ΠΑΘΗΣΕΙΣ ΘΥΡΕΟΕΙΔΟΥΣ. Θεόδωρος Αλεξανδρίδης Καθηγητής Παθολογίας-Ενδοκρινολογίας Διευθυντής Ενδοκρινολογικού Τμήματος

ΠΑΘΗΣΕΙΣ ΘΥΡΕΟΕΙΔΟΥΣ Θεόδωρος Αλεξανδρίδης Καθηγητής Παθολογίας-Ενδοκρινολογίας Διευθυντής Ενδοκρινολογικού Τμήματος

Θέση θυρεοειδούς

Θυρεοειδικές ορμόνες (Τ3,Τ4) Τα θυλάκια αποτελούν τη δομική μονάδα του θυρεοειδούς αδένα. Το επιθήλιο των θυλακίων περιλαμβάνει δύο τύπους κυττάρων, τα θυλακικά (κύρια) και τα παραθυλακικά. Τα θυλάκια περιέχουν κολλοειδές Το κύριο συστατικό του κολλοειδούς είναι η θυρεοσφαιρίνη Καλσιτονίνη

Θυρεοειδής ο μόνος ενδοκρινής αδένας του οποίου το εκκριτικό προϊόν αποταμιεύεται σε μεγάλη ποσότητα μέσα στο εξωκυττάριο κολλοειδές των θυλακίων υπάρχει αρκετό απόθεμα ορμονών μέχρι και για τρεις μήνες! Κολλοειδές Κύτταρα θυλακίων Παραθυλακικά κύτταρα

Θυρεοειδικό θυλάκιο David S. Cooper, N Engl J Med 2005;352:905-17.

Σύνθεση θυρεοειδικών ορμονών

Χημική δομή θυρεοειδικών ορμονών

Υποθάλαμος-υπόφυση-θυρεοειδής

Περιφερική μετατροπή της Τ4

Μηχανισμός δράσης θυρεοειδικών ορμονών

Μηχανισμός δράσης των θυρεοειδικών ορμονών Στην κυτταρική μεμβράνη, οι ορμόνες διεγείρουν την αντλία Na + /K + -ATPαση, οδηγώντας σε αυξημένη πρόσληψη αμινοξέων και γλυκόζης γεγονός που προκαλεί θερμογένεση (παραγωγή θερμότητας). Η Τ 3 συνδέεται με ειδικούς υποδοχείς στα μιτοχόνδρια για την παραγωγή ενέργειας και με ενδοπυρηνικούς υποδοχείς οι οποίοι είναι μεταγραφικοί τροποποιητές που μεταβάλουν την πρωτεϊνική σύνθεση

ΔΡΑΣΕΙΣ ΘΥΡΕΟΕΙΔΙΚΩΝ ΟΡΜΟΝΩΝ Αυξάνουν την κατανάλωση οξυγόνου στα μιτοχόνδρια και την παραγωγή της ATP που είναι απαραίτητη στην αντλία νατρίου Διεγείρουν την εντερική απορρόφηση γλυκόζης Έχουν καταβολική δράση: Διεγείρουν την ηπατική γλυκογονόλυση Διεγείρουν την αποδόμηση της ινσουλίνης Ενισχύουν την γλυκογονολυτική δράση της επινεφρίνης Έχουν ισχυρή λιπολυτική δράση Αυξάνουν την οξείδωση των ελεύθερων λιπαρών οξέων Ελαττώνουν την χοληστερόλη του πλάσματος διεγείροντας την σύνθεση χολικών οξέων στο ήπαρ είναι απαραίτητες για την ομαλή διαφοροποίηση και ωρίμανση των εμβρυϊκών ιστών

ΔΡΑΣΕΙΣ ΘΥΡΕΟΕΙΔΙΚΩΝ ΟΡΜΟΝΩΝ (2) Δρουν στην αύξηση και ανάπτυξη Την ωρίμανση του σκελετού Την ωρίμανση του Κεντρικού Νευρικού Συστήματος Αυξάνουν την παραγωγή θερμότητας Αυξάνουν την κατανάλωση Ο 2 Τον μεταβολισμό πρωτεϊνών, λιπών, υδατανθράκων Τροποποιούν την δράση άλλων ορμονών

Διαταραχές της λειτουργίας του θυρεοειδούς Yπολειτουργία -Υποθυρεοειδισμός Α. νεογνά βρέφη, παιδιά 1. Υποπλασία - απλασία 2. Δυσορμονογένεση 3. Hashimoto s θυρεοειδίτις 4. Υποφυσιακά ή υποθαλαμικά αίτια 5. Σοβαρή έλλειψη Ιωδίου

Yπολειτουργία -Υποθυρεοειδισμός Β. ενήλικες 1. Θυρεοειδίτιδα Hashimoto s 2. Λεμφοκυτταρική θυρεοειδίτιδα 3. Χειρουργείο 4. Ραδιενεργό Ιώδιο Ι 131 5. Ακτινοβόληση τραχήλου 6. Υποθαλαμικά υποφυσιακά αίτια 7. Φάρμακα I. Ιωδιούχα II. Αντιθυρεοειδικά Θειοναμίδες: Καρβιμαζόλη, Μεθιμαζόλη υπερχλωρικό κάλιο θειοκυανιούχα Λίθιο

Yπολειτουργία Θυρεοειδή - Υποθυρεοειδισμός Συμπτώματα - Σημεία Μεταβολικά: Θ, λιπιδίων, χοληστερόλης Tριγλυκεριδίων, ΒΣ Νευρικό: μνήμης, κατάθλιψη, βαρηκοΐα, αταξία, μείωση αντιδράσεων, παραισθησίες, αναστρέψιμη άνοια, παράταση επαναφοράς Αχίλλειων αντανακλαστικών Καρδιά : βραδυκαρδία, βύθιοι καρδιακοί τόνοι, περικαρδιακού υγρού, δυναμικών στο ΗΚΓ, καρδιομεγαλία ΓΕΣ : δυσκοιλιότητα, αναιμία, αχλωρυδρία, ασκίτης (με αύξηση των πρωτεϊνών)

Νεφροί : GFR, υπονατριαιμία Υποθυρεοειδισμός Συμπτώματα - Σημεία Πνεύμονες: pco 2, συλλογή υπεζωκοτικού υγρού Μυοσκελετικό : αρθραλγίες, υγρό στις αρθρώσεις, μυϊκές κράμπες, CPK Αιμοποιητικό: αναιμία Δέρμα, τρίχες : ψυχρό, ξηρό, τραχύ, όψη μυξοιδηματική, αδρά χαρακτηριστικά, χρώμα πορτοκαλόχρουν, πτώση φρυδιών Ανάπτυξη : αύξησης, οστικής ηλικίας

Θεραπεία Υποθυρεοειδισμού Χορήγηση L-θυροξίνης ~ 1.5 μg/kg ΣΒ μετά θυρεοειδεκτομή Πολλοί ασθενείς χρειάζονται μικρότερες δόσεις ιδιαίτερα όταν ο υποθυρεοειδισμός είναι ήπιος Σε ηλικιωμένους, σε άτομα με καρδιακή ανεπάρκεια ή βαρύ υποθυρεοειδισμό αρχίζουμε με μικρές δόσεις τις οποίες αυξάνουμε προοδευτικά

Υπερθυρεοειδισμός Θυρεοτοξίκωση

Κύρια αίτια θυρεοτοξίκωσης Υπερλειτουργία θυρεοειδούς Πρωτοπαθής Υπερθυρεοειδισμός Αυτοάνοσος (Ν. Graves ) Τοξικό αδένωμα Πολυοζώδης τοξική βρογχοκήλη Από ιωδιούχα Δευτεροπαθής Υπερθυρεοειδισμός Υποφυσιακό αδένωμα που παράγει TSH Αντίσταση στις θυρεοειδικές ορμόνες Όγκοι που παράγουν χοριακή γοναδοτροπίνη Κύηση

Κύρια αίτια θυρεοτοξίκωσης Θυρεοτοξίκωση χωρίς υπερθυρεοειδισμό Φλεγμονώδεις νόσοι (θυρεοειδίτιδες) Υποξεία Σιωπηρή Postpartum (μετά τοκετό) Λεμφοκυτταρική Ακτινική Καταστροφική (αμιοδαρόνη) Εξωγενείς πηγές

θυρεοσφαιρίνη TSI: Αντισώματα διεγερτικά του υποδοχέα της TSH, διεγείρουν την λειτουργία του θυρεοειδούς όπως και η TSH και προκαλούν υπερθυρεοειδισμό

Υπερθυρεοειδισμός Συμπτώματα -Σημεία Νευρικό: νευρικότητα, ευσυγκινησία, αδυναμία συγκέντρωσης, κούραση, ζωηρά ταχέα αντανακλαστικά, υπερκινητικότητα Καρδιά: ταχυκαρδία, καρδιομεγαλία, φυσήματα Μυοσκελετικό: ατροφία μυών, περιοδική παράλυση, καταβολή, υπερασβεστιουρία, κεντρομελική αδυναμία, υπερασβεστιαιμία, οστεοπενία ΓΕΣ: αυξημένη όρεξη, απώλεια βάρους, αύξηση κενώσεων, παθολογικές ηπατικές δοκιμασίες

Υπερθυρεοειδισμός Συμπτώματα -Σημεία Δέρμα: λεπτό, υγρό, θερμό, ονυχόλυση Γεννητικό: γυναικομαστία, υπογονιμότητα, ολιγομηνόρροια, ολιγοσπερμία, libido Μεταβολικά: εφίδρωση, πολυδιψία, ΒΣ, αναγκών σε ινσουλίνη Οφθαλμοί: σπασμός άνω βλεφάρου, εξόφθαλμος, μυϊκή παράλυση, οφθαλμοπάθεια

GRAVES: ΟΦΘΑΛΜΟΠΑΘΕΙΑ

Θεραπεία υπερθυρεοειδισμού Φαρμακευτική Μεθιμαζόλη, καρβιμαζόλη Προπυλθειουρακίλη Ιώδιο β- αποκλειστές Ραδιενεργό Ι 131 Χειρουργική

Θεραπεία (1) Aντιθυρεοειδικά φάρμακα Θειοναμίδες: Καρβιμαζόλη, Μεθιμαζόλη, Προπυλθειουρακίλη Τα φάρμακα αυτά αναστέλλουν την οργανοποίηση του ιωδίου (μέσω αδρανοποίησης της υπεροξειδάσης) και όχι την πρόσληψη του και επομένως μπλοκάρουν την σύνθεση Τ 3 και Τ 4, αλλά μειώνουν και την περιφερική μετατροπή της Τ 4 σε Τ 3

Χημική δομή προπυλθειουρακίλης και μεθιμαζόλης σε σχέση με την θειουρία

Δράσεις αντιθυρεοειδικών φαρμάκων David S. Cooper, N Engl J Med 2005;352:905-17.

Μεθιμαζόλη και Προπυλθειουρακίλη Και τα δύο φάρμακα απορροφώνται ταχέως. Το μέγιστο της συγκέντρωσης στον ορό επιτυγχάνεται στις 1-2 ώρες. Η διάρκεια δράσης είναι 12-24 για την προπυλθειουρακίλη και ακόμα μεγαλύτερη για την μεθιμαζόλη. Χορήγηση: προπυλθειουρακίλη 1Χ2 ή 3 μεθιμαζόλη 1Χ1 Η προπυλθειουρακίλη κυκλοφορεί δεσμευμένη σε αλβουμίνη (80-90%), η μεθιμαζόλη ελεύθερη. Δεν χρειάζεται τροποποίηση της δόσης στα παιδιά, υπερήλικες και σε νεφρική ανεπάρκεια. Σε ηπατική ανεπάρκεια η κάθαρση της μεθιμαζόλης μπορεί να μειωθεί.

Μεθιμαζόλη και Προπυλθειουρακίλη Δόση έναρξης θεραπείας: Μεθιμαζόλη: 15-30 mg Προπυλθειουρακίλη: 300 mg Προοδευτική μείωση της δόσης Η προπυλθειουρακίλη είναι το φάρμακο εκλογής στην εγκυμοσύνη αλλά δεν συνιστάται να δίνεται πλέον εκτός εγκυμοσύνης λόγω θανατηφόρων περιπτώσεων ηπατίτιδας

Παρενέργειες αντιθυρεοειδικών φαρμάκων

Θεραπεία υπερθυρεοειδισμού Φαρμακευτική Μεθιμαζόλη, καρβιμαζόλη Προπυλθειουρακίλη Ιώδιο β- αποκλειστές Ραδιενεργό Ι 131 Χειρουργική

ΒΡΟΓΧΟΚΗΛΗ (διόγκωση του θυρεοειδούς) Α. ΑΠΛΗ Ιωδοπενική εφηβείας από ιωδιούχα από βρογχοκηλογόνες ουσίες ιδιοπαθής συγγενής Β. ΘΥΡΕΟΕΙΔΙΤΙΔΕΣ οξεία υποξεία χρόνια (θ. Hashimoto s)

Γ. Ν. GRAVES Δ. ΟΖΩΔΗΣ Πολυοζώδης μη τοξική Πολυοζώδης τοξική νεόπλασμα καλοήθες κακοήθες μεταστατικό Ε. Συγγενής Ζ. Ενδημική ΒΡΟΓΧΟΚΗΛΗ Θεραπεία Θυροξίνη χειρουργική

Μη τοξική βρογχοκήλη Διάχυτη: ομοιόμορφη διόγκωση του αδένα. Οζώδης : διακριτοί πολλαπλοί η μονήρεις όζοι 1) Πολλαπλοί όζοι 2) Μονήρης όζος

ΕΝΗΛΙΚΕΣ (ψηλαφητικά) Μελέτη Whickham (Ην. Βασίλειο) 15.5% Γ/Α 4.5 :1 Μελέτη Framingham (ΗΠΑ) 1% Ελλάδα 18% Σημαντικά μεθοδολογικά προβλήματα στις επιδημιολογικές μελέτες

Οζώδης βρογχοκήλη