Λουτράδης Χαράλαμπος MD MSc

Save this PDF as:
 WORD  PNG  TXT  JPG

Μέγεθος: px
Εμφάνιση ξεκινά από τη σελίδα:

Download "Λουτράδης Χαράλαμπος MD MSc"

Transcript

1 Η χρήση του υπερήχου πνευμόνων για τη ρύθμιση του ξηρού βάρους και της αρτηριακής πίεσης ασθενών υπό αιμοκάθαρση Λουτράδης Χαράλαμπος MD MSc Ειδικευόμενος Νεφρολογίας

2 Αρτηριακή Υπέρταση και Ισορροπία ύδατος σε ασθενείς υπό αιμοκάθαρση Ορισμοί, Παθοφυσιολογία και Βασικές Έννοιες

3 Ορισμός της ΑΥ στην αιμοκάθαρση (1) K/DOQI 2005 guidelines on cardiovascular disease in dialysis patients Predialysis and postdialysis blood pressure goals should be <140/90mmHg and <130/80mmHg respectively (C) K/DOQI 2006 update of hemodialysis adequacy guidelines Focus on volume control, dietary sodium restriction and avoidance of high dialysate sodium DO NOT recommend specific blood pressure targets in hemodialysis patients K/DOQI 2007 clinical practice guidelines for diabetes and CKD Target blood pressure in diabetes and CKD stages 1-4 should be <130/80mmHg (B) Targets for patients on dialysis are not recommended. KDIGO 2009 Consensus Conference Home BP >139/89 mmhg can only be decided by future research KDIGO 2012 Only for CKD-Not on Dialysis

4 Ορισμός της ΑΥ στην αιμοκάθαρση (2) Sarafidis et al. Nephrol Dial Transplant 2017; Sarafidis P, et al. J Hypertension 2017

5 Η περιπατητική καταγραφή της ΑΠ έχει υψηλότερη προγνωστική αξία συγκριτικά με τις περιδιαλυτικές μετρήσεις της ΑΠ Luther JM, et al. Kidney Int 2008; Alborzi et al. CJASN 2007

6 Αιτίες χαμηλής ακρίβειας των περιδιαλυτικών μετρήσεων ΑΠ Μέτρηση Ιατρείου (φαινόμενο λευκής μπλούζας) Σφάλματα μέτρησης (περιχειρίδα, αριθμός μετρήσεων κτλ) Ελλιπής διάρκεια χαλάρωσης «Άγχος» γρήγορης σύνδεσης αποσύνδεσης Φόβος τσιμπήματος «Προ-»=μέγιστο, «Μετά-»= ελάχιστο της φόρτωσης όγκου «Προ-»=μέγιστο, «Μετά-»= ελάχιστο της δράσης των φαρμάκων που απομακρύνονται κατά τη συνεδρία Sarafidis et al. Nephrol Dial Transplant 2017; Sarafidis P, et al. J Hypertension 2017

7 Τα επίπεδα της ΑΠ σε μέτρηση με 48ωρη ABPM Antonios Karpetas, Pantelis Sarafidis et al. CJASN 2015;10:

8 Παθοφυσιολογία της ΑΥ στην αιμοκάθαρση Sodium and volume overload Increased arterial stiffness Activation of the SNS Activation of the RAAS Endothelial dysfunction (i.e. imbalance between endothelium-derived vasodilators and vasoconstrictors) High prevalence of sleep apnea Use of recombinant erythropoietins (rhuepos) Sarafidis P, et al. J Hypertension 2017; Sarafidis P, et al. Nephrol Dial Transplant 2017

9 Μεσοδιαλυτική αύξηση του σωματικού βάρους και σχέση με την ΑΠ Inrig, et al. Am J Kidn Dis 2007

10 Μεσοδιαλυτική αύξηση του σωματικού βάρους και σχέση με τη θνησιμότητα N= υπό ΑΚ, t=2 χρόνια Μέσο IDWG 3 μηνών Σύγκριση 3 ων στατιστικών μοντέλων 1. Ύψος, βάρος, εποχιακή διακύμανση (unadjusted) Ηλικία, φύλο, εθνικότητα, συνοδές παθήσεις και συνήθειες, δεδομένα ΑΚ 3. Δείκτες συνδρόμου χρόνιας φλεγμονής και υποθρεψίας Αλβουμίνη, σιδηροδεσμευτική ικανότητα, φερριτίνη, κρεατινίνη, Pi, Ca +2 ipth, Ηb, WBC Kalantar-Zadeh K, et al. Circulation 2009; 119:

11 Ξηρό Βάρος - Ορισμός «Το βάρος του σώματος μετά την Αιμοκάθαρση, δηλαδή μετά την απομάκρυνση όλης ή του μεγαλύτερου μέρους της περίσσειας υγρών από τον οργανισμό» «Πρακτικά το ξηρό βάρος κάθε ασθενή πρέπει να καθορίζεται με αναπροσαρμογή μετά από δοκιμές» Handbook of Dialysis Fifth Edition by John T. Daugirdas, Peter G. Blake and Todd S. Ing. Philadelphia, PA: Lippincott Williams & Wilkins, 2014

12 H αξία της επίτευξης του ξηρού βάρους για την ΑΠ N=150 υπό ΑΚ με ΑΥ (2:1 τυχαιοποίηση με στάθμιση για την ηλικία) 0,1 kg / 10 kg μείωση του ΞΒ VS Χωρίς μεταβολή του ΞΒ -0,9 kg -1 kg Agarwal R. Hypertension 2009; 53: 500-7

13 Προβλήματα της «δοκιμής» μείωσης του ξηρού βάρους Sarafidis et al. Nephrol Dial Transplant 2017; Sarafidis P, et al. J Hypertension 2017

14 Υπάρχει αντικειμενικός προσδιορισμός του ξηρού βάρους? There is no standard measure of dry weight and as a consequence it is difficult to ascertain adequacy of fluid removal for an individual patient. Jaeger JQ, et al. J Am Soc Nephrol. 1999;10: There is no single test that can diagnose or rule out volume overload. Agarwal R. ClinJAmSocNephrol. 2008;3: Volume overload is a hidden, pervasive complication in dialysis patients. Zoccali C. Semin Dial 2017; 30: 6-9 The absence of a widely accepted definition of dry-weight and the reliance of definitions on subjective patient symptoms rather than objective estimations are problems known to practicing nephrologists. Sarafidis PA, et al. Nephrol Dial Transplant 2017; 32:

15 Steuer RR, et al. Am J Kidney Dis. 1996;27: Reddan DN, et al. J Am Soc Nephrol. 2005;16: Agarwal R. Nephrol Dial Transplant 2013; 28: Onofriescu M, et al. Am J Kidney Dis. 2014;64: Agarwal R, Clin J Am Soc Nephrol 3: , 2008 Παράμετροι που έχουν αξιολογηθεί Κλινικές Μέθοδοι Pedal edema Face swelling Signs of lung congestion (crackles) Cramps Peridialytic BP measurements Intradialytic Hypotension ΥΠΟΚΕΙΜΕΝΙΚΕΣ ΜΗ ΑΝΑΠΑΡΑΓΩΓΙΜΕΣ ΜΕΘΟΔΟΙ Παρακλινικές Μέθοδοι Plasma Renin Activity Aldosterone N-terminal pro B-type NP C-reactive protein Interleukine-6 (IL-6) Bioimpedance analysis Inferior vena cava diameter Relative blood volume monitoring Ro θώρακος ΑΝΑΚΡΙΒΕΙΣ ΜΗ ΠΡΑΚΤΙΚΗΣ ΕΦΑΡΜΟΓΗΣ ΜΕΘΟΔΟΙ

16 Υπέρηχος Πνευμόνων Βασικές αρχές και Εφαρμογή στην κλινική πράξη

17 Εκτίμηση της πνευμονικής υδατικής υπερφόρτωσης με υπέρηχο των πνευμόνων Ultrasound energy is rapidly dissipated by air, ultrasound imaging is not useful for the evaluation of the pulmonary parenchyma Longo D. Harrison s Principles of Internal Medicine Φυσιολογικό??? Παθολογικό???

18 Η ανακάλυψη των comet-tail artifacts

19 Μηχανισμός του σχηματισμού των comet-tail artifacts Ziskin MC, et al. J Ultrasound Med 1982; 1: 1-7 Lichtenstein D, et al. Am J Respir Crit Care Med 1997; 156:

20 Comet-tail artifacts στους πνεύμονες

21 Μηχανισμός του σχηματισμού των lung comets Mallamaci F, et al. JACC Cardiovasc Imaging 2010; 3:

22 Η τεχνική της μέτρησης των US B-lines στους πνεύμονες Jambrik Z, et al. Am J Cardiol 2004; 93: Gargani L, et al. Cardiovasc Ultrasound 2014; 12:25

23 Ανάγνωση των αποτελεσμάτων Φυσιολογικό Φυσιολογικό 3 comets 4 comets 5 comets 50% 20% 100% 10 comets 7 comets 10 comets Jambrik Z, et al. Am J Cardiol 2004; 93: Gargani L, et al. Cardiovasc Ultrasound 2014; 12:25

24 Εφαρμογή του Υπέρηχου των Πνευμόνων στους ασθενείς υπό αιμοκάθαρση Δεδομένα από μελέτες

25 Σύγκριση των lung comets με υπερηχοκαρδιογραφικούς δείκτες (πριν-μετά την ΑΚ) N=75 N=75 Mallamaci F, et al. JACC Cardiovasc Imaging 2010; 3:

26 Συσχέτιση των lung comets με την επιβίωση 71% ασυμπτωματικοί Βαρύτητα Πνευμονικής συμφόρησης Μικρή Μέτρια Σοβαρή US-B lines Score < >60 n (%) 161 (41,1%) 175 (44,6%) 56 (14,3%) N=392, t=2,1 χρόνια Zoccali C, et al. J Am Soc Nephrol 2013; 24:

27 Τυχαιοποιημένη μελέτη επιβίωσης σε ασθενείς με ΧΝΝ-ΤΑ υπό αιμοκάθαρση The LUST Study The aim of this randomized clinical trial is to examine whether a treatment policy guided by extra-vascular Lung water measurements by UltraSound to guide Treatment (LUST), i.e. dry-weight probing and UF intensification, will prevent death and CV events in high risk dialysis patients. The EURECA-m Working Group of the ERA-EDTA: Lung water by Ultra-Sound guided Treatment to prevent death and cardiovascular complications in high risk ESRD patients with cardiomyopathy (LUST) [Internet]. Available at: accessed May 22, 2017

28 Τα πρώτα δεδομένα της μελέτης LUST The LUST Study cross sectional ανάλυση N=79 Torino C, et al. Clin J Am Soc Nephrol 2016; 11:

29 Η επίδραση της μείωσης του ΞΒ στην ΑΠ και την αρτηριακή σκληρία a LUST Sub-Study «Ο σκοπός της μελέτης είναι να αξιολογήσει του αποτέλεσμα της εφαρμογής μιας θεραπευτικής στρατηγικής για τη μείωση του ξηρού βάρους, βάσει της ποσοτικοποίησης του φορτίου ύδατος με υπερηχογραφικό έλεγχο των πνευμόνων, στην 48ωρη περιπατητική καταγραφή της ΑΠ σε αιμοκαθαιρόμενους ασθενείς με ΑΥ»

30 Πρωτόκολλο της μελέτης Ασθενείς υπό αιμοκάθαρση με ΑΥ (κατ οίκον μετρήσεις) Τυχαιοποίηση (1:1) Ομάδα παρέμβασης: Εντατικοποίηση της UF με βάση τα ευρήματα του υπερήχου των πνευμόνων πριν την αιμοκάθαρση Ομάδα ελέγχου: Καθιερωμένη θεραπευτική τακτική Χρονικά σημεία ελέγχου: Έναρξη 8 εβδομάδες 1 χρόνος (pending) Παράμετροι αξιολόγησης: US B-lines score 48ωρη ABPM (Mobil-O-Graph) Υπέρηχος Καρδιάς Αρτηριακή σκληρία στο ιατρείο (SphygmoCor) Ανάλυση βιοηλεκτρικής αντίστασης (BMC Fresenius)

31 Αλγόριθμος της παρέμβασης Intervention Group 15 US-B lines or 5 US-B lines for patients included only in the substudy <15 US-B lines or <5 US-B lines for patients included only in the substudy UF intensification: post-dialysis weight reduction 0.2 kg/session (0.6 kg/week) maximum UF rate 10 ml/kg/h longer and/or additional dialyses No UF intensification Drug treatment if BP >160/110 mmhg Weekly US-B lines measurements No drug treatment if BP 160/110 mmhg US-B lines measurement at least once a week 15 US-B lines or 5 US-B lines for patients included only in the substudy <15 US-B lines or <5 US-B lines for patients included only in the substudy Treatment goal achieved Continue monthly US-B lines measurements

32 Διάγραμμα ροής της μελέτης

33 Πληθυσμός της μελέτης Characteristic Active Group Control Group P N Age (years) 63.11± ± Male (n, %) 23 (65.7%) 24 (66.7%) Dry-weight (kg) 76.19± ± Height (cm) ± ± BMI (kg/m 2 ) 27.53± ± Dialysis vintage (months) [59.96] [84.96] Diabetes mellitus (n, %) 15 (42.9%) 4 (11.1%) Dyslipidemia (n, %) 23 (65.7%) 16 (44.4%) Heart Failure (n, %) 9 (25.7%) 8 (22.2%) History of Smoking, (n, %) 10 (28.6%) 11 (30.6%) Atherosclerotic cardiovascular disease (coronary heart disease, stroke and/or peripheral vascular 17 (48.6%) 10 (27.8%) disease) (n, %) Chronic Obstructive Pulmonary 6 (17.1%) 4 (11.1%) Disease (n, %) Vascular Access Arteriovenous fistula (n, %) 25 (71.4%) 27 (75.0%) Arteriovenous graft (n, %) 2 (5.7%) 2 (5.6%) Central venous catheter (n, %) 8 (22.9%) 7 (19.4%) Pre-dialysis weight (kg) 77.95± ± Post-dialysis weight (kg) 76.19± ± Characteristic Active Group Control Group P N Residual renal output (ml/24h) 429± ± Ultrafiltration rate (ml/kg/h) 6.69± ± Interdialytic weight gain (kg) 1.81± ± Hemoglobin (g/dl) 11.43± ± Serum Urea (mg/dl) ± ± Urea Reduction rate (%) 73.95± ± Serum sodium (meq/l) ± ± Serum potassium (meq/l) 4.88± ± Serum calcium (mg/dl) 8.87± ± Serum phosphate (mg/dl) 4.60± ± Parathormone (ng/l) [244.0] [162.6] Albumin (g/dl) 3.94± ± Receiving 1 antihypertensive 29 (82.9%) 30 (83.3%) drugs (n, %) RAAS Blockers (n, %) 12 (34.3%) 11 (30.6%) CCBs (n, %) 9 (25.7%) 11 (30.6%) B blockers (n, %) 22 (62.9%) 22 (61.1%) Loop diuretics (n, %) 9 (25.7%) 5 (13.9%) Centrally active drugs (n, %) 3 (8.6%) 2 (5.6%) Statins (n, %) 20 (57.1%) 14 (38.9%) Erythropoietin (n, %) 17 (48.6%) 19 (52.8%) 0.723

34 Η επίδραση στα επίπεδα της περιπατητικής ΑΠ (1) Active Group Control Group Parameter 8 weeks P 8 weeks P Baseline Baseline Evaluation Evaluation US-B lines scores (lines) 9.20± ± ± ± Dry Weight (kg) 76.19± ± ± ± Pre-hemodialysis SBP (mmhg) ± ± ± ± Post-hemodialysis SBP (mmhg) ± ± ± ± Intradialytic SBP (mmhg) ± ± ± ± hour SBP (mmhg) ± ±14.57 < ± ± hour SBP (mmhg) ± ±14.13 < ± ± Pre-hemodialysis DBP (mmhg) 88.97± ± ± ± Post-hemodialysis DBP (mmhg) 80.26± ± ± ± Intradialytic DBP (mmhg) 83.77± ± ± ± hour DBP (mmhg) 80.31± ± ± ± hour DBP (mmhg) 80.72± ± ± ±

35 Η επίδραση στα επίπεδα της περιπατητικής ΑΠ (2)

36 Η επίδραση στα επίπεδα της περιπατητικής αορτικής ΑΠ Active Group Control Group Parameter 8 weeks P 8 weeks P Baseline Baseline Evaluation Evaluation Pre-hemodialysis csbp (mmhg) ± ± ± ± Post-hemodialysis csbp (mmhg) ± ± ± ± Intradialytic csbp (mmhg) ± ± ± ± hour csbp (mmhg) ± ±12.87 < ± ± hour csbp (mmhg) ± ±12.54 < ± ± Pre-hemodialysis cdbp (mmhg) 90.23± ± ± ± Post-hemodialysis cdbp (mmhg) 81.71± ± ± ± Intradialytic cdbp (mmhg) 85.26± ± ± ± hour cdbp (mmhg) 81.86± ± ± ± hour cdbp (mmhg) 82.28± ± ± ± ABPM LUST Sub-Study, Unpublished data.

37 Η επίδραση στους υπερηχοκαρδιογραφικούς δείκτες (1) Loutradis C, Papadopoulos CE, Sachpekidis V, Ekart R, Krunic B, Karpetas A, Bikos A, Tsouchnikas I, Mitsopoulos E, Papagianni A, Zoccali C, Sarafidis PA. Lung ultrasound guided dry-weight reduction in hemodialysis patients reduces left and right atrial dimensions and left ventricular filling pressures: a randomized controlled trial. Am J Kid D (submitted)

38 Η επίδραση στους υπερηχοκαρδιογραφικούς δείκτες (2) Loutradis C, Papadopoulos CE, Sachpekidis V, Ekart R, Krunic B, Karpetas A, Bikos A, Tsouchnikas I, Mitsopoulos E, Papagianni A, Zoccali C, Sarafidis PA. Lung ultrasound guided dry-weight reduction in hemodialysis patients reduces left and right atrial dimensions and left ventricular filling pressures: a randomized controlled trial. Am J Kid D (submitted)

39 Παρεμβάσεις και Επιπλοκές στον πληθυσμό της μελέτης Parameter Active Group Control Group P Patients with dry-weight reduction (n, %) 19 (54.3%) 5 (13.9%) <0.001 Patients requiring time extension in at (11.4%) 3 (8.3%) least one dialysis session (n, %) Per protocol drug treatment initiation or intensification (n, %) 1 (2.9%) 3 (8.3%) Patients experiencing 1 intradialytic (34,3%) 20 (55.6%) hypotensive episodes (n, %) Number of intradialytic hypotensive 1.23± ± episodes (n, %) Vascular access thrombosis (n, %) 0 (0.0%) 0 (0.0%) Loutradis C, Sarafidis P, Ekart R, et al. Kidney Int. 2019:(in press).

40