιστημονικό σκοπό και μπορεί να περιέχει πληροφορίες σχετικά με τα προϊόντα ή τις ενδείξεις τους, που επί του παρόντος μπορεί να είναι υπό διερεύνηση ή/και που δεν έχουν εγκριθεί από τις ρυθμιστικές αρχές. H παρουσίαση αυτή εκφράζει αποκλειστικά τις απόψεις του ομιλητή. Οι πληροφορίες που περιέχονται είναι ακριβείς κατά τη δημιουργία της παρουσίασης. Τυχόν δεδομένα σχετικά με προϊόντα τα οποία δεν ανήκουν στη Novartis βασίζονται σε δημόσια διαθέσιμες πληροφορίες κατά τη δημιουργία της παρουσίασης.

Σκελετός ΠΡΟΚΛΗΣΕΙΣ και ΘΕΡΑΠΕΥΤΙΚΕΣ ΕΠΙΛΟΓΕΣ στον ΣΔ τύπου 2

Ο επαναπροσδιορισμός των θεραπευτικών στόχων και της θεραπευτικής στρατηγικής είναι αναγκαίος : Η επιτυχία στην μάχη εναντίον του Διαβήτη δεν είναι το <7%.!! Αύξηση σωματικού βάρους Υπογλυκαιμίες Συνεχής ανάγκη αναπροσαρμογής (έκπτωση β κυττάρου) Γλυκαιμική μεταβλητότητα <7% Καθυστερημένη ρύθμιση (κακή μεταβολική μνήμη) Κακή ρύθμιση συννοσηροτήτων Μικρή επιμονή σε μη φαρμακευτικά μέσα ή μικρή διεισδυτικότητα τους Δυσμενής επίδραση κάποιων θεραπευτικών μέσων στις συννοσηρότητες

ΑΠΟΤΥΧΙΑ ΡΥΘΜΙΣΗΣ ΑΣΘΕΝΩΝ

Η ΘΕΡΑΠΕΙΑ ΤΟΥ ΣΔ ΒΑΣΙΣΜΕΝΗ ΣΤΗΝ ΠΑΘΟΦΥΣΙΟΛΟΓΙΑ ΤΗΣ ΝΟΣΟΥ Χωρίς συμπτώματα Με συμπτώματα HbA1c <8.5% HbA1c >8.5% HbA1c >9% Δίαιτα, άσκηση + μετφορμίνη Μη επίτευξη των στόχων με μετρήσεις γλυκόζης σε λίγες μέρες ή με HbA1c >7% σε τρεις μήνες Δίαιτα, άσκηση + μετφορμίνη + 2 ο φάρμακο Δίαιτα, άσκηση + μετφορμίνη + 2 ο φάρμακο + 3 ο φάρμακο ΜΕΤ + SU + PIO MET + SU + DPP-4i MET + PIO + DPP-4i MET + PIO + GLP-1 RA MET + SU + GLP-1 RA Μη επίτευξη των στόχων με μετρήσεις γλυκόζης σε λίγες μέρες ή με HbA1c >7% και < 8.5% σε τρεις μήνες Μη επίτευξη των στόχων με μετρήσεις γλυκόζης σε λίγες μέρες ή με HbA1c > 8.5% σε τρεις μήνες Δίαιτα, άσκηση + μετφορμίνη + βασική ινσουλίνη ± άλλα δισκία (με βάση τις επίσημες εγκρίσεις) Ενέσιμη θεραπεία αν δεν έχει δοθεί στο 2 ο βήμα. Αν έχει δοθεί GLP-1 θα προστεθεί βασική ινσουλίνη και αντίστροφα.

ΑΛΛΑΓΗ ΣΤΟΝ ΤΡΟΠΟ ΖΩΗΣ : ΔΙΑΙΤΑ, ΑΣΚΗΣΗ, ΕΚΠΑΙΔΕΥΣΗ Μετφορμίνη Σουλφονυλουρία DPP-4 Πιογλιταζόνη SGLT2i Βασική ινσουλίνη GLP-1 RA SU DPP-4 PIO SGLT2i Insulin GLP-1 RA ΚΟΣΤΟΣ Χαμηλό Υψηλό Μέσο Υψηλό Εξαρτάται Πολύ υψηλό ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΙΚΟΤ ΗΤΑ +++ ++ +++ ++/+++ σε υψηλότερες τιμές ++++ ++++ ΣΒ Αύξηση Ουδέτερη Αύξηση Μείωση Αύξηση Μείωση ΥΠΟΓΛΥΚΑΙΜΙΕΣ Ναι Όχι Όχι Όχι ΝΑΙ Όχι ΠΑΡΕΝΕΡΓΕΙΕΣ Υπο, ΣΒ Οίδημα, κατάγματα. ΚΑ Λοιμώξεις ουροποιογεννητικό, αφυδάτωση ΚΑ ΕΠΕΙΣΟΔΙΑ? Ασφάλεια (αυξημένη νοσηλεία για ΚΑ με σαξαγλιπτίνη) Ευνοϊκή δράση (PROACTIVE, IRIS) Ευνοϊκή δράση (Εμπαγλιφλοζίνη, EMPAREG) Ποικίλλει (ασφαλής σε πρώιμη χορήγηση, ORIGIN) Ευνοϊκή δράση (LEADER, SUSTAIN) ή ασφάλεια ( ΕΛΙΧΑ) DPP- 4 Ins SU In s SU Ins DPP- 4 In s DPP- 4 GL P-1 RA Pio In s PIO GL P-1 RA PIO DPP- 4 GL P-1 RA Pio GLP -1 RA Pio SU SGLT 2i SGLT 2i SGLT 2i SU SGLT 2i SGLT2 i

DIABETES CARE, VOLUME 36, SUPPLEMENT 2, AUGUST 2013 ΠΡΟΚΛΗΣΕΙΣ και ΘΕΡΑΠΕΥΤΙΚΕΣ ΕΠΙΛΟΓΕΣ στον ΣΔ τύπου 2

Πολύπλοκη η παθοφυσιολογία για τον ΣΔ τύπου 2. Μήπως χρειάζεται νωρίς συνδυασμένες θεραπείες; Νησίδιο παγκρέατος β-κύτταρο Έντερο Λιπώδης ιστός Νησίδιο παγκρέατος α-κύτταρο Αυξημένη έκκριση γλυκαγόνης Διαταραχή έκκρισης ινσουλίνης Υπεργλυκαιμί α Μειωμένο φαινόμενο ινκρετίνης Αύξηση λιπόλυσης Νεφρά Αυξημένη επαναρρόφη ση γλυκόζης SGLT2 Αυξημένη νεογλυκογένεση Μειωμένη πρόσληψη γλυκόζης PIO MET GLP-1 RAs DPP-4 Ήπαρ Δυσλειτουργία νευρομεταβιβαστών Εγκέφαλος Μυς

Τι κοινό έχουν τα φάρμακα των 4 κατηγοριών (πλην ινσουλίνης και σουλφονυλουριών) Όχι υπογλυκαιμίες ΚΑ όφελος (LEADER, SUSTAIN6) Ή καρδιοαγγειακή ασφάλεια (DPP-4) GLP-1 RAs ή DPP-4 MET Όχι υπογλυκαιμίες KA όφελος (UKPDS) SGLT-2 PIO Όχι υπογλυκαιμίες ΚΑ όφελος (EMPAREG, CANVAS, CVD- REAL) Όχι υπογλυκαιμίες KA όφελος (PROACTIVE, IRIS)

Σε τι διαφέρουν και τις μπορεί να βοηθήσει το ένα το άλλο Αναχαιτίζει την αύξηση του ΣΒ με την Πίο, ίσως και την οστεοπόρωση Συνεργάζεται στην έκκριση του GLP-1 από το έντερο. Συνδυάζεται με όλες τις κατηγορίες GLP-1 RAs DPP-4 MET SGLT-2 PIO Αναχαιτίζει την αύξηση του ΣΒ, ίσως και τα οιδήματα Το μόνο ισχυρό φάρμακο κατά της αντίστασης στην ινσουλίνη. Πρόβλημα η οστεοπόρωση, οιδήματα

Σκελετός ΠΡΟΚΛΗΣΕΙΣ και ΘΕΡΑΠΕΥΤΙΚΕΣ ΕΠΙΛΟΓΕΣ στον ΣΔ τύπου 2

Ομάδες ασθενών και DPP-4

Kidney International Supplements (2013) 3, x ΠΡΟΚΛΗΣΕΙΣ και ΘΕΡΑΠΕΥΤΙΚΕΣ ΕΠΙΛΟΓΕΣ στον ΣΔ τύπου 2

ΧΝΝ : Ποσοστά στην Ελλάδα ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΑ- 1905 ασθενείς 20 % με στάδιο ΙΙΙ, IV, V ACR GFR (ml/min/1.73m2) A1: Normal to mildly increased (<30 mg/g) A2: Moderately increased (30-300 mg/g) A3: Severely increased (>300 mg/g) G1: Normal or high (>=90) 428 (22.5%) 180 (9.4%) 23 (1.2%) G2: Mildly decreased (60-89) 589 (30.9%) 250 (13.1%) 41 (2.2%) G3a: Mildly to moderately decreased (45-59) 88 (4.6%) 86 (4.5%) 21 (1.1%) G3b: Moderately to severely decreased (30-44) 29 (1.5%) 35 (1.8%) 17 (0.9%) G4: Severely decreased (15-29) 5 (0.3%) 10 (0.5%) 17 (0.9%) G5: Kidney failure (<15) 4 (0.2%) 3 (0.2%) 71 (3.7%)

ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΑ-ΚΑΤΗΓΟΡΙΕΣ ΚΙΝΔΥΝΟΥ 9% 10% 27% 54% ΧΑΜΗΛΟ Αν εξαιρεθούν οι ελλιπείς τιμές (71 ασθενείς), τότε το ποσοστό των συμμετεχόντων πάσχει από μέτρια / σοβαρή / πολύ σοβαρή ΧΝΝ τροποποιείται από 46% σε 44.55%

Risk for severe hypoglycaemia (incidence rate ratio) 9 8 7 6 5 4 3 2 1 0 ΠΡΟΚΛΗΣΕΙΣ και ΘΕΡΑΠΕΥΤΙΚΕΣ ΕΠΙΛΟΓΕΣ στον ΣΔ τύπου 2 Η μειωμένη νεφρική λειτουργία αυξάνει τον κίνδυνο υπογλυκαιμίας +CKD + / + + Diabetes CKD/ + + Diabetes Οι ασθενείς με ΧΝΝ σταδίου 3-5 είναι ιδιαίτερα ευάλωτοι στην υπογλυκαιμία. Το 74% των υπογλυκαιμιών από σουλφονυλουρίες παρατηρείται σε αυτούς τους ασθενείς. Οι ασθενείς αυτοί πρέπει να παρακολουθούν πιο στενά το σάκχαρο τους. Οι θεραπευτικές επιλογές περιορίζονται. + CKD/ Diabetes CKD/ Diabetes

Νεφρική νόσος και ΣΔ τύπου 2 : Αυξημένος κίνδυνος υπογλυκαιμίας!

Ο κίνδυνος υπογλυκαιμίας σε ασθενείς με ΧΝΝ

Νέες οδηγίες για την μετφορμίνη, 15/10/2016 ΕΜΑ ΝΕΦΡΙΚΗ ΛΕΙΤΟΥΡΓΙΑ ΔΟΣΗ ΠΑΡΑΚΟΛΟΥΘΗΣΗ >60 ml/min Έως 3000 mg. Έναρξη με μέση δόση, μοιρασμένη 2-3 φορές ημερησίως 45-60 ml/min Έως 2000 mg. Έναρξη με μέση δόση, μοιρασμένη 2-3 φορές ημερησίως 30-45 ml/min Έως 1000 mg. Έναρξη με μέση δόση, μοιρασμένη 2-3 φορές ημερησίως Ετήσια παρακολούθηση νεφρικής λειτουργίας Παρακολούθηση νεφρικής λειτουργίας ανά 4-6 μήνες. Παρακολούθηση νεφρικής λειτουργίας ανά 3-4 μήνες.

Νεφρική λειτουργία και αντιδιαβητικά δισκία CKD Stage: 5 4 3 2 1 GFR (ml/min): < 15 15-29 30-59 60-89 90 Ακαρβόζη 25 Μετφορμίνη 30 60 Λιναγλιπτίνη Σαξαγλιπτίνη 15 2.5 mg 50 Σιταγλιπτίνη 25 mg 30 50 mg 50 Εξενατίδη 30 30 50 50 Λιραγλουτίδη Γλικλαζίδη/Γλιμεπιρίδη 15 30 30 Γλιβενκλαμίδη 30 50 Ρεπαγλινίδη Πιογλιταζόνη 15 mg 30 Βιλδαγλιπτίνη 50 mg 50 50 Δεν συνιστάται Aντενδείκνυται Προσοχή ή/και μείωση δόσης Ασφαλής

Επιπλοκές της υπογλυκαιμίας Θάνατος Κώμα Κόστος νοσηλείας Καρδιαγγειακές επιπλοκές Κίνδυνος άνοιας Υπογλυκαιμία Αύξηση ΣΒ (αμυντική υπερφαγία) Μειωμένη ποιότητα ζωής Απώλεια συνείδησης Κίνδυνος ατυχήματος Σπασμοί

Η θεραπεία της υπογλυκαιμίας είναι ακριβή σε όλη την Ευρώπη, ειδικά αν χρειαστεί νοσηλεία 1 Κόστος σοβαρής υπογλυκαιμίας Κόστος σοβαρής υπογλυκαιμίας που απαιτεί νοσηλεία UK 537 1314 Ισπανία 691 1404 Γερμανία 533 3023 Υπογλυκαιμία είναι ο κύριος παράγων που εμποδίζει τον μεταβολικό έλεγχο στα άτομα με ΣΔ και συχνά υποαναφέρεται 2 Μια μελέτη στην Ισπανία αναφέρει ότι το κόστος ενός σοβαρού υπογλυκαιμικού επεισοδίου ανέρχεται στο 94% του κόστους νοσηλείας για οξύ στεφανιαίο επεισόδιο στα άτομαμε ΣΔ 3 1 Hammer M, et al. J Med Econ. 2009; 12: 281 290; 2 Cryer PE, et al. J Clin Endocrinol Metabol. 2009; 94: 709-728; 3 Brito-Sanfiel M, et al. Expert Rev Pharmacoeconomics Outcomes Res. 2010; 10: 649-660

Η σοβαρή υπογλυκαιμία ευθύνεται για το 20% των νοσηλευομένων ασθενών με ΣΔ2 στην Τρίτη ηλικία Σοβαρή υπογλυκαιμία 17% Απορρύθμιση ΣΔ 39% Χρόνιες επιπλοκές διαβήτη 17% Οξύ Καρδιοαγγειακό επεισόδιο 13% Άλλη νόσος 14% Adopted from Greco D, et al. Exp Clin Endocrinol Diabetes 2010;118:215 9

Η αύξηση του ΣΒ και οι υπογλυκαιμίες σχετίζονται με μειωμένη ποιότητα ζωής HbA1c=haemoglobin A1c; QALY=quality-adjusted life years. McEwan P, et al. Diabetes Obes Metab. 2010; 12: 431 436. 0.4 0.3 0.2 0.1 0.0-0.1-0.2-0.3-0.4 Predicted incremental per patient QALY change Επιδέινωση QoL

Ποσοστό ασθενών που επιτυγχάνουν τον στόχο χωρίς αύξηση του ΣΒ και υπογλυκαιμίες Diabetes Ther (2017) 8:829 836

Και οι χαμηλές δόσεις γλιμεπιρίδης ευθύνονται για υψηλά ποσοστά υπογλυκαιμιών GLIM 2mg +MET GLIM+MET MET+VILDA

Συσχέτιση υπογλυκαιμιών με ΚΑ συμβάματα και θάνατο κάθε αιτιολογίας

Διαφορά στην έκκριση ινσουλίνης ανάμεσα στις σουλφονυλουρίες και τους αναστολείς DPP-4 ΦΥΣΙΟΛΟΓΙΚΟ Ινσουλίνη DPP-IV Απάντηση ινσουλίνης Ευαισθησία στην γλυκόζη Σουλφονυλουρίες Μειωμένη ευαισθησία στην γλυκόζη Σακχαρώδης Διαβήτης Μειωμένη απάντηση ινσουλίνης 0 20 40 60 80 100 120 140 160 180 200 Γλυκόζη

Μείωση HbA1c Vilda vs SU ανάλογα με τη διάρκεια του ΣΔ This study is a subanalysis of primary EDGE publication Diabetes Ther (2017) 8:829 836

Η έκκριση ινσουλίνης από τους DPP-4 μειώνεται με την διάρκεια της νόσου αλλά η μείωση της HbA1c παραμένει. Vascular Health and Risk Management 2017:13 123 126

Μείωση των υπογλυκαιμιών με την χορήγηση βιλδαγλιπτίνης DPP-4 inhibition contributes to the prevention of hypoglycaemia through a GIP glucagon counterregulatory axis in mice Malmgren S. et al. Diabetologia, May 2015, 58, 5:1091-99

DPP-4 στην νεφρική ανεπάρκεια Νεφρική ανεπάρκεια Ήπια (Cl cr >50 ml/min) Μέτρια (Cl cr 30-50 ml/min) Σοβαρή (Cl cr <30 ml/min) Τελικού σταδίου XΝΝ (ESPD) Σιταγλιπτίνη 100 mg x1 50 mg x1 25 mg x1 25 mg x1 Βιλδαγλιπτίνη 50mg x2 50mg x1 50 mgx1 * Σαξαγλιπτίνη 5 mg x1 2.5 mg x1 2.5 mg x1 OXI Λιναγλιπτίνη 5 mg x1 5mg x1 5mg x1 5 mg x1 Αλογλιπτίνη 25 mg x1 12.5 mg x1 6.25 mg x1 6.25 mg x1

Ioannis Ioannidis. Diabetes treatment in patients with renal disease: Is the landscape clear enough? World J Diabetes 2014 October 15; 5(5): 577-729

Η ΘΕΡΑΠΕΙΑ ΤΟΥ ΣΔ ΒΑΣΙΣΜΕΝΗ ΣΤΗΝ ΠΑΘΟΦΥΣΙΟΛΟΓΙΑ ΤΗΣ ΝΟΣΟΥ Χορήγηση σε ασθενείς με ESRD (αιμοδιάλυση) Φάρμακο Επηρεάζεται από αιμοκάθαρση Ώρα χορήγησης Βιλδαγλιπτίνη 3% απομακρύνεται σε συνεδρία διάρκειας 3-4 ωρών που αρχίζει 4 ώρες μετά την δόση Δεν ενδιαφέρει Σιταγλιπτίνη 13.5% απομακρύνεται σε συνεδρία διάρκειας 3-4 ωρών που αρχίζει 4 ώρες μετά την δόση Καλύτερα μετά το τέλος της συνεδρίας Αλογλιπτίνη 7% απομακρύνεται σε συνεδρία διάρκειας 3-4 ωρών που αρχίζει 4 ώρες μετά την δόση Δεν ενδιαφέρει Λιναγλιπτίνη Όχι απομάκρυνση με την αιμοδιάλυση Δεν ενδιαφέρει Σαξαγλιπτίνη Απομακρύνεται με την αιμοδιάλυση Μετά την συνεδρία

Η ΘΕΡΑΠΕΙΑ ΤΟΥ ΣΔ ΒΑΣΙΣΜΕΝΗ ΣΤΗΝ ΠΑΘΟΦΥΣΙΟΛΟΓΙΑ ΤΗΣ ΝΟΣΟΥ Διαβήτης και ηλικία Διαβήτης (αυτοαναφορά) N=3302* Όχι Ναι N (%) N (%) p-value Ηλικία (έτη) <0.001 [18-30) 303 (99.0) 3 (1.0) [30-45) 665 (97.8) 15 (2.2) [45-55) 527 (95.0) 28 (5.0) [55-69) 755 (83.1) 154 (16.9) >=69 623 (73.1) 229 (26.9) * Εξαιρούνται άτομα που δεν απάντησαν στην ερώτηση Επιπολασμός μετά από προτύπωση για την ηλικία με βάση την κατανομή του πληθυσμού της Ελλάδας από την κατανομή του 2011 (Age- Standardized prevalence): 9.55% (εξαιρώντας όσους δεν γνώριζαν) 9.25% (θεωρώντας ότι όσοι δεν γνώριζαν, δεν είχαν διαβήτη). Ιατρική Σχολή Πανεπιστήμιου Αθηνών Εργ. Υγιεινής, Επιδημιολογίας & Ιατρικής Στατιστικής

Η ΘΕΡΑΠΕΙΑ ΤΟΥ ΣΔ ΒΑΣΙΣΜΕΝΗ ΣΤΗΝ ΠΑΘΟΦΥΣΙΟΛΟΓΙΑ ΤΗΣ ΝΟΣΟΥ Μεγάλο ποσοστό ηλικιωμένων είναι άτομα με ΣΔ τύπου 2 : Σουηδία, σε 453.369 ασθενείς με ΣΔ τύπου 2 το 55% είναι >65 ετών ενώ το 26% είναι >75 ετών

Η ΘΕΡΑΠΕΙΑ ΤΟΥ ΣΔ ΒΑΣΙΣΜΕΝΗ ΣΤΗΝ ΠΑΘΟΦΥΣΙΟΛΟΓΙΑ ΤΗΣ ΝΟΣΟΥ Το 32% αυτών έχει και ΧΝΝ σταδίου ΙΙΙ

Η ΘΕΡΑΠΕΙΑ ΤΟΥ ΣΔ ΒΑΣΙΣΜΕΝΗ ΣΤΗΝ ΠΑΘΟΦΥΣΙΟΛΟΓΙΑ ΤΗΣ ΝΟΣΟΥ Σύγκριση με Σουλφονυλουρίες : Λιγότερες σοβαρές υπογλυκαιμίες, ΚΑ επεισόδια, ολική θνητότητα

Η ΘΕΡΑΠΕΙΑ ΤΟΥ ΣΔ ΒΑΣΙΣΜΕΝΗ ΣΤΗΝ ΠΑΘΟΦΥΣΙΟΛΟΓΙΑ ΤΗΣ ΝΟΣΟΥ Ιδιαιτερότητες των ηλικιωμένων ασθενών με ΣΔ

Γλυκαγόνη ng/l Η ΘΕΡΑΠΕΙΑ ΤΟΥ ΣΔ ΒΑΣΙΣΜΕΝΗ ΣΤΗΝ ΠΑΘΟΦΥΣΙΟΛΟΓΙΑ ΤΗΣ ΝΟΣΟΥ Μειωμένη αντίδραση σε υπογλυκαιμίες 180 160 140 120 100 80 60 40 20 Νέοι Ηλικιωμένοι Ηλικιωμένοι Διαβητικοί 0-20 -40 90 78 66 54 42 Γλυκόζη mg%

Η ΘΕΡΑΠΕΙΑ ΤΟΥ ΣΔ ΒΑΣΙΣΜΕΝΗ ΣΤΗΝ ΠΑΘΟΦΥΣΙΟΛΟΓΙΑ ΤΗΣ ΝΟΣΟΥ Ανεπίγνωστες υπογλυκαιμίες στα ηλικιωμένα άτομα με ΣΔ

Η ΘΕΡΑΠΕΙΑ ΤΟΥ ΣΔ ΒΑΣΙΣΜΕΝΗ ΣΤΗΝ ΠΑΘΟΦΥΣΙΟΛΟΓΙΑ ΤΗΣ ΝΟΣΟΥ Υπερθεραπεία ηλικιωμένων ατόμων με ΣΔ

Η ΘΕΡΑΠΕΙΑ ΤΟΥ ΣΔ ΒΑΣΙΣΜΕΝΗ ΣΤΗΝ ΠΑΘΟΦΥΣΙΟΛΟΓΙΑ ΤΗΣ ΝΟΣΟΥ Θεραπευτικός αλγόριθμος για τον ευάλωτο διαβητικό ηλικιωμένο ασθενή Στόχος : Σάκχαρο νηστείας= 140-160 mg% HbA 1c = 7.6 8.5% 3 6 μήνες διατροφικής παρέμβασης Στοιχεία ευάλωτου: Νοσηλεία σε ίδρυμα. Σημαντική έκπτωση νοητικών λειτουργιών Σημαντική μείωση κινητικότητας κάτω άκρων Ιστορικό ΑΕΕ με αναπηρία Όχι επίτευξη Μετφορμίνη όχι σε ΧΝΑ, βαρειά αναπνευστική ανεπάρκεια, ηπατική ανεπάρκεια, ΓΕΣ διαταραχές Μετφορμίνη Failure to achieve glucose targets Εναλλακτικά : DPP-IV αναστολείς, ή χαμηλού κινδύνου σουλφονυλουρία (SU) Γλινίδες Μετφορμίνη+ DPP-IV αναστολέας Εναλλακτικά : Μετφορμίνη+ χαμηλού κινδύνου SU Μετφορμίνη+ GLP-1 agonist Failure to achieve glucose targets Μετφορμίνη+ DPP-IV αναστολέας + ινσουλίνη Εναλλακτικά : Μετφορμίνη + SU + ινσουλίνη Sinclair AJ, et al. Diabetes Metab. 2011;37 Suppl 3:S27-38.

Η ΘΕΡΑΠΕΙΑ ΤΟΥ ΣΔ ΒΑΣΙΣΜΕΝΗ ΣΤΗΝ ΠΑΘΟΦΥΣΙΟΛΟΓΙΑ ΤΗΣ ΝΟΣΟΥ Σκελετός

Μέση HbA1c (%) ΠΡΟΚΛΗΣΕΙΣ και ΘΕΡΑΠΕΥΤΙΚΕΣ ΕΠΙΛΟΓΕΣ στον ΣΔ τύπου 2 Βιλδαγλιπτίνη μαζί με μετφορμίνη : ισχυρή μείωση 1.1% της HbA1c σε 24 εβδομάδες 8.6 8.4 Add-on treatment to metformin (2.1 g mean daily) Reduction in HbA1c Vildagliptin 50 mg twice daily + metformin (n=143) Placebo + metformin (n=130) 8.2 8.0 7.8 7.6 7.4 7.2 4 0 4 8 12 16 20 24 Χρόνος (εβδομάδες) * -1.1% difference P <0.001 Bosi E, et al. Diabetes Care. 2007; 30: 890 895.

Άλλα στοιχεία επιλογής ;

Ανάλυση ασφάλειας βιλδαγλιπτίνης : Δεν σχετίζεται με αυξημένο κίνδυνο ΚΑ 17000 ασθενείς Retrospective meta-analysis of 40 randomized, controlled studies with vildagliptin (37 studies with 50 mg qd/bid) as monotherapy or combination therapy. Comparators are all active comparators and placebo combined. *New-onset or requiring hospitalization for worsening heart failure; Including patients with advanced renal impairment and chronic heart failure. M-H RR=Mantel-Haenszel risk ratio Evans et al. Poster presented at 50 th EASD Annual Meeting, Vienna, Austria, 15 19 September 2014 In patients with T2DM, incidences of adjudicated heart failure events were similar in the vildagliptin and comparators treatment groups

Η Βιλνταγλιπτίνη σε συνδυασμό με μετφορμίνη βελτιώνει τη ροή του αίματος του αμφιβληστροειδούς και την παραμορφωσιμότητα ερυθροκυττάρων σε ασθενείς με ΣΔ2 Christine Berndt-Zipfel et.al. Cardiovascular Diabetology 2013

Η αναστολή του DPP4 μπορεί να διευκολύνει την επούλωση των χρονιών ελκών κάτω άκρων σε ασθενείς με ΣΔ2 Raffaele Marfella et.al. Experimental Diabetes Research 2012

Μείωση του ηπατικού λίπους με την βιλδαγλιπτίνη ανεξάρτητη του ΣΒ J Clin Endocrinol Metab 100: 1578 1585, 2015

Υπολογισμός μείωσης της HbA1c με τις γλιπτίνες Ασθενής με HbA1c 7.5% και σάκχαρο νηστείας 150 mg%. Με βιλδαγλιπτίνη 0,8 %, με σιταγλιπτίνη 0,7%. Με αλογλοπτίνη 0,75% Esposito K, et al. BMJ Open 2015;5:e005892

Υπολογισμός μείωσης της HbA1c με τις γλιπτίνες Ασθενής με HbA1c 7.5% και σάκχαρο νηστείας 170 mg%. Με βιλδαγλιπτίνη 0,65 %, με σιταγλιπτίνη 0,5%. Με αλογλοπτίνη 0,6% Esposito K, et al. BMJ Open 2015;5:e005892

DPP-4 vs SGLT-2 Σύγκριση εμπαγλιφλοζίνης με σιταγλιπτίνη

Αλλαγή την 52 εβδομάδα σε σχέση με την αρχική τιμή : Εμπα-, λινα-, Εμπα/Λινα

DPP-4i ή SGLT2i πρώτο μετά την αποτυχία της μετφορμίνης; Πρώτα η δαπαγλιφλοζίνη Πρώτα η σαξαγλιπτίνη Singh AK, Singh R. Sodium-glucose co-transporter-2 inhibitors and dipeptidyl peptidase-4 inhibitors combination therapy in type 2 diabetes: A systematic review of current evidence. Indian J Endocr Metab 2016;20:245-53.

DPP-4i ή SGLT2i πρώτο μετά την αποτυχία της μετφορμίνης; Πρώτα η δαπαγλιφλοζίνη Πρώτα η σαξαγλιπτίνη Singh AK, Singh R. Sodium-glucose co-transporter-2 inhibitors and dipeptidyl peptidase-4 inhibitors combination therapy in type 2 diabetes: A systematic review of current evidence. Indian J Endocr Metab 2016;20:245-53.

Glucose sensitivity (pmol/min/m 2 /mm) Secretion at 7 mm glucose (pmol/min/m 2 ) ΠΡΟΚΛΗΣΕΙΣ και ΘΕΡΑΠΕΥΤΙΚΕΣ ΕΠΙΛΟΓΕΣ στον ΣΔ τύπου 2 Η ΒΙΛΔΑΓΛΙΠΤΊΝΗ ΕΥΟΔΏΝΕΙ ΤΗΝ ΕΥΑΙΣΘΗΣΊΑ ΤΩΝ Β-ΚΥΤΤΆΡΩΝ ΣΤΗΝ ΓΛΥΚΌΖΗ Glucose sensitivity Basal secretory tone 75 260 70 65 240 60 220 55 50 45-4 0 4 8 12 16 20 24 28 32 36 40 44 48 52 Time (weeks) 200 180-4 0 4 8 12 16 20 24 28 32 36 40 44 48 52 Time (weeks) Mari A, et al. J Clin Endocrinol Metab 2008; 93: 103-109. Vildagliptin 50 mg once daily Placebo

Glucagon (pmol/l) Glucagon (pmol/l) ΠΡΟΚΛΗΣΕΙΣ και ΘΕΡΑΠΕΥΤΙΚΕΣ ΕΠΙΛΟΓΕΣ στον ΣΔ τύπου 2 Η ΒΙΛΔΑΓΛΙΠΤΊΝΗ ΕΥΟΔΏΝΕΙ ΤΗΝ ΕΥΑΙΣΘΗΣΊΑ ΤΩΝ Α-ΚΥΤΤΆΡΩΝ ΣΤΗΝ ΓΛΥΚΌΖΗ 24 22 Vildagliptin Vilda wk 0 (50 mg twice daily, n=14) Vilda wk 12 (50 mg twice daily, n=14) 24 22 Placebo Placebo wk 0 (n=14) Placebo wk 12 (n=14) 20 20 18 18 16 16 14 * * 12 4.0 8.0 12.0 16.0 20.0 24.0 28.0 wk=week; vilda=vildagliptin *P <0.05 vs wk 0. * * Glucose (mmol/l) 14 12 4.0 8.0 12.0 16.0 20.0 24.0 28.0 Glucose (mmol/l) Data on file, Novartis Pharmaceuticals, LAF237A2344.

Glucose Rd (mg/kg min) ΠΡΟΚΛΗΣΕΙΣ και ΘΕΡΑΠΕΥΤΙΚΕΣ ΕΠΙΛΟΓΕΣ στον ΣΔ τύπου 2 Η ΒΙΛΔΑΓΛΙΠΤΊΝΗ ΕΥΟΔΏΝΕΙ ΤΗΝ ΕΥΑΙΣΘΗΣΊΑ ΣΤΗΝ ΙΝΣΟΥΛΊΝΗ. Duration: 6 weeks Vildagliptin vs placebo 7,0 Hyperinsulinemic euglycaemic clamp 6,5 6,0 * 6.1 Insulin infusion 80 mu/m 2 min Mean Rd difference=0.7 mg/kg min 5,5 5,0 5.4 Vildagliptin 50 mg twice daily (n=16) Placebo (n=16) 4,5 4,0 Rd=rate of disappearance *P <0.05. Azuma K, et al. J Clin Endocrinol Metab 2007; [Epub].

mg/l mmol/l ΠΡΟΚΛΗΣΕΙΣ και ΘΕΡΑΠΕΥΤΙΚΕΣ ΕΠΙΛΟΓΕΣ στον ΣΔ τύπου 2 Η βιλδαγλιπτίνη βελτιώνει τον μεταγευματικό μεταβολισμό των λιπιδίων. 4.0 3.5 3.0 2.5 2.0 1.5 0.50 0.40 0.30 0.20 0.10 Plasma TG 1.0 1 0 1 2 3 4 5 6 7 8 Chylomicron apo B-48 0.00 1 0 1 2 3 4 5 6 7 8 Time (h) mmol/l mmol/l 0.8 0.6 0.4 0.2 0.0 1 0 1 2 3 4 5 6 7 8 0.08 0.06 0.04 0.02 Chylomicron TG Chylomicron cholesterol 0.00 1 0 1 2 3 4 5 6 7 8 Time (h) Before vilda, week 0 (n=13) Vilda 50 mg twice daily, week 4 (n=15) TG=triglycerides; vilda=vildagliptin Matikainen N, et al. Diabetologia 2006; 49: 2049-2057.

Single administration of vildagliptin attenuates postprandial hypertriglyceridemia and endothelial dysfunction in normoglycemic individuals EXPERIMENTAL AND THERAPEUTIC MEDICINE 9: 84-88, 2015

Αναστολέας του DPP-4 (βιλδαγλιπτίνη) «προστατεύει» από την οστική απώλεια που προκαλείται από την πιογλιταζόνη. Protective Effects of Vildagliptin against Pioglitazone-induced Bone Loss via Sclerostin Expression in Type 2 Diabetic Rats PLoS One. 2016; 11(12): e0168569.

Η βιλδαγλιπτίνη «προστατεύει» από την οστική απώλεια που προκαλείται από την πιογλιταζόνη. Protective Effects of Vildagliptin against Pioglitazone-induced Bone Loss via Sclerostin Expression in Type 2 Diabetic Rats PLoS One. 2016; 11(12): e0168569.

Η βιλδαγλιπτίνη «προστατεύει» από την οστική απώλεια που προκαλείται από την πιογλιταζόνη. Protective Effects of Vildagliptin against Pioglitazone-induced Bone Loss via Sclerostin Expression in Type 2 Diabetic Rats Bone formation marker, osteocalcin, decreased and that of the bone resorption marker, tartrate-resistant acid phosphatase (TRAP) 5b i PLoS One. 2016; 11(12): e0168569. Sclerostin is produced by the osteocyte and has antianabolic effects on bone formation.

ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑΤΑ : Προκλήσεις & Θεραπευτικές Επιλογές στη διαχείριση του ασθενή με ΣΔΤ2 στην καθημερινή κλινική πρακτική