ΟΜΑΔΑ ΕΡΓΑΣΙΑΣ ΕΠΕΜΒΑΤΙΚΗΣ ΠΝΕΥΜΟΝΟΛΟΓΙΑΣ. Νεότερες μελέτες για την καθοδηγούμενη βρογχοσκόπηση και τον ενδοβρογχικό

Transcript

1 ΟΜΑΔΑ ΕΡΓΑΣΙΑΣ ΕΠΕΜΒΑΤΙΚΗΣ ΠΝΕΥΜΟΝΟΛΟΓΙΑΣ Νεότερες μελέτες για την καθοδηγούμενη βρογχοσκόπηση και τον ενδοβρογχικό υπέρηχο (EBUS) Φίλιππος Εμμανουήλ Η μελέτη NELSON που παρουσιάστηκε πρόσφατα στο συνέδριο της IASLC αποτέλεσε τη δεύτερη μεγάλη μελέτη μετά την NLST που έδειξε ότι ο έλεγχος ρουτίνας με αξονική τομογραφία θώρακος σε άτομα σε υψηλό κίνδυνο για καρκίνο του πνεύμονα οδηγεί σε μείωση των θανάτων από τη νόσο [1]. Για τους άνδρες της μελέτης, η μείωση ήταν κατά 26% στη δεκαετία. Στη μικρότερη- ομάδα των γυναικών η πρώιμη διάγνωση ήταν ακόμα υψηλότερη. Η μελέτη συμπεριέλαβε περισσότερο από 27,000 αξονικές σε 15,792 άτομα και ο έλεγχος έγινε κατά την ένταξη στη μελέτη και κατόπιν σε 1,3 και 5.5 έτη μετά. Ποσοστό 69% των 243 ασθενών που εμφάνισαν καρκίνο του πνεύμονα ήταν σταδίου 1Α και 1Β- δηλαδή χειρουργήσιμοι [2]. Η σταδιακή ένταξη του προληπτικού ελέγχου με CT θώρακος τα επόμενα χρόνια θα οδηγήσει σε αύξηση της εύρεσης πνευμονικών όζων οι οποίοι θα πρέπει να υποβληθούν σε διερεύνηση. Οι νέες μελέτες προτείνουν το συνδυασμό τεχνικών πλοήγησης (Electromagnetic navigation- virtual bronchoscopy- radial EBUS) με απεικονιστικά συστήματα ( CT ή Cone beam CT hybrid system) για την αύξηση της διαγνωστικής ακρίβειας. Virtual bronchoscopic navigation as an aid to CT-guided transbronchial biopsy improves the diagnostic yield for small peripheral pulmonary lesions. Η Virtual bronchoscopic navigation (VBN) παράγει μία εικόνα των βρόγχων βασισμένη στα δεδομένα της αξονικής τομογραφίας καθώς και ένα εικονικό μονοπάτι προς την βλάβη στην περιφέρεια του πνεύμονα. Στη συγκεκριμένη μελέτη χρησιμοποιήθηκε το σύστημα Lungpoint σε συνδυασμό με διαβρογχική βιοψία καθοδηγούμενη από CT (CT-TBB). Εντάχθηκαν στη μελέτη 100 ασθενείς με μικρούς πνευμονικούς όζους (< 20mm) και τυχαιοποιήθηκαν για βρογχοσκόπηση με VBN ή χωρίς. Οι όζοι παρουσίαζαν σημείο βρόγχου στη CT (CT bronchus sign). Η διαγνωστική ακρίβεια ήταν σημαντικά υψηλότερη στην ομάδα με VBN. (84% vs 58%, αντίστοιχα (P = 0.013)). Η διαγνωστική ακρίβεια (84%) ήταν υψηλότερη συγκριτικά με πρότερες μελέτες που συνδύασαν VBN και radial EBUS (80.4%) [3].

2 Εικόνα 1: LungPoint VBN System Cone-Beam CT with Augmented Fluoroscopy Combined With Electromagnetic Navigation Bronchoscopy for Biopsy of Pulmonary Nodules H Electromagnetic navigation bronchoscopy (ENB) αποτελεί μία εκλεπτυσμένη τεχνική πλοήγησης για διαβρογχική βιοψία περιφερικών πνευμονικών όζων. Όμως, η μέθοδος δεν προσφέρει οπτική επιβεβαίωση σε πραγματικό χρόνο σχετικά με τη θέση των βιοπτικών εργαλείων. Η προσθήκη της cone-beam computed tomography (CBCT) στην ENB μπορεί να επιβεβαιώσει τη θέση των βιοπτικών εργαλείων. Οι ασθενείς υπεβλήθησαν σε αρχική σάρωση με το CBCT, επισήμανση της βλάβης και κατόπιν ΕΝΒ με επιβεβαίωση της θέσης του καθετήρα με ενισχυμένη ακτινοσκόπηση. Εξετάστηκαν 75 ασθενείς με 93 βλάβες κάτω από 2 cm (μέση διάμετρος 16.0 mm). Η διαγνωστική ακρίβεια ήταν υψηλή (83.7% με 95% confidence interval, 74.8%-89.9%). Η πολυπαραγοντική ανάλυση που ακολούθησε δεν έδειξε συσχέτιση του μεγέθους ή θέσης της βλάβης, αν ήταν ορατή με την ακτινοσκόπηση ή αν υπήρχε σημείο βρόγχου [4].

3 Εικόνα 1: Τρισδιάστατη απεικόνιση του όζου (3D segmentation) από την CBCT παράλληλα με την εικόνα της ακτινοσκόπησης. Εικόνα 2: Σύγκριση της ακτινοσκοπικής εικόνας μη ορατού όζου με την ενισχυμένη εικόνα από τα δεδομένα της cone beam CT. Ο όζος φαίνεται χρωματισμένος με μπλε χρώμα από το ειδικό software (OncoSuite; Philips). Εικόνα 3: Το συστημα ΕNB Superdimension της Medtronic

4 Έκφραση PDL-1 σε δείγματα EBUS TBNA Η έκφραση της Programmed Death ligand- 1 (PDL-1) έχει πλέον ενταχθεί στην εξέταση ρουτίνας των βρογχοσκοπικών δειγμάτων για την ένταξη των ασθενών με προχωρημένο μη μικροκυτταρικο καρκίνο του πνεύμονα σε ανοσοθεραπεία με νέους παράγοντες όπως Nivolumab και Pembrolizumab. Πρόσφατα δεδομένα υποστηρίζουν τη χορήγηση pembrolizumab σε ασθενείς με υψηλή έκφραση PDL-1 (>50% των καρκινικών κυττάρων) ως πρώτη γραμμή θεραπείας [5]. Το FDA παραχώρησε έγκριση για χορήγηση Pembrolizumab σε συνδυασμό με pemetrexed και πλατινούχα σκευάσματα ως πρώτη γραμμή θεραπείας για ασθενείς με μη πλακώδες μη μικροκυτταρικό καρκίνο του πνεύμονα που δεν παρουσιάζουν μεταλλάξεις του EFGFR ή ALK. Ταυτόχρονα, η χορήγηση pembrolizumab σε ασθενείς με μικροκυτταρικό καρκίνο πνεύμονα βρίσκεται σε επίπεδο κλινικών μελετών φάσης ΙΙ [6]. Ως εκ τούτου, η επάρκεια βρογχοσκοπικού υλικού για ανοσοιστοχημική εξέταση για PDL-1 είναι ιδιαίτερα σημαντική. Comparison of Programmed Death Ligand-1 Immunohistochemical Staining Between Endobronchial Ultrasound Transbronchial Needle Aspiration and Resected Lung Cancer Specimens. Πρόσφατη αναδρομική μελέτη που δημοσιεύτηκε στο περιοδικό CHEST εξέτασε την ευαισθησία των δειγμάτων EBUS-TBNA για έλεγχο PDL-1. Τα δείγματα EBUS TBNA 61 ασθενών συγκρίθηκαν με τα αντίστοιχα χειρουργικά δείγματα για να υπολογιστεί η ευαισθησία, ειδικότητα, θετική και αρνητική προγνωστική αξία. Για τα δείγματα με PDL- 1 έκφραση 50% η ευαισθησία και θετική προγνωστική αξία ήταν σημαντικά χαμηλότερη για το EBUS TBNA συγκριτικά με τα χειρουργικά δείγματα (47%, και 70% αντίστοιχα). Οι συγγραφείς καταλήγουν ότι ανάλυση των EBUS TBNA δειγμάτων για έκφραση PDL-1 50% μπορεί να οδηγήσει σε εσφαλμένα συμπεράσματα σε σχέση με χειρουργική βιοψία [7]. Καταλληλότητα δειγμάτων ψήκτρας με καθοδήγηση radial EBUS και ακτινοσκόπησης για την ανάλυση μοριακών μεταλλάξεων EGFR και ALK Οι κατευθυντήριες οδηγίες των Πνευμονολογικών και Ογκολογικών εταιριών για τη διάγνωση και θεραπεία του καρκίνου του πνεύμονα συμπεριλαμβάνουν τη μοριακή ανάλυση των μεταλλάξεων EGFR και ALK σε περιπτώσεις αδενοκαρκινώματος. Αρκετές μελέτες έχουν δείξει την επάρκεια του βιοπτικού υλικού από EBUS TBNA [8]. Όμως, λιγότερες είναι οι μελέτες με λήψη κυτταρολογικού υλικού όπως η κυτταρολογική ψήκτρα, από περιφερικές βλάβες με καθοδήγηση από radial EBUS και ακτινοσκόπηση.

5 Molecular analysis of peripheral lung adenocarcinoma in brush cytology obtained by EBUS plus fluoroscopy-guided bronchoscopy. Σε πρόσφατη μελέτη που δημοσιεύτηκε στο Cancer Cytopathology τα δείγματα κυτταρολογικής ψήκτρας 30 ασθενών με αδενοκαρκίνωμα εναποτέθηκαν σε πλακίδια και συντηρήθηκαν στο μέσο καλλιέργειας Roswell Park Memorial Institute (RPMI). Έγινε ανάλυση μεταλλάξεων με real-time quantitative polymerase chain reaction και Sanger sequencing για EGFR και KRAS. Η μοριακή ανάλυση κατέστη δυνατή σε όλους τους ασθενείς. Σε 16 (53.3%) βρέθηκαν KRAS ή EGFR μεταλλάξεις: 10 KRAS (33.3%) και 6 EGFR (20%). Συγκριτικά με τα ιστολογικά δείγματα, υπήρχε αντιστοιχία 86.6%. Μόνο 2 ασθενείς με αρνητικά αποτελέσματα από το brushing είχαν θετικές μεταλλάξεις EGFR στα ιστολογικά δείγματα. Το μέσο RPMI σε συνδυασμό με την καθοδήγηση από radial EBUS και ακτινοσκόπηση επέτρεψαν την επαρκή ανάλυση των μεταλλάξεων αποφεύγοντας άλλες, περισσότερο επεμβατικές μεθόδους [9] 1. National Lung Screening Trial Research Team. Reduced lung-cancer mortality with low-dose computed tomographic screening. N Engl J Med Aug 4; 365(5): IASLC 19th World Conference on Lung Cancer. Abstract PL02.05 H. De Koning, C. Van Der Aalst, K. Ten Haaf, M. Oudkerk. Effects of volume CT lung cancer screening: Mortality results of the NELSON randomized-controlled population based trial. 3. Kato A, Yasuo M. Virtual bronchoscopic navigation as an aid to CT-guided transbronchial biopsy improves the diagnostic yield for small peripheral pulmonary lesions. Respirology Nov;23(11): Pritchett, M, Schampaert S et al. Cone-Beam CT With Augmented Fluoroscopy Combined With Electromagnetic Navigation Bronchoscopy for Biopsy of Pulmonary Nodules. Journal of Bronchology & Interventional Pulmonology: October 2018.Volume 25; Issue 4 :p Arik Bernard Schulze and Lars Henning Schmidt. PD-1 targeted Immunotherapy as first-line therapy for advanced non-small-cell lung cancer patients. J Thorac Dis Apr; 9(4): E384 E KEYNOTE-158 (Abstract #8506) cohort in SCLC (ClinicalTrials.gov, NCT ), as presented at the 2018 American Society of Clinical Oncology (ASCO) Annual Meeting 7. Sakata KK, Midthun DE et al. Comparison of Programmed Death Ligand-1 Immunohistochemical Staining Between Endobronchial Ultrasound Transbronchial Needle Aspiration and Resected Lung Cancer Specimens. Chest Oct; 154(4): doi:

6 8. Metastatic non-small cell lung cancer: ESMO Clinical Practice Guidelines for diagnosis, treatment and follow-up. Annals of Oncology 29 (Supplement 4): iv192 iv237, Sánchez-Font A, Chalela R et al. Molecular analysis of peripheral lung adenocarcinoma in brush cytology obtained by EBUS plus fluoroscopy-guided bronchoscopy. Cancer Cytopathol Oct 6. doi: /cncy [Epub ahead of print]