Υπέρταση στους ηλικιωµένους. Θωµάς Κ. Μακρής, MD FACC, FESC. Συντονιστής Διευθυντής Καρδιολογικού Τµήµατος ΓΝΜ ΕΛΕΝΑ ΒΕΝΙΖΕΛΟΥ

Υπέρταση στους ηλικιωµένους. Θωµάς Κ. Μακρής, MD FACC, FESC Συντονιστής Διευθυντής Καρδιολογικού Τµήµατος ΓΝΜ ΕΛΕΝΑ ΒΕΝΙΖΕΛΟΥ

Hypertension: A Significant CV and Renal Disease Risk Factor Stroke CAD CHF LVH Hypertension Renal disease Peripheral vascular disease Morbidity Disability Arch Intern Med. 1993;153:186-208.

Prevalence of HBP in Adults Age 20 and Older by Age and Sex Percent of population 90 80 70 60 50 40 30 20 10 11.2 Men Women 23.2 6.4 18.3 37.5 37.4 49.1 55.4 63.6 73.9 69.5 83.8 0 20-34 35-44 45-54 55-64 65-74 75+ Age (years) Aronow W S et al. Circulation 2011;123:2434-2506

Demographic Trends Elderly US population will double baby boomer generation 75 65 million Projected Elderly Population Age 65+ (millions) 50 31 million 21.8% total US population 25 12.6% total US population 0 1990 2000 2010 2020 2030

Patterns of Arterial Pressure Change With Aging (NHANES: 2005 2006). PP % Change mm Hg SBP MAP DBP Age (yr)

Frequency of Untreated Hypertension According to Subtype and Age ISH (SBP 140 mm Hg and DBP <90 mm Hg) SDH (SBP 140 mm Hg and DBP 90 mm Hg) IDH (SBP <140 mm Hg and DBP 90 mm Hg) 100 80 60 40 20 0 <40 40-49 50-59 60-69 70-79 Age (y) 80 Chobanian A. N Engl J Med 2007;357:789-796

Risk of cardiovascular events by level of SBP 38-year follow-up for Framingham subjects 65 to 94 years old Women Men Age Adjusted Incidence (per 10,000) 100 80 60 40 20 0 74-119 120-139 140-159 160-179 180-300 Systolic Pressure (mmhg)

Incidence of Stroke Mortality and CHF (Framingham, 44 ys FU) in US Stroke mortality CHF 1600 1400 1200 1000 800 600 400 200 0 N x 100 Rate/100,000 57,000 35-44 45-54 55-64 65-74 75-84 85+ Age groups (years) 67,000 Incidence per 100 disease free persons 4 0 3 5 3 0 2 5 2 0 1 5 1 0 5 0 M e n W o m e n 4 5-5 4 5 5-6 4 6 5-7 4 7 5-8 4 8 5-9 4 Age groups (years)

Treating Hypertension Reduces Cardiovascular Morbidity and Mortality Relative Risk Reduction (%) in Meta-Analysis of Controlled Clinical Trials -20-40 -60 % 0-80 48% *** CHF 78% Stroke 34% *** 49% *** CV mortality 23% *** 4% Major coronary event All deaths 21% ** 4% 10% * Older patients (> 65 years) 2% Younger patients ( < 65 years) * P < 0.05; ** P < 0.01; *** P < 0.001 vs baseline Gueyffier F et al., J Hum Hypertens 1996; 10: 1-8

Early Beneficial Effect of Antihypertensive Treatment % 60 50 40 30 20 10 CV events MI CV events % 7 n VA Gothenburg study 120 6 100 Australian I 5 4 3 2 1 80 60 40 20 % 0 6 5 4 3 2 1 0 1 2 3 4 5 Years of observation SHEP CHF Follow-up (yr) p < 0.01 0 0 1 2 3 4 5 6 0 0 12 24 36 48 60 72 Strokes per 100 patients 8 7 6 5 4 3 2 1 0 Months of observation Syst-Eur Stroke P = 0.004-39% 0 1 2 3 4 Years since randomization 0 % 2 1 0 400 800 1200 1600 2000 Days in trial MRC I Stroke 0 1 2 3 4 5 6 Years since entry to trial Control Treatment

Διλήµµατα Προβληµατισµοί Πότε πρέπει να αρχίζει η αντιυπερτασική θεραπεία στους ηλικιωµένους; Τι φάρµακα χρησιµοποιούµε και σε τι δόση ; Πόσα φάρµακα χρειάζονται ; Ποια είναιτα χαµηλότερα ασφαλή επίπεδα µείωσης της ΑΠ στους ηλικιωµένους; NEW TRIALS NEEDED Πρέπει να χορηγείται αντιυπερτασική θεραπεία σε ηλικιωµένους ασθενείς µε υπέρταση 1σταδιου? Πρέπει ο στόχος της αντιυπερτασικής θεραπείας στους ηλικιωµένους να είναι< 140/90 mmhg? J of hypertension 2009;27:2121 58

Initiation of Drug Treatment Recommendation to start drug treatment at BP 140/90 mmhg in the elderly is mainly based on - Post-hoc event data - Improvement of organ damage - Delayed treatment leads to irreversible organ damage / greater residual risk Should antihypertensive drugs be prescribed to the elderly with grade 1 hypertension, and should antihypertensive treatment achieve a goal of below 140/90 mmhg also in the elderly? J of hypertension 2009;27:2121 58

Μη Φαρµακευτική θεραπεία Απώλεια βάρους Άσκηση (30 min τις περισσότερες µέρες της εβδοµάδας ) Χαµηλή πρόσληψη αλατιού (<100 meq sodium/24-hr) Mέτρια κατανάλωση οινοπνεύµατος Δίαιτα µε χαµηλά λιπαρά κυρίως ακόρεστα J hypertension 2009;27:2121 58

Trial of Non Pharmacologic Interventions in the Elderly (TONE) Reduction (%) in Incidence of Hypertension or CV Event 0-10 -20-30 -40-31 -30-50 -60-70 -53 Na Reduction Wt Reduction Combined JAMA 1998;279:839-846

Salt Sensitivity of Blood Pressure Definition: Mean arterial blood pressure on high vs. low Na+ diet > 5 mm Hg increase => Sodium Sensitive < 5 mm Hg increase => Sodium Resistant Two thirds of older hypertensives are sodium sensitive. Dengel et al., Am J Physiol 274:E403, 1998!

Διλήµµατα Προβληµατισµοί Πότε πρέπει να αρχίζει η αντιυπερτασική θεραπεία στους ηλικιωµένους; Τι φάρµακα χρησιµοποιούµε και σε τι δόση ; Πόσα φάρµακα χρειάζονται ; Ποια είναι τα χαµηλότερα ασφαλή επίπεδα µείωσης της ΑΠ στους ηλικιωµένους; J of hypertension 2009;27:2121 58

Major Clinical Trials Showing Benefit of Treating Isolated SystolicHypertension Baseline SHEP (72yrs) Syst-Eur (70yrs) Syst-China (66yrs) (n=4736) (n=4695) (n=2394) SBP (mm Hg) 160-219 160-219 160-219 DBP (mm Hg) <90 <95 <95 BP reduction: 27/9 23/7 20/5 Drug therapy Chlorthalidone Nitrendipine Nitrendipine Atenolol Enalapril Captopril HCTZ HCTZ Outcomes (%) Stroke 33 42 38 CAD 27 30 27 CHF 55 29 All CVR disease 32 31 25 Journal of Clinical Hypertension Vol II, No. 5, page 336, September/October 2000.

Randomized trial of old and new antihypertensive drugs in elderly patients: cardiovascular mortality and morbidity the Swedish Trial in Old Patients with Hypertension-2 study 70-84 years old BB+ D ACE-group CCB group Cardiovascular mortality 19 8 (221) 20 5 (226) 19 2 (212) All stroke 22 2 (237) 20 2 (215) 19 5 (207) All major cardiovascular events 44 1 (460) 41 9 (437) 43 6 (450) Lancet.1999.

Reduction in Risk of Stroke in Patients with ISH 1 Age 55 80 years Proportion of patients with first event (%) 10 8 6 4 2 Fatal and nonfatal stroke Atenolol Losartan Adjusted risk reduction 40%, p = 0.02 Number at risk 0 0 6 12 18 24 30 36 42 48 54 60 66 Time (months) Atenolol 666 650 630 621 606 593 579 568 562 536 245 99 Losartan 660 651 640 628 618 605 595 581 577 551 266 108 1. Kjeldsen SE et al. JAMA 2002;288:1491-1498. No significant difference in MI vs. atenolol.

SCOPE: Subgroup with ISH Fatal/non-fatal strokes Proportion of patients (%) 7 6 5 4 3 2 1 Men and women, aged 70-89 years Control Candesartan Un-adjusted risk reduction=42.3%, p=0.050 Adjusted risk reduction=42.5%, p=0.049 0 Numbers 0 6 12 18 24 30 36 42 48 54 60 Months at risk Cand (n) 754 752 722 696 488 126 Control (n) 764 753 731 701 474 132 Papademetriou et al

BP-Lowering Regimens Based on Different Drug Classes and Total Major CV Events in Younger and Older Patients No. of events/patients 1st listed 2nd listed Difference in SBP/DBP (mmhg) Risk ratio (95%CI) Risk ratio (95%CI) P for homogeneity ACEI vs D or BB Age < 65 Age 65 CA vs D or BB Age < 65 Age 65 ACEI vs CA Age < 65 Age 65 ARB vs others Age < 65 Age 65 819/ 9448 1795/10783 1165/20358 2653/21204 548/ 5130 1583/ 8170 183/ 742 438/ 3167 1066/12012 2525/14429 1430/23236 3363/24981 568/ 4919 1608/ 8140 204/ 722 487/ 3171 1.3/0.1 2.0/0.5 1.1/-0.2 0.5/-0.4 0.9/0.6 1.0/1.0-1.7/-0.3-2.0/-1.2 1.05 (0.96-1.14) 1.01 (0.95-1.06) 1.06 (0.98-1.14) 1.02 (0.97-1.06) 0.91 (0.78-1.06) 0.98 (0.92-1.05) 0.89 (0.75-1.05) 0.91 (0.81-1.02) 0.44 0.38 0.37 0.78 0. 5 Favours 1st listed 1.0 2.0 Favours 2nd listed BPLTTC, BMJ 2008; 336: 1121

Αντιϋπερτασική θεραπεία στους ηλικιωµένους Η αντιϋπερτασική θεραπεία στους ηλικιωµένους είναι εξαιρετικά ωφέλιµη. Το αναλογικό όφελος σε ασθενείς ηλικίας άνω των 65 ετών δεν υπολείπεται από εκείνο των νεότερων. Η επιλογή των προς χρήση φαρµάκων δεν θα πρέπει να εξαρτάται από την ηλικία. Όλες οι κατηγορίες των αντιϋπερτασικών φαρµάκων παρέχουν καρδιαγγειακή προστασία τόσο στους νεώτερους όσο και στους ηλικιωµένους ασθενείς. Η πίεση στόχος <140/90 mmhg ( Παρά το γεγονός ότι σε καµιά µελέτη δεν έχει επιτευχτεί ανάλογος στόχος.) Η έναρξη της θεραπείας και η τιτλοποίηση των δόσεων πρέπει να γίνεται µε µεγάλη προσοχή για την αποφυγή ανεπιθύµητων εναργειών. J of hypertension 2009;27:2121 58

Ανεπιθύµητες ενέργειες αντιυπερτασικών φαρµάκων Oρθοστατική υπόταση Ζάλη και αίσθηµα απώλειας συνείδησης Κίνδυνος πτώσης Mεταβολικές και ηλεκτρολυτικές διαταραχές Αλληλεπιδράσεις µε άλλα φάρµακα

ACCF/AHA 2011 Expert Consensus Document on Hypertension in the Elderly A Report of the American College of Cardiology Foundation Task Force on Expert Consensus Documents

Algorithm for treatment of hypertension in the elderly. Copyright American Heart Association Aronow W S et al. Circulation 2011;123:2434-2506

Διλήµµατα Προβληµατισµοί Πότε πρέπει να αρχίζει η αντιυπερτασική θεραπεία στους ηλικιωµένους; Τι φάρµακα χρησιµοποιούµε και σε τι δόση ; Πόσα φάρµακα χρειάζονται ; Ποια είναι τα χαµηλότερα ασφαλή επίπεδα µείωσης της ΑΠ στους ηλικιωµένους; J of hypertension 2009;27:2121 58

Hypertension Control by Age Group 100 85 91 92 % Controlled 80 60 40 69 48 34 Age <=60 (n=295) Age 61-75 (n=533) Age >75 (n=361) 20 0 DBP Goal SBP Goal Cross-sectional analysis among 1189 treated hypertensive subjects from Framingham Lloyd-Jones Hypertension 2000;36:594

CONVINCE (136 mmhg) HYVET (138 mmhg) Syst-EUR (151 mmhg) SYST-China (not reported) STOP-2 (151 mmhg) ACCOMPLISH (131 mmhg) ALLHAT (138 mmhg) INVEST (136 mmhg) Australian HTN (142 mmhg) EWPHE (151 mmhg) MRC-elderly (153 mmhg) Percentage of People in Outcome Trials of the Elderly Taking > 2 Antihypertensive Medication Trial/SBP Achieved LIFE (143 mmhg) SHEP (146 mmhg) STONE (147 mmhg) N=14 studies; 43% >2 drugs 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 % patients ACC/AHA Guidelines in Elderly 2011-JACC

The following combinations of antihypertensive agents has shown to reduce CV risk in the elderly Diuretics + beta blockers ACE inhibitors + diuretics ACE inhibitors + calcium antagonists Angiotensin receptor blockers + diuretics Guideline recommendations-start with low dose thiazide diuretic in uncomplicated disease, otherwise select agents known to reduce CV risk in elderly with appropriate indicated risk factors ACC/AHA Guidelines in Elderly 2011-JACC

Κατηγορίες ηλικιωµένων Νέοι ηλικιωµένοι <70 ετών Ηλικιωµένοι >70-<80 ετών Υπερήλικες >80 ετών Lancet 1999

World Population Aged 80 or Over 2050 379.0 2025 153.4 2000 69.2 1975 31.4 1950 13.8 0 100 200 300 400 Millions Population Div., DESA, United Nations

Μετα-ανάλυση INDANA Treatment better Control better 0 0.2 0.4 0.6 0.8 1.0 1.2 1.4 1.6 1.8 2.0 ΑΕΕ (-34%) Ολική Θνητότητα (+6%- NS) Η αγωγή µειώνει τα ΚΑ συµβάµατα αλλά όχι την ολική θνητότητα Μείζονα ΚΑ συµβάµατα (-22%) Καρδιακή Ανεπάρκεια (-39%) Double-blind All trials Gueyffier F et al. Lancet 1999:353:793-796.

HYVET Trial The Hypertension in the Very Elderly Trial (HYVET) N Engl J Med 2008;358/ACC 2008

Blood pressure separation 180 170 15 mmhg 160 150 Blood Pressure (mmhg) 140 130 120 110 Median follow-up I 1.8 years Placebo Indapamide SR +/- perindopril 100 90 6 mmhg 80 70 0 1 2 3 4 5 Follow-up (years)

Incidence of Morbidity / Mortality in HYVET No. of events per 100 patients 8 7 6 5 4 3 2 1 0 7 6 5 4 3 2 All stroke Heart failure 2 1 0 Fatal stroke -30% 4-39% p = 0.055 3 p = 0.046-64% 5 10 Total mortality 20 p < 0.0001 p = 0.019 30 Placebo 173/91 160/84 (mmhg) Active treatment 173/91 144/78 (mmhg) -21% 1 0 0 1 2 3 4 Follow-up (yr) 0 0 1 2 3 4 Follow-up (yr)

Επισηµάνσεις Τα άτοµα της µελέτης είχαν καλύτερο επίπεδο υγείας από τα αντίστοιχα του γενικού πληθυσµού. Ήταν ασθενείς χαµηλού κκ κινδύνου. Το όφελος για µείωση της ΣΑΠ<160mmHg χρειάζεται περαιτέρω διερεύνηση Η πίεση-στόχος της µελέτης ήταν 150/80 mmhg όφελος από περαιτέρω µείωση δεν έχει αποδειχθεί

Effects of Antihypertensive Treatment in Elderly (N 20,000 patients) Mean treatment BP HYVET SHEP STOP Syst-Eur Syst-China reduction, SBP/DBP (mm Hg) -29/-13-27/-9-29/-17-23/-7-20/-5 Stroke % reduction -30% -32% -47% -42% -38% Coronary Disease, % reduction -23% * -27% -13% -30% + 6% Heart Failure, % reduction -64% -55% -51% -29% -58% Burney B and Bakris G. Semin Nephrol. 2009;29:604-609

Meta-analysis of patients over 80 Over 6000 patients in 7 studies 1. Primary outcome: total mortality 2. Secondary outcomes: coronary events, CV events, CVA, CHF, cause specific mortality Biggest differences: Decrease in CVA (35% RRR) Decrease in CV events (27% RRR) 50% decrease in CHF ARR 3 % over 5 years for stroke prevention Did not show improvement in mortality, but also did NOT show worse mortality. Journal of HTN 2010

Αντιϋπερτασική θεραπεία στους υπερήλικες Η αντιϋπερτασική θεραπεία έχει επίσης οφέλη σε ασθενείς ηλικίας > 80 ετών. Επειδή οι ασθενείς της µελέτης HYVET ήταν σε καλή κατάσταση, είναι αβέβαιος ο βαθµός επέκτασης των στοιχείων της HYVET σε περισσότερο ευάλωτους 80ρηδες. Η έναρξη της θεραπείας και η τιτλοποίηση των δόσεων πρέπει να γίνεται µε ακόµη µεγαλύτερη προσοχή για την αποφυγή ανεπιθύµητων εναργειών ειδικά στους υπερήλικες. Δεν υπάρχει λόγος διακοπής µιας αποτελεσµατικής και καλά ανεκτής θεραπείας όταν ο ασθενής φτάνει τα 80. Η έναρξη της αντιυπερτασικής θεραπείας πρέπει να γίνεται µε µονοθεραπεία και αν κριθεί απαραίτητο προσθήκη δεύτερου φαρµάκου. J of hypertension 2009;27:2121 58

Διλήµµατα Προβληµατισµοί Πότε πρέπει να αρχίζει η αντιυπερτασική θεραπεία στους ηλικιωµένους; Τι φάρµακα χρησιµοποιούµε και σε τι δόση ; Πόσα φάρµακα χρειάζονται ; Ποια είναι τα χαµηλότερα ασφαλή επίπεδα µείωσης της ΑΠ στους ηλικιωµένους; J of hypertension 2009;27:2121 58

Achieved SBP in Trials HT in the elderly 190 186 180 180 170 160 PL 172 162 170 167 165 161 160 159 150 140 130 150 Active 143 156 151 151 144 148 145 147 138 120 EW SHEP MRC S. China SCOPE CW STOP S. Eur HYVET JATOS Conclude: No evidence to support lowering BP to<140 mmhg BP Δ Benefit Partial benefit No benefit Zanchetti, Grassi, Mancia, J Hypertens 2009; 27: 923-934

Ο στόχος της ΑΠ στους ηλικιωµένους ασθενείς Χωρίς σαφή ένδειξη για < 140 mmhg ΣΑΠ «Δεν υπάρχουν στοιχεία για ηλικιωµένους υπερτασικούς ασθενείς, για τους οποίους το όφελος µείωσης της ΣΑΠ κάτω από 140 mmhg δεν έχει ποτέ ελεγχθεί σε τυχαιοποιηµένες µελέτες.» J of hypertension 2009;27:2121 58

ACC/AHA Guidelines in Elderly 2011-JACC Major Take Home Message of Elderly Guidelines-Management The general recommended BP goal in uncomplicated hypertension is<140/90mmhg but 140-145 is acceptable. However, this target for elderly hypertensives is based on expert opinion rather than data from RCTs. It is unclear if target SBP should be the same in 65 to 79 year olds as in patients >80 years Initial antihypertensive drugs should be started at the lowest dose and gradually increased, depending on BP response, to the maximum tolerated dose. An achieved SBP <140 mmhg, if tolerated, is recommended excep for octogenarians.

Overview of J Curve SHEP: increase in CV events in treatment group if DBP <60 mmhg. Syst-Eur: increase in CV events in patients with CAD if DBP < 70mmHg. In patients without CAD DBP < 55 mmhg is safe. 23 clinical trials over the last 20 years in over 110,000 people QUESTION is there presence of a J curve on CV events. 12 studies showed a J curve with adverse CV outcomes at low diastolic BPs between 60-70 mmhg. 8 of those 12 studies did NOT have a history of coronary artery disease events. Messerli F and Panjrath G J Am Coll Cardiol, 2009; 54:1827-1834

BP Treatment in the very elderly New evidence suggests that BP lowering reduces the risk of stroke, heart failure and death in people aged over 80yrs; Offer people aged >80yrs same treatment as people aged >55yrs, taking account of co-morbidities; Treat to a target of <150/90mmHg in people aged 80 and over <140/90 mmhg in people aged under 80 NICE clinical guideline 2011

Συµπεράσµατα Η ΑΥ είναι συνηθισµένο φαινόµενο στους ηλικιωµένους. Ο καρδιαγγειακός κίνδυνος σχετίζεται µε ΣΑΠ,την ΔΑΠ και ΠΠ. Η θεραπεία της ΑΥ ελαττώνει τον κίνδυνο καρδιακών συµβαµάτων, ΑΕΕ και την επίπτωση της καρδιακής ανεπάρκειας. Η επιλογή των προς χρησιµοποίηση φαρµάκων δεν θα πρέπει να καθορίζεται από την ηλικία. Στους ηλικιωµένους, στις µελέτες έκβασης, η επιτευχθείσα µέση ΣΑΠ δεν µειώθηκε < 140 mmhg.

Συµπεράσµατα Η αντιυπερτασική αγωγή στους υπερήλικες έχει ευεργετικά αποτελέσµατα και υπό προϋποθέσεις είναι ασφαλής (πίεση στόχος?) Στη συγκεκριµένη οµάδα χρειάζονται περισσότερες πληροφορίες για την πίεσηστόχο. Απαιτείται προσοχή στην τιτλοποίηση της δόσης, ενώ χρειάζεται συνήθως συνδυασµός για την επίτευξη του στόχου. Παραµένουν τα ερωτήµατα για την πίεση στόχο και για το πότε πρέπει να αρχίζει η αντιυπερτασική θεραπεία στους ηλικιωµένους.

CHD Mortality Rate in Each Decade of Age vs Usual SBP at the Start of That Decade Hazard ratio (floating absolute risks & 95% CI) 256 128 64 32 16 8 4 2 1 34,000 deaths at ages 40 89 Age at risk 20 mmhg SBP 80 89 33% risk 70 79 40% risk 60 69 46% risk 50 59 50% risk 40 49 51% risk 20 mmhg BP reduction = 50% less vascular events 120 140 160 180 Usual systolic blood pressure (mmhg) Lewington S et al. Lancet. 2002;360(9349):1903-1913.

Stroke and IHD mortality rate in each decade of age versus BP at the start of that decade Stroke Mortality (Floating Absolute Risk and 95% CI) 256 128 64 32 16 8 4 2 1 Systolic Blood Pressure Age at risk: 80-89 Years 70-79 Years 60-69 Years 50-59 Years IHD Mortality (Floating Absolute Risk and 95% CI) 256 128 64 32 16 8 4 2 1 Systolic Blood Pressure Age at risk: 80-89 Years 70-79 Years 60-69 Years 50-59 Years 40-49 Years 120 140 160 180 Usual SBP (mmhg) IHD: ischaemic heart disease 120 140 160 180 Usual SBP (mmhg) Prospective Studies Collaboration. Lancet 2002;360:1903 13

Approximately 149,600 decrease in CHD deaths from 1980 to 2000 were attributable to changes in risk factors Decrease in SBP by only 5.1 mm Hg - 69,800 Decrease in Chol: 13 mg/dl - 82,800 Decrease in smoking prevalence by 11% - 39,900 N Eng J Med 2007;356:23

Controlling SBP Is the Main Problem 250 49.6% 16.1% 200 150 140 Only 34.3% Reach SBP Goal 100 50 90 23.6% 10.7% 0 50 100 150 DBP 73% Reach DBP Goal (mm Hg) NHANES = National Health and Nutrition Examination Survey; SBP = systolic blood pressure; DBP = diastolic blood pressure. Burt VL et al. Hypertension. 1995;26:60-69. Whyte JL et al. J Clin Hypertens. 2001;3:211-216.

Stroke Mortality Related to Systolic Blood Pressure Stroke mortality rate in each decade vs usual SBP at the start of that decade Stroke mortality (floating absolute risk and 95% CI) 256 128 64 32 16 8 4 80-89 years 70-79 years 60-69 years 50-59 years Age at risk 2 1 Usual SBP (mm Hg) 120 140 160 180 Lancet 2002; 360: 1903-1913

Especially among older persons, SBP is a better predictor of events (coronary heart disease,cvd, heart failure, stroke, endstage renal disease, and all-cause mortality) than is DBP. JNC VI, 1997! Pulse Pressure = SBP DBP Increase in pulse pressure (PP) indicates greater stiffness in large conduit arteries, primarily the thoracic aorta. PP may be a better marker of increased CV risk than either systolic BP or diastolic BP alone in older persons.

Pulse Pressure Predicts Risk Best In Older Hypertensive's A Meta-Analysis 2-Year Risk Of End Point EWPHE (N=840) Syst-Eur (N=4695) Syst-China (N=2394) Diastolic Pressure (mm Hg) Systolic Blood Pressure (mm Hg) Blacher et al. Arch Intern Med. 2000;160.

Baseline data Placebo (n= 1912) Active (n= 1933) Age (years) 83.5 83.6 Female 60.3% 60.7% Blood Pressure: Sitting SBP (mmhg) 173.0 173.0 Sitting DBP (mmhg) 90.8 90.8 Orthostatic Hypotension 8.8% 7.9% Isolated Systolic Hypertension 32.6% 32.3% Fall in SBP 20mmHg and/or fall in DBP 10mmHg

Baseline Data (Previous Cardiovascular History) Placebo (%) Active (%) Cardiovascular disease 12.0 11.5 Known Hypertension 89.9 89.9 Anti-hypertensive treatment 65.1 64.2 Stroke 6.9 6.7 Myocardial Infarction 3.2 3.1 Heart Failure 2.9 2.9