Αλάτι και Υπέρταση Μαρία Ποικιλίδου Ειδική Παθολόγος ιδάκτωρ Αριστοτελείου Πανεπιστηµίου Θεσσαλονίκης
Θέµατα της οµιλίας Σχέση άλατος µε την αρτηριακή πίεση Επίδραση της µείωσης του διαιτητικού άλατος στην αρτηριακή πίεση Αλατοευαισθησία και την αλατοαντίσταση Σχέση διαιτητικού άλατος και καρδιαγγειακών συµβαµάτων Σχέση κόστους-αποτελεσµατικότητας της διαιτητικής παρέµβασης µείωσης του άλατος Κατευθυντήριες οδηγίες υπέρτασης για τη µείωση του άλατος Πρακτικές συµβουλές για γιατρούς
Αλάτι Είναι το αρχαιότερο συντηρητικό τροφίµων. Προστίθεται στις τροφές για διατήρηση ιδιαίτερα για τις τροφές που δεν διατηρούνται στο ψυγείο. Το αλάτι κρατάει το νερό στο εσωτερικό των τροφών ώστε τα µικρόβια να µην το χρησιµοποιούν. Τα µικρόβια χρειάζονται νερό για να αναπτυχθούν και να αναπαραχθούν. Το αλάτι σκοτώνει τα µικρόβια µέσω υπερωσµωτικού shock. Η παρουσία αλατιού σε όλες τις συντηρηµένες τροφές είναι για τον άνθρωπο µία «επίκτητη συνήθεια».
Το περισσότερο αλάτι υπάρχει ήδη στην τροφή που τρώµε. Προέρχεται από συντηρηµένες τροφές και τροφές εστιατορίου Mattes RD, et al. J AM Coll Nutr 1991;10:383 393
Μπορούµε να µάθουµε πόσο αλάτι καταναλώνουν οι υπερτασικοί ασθενείς µας; 24ωρη αποβολή νατρίου από τα ούρα: αµερόληπτος και οικονοµικός τρόπος να προσδιορίζουµε τη λήψη νατρίου µε τις τροφές.
Μελέτη INTERSALT n=10.079, 52 κέντρα (Ηλικία =20-59 έτη) Intersalt: an international study of electrolyte excretion and blood pressure. Results for 24 hour urinary sodium and potassium excretion. Intersalt Cooperative Research Group. BMJ 1988;297:319-328.
Μελέτη EPIC-Norfolk, n=23.104 (Ηλικία 45-79 έτη) Khaw KT, Bingham S, Welch A et al. Blood pressure and urinary sodium in men and women: the Norfolk Cohort of the European Prospective Investigation into Cancer (EPIC-Norfolk). Am J Clin Nutr 2004;80:1397-1403.
Επίδραση της µείωσης του διαιτητικού άλατος στην αρτηριακή πίεση Geleijnse JM, Kok FJ, Grobbee DE. Blood pressure response to changes in sodium and potassium intake: a metaregression analysis of randomised trials. J Hum Hypertens 2003;17:471-480. Hooper L, Bartlett C, Davey SG, Ebrahim S. Systematic review of long term effects of advice to reduce dietary salt in adults. BMJ 2002;325:628. He FJ, MacGregor GA. How far should salt intake be reduced? Hypertension 2003;42:1093-1099.
Σχέση µεταξύ της απέκκρισης νατρίου στα ούρα 24ώρου και της αρτηριακής πίεση (µετά-ανάλυση) He F J, MacGregor G A Hypertension 2003;42:1093-1099
Σχέση πίεσης-νατριούρησης σε νορµοτασικούς
Σχέση πίεσης-νατριούρησης σε υπερτασικούς
Μελέτη Dietary Approaches to Stop Hypertension (DASH) Sacks FM, Svetkey LP, Vollmer WM et al. Effects on blood pressure of reduced dietary sodium and the Dietary Approaches to Stop Hypertension (DASH) diet. DASH-Sodium Collaborative Research Group. N Engl J Med 2001;344:3-10
Η επίδραση της µείωσης του διαιτητικού νατρίου στην ανθεκτική υπέρταση Pimenta E et al. Hypertension 2009;54:475-481
Αλατοευαισθησία ή Αλατοαντίσταση
Αλατοευαισθησία ή Νατριοευαισθησία Υπερβολική αύξηση της ΑΠ µετά τη λήψη µεγάλης ποσότητας άλατος Ή Αύξηση >10% της ΜΑΠ που προκύπτει µετά από αύξηση του διατροφικού άλατος σε 250 meq/d µετά από ένα χρονικό διάστηµα δραστικής µείωσης άλατος (10 meq/d). Πρωτόκολλο Weinberger 1 η ηµέρα: ΕΦ έγχυση 2L NaCl 0,9% σε 4 ώρες. 2 η ηµέρα: 10mmol διατροφικού άλατος και 3 δόσεις 40 mg φουροσεµίδης (ανά 4 ωρο). 3 η ηµέρα: Αλατοευαισθησία: Μείωση της ΜΑΠ κατά 10mmHg Αλατοαντίσταση: Μείωση της ΜΑΠ <6 mmhg Weinberger MH, Stegner JE, Fineberg NS. A comparison of two tests for the assessment of blood pressure responses to sodium. Am J Hypertens. 1993; 6: 179-184.
Νορµοτασικοί 26% αλατοευαίσθητοι 58% αλατοανθεκτικοί Υπερτασικοί 51% αλατοευαίσθητοι 33% αλατοανθεκτικοί Weinberger MH, Stegner JE, Fineberg NS. A comparison of two tests for the assessment of blood pressure responses to sodium. Am J Hypertens. 1993; 6: 179-184.
Που οφείλεται η αλατοευαισθησία; Genomics Transcriptomics Proteomics Metabolomics
Γονιδιακά αίτια αλατοευαισθησίας Οι γονιδιακές αιτίες της αλατοευαισθησίας αφορούν µεταλλάξεις που προάγουν την κατακράτηση άλατος µέσω ελαττωµατικής αποβολής/κατακράτησης του νατρίου από το νεφρό. CYP11B2, which encodes aldosterone synthase ATP-binding cassette, subfamily B, member 1 (ABCB1) which converts arachidonic acid into 20 hydroxyeicosatetraenoic acid genetic variation in the type-1 dopamine receptor promoter SNPs in the GRK4 gene Polymorphism of alpha-adducin ACE gene variant Plasma renin activity Sanders PW. Dietary salt intake, salt sensitivity, and cardiovascular health. Hypertension 2009;53:442-445.
Αλατοευαίσθητοι
Βιοδείκτες αλατοευαισθησίας στο αίµα Ρενίνη Κολπικό νατριουρητικό πεπτίδιο (Atrial Natriuretic Peptite-ANP) Melander O, von WF, Frandsen E et al. Moderate salt restriction effectively lowers blood pressure and degree of salt sensitivity is related to baseline concentration of renin and N-terminal atrial natriuretic peptide in plasma. J Hypertens 2007;25:619-627.
Επιπρόσθετα οφέλη της µείωσης του νατρίου της τροφής Βελτίωση της ευενδοτότητας των µεγάλων αρτηριών (Gates et al., 2004) Αύξηση της δεινότητας των αντιυπερτασικών φαρµάκων (Vogt et al., 2008) Μείωση της απώλειας K + που προκαλούν τα διουρητικά (Crippa et al., 1996) Μείωση της υπερτροφίας της αριστεράς κοιλίας (Messerli et al. 1997) Μείωση της πρωτεϊνουρίας (Weir, 2004) Μείωση της απέκκρισης Ca 2+ από τα ούρα (Carbone et al., Sakhaee et al., 1993) Μείωση της οστεοπόρωσης (Martini et al., 2000) Μείωση του επιπολασµού του γαστρικού καρκίνου (Fock et al., 2008) Μείωση του επιπολασµού των εγκεφαλικών (Joossens and Kesteloot, 2008) Μείωση του επιπολασµού του άσθµατος (Peat et al., 1996) Μείωση του επιπολασµού του καταρράκτη στους οφθαλµούς (Cumming et al., 2000) Προστασία από νεοεµφανιζόµενη υπέρταση (Whelton et al. 2002)
Μελέτη ΤΟΝΕ: H µείωση του νατρίου των ούρων 24ωρου µειώνει τα καρδιαγγειακά Whelton PK, Appel LJ, Espeland MA et al. Sodium reduction and weight loss in the treatment of hypertension in older persons: a randomized controlled trial of nonpharmacologic interventions in the elderly (TONE). TONE Collaborative Research Group. JAMA 1998;279:839-846.
Μελέτες trials of hypertension prevention ΤΟPH I και TOPH II: H µείωση του νατρίου της τροφής µειώνει τα καρδιαγγειακά N=744 N=2382 Μείωση κατά 25% του σχετικού κινδύνου καρδιαγγειακής νόσου µεταξύ των ατόµων που µείωσαν τη λήψη νατρίου και της οµάδας ελέγχου (σχετικός κίνδυνος 0,75, 95% διαστήµατα αξιοπιστίας 0,57 έως 0,99, p=0,04) Cook NR, Cutler JA, Obarzanek E et al. Long term effects of dietary sodium reduction on cardiovascular disease outcomes: observational follow-up of the trials of hypertension prevention (TOHP). BMJ 2007;334:885-888.
H µείωση του νατρίου της τροφής µειώνει τη θνησιµότητα Μείωση κατά 20% του σχετικού κινδύνου θανάτου µεταξύ των ατόµων που µείωσαν τη λήψη νατρίου και της οµάδας ελέγχου (σχετικός κίνδυνος 0,80, 95% διαστήµατα αξιοπιστίας 0,80 έως 1,26, p=0,25) Cook NR, Cutler JA, Obarzanek E et al. Long term effects of dietary sodium reduction on cardiovascular disease outcomes: observational follow-up of the trials of hypertension prevention (TOHP). BMJ 2007;334:885-888.
Επίπτωση αγγειακού εγκεφαλικού επεισοδίου και κατανάλωση άλατος Ν=154.282, 10 µελέτες Strazzullo P, D'Elia L, Kandala NB, Cappuccio FP. Salt intake, stroke, and cardiovascular disease: meta-analysis of prospective studies. BMJ 2009;339:b4567.
Επίπτωση καρδιαγγειακής νόσου και κατανάλωση άλατος Ν=104.132, 9 µελέτες Strazzullo P, D'Elia L, Kandala NB, Cappuccio FP. Salt intake, stroke, and cardiovascular disease: meta-analysis of prospective studies. BMJ 2009;339:b4567.
Ο αντίλογος: National Health and Nutriton Study II (NHANES II). Η χαµηλή πρόσληψη νατρίου αυξάνει τα καρδιαγγειακά και την συνολική θνησιµότητα Cohen HW, Hailpern SM, Fang J, Alderman MH. Sodium intake and mortality in the NHANES II follow-up study. Am J Med 2006;119:275-14.
Υπάρχει λόγος µεταξύ των διαφορών στα αποτελέσµατα µεγάλων µελετών που σχετίζονται µε την κατανάλωση άλατος;;; Kaplan s s Hypertension Edition 10 th, 2010, Copyright 2010 Lippincott Williams & Wilkins Cohen HW, Hailpern SM, Alderman MH. Sodium intake and mortality follow-up in the Third National Health and Nutrition Examination Survey (NHANES III). J Gen Intern Med 2008;23:1297-1302. Cohen HW, Alderman MH. Sodium, blood pressure, and cardiovascular disease. Curr Opin Cardiol 2007;22:306-310. Alderman MH, Cohen H, Madhavan S. Dietary sodium intake and mortality: the National Health and Nutrition Examination Survey (NHANES I). Lancet 1998;351:781-785. Alderman M, Sealey J, Cohen H, Madhavan S, Laragh J. Urinary sodium excretion and myocardial infarction in hypertensive patients: a prospective cohort study. Am J Clin Nutr 1997;65:682S-686S. Alderman M. Sodium, potassium and blood pressure. J Hypertens 1996;14:1491. Alderman MH, Madhavan S, Cohen H, Sealey JE, Laragh JH. Low urinary sodium is associated with greater risk of myocardial infarction among treated hypertensive men. Hypertension 1995;25:1144-1152.
Μείωση διαιτητικού άλατος και καρδιαγγειακή νόσος Taylor RS, Ashton KE, Moxham T, Hooper L, Ebrahim S. Reduced dietary salt for the prevention of cardiovascular disease: a meta-analysis of randomized controlled trials (Cochrane review). Am J Hypertens 2011;24:843-853.
Η απάντηση He FJ, MacGregor GA. Salt reduction lowers cardiovascular risk: meta-analysis of outcome trials. Lancet 2011;378:380-382.
ιαιτητικές οδηγίες 2010 για τις ΗΠΑ Για ειδικούς πληθυσµούς: 1.500 mg Na + /ήµέρα 51 έτη Αφρο-αµερικανοί Υψηλή ΑΠ ιαβήτης Χρόνια Νεφρική Νόσος (Περίπου 50% του πληθυσµού των ΗΠΑ και η πλειονότητα των ενηλίκων) Για όλους τους άλλους: 2.300 mg Na + /ήµέρα Μέση ηµερήσια κατανάλωση των ενηλίκων στις ΗΠΑ: >3.400 mg Na + /ηµέρα USDA and HHS. Dietary Guidelines for Americans, 2010. 7thedition. Washington, DC: Government Printing Office; 2010
Συστάσεις της Ευρωπαικής Εταιρείας Υπέρτασης ύσκολος στόχος Η συνιστώµενη ηµερήσια πρόσληψη άλατος είναι 3,8 gr/ ηµέρα (περίπου 1500mg Na + ) Ευκολότερος στόχος Η συνιστώµενη ηµερήσια πρόσληψη άλατος είναι 5 gr/ ηµέρα (περίπου 2000mg Na + ) Mancia G, De BG, Dominiczak A et al. 2007 Guidelines for the Management of Arterial Hypertension: The Task Force for the Management of Arterial Hypertension of the European Society of Hypertension (ESH) and of the European Society of Cardiology (ESC). J Hypertens 2007;25:1105-1187.
Ισοδύναµα Na + 1/4 κουταλιά του γλυκού αλάτι = 600 mg Na + 1/2 κουταλιά του γλυκού αλάτι = 1,200 mg Na + 3/4 κουταλιά του γλυκού αλάτι = 1,800 mg Na + 1 κουταλιά του γλυκού αλάτι = 2,300 mg Na + 1 κουταλιά του γλυκού σόδα φαγητού = 1,000 mg Na + 33
Πως θα επιτύχουµε τη χαµηλή κατανάλωση άλατος;
10 κατηγορίες τροφίµων από τις οποίες παίρνουµε το 44% του νατρίου Ψωµί και είδη αρτοποιίας (7,4%) Αλλαντικά (5,1%) Pizza (4,9%) Φρέσκα και επεξεργασµένα πουλερικά (4,5%) Συντηρηµένες σούπες (4,3%) Burgers + Sandwiches (4,0%) Τυριά (3,8%) Ζυµαρικά µε σάλτσες (3,3%) Μαγειρεµένο κρέας (3,2%) Snacks (chips, pretzels) (3,1%) CDC Morbidity and Mortality Weekly Report (MMWR) 07 February 2012
Mattes RD, et al. J AM Coll Nutr 1991;10:383 393
ιαβάζουµε τις διατροφικά στοιχεία των προϊόντων
Αποφυγή προϊόντων µε νάτριο >300mg/µερίδα
Bibbins-Domingo K, Chertow GM, Coxson PG et al. Projected effect of dietary salt reductions on future cardiovascular disease. N Engl J Med 2010;362:590-599.ψ
Ευχαριστώ πολύ!