ΚΑΡΔΙΑΚΗ ΑΝΕΠΑΡΚΕΙΑ ΚΑΙ ΝΕΦΡΙΚΗ ΝΟΣΟΣ

Transcript

1 ΚΑΡΔΙΑΚΗ ΑΝΕΠΑΡΚΕΙΑ ΚΑΙ ΝΕΦΡΙΚΗ ΝΟΣΟΣ Χρυσόστομος Δημητριάδης Επιμελητής Α Ε.Σ.Υ. Νεφρολογική Κλινική Α.Π.Θ. Ιπποκράτειο Γ.Π.Ν.Θεσ/νίκης

2 Αμφίδρομη Σχέση καρδιάς και νεφρών: ΟΚΑν

3 Οξεία καρδιακή ανεπάρκεια και νεφρική νόσος Επιδημιολογία % of unselected patients admitted with ADHF Nephrol Dial Transplant (2010) 25:

4 Οξεία καρδιακή ανεπάρκεια και νεφρική νόσος Μηχανισμοί World J Cardiol 2011; 3(1): -9

5 Οξεία καρδιακή ανεπάρκεια και νεφρική νόσος Δεν είναι κύριος ο ρόλος της καρδιακής παροχής?! ESCAPE (Evaluation Study of Congestive Heart Failure and Pulmonary Artery Catheterization Effectiveness) trial J Am Coll Cardiol 2016; 67:

6 Οξεία καρδιακή ανεπάρκεια και νεφρική νόσος Δεν είναι κύριος ο ρόλος της καρδιακής παροχής?! ESCAPE (Evaluation Study of Congestive Heart Failure and Pulmonary Artery Catheterization Effectiveness) trial J Am Coll Cardiol 2016; 67:

7 Οξεία καρδιακή ανεπάρκεια και νεφρική νόσος Σημαντικό ρόλο η φλεβική συμφόρηση στους νεφρούς Cleveland Clinic Journal of Medicine. 2018;85(3):

8 Οξεία καρδιακή ανεπάρκεια και νεφρική νόσος Σημαντικό ρόλο η αποσυμφόρηση / διουρητικά (1): N Engl J Med 2011;364:

9 Οξεία καρδιακή ανεπάρκεια και νεφρική νόσος Σημαντικό ρόλο η αποσυμφόρηση / διουρητικά (2): Acta Cardiol 2015; 70(3):

10 Οξεία καρδιακή ανεπάρκεια και νεφρική νόσος Σημαντικό ρόλο η αποσυμφόρηση / διουρητικά (2): Acta Cardiol 2015; 70(3):

11 Οξεία καρδιακή ανεπάρκεια και νεφρική νόσος Υπερογκαιμία : ΔΙΟΥΡΗΤΙΚΑ Η ΥΠΕΡΔΙΗΘΗΣΗ? Cardiorenal Rescue Study in Acute Decompensated Heart Failure (CARRESS-HF) the efficacy and safety of ultrafiltration in patients with acute decompensated heart failure complicated by persistent congestion and worsened renal function? N Engl J Med 2012;367:

12 Οξεία καρδιακή ανεπάρκεια και νεφρική νόσος Υπερογκαιμία : ΔΙΟΥΡΗΤΙΚΑ Η ΥΠΕΡΔΙΗΘΗΣΗ? Cardiorenal Rescue Study in Acute Decompensated Heart Failure (CARRESS-HF) N Engl J Med 2012;367:

13 Οξεία καρδιακή ανεπάρκεια και νεφρική νόσος Υπερογκαιμία : ΔΙΟΥΡΗΤΙΚΑ Η ΥΠΕΡΔΙΗΘΗΣΗ? Cardiorenal Rescue Study in Acute Decompensated Heart Failure (CARRESS-HF) N Engl J Med 2012;367:

14 Οξεία καρδιακή ανεπάρκεια και νεφρική νόσος Υπερογκαιμία : ΔΙΟΥΡΗΤΙΚΑ Η ΥΠΕΡΔΙΗΘΗΣΗ? AVOID-HF trial (Aquapheresis Versus Intravenous Diuretics and Hospitalization for Heart Failure) Hypothesis: Patients hospitalized for HF... adjustable ultrafiltration (AUF) VS adjustable intravenous loop diuretics (ALD)? longer time to first HF event within 90 days after hospital discharge? J Am Coll Cardiol 2016;4 :95-105

15 Οξεία καρδιακή ανεπάρκεια και νεφρική νόσος Υπερογκαιμία : ΔΙΟΥΡΗΤΙΚΑ Η ΥΠΕΡΔΙΗΘΗΣΗ? AVOID-HF trial (Aquapheresis Versus Intravenous Diuretics and Hospitalization for Heart Failure) weight loss at 72 h : 10.7 ± 7.2 kg vs 10.3 ± 9.2 kg p : total weight loss : 7.9 ± 5.8 kg vs 7.5 ± 6.5 kg p : time to freedom from congestion: 5.3 ± 4.1 days vs. 3.4 ± 3.2 days p : % pts free of congestion at discharge : 40 [36.4%] vs 46 [41.4%] p : UF: 138 ±47 ml/h (50 300ml/h) x 80 ±53 h (median 70h; h) LD (furosemide): ± 263 mg ( ) x 100 ±78 h (median 70h; h) J Am Coll Cardiol 2016;4 :95-105

16 ΧΚΑν

17 Χρόνια καρδιακή ανεπάρκεια και νεφρική νόσος Επιδημιολογία % of patients with ADHF/CHF/CVD Nephrol Dial Transplant (2010) 25:

18 Χρόνια καρδιακή ανεπάρκεια και νεφρική νόσος Μηχανισμοί World J Cardiol 2011; 3(1): -9

19 Χρόνια καρδιακή ανεπάρκεια και νεφρική νόσος Μηχανισμοί J Am Coll Cardiol 2012;60:

20 Χρόνια καρδιακή ανεπάρκεια και νεφρική νόσος Συνήθεις ΙΑΤΡΟΓΕΝΕΙΣ αλληλεπιδράσεις J Am Coll Cardiol 2012;60:

21 Χρόνια καρδιακή ανεπάρκεια και νεφρική νόσος/υπερυδάτωση ΕΞΩΝΕΦΡΙΚΗ ΚΑΘΑΡΣΗ? Median survival 16 months 23 Ασθενείς New York Heart Association (NYHA) class (3.8 ± 0.4) at start N.S. Ανθεκτικότητα στα διουρητικά Nephrol Dial Transplant (2012) 27:

22 Χρόνια καρδιακή ανεπάρκεια και νεφρική νόσος/υπερυδάτωση ΕΞΩΝΕΦΡΙΚΗ ΚΑΘΑΡΣΗ? Nephrol Dial Transplant (2012) 27:

23 ONB

24 Οξεία νεφρική νόσος και καρδιακή νόσος World J Cardiol 2011; 3(1): -9

25 ΟΝΒ ΚΑΙ ΕΠΙΠΤΩΣΕΙΣ ΣΤΗΝ ΚΑΡΔΙΑΚΗ ΛΕΙΤΟΥΡΓΙΑ ΥΠΕΡΥΔΑΤΩΣΗ /ΠΝΕΥΜΟΝΙΚΟ ΟΙΔΗΜΑ ΟΞΕΩΣΗ / ΥΠΕΡΚΑΛΙΑΙΜΙΑ

26 ΟΞΕΙΑ ΝΕΦΡΙΚΗ ΒΛΑΒΗ ΚΑΙ ΚΑΡΔΙΑ

27 Κρεατινίνη % Αποπτωτικών πυρήνων Μυοκαρδίου ΟΝΒ ΚΑΙ ΕΠΙΠΤΩΣΕΙΣ ΣΤΗΝ ΚΑΡΔΙΑΚΗ ΛΕΙΤΟΥΡΓΙΑ ΠΕΡΑ ΑΠΟ ΤΗΝ ΥΠΕΡΥΔΑΤΩΣΗ / ΠΕΙΡΑΜΑΤΙΚΑ ΔΕΔΟΜΕΝΑ ΝΕΦΡΙΚΗ ΙΣΧΑΙΜΙΑ/ΕΠΑΝΑΙΜΑΤΩΣΗ ΝΕΦΡΕΚΤΟΜΗ Kelly KJ J Am Soc Nephrol 2003; 14:

28 ΟΝΒ ΚΑΙ ΕΠΙΒΙΩΣΗ ΣΕ ΑΣΘΕΝΕΙΣ ΜΕ ΟΞΥ ΕΜΦΡΑΓΜΑ ΤΟΥ ΜΥΟΚΑΡΔΙΟΥ A Goldberg et al Kidney International (2009) 76,

29 XNN

30 ΧΡΟΝΙΑ ΝΕΦΡΙΚΗ ΝΟΣΟΣ : ΟΡΙΣΜΟΙ Kidney Int 2007;72:

31 Χρόνια νεφρική νόσος και καρδιαγγειακή νόσος Επιδημιολογία Nephrol Dial Transplant (2010) 25:

32 Χρόνια Νεφρική Νόσος και Kαρδιαγγειακή νόσος

33 ΕΠΙΔΗΜΙΟΛΟΓΙΑ ΤΗΣ ΧΝΝ Figure 1.1 Distribution of NHANES participants with diabetes, self-reported cardiovascular disease, & single-sample markers of CKD, Vol 1, CKD, Ch 1 USRDS 2015

34 Χρόνια νεφρική νόσος και θνητότητα Στάδια 3 και 4 US Renal Data System 2008

35 Αίτια θανάτου ασθενών με ΧΝΝ Καρδιαγγειακά (50-60%) Έμφραγμα μυοκαρδίου Καρδιακή ανεπάρκεια Αιφνίδιος θάνατος Αγγειακό εγκεφαλικό επεισόδιο Περιφερική αγγειοπάθεια Λοιμώξεις Νεοπλάσματα

36 Η βαρύτητα της ΛΕΥΚΩΜΑΤΟΥΡΙΑΣ και η egfr παράγοντες κινδύνου ΚΑΡΔΙΑΓΓΕΙΑΚΗΣ ΘΝΗΤΟΤΗΤΑΣ συμμετέχοντες, από 46 μελέτες, τόσο γενικό πληθυσμό όσο και ομάδες υψηλού κινδύνου Οι συσχετίσεις αυτές παραμένουν, ανεξάρτητα από την ύπαρξη Σακχ.Διαβήτη Chronic Kidney Disease Prognosis Consortium Lancet 2010;375: JAMA 2012

37 Λευκωματουρία και egfr αθροιστικοί παράγοντες κινδύνου καρδιαγγειακής θνητότητας Levey AS et al Kidney Int 80: 17, 2011

38 ΧΝΝ 3 ΟΥ ΣΤΑΔΙΟΥ ΙΣΟΔΥΝΑΜΟ ΙΣΤΟΡΙΚΟΥ ΚΑΡΔΙΑΓΓΕΙΑΚΗΣ ΝΟΣΟΥ ΓΙΑ ΚΑΡΔΙΑΓΓΕΙΑΚΗ ΘΝΗΤΟΤΗΤΑ ΣΤΟ ΓΕΝΙΚΟ ΠΛΗΘΥΣΜΟ

39 Χρόνια Νεφρική Νόσος και Kαρδιαγγειακή νόσος O GFR παράγοντας κινδύνου για Καρδιαγγειακή νόσο και θνητότητα Go AS et al. N Engl J Med 351: 1296, 2004

40 Η ΧΝΝ ΩΣ ΠΑΡΑΓΟΝΤΑΣ ΚΑΡΔΙΑΓΓΕΙΑΚΟΥ ΚΙΝΔΥΝΟΥ ΑΝΑΛΟΓΑ ΜΕ ΤΟ ΣΤΑΔΙΟ Circulation. 2007;116:85-97

41 Η ΧΝΝ ΠΑΡΑΓΟΝΤΑΣ ΚΙΝΔΥΝΟΥ ΣΕ ΑΣΘΕΝΕΙΣ ΜΕ ΚΑΡΔΙΑΓΓΕΙΑΚΗ ΝΟΣΟ: ΒΑΡΥΤΗΤΑ ΝΟΣΟΥ ΣΕ ΑΣΘΕΝΕΙΣ ΜΕ ΣΤΕΦΑΝΙΑΙΑ ΝΟΣΟ egfr <45 ml/min είναι ένας ισχυρός, ανεξάρτητος προγνωστικός παράγοντας για την εμφάνιση με ΟΕΜ έναντι σταθερής στηθάγχης, σε ασθενείς με στεφανιαία νόσο. J Am Coll Cardiol. 2011; 58(15):

42 ΧΝΝ και εξέλιξη οξέος εμφράγματος μυοκαρδίου «egfr is associated independently with mortality and major complications after acute myocardial infarction» Bae EH et al Am J Kidney Dis 59: 795, 2012

43 Η ΧΝΝ ΤΕΛΙΚΟΥ ΣΤΑΔΙΟΥ ΑΥΞΑΝΕΙ ΔΡΑΜΑΤΙΚΑ ΤΗΝ ΚΑΡΔΙΑΓΓΕΙΑΚΗ ΘΝΗΣΙΜΟΤΗΤΑ, ΑΚΟΜΑ ΚΑΙ ΣΕ ΠΑΙΔΙΑ /ΝΕΑΡΟΥΣ ΕΝΗΛΙΚΕΣ Mitsnefes et al J Am Soc Nephrol 2012;23:

44 Χρόνια νεφρική νόσος και καρδιαγγειακή νόσος ΓΙΑΤΙ?... Πρώιμη και επιταχυνόμενη αθηροσκλήρωση και αρτηριοσκλήρυνση σε ασθενείς με ΧΝΝ!!

45 ΟΥΡΑΙΜΙΑ ΚΑΙ ΑΘΗΡΟΣΚΛΗΡΩΣΗ (apo-e KO) Η ουραιμία προάγει την αθηροσκλήρωση και την αγγειακή επασβέστωση Atherosclerotic lesion cross-section area in thoracic aorta of control apoe/ and CRF apoe/mice J Am Soc Nephrol 16: , 2005

46 ICAM-1 VCAM-1 Bro, S et al. J Am Soc Nephrol 2004 ;15: 1495

47 ΜΟΡΦΟΛΟΓΙΑ ΤΗΣ ΑΘΗΡΟΣΚΛΗΡΩΣΗΣ ΧΝΝ ΤΕΛΙΚΟΥ ΣΤΑΔΙΟΥ ΙΣΤΟΛΟΓΙΚΑ ΕΥΡΗΜΑΤΑ (ΝΕΚΡΟΤΟΜΙΚΑ) ΣΤΕΦΑΝΙΑΙΩΝ ΑΓΓΕΙΩΝ Schwart U et al Nephrol Dial Transplant 2000;15:

48 ΜΟΡΦΟΛΟΓΙΑ ΤΗΣ ΑΘΗΡΟΣΚΛΗΡΩΣΗΣ ΣΤΗ ΧΝΝ/ΣΤΑΔΙΟ ΙΣΤΟΛΟΓΙΚΑ ΕΥΡΗΜΑΤΑ (ΝΕΚΡΟΤΟΜΙΚΑ) ΧΝΝ Χωρίς ΧΝΝ Οι ασθενείς με ΧΝΝ είχαν σε πολύ μεγαλύτερο ποσοστό επασβέστωση του έσω χιτώνα Κανένας από τους ασθενείς χωρίς ΧΝΝ δεν είχε επασβέστωση στο μέσο χιτώνα!! Clin J Am Soc Nephrol 4: , 2009

49 ΜΟΡΦΟΛΟΓΙΑ ΤΗΣ ΑΘΗΡΟΣΚΛΗΡΩΣΗΣ ΣΤΗ ΧΝΝ IVUS Basic Res Cardiol (2012) 107:303 Kidney International (2012) 82,

50 Καρδιαγγειακές επασβεστώσεις σε ΧΝΝ

51 ΑΘΗΡΟΣΚΛΗΡΩΤΙΚΕΣ ΚΑΙ ΑΡΤΗΡΙΟΣΚΛΗΡΥΝΤΙΚΕΣ ΑΓΓΕΙΑΚΕΣ ΕΠΑΣΒΕΣΤΩΣΕΙΣ Έσω χιτώνας Μέσος χιτώνας London G Nephrol Dial Transplant (2003) 18:

52 Οι επασβεστώσεις των στεφανιαίων αγγείων και του αορτικού τόξου είναι ανεξάρτητος παράγοντας κινδύνου θνητότητας Abdelmalek J A et al Am J Kidney Dis. 2012;60(6):

53 Ο Καρδιαγγειακός κίνδυνος στη ΧΝΝ δεν μπορεί να εξηγηθεί ΕΠΑΡΚΩΣ από τους κλασσικούς παράγοντες κινδύνου (εξισώσεις Framingham) Although traditional risk factors are important predictors of cardiac events in individuals with CKD, the Framingham equations do not accurately weight these risk factors in predicting coronary heart disease events in CKD. Much of this failure is driven by competing events with death as well as the significantly higher cardiac event rate in CKD patients Weiner et al J Am Coll Cardiol 2007;50(3):217 24

54 ΠΑΡΑΓΟΝΤΕΣ ΠΟΥ ΕΧΟΥΝ ΣΥΣΧΕΤΙΣΘΕΙ ΜΕ ΤΗΝ ΑΘΗΡΟΣΚΛΗΡΩΣΗ ΚΑΙ ΤΗΝ ΑΡΤΗΡΙΟΣΚΛΗΡΥΝΣΗ ΣΤΗ ΧΝΝ : ΚΛΑΣΣΙΚΟΙ και ΝΕΟΤΕΡΟΙ

55 Φλεγμονή και αθηροσκλήρωση στη ΧΝΝ

56 Κυτταροκίνες και CRP στη ΧΝΝ τελικού σταδίου Ασθενείς με CRP (>5-10 mg/l) στη ΧΝΝ τελικού σταδίου Quereshi et al Zimmermann et al Zoccali et al Yeun et al Κimmel PL et al. Kidney Int 1998; 54:236 Papagianni et al (%)

57 Μόρια προσκόλλησης και αθηροσκλήρωση καρωτίδων σε ασθενείς με ΧΝΝ τελικού σταδίου Papagianni A et al. Nephrol Dial Transplant 18: 113, 2003; 19:1258, 2004

58 Φλεγμονή και αθηροσκλήρωση στη ΧΝΝ Μόρια προσκόλλησης και συνολική και καρδιαγγειακή θνητότητα και νοσηρότητα σε αιμοκαθαιρόμενους ασθενείς All-cause Cardiovascular Papagianni A et al. Am J Nephrol 28: 265, 2008

59 Διαταραχές του μεταβολισμού των μετάλλων και καρδιαγγειακές βλάβες στη ΧΝΝ

60 ΜΗΧΑΝΙΣΜΟΙ ΑΓΓΕΙΑΚΗΣ ΒΛΑΒΗΣ ΣΥΝΕΠΕΙΑ ΤΩΝ ΔΙΑΤΑΡΑΧΩΝ ΤΟΥ ΜΕΤΑΒΟΛΙΣΜΟΥ ΤΟΥ ΑΣΒΕΣΤΙΟΥ ΚΑΙ ΤΟΥ ΦΩΣΦΟΡΟΥ ΣΤΗ ΧΝΝ Προάγουν την επασβέστωση: Φωσφόρος, Ασβέστιο, βιτ-d, ουραιμία, Υπερπαραθυρεοειδισμός, φλεγμονή Αναστολείς των επασβεστώσεων: Φετουϊνη-Α, bmp-7, HDL, Μαγνήσιο Circulation 2007;116:85-97

61 Φώσφορος και FGF23 σε ασθενείς με ΧΝΝ σταδίου 1-5 Wolf M. J Am Soc Nephrol 21:1427, 2010

62 Φώσφορος και FGF23 σε ασθενείς με ΧΝΝ σταδίου 1-5 cfgf23, 162 CKD 58 non CKD n=124 Gutierrez OM et al. Circulation 119: 2545, 2009 Wolf M. J Am Soc Nephrol 21:1427, 2010

63 ΠΑΡΑΓΟΝΤΕΣ ΤΟΥ ΟΣΤΙΚΟΥ ΜΕΤΑΒΟΛΙΣΜΟΥ ΣΥΣΧΕΤΙΣΕΙΣ ΜΕ ΘΝΗΤΟΤΗΤΑ ΚΑΙ ΚΑΡΔΙΑΓΓΕΙΑΚΗ ΝΟΣΗΡΟΤΗΤΑ ΣΕ ΑΙΜΟΚΑΘΑΙΡΟΜΕΝΟΥΣ ΑΣΘΕΝΕΙΣ Φώσφορος και θνητότητα στην αιμοκάθαρση Block GA, Am J Kidney Dis 31: , 1998 Kendrick J et al J Am Soc Nephrol 2011;22:

64 FGF23 ανεξαρτητος προγνωστικός δείκτης στεφανιαίας νόσου σε ασθενείς με πρώιμα στάδια ΧΝΝ n=177 egfr ml/min Kanbay M et al. Clin J Am Soc Nephrol 5: 1780, 2010

65 FGF23 και LVH σε ασθενείς με ΧΝΝ r=0.27, p<0.001 Gutierrez OM et al. Circulation 119: 2545, 2009

66 FGF23 και νεοεμφανιζόμενη LVH σε νορμοτασικούς ασθενείς με ΧΝΝ cfgf23 n=3.070 Median egfr 42 ml/min Elevated FGF23 is associated with increased risk of new-onset LVH From the 411 participants who had normal LV geometry at baseline, 84 (20%) developed new onset LVH (2.9±0.5 years later). Elevated FGF23 levels at baseline were associated with increased future risk of new onset LVH both in normotensive subjects Faul C et al. J Clin Invest 121: 4393, 2011

67 FGF-23 και καρδιά Faul C et al. J Clin Invest 121: 4393, 2011

68 ΑΝΑΣΚΟΠΗΣΗ Η καρδιακή ανεπάρκεια συνδέεται συχνά με οξεία αλλά και χρόνια νεφρική βλάβη, στα πλαίσια των μορφών καρδιονεφρικού συνδρόμου που εκφράζουν κλινικά την ισχυρή εξάρτηση της λειτουργίας του ενός οργάνου Η παθογένεια των συνδρόμων αυτών φαίνεται ότι δεν οφείλεται απλά σε μεταβολές του όγκου υγρών και της καρδιακής και νεφρικής φυσιολογίας Η αλληλεπίδραση τους καθορίζεται από πιο σύνθετες διαταραχές που αφορούν τη συστηματική φλεγμονή που εμπεριέχεται και στην παθογένεια της αθηροσκλήρωσης αλλά και διαταραχές του μεταβολισμού των μετάλλων (αρτηριοσκλήρωση)