Σαμηλόκεζε ΥΑΠ ζε ζηάδηα βαξύηεηαο (GOLD 2010)

Transcript

1 Σαμηλόκεζε ΥΑΠ ζε ζηάδηα βαξύηεηαο (GOLD 2010) ηάδην 1: Ήπηα ΥΑΠ FEV 1 /FVC <0,70 FEV 1 > 80% ηνπ πξνβιεπνκέλνπ ηάδην 2: Μέηξηα ΥΑΠ FEV 1 /FVC <0,70 50%<FEV 1 <80% ηνπ πξνβιεπνκέλνπ ηάδην 3: νβαξή ΥΑΠ FEV 1 /FVC <0,70 30%<FEV 1 <50% ηνπ πξνβιεπνκέλνπ ηάδην 4: Πνιύ ζνβαξή ΥΑΠ FEV 1 /FVC <0,70 FEV 1 <30% ηνπ πξνβιεπνκέλνπ ή FEV 1 <50% ηνπ πξνβιεπνκέλνπ κε ρξόληα αλαπλεπζηηθή αλεπάξθεηα PaO 2 <60mmHg κε/ή PaCO 2 >50mmHg αλαπλένληαο αηκνζθ αέξα

2 ΥΑΠ ζεξαπεία GOLD 2010 Ι ΙΙ ΙΙΙ IV Ήπηα Μέηξηα νβαξή Πνιύ ζνβαξή FEV 1 /FVC<70% FEV 1 /FVC<70% FEV 1 /FVC<70% FEV 1 /FVC<70% FEV 1 80% FEV % FEV % FEV 1 <30% ή ζπκπηώκαηα ζπκπηώκαηα ζπκπηώκαηα FEV 1 <50% + ΥΑΑ Απνθπγή παξαγόλησλ θηλδύλνπ - Αληηγξηππηθόο εκβνιηαζκόο Βξνγρνδηαζηαιηηθά βξαρείαο δξάζεο θαη' επίθιεζε Βξνγρνδηαζηαιηηθά καθξάο δξάζεο (έλα ή πεξηζζόηεξα) Απνθαηάζηαζε (Rehabilitation) Δηζπλεόκελα θνξηηθνζηεξνεηδή (ζε ζπρλέο παξνμύλζεηο) ΦΑΑ: ρξόληα αλαπλεπζηηθή αλεπάξθεηα Μαθξνρξόληα νμπγνλνζεξαπεία (αλ ΥΑΑ) Υεηξνπξγηθέο επεκβάζεηο

3 Πξνηεηλόκελνη ζεξαπεπηηθνί ρεηξηζκνί ζε ΥΑΠ Καζώο επηδεηλώλεηαη ε λόζνο (ε FEV1 κεηώλεηαη θαη ηα ζπκπηώκαηα απμάλνπλ) απμάλνπλ νη ζεξαπεπηηθνί ρεηξηζκνί LABA: Μαθξάο δξάζεο β2-δηεγέξηεο LAMA: Μαθξάο δξάζεο αληηρνιηλεξγηθό ICS: Δηζπλεόκελα θξηηθνζηεξνεηδή LVR: Δπεκβάζεηο κείσζεο πλεπκνληθνύ όγθνπ MV Μεραληθόο αεξηζκόο Γηαθνπή θαπλίζκαηνο Άζθεζε Δκβνιηαζκόο ε θίλδπλν LAΒA + ΙCS + LAΜA LAMA + LABA LVR Ομπγόλν Θενθπιιίλε LAMA ή LABA Πλεπκνληθή απνθαηάζηαζε MV Γύζπλνηα, ιεηηνπξγηθόο πεξηνξηζκόο Celli BR Chest 2008;133:

4 Ομπγνλνζεξαπεία ζηε ζηαζεξή ΥΑΠ Δλδείμεηο Αζζελείο κε PaO2<55mmHg ή SaO2<88% κε ή ρσξίο ππεξθαπλία Αζζελείο κε PaO mmHg ή SaO2=88% ΚΑΙ πλεπκνληθή ππέξηαζε ζπκθνξεηηθή θαξδηαθή αλεπάξθεηα κε νηδήκαηα θάησ άθξσλ πνιπεξπζξαηκία (Hct>55%) Θεξαπεία γηα > ώξεο ηελ εκέξα Μέηξεζε ABG κε ηνλ αζζελή μύπλην θαη ζε εξεκία Σηηινπνίεζε ηεο ξνήο ηνπ νμπγόλνπ ώζηε PaO2>60mmHg ζηελ εξεκία. Αλαινγηθή αύμεζε θαηά ηελ δηάξθεηα ηνπ ύπλνπ θαη ηεο άζθεζεο Μείσζε ζλεηόηεηαο

5 Υπνμπγνλαηκία είηε ιόγσ επηδείλσζεο λόζνπ εηηε ιόγσ παξόμπλζεο PaO 2 <55mmHg ή SaO 2 < 88% ή PaO 2 =55-60mmHg θαη πλεπκνληθή ππέξηαζε, πνιπθπηηαξαηκία κε ηελ θαηάιιειε ζεξαπεπηηθή αγσγή Φνξεγείο νμπγόλν ώζηε PaO 2 >60mmHg ή SaO 2 >90% Σηελ εξεκία, ηνλ ύπλν θαη ηελ άζθεζε Τηηινπνηείο ηε ξνή νμπγόλνπ ώζηε Σηελ εξεκία SaO 2 >90% Σηελ άζθεζε: + 1L/min Σηνλ ύπλν: + 1L/min Η ππνμπγνλαηκία βξέζεθε ζε παξόμπλζε? Ναη Δπαλεμέηαζε ηα αέξηα αίκαηνο ζε εκέξεο Όρη Σπλερίδεη ε ζπζηεκαηηθή νμπγνλνζεξαπεία Ναη PaO 2 <55mmHg ή PaO 2 =55-60mmHg θαη πλεπκνληθή ππέξηαζε-πνιπθπηηαξαηκία, θαηά ηελ εξεκία ηελ άζθεζε ή ηνλ ύπλν Σπλερίδεη ε ζπζηεκαηηθή νμπγνλνζεξαπεία Όρη Γηαθνπή ζπζηεκαηηθήο νμπγνλνζεξαπείαο

6 Τπό κειέηε Μαθξάο δηάξθεηαο νμπγνλνζεξαπεία ζε αζζελείο κε ΥΑΠ θαη κέηξηα ππνμαηκία (PaO mmHg) ή κόλν λπρηεξηλνύο απνθνξεζκνύο. Γελ βειηηώλεη ηελ επηβίσζε (Cranston JM et al, Cochrane Database SystRev 2005; 4) Ομπγνλνζεξαπεία θαηά ηελ άζθεζε ή ηηο θπζηθέο δξαζηεξηόηεηεο (ambulatory oxygen) ζε αζζελείο ρσξίο ππνμαηκία ζηελ εξεκία αιιά κε απνθνξεζκνύο θαηά ηελ άζθεζε ή ηηο θπζηνινγηθέο θαζεκεξηλέο δξαζηεξηόηεηεο Ίζσο βειηηώλεη ηελ κέγηζηε ηθαλόηεηα γηα άζθεζε, ηελ αληνρή θαη ηελ δύζπλνηα ζε αζζελείο κε κέηξηα θαη ζνβαξή ΥΑΠ (Brandley JM et al Chest 2007; 131: ). Γελ βειηηώλεη ηελ πνηόηεηα δσήο (Nonoyama ML et al, Am JRespir Crit Care Med 2007; 176: )

7 Με επεκβαηηθόο κεραληθόο αεξηζκόο ζηε ζηαζεξή ΥΑΠ Γελ έρεη έλδεημε ζηελ ζεξαπεία ησλ αζζελώλ κε ΥΑΠ σο ξνπηίλα (ππεξθαπληθώλ ή κε) πλδπαζκόο καθξάο δηάξθεηαο νμπγνλνζεξαπείαο κε ηελ ρξήζε NIV ηηο λπρηεξηλέο ώξεο βειηίσζε ηελ επηβίσζε, ηελ πνηόηεηα ηνπ ύπλνπ θαη ηελ ππεξθαπλία. ΑΛΛΑ κε ρεηξόηεξν επίπεδν δσήο (McEvoy RD et al, Thorax 2009; 64: ) NIV κε πςειέο εηζπλεπζηηθέο πηέζεηο (28 5 cmh2o) θαη back-up αλαπλεπζηηθή ζπρλόηεηα (21 3/min). Βειηίσζε θπςειηδηθνύ αεξηζκνύ, αλαπλεπζηηθήο ιεηηνπξγίαο, κείσζε Hct ιίγεο παξνμύλζεηο, θαιή επηβίσζε (ζύγθξηζε κε ηζηνξηθά control) (Windisch W et al, Int J Med Sci 2009; 6: 72 76)

8 Με επεκβαηηθόο κεραληθόο αεξηζκόο ζηε ζηαζεξή ΥΑΠ ΔΝΓΔΙΞΔΙ Οη αζζελείο είλαη ζπκπησκαηηθνί παξά ηελ κέγηζηε θαηάιιειε ζεξαπεία λα πιεξνύλ έλα από ηα αθόινπζα θξηηήξηα α) PaCO2>55mmHg (ηελ εκέξα) β) PaCO2 κεηαμύ 50-54mmHg ΑΛΛΑ παξνπζηάδνπλ λπρηεξηλό απνθνξεζκό (πηώζε ηνπ θνξεζκνύ ηεο αηκνζθαηξίλεο <88% ζπλερόκελα γηα 5min ελώ ιακβάλνπλ νμπγόλν κε ξνή >2lt/min πηώζε ηνπ θνξεζκνύ ηεο αηκνζθαηξίλεο <88% γηα πεξηζζόηεξν από ην 10% ηνπ ζπλνιηθνύ ρξόλνπ θαηαγξαθήο ηνπ ύπλνπ) γ) PaCO2 κεηαμύ 50-54mmHg θαη επαλεηιεκκέλεο λνζειείεο (>2 ζε έλα έηνο) γηα ππεξθαπληθή αλαπλεπζηηθή αλεπάξθεηα

9 Αξηζκόο αζζελώλ ΠΝΔΤΜΟΝΙΚΗ ΤΠΔΡΣΑΗ (PH) ζηε ΥΑΠ Δπίπησζε πλεπκνληθήο ππέξηαζεο ζε αζζελήο κε ΥΑΠ Ηπηα ή κέηξηα (κέζε πίεζε πλεπκνληθήο αξηεξίαο <35 mmhg):30-70% ζηηο δηάθνξεο κειέηεο νβαξή (κέζε πίεζε πλεπκνληθήο αξηεηίαο >40 mmhg): <5% Η ζνβαξή ΡΗ ζηε ΥΑΠ ζπλήζσο ζπλνδεύεηαη από δπζαλάινγα κηθξή έθπησζε ηεο αλαπλεπζηηθήο ιεηηνπξγίαο-είλαη δπζαλάινγε ηνπ βαζκνύ πεξηνξηζκνύ ηεο εθπλεπζηηθήο ξνήο ( disproportionate PH ) Μέζε πίεζε πλεπκνληθήο αξηεξίαο- mmhg Chaouat A et al AJRCCM 2005;172:

10 Γηαηί είλαη ζεκαληηθή ε πλεπκνληθή Τπέξηαζε (PH) ζηε ΥΑΠ 1. PH παξαηεξείηαη ζε ζεκαληηθό πνζνζηό αηόκσλ κε πξνρσξεκέλε ΥΑΠ 2. Οη αζζελείο κε ΥΑΠ κπνξνύλ λα έρνπλ ζνβαξή PH 3. Η PH πνπ ζρεηίδεηαη κε ηε ΥΑΠ κπνξεί λα επηδεηλώλεηαη κε ηνλ ρξόλν, παξαμύλζεηο ΥΑΠ 4. Η PH πνπ ζρεηίδεηαη κε ηε ΥΑΠ είλαη πνιππαξαγνληηθή δηαδηθαζία δελ νθείιεηαη απιά ζε ππνμηθό αγγεηόζπαζκν 5. Μπνξεί λα πξνθαιέζεη ππεξηξνθία ηεο δεμηάο θνηιίαο θαη δπζιεηηνπξγία απηήο 6. εκαληηθό πνζνζηό αζζελώλ κε ΥΑΠ παξνπζηάδνπλ PH ζηελ άζθεζε 7. Πξνθαιεί ιεηηνπξγηθό πεξηνξηζκό ζηνπο αζζελείο 8. Μεηώλεη ηελ επηβίσζε ησλ αζζελώλ κε ΥΑΠ

11 Πνζνζηό επηβίσζεο Η παξνπζία πλεπκνληθήο ππέξηαζεο κεηώλεη ην πξνζδόθηκν επηβίσζεο ζηνπο αζζελείο κε ΥΑΠ Δπηβίσζε αζζελώλ κε ΥΑΠ πνπ ιακβάλνπλ ζπλερή νμπγνλνζεξαπεία (από ηε ζηηγκή ηεο έλαξμεο ηεο νμπγνλνζεξαπείαο). PAP<25mmHg PAP>25mmHg Δπηβίσζε ζε κήλεο Oswald-Mammosser M et al. Chest 1995;107:1193-8

12 Θεξαπεία πλεπκνληθήο ππέξηαζεο ζηε ΥΑΠ Ομπγνλνζεξαπεία- ε κόλε παξέκβαζε πνπ απμάλεη ηελ επηβίσζε, ζηαζεξνπνηεί ή θαη βειηηώλεη ηελ πλεπκνληθή ππέξηαζε Βέιηηζηε αγσγή γηα ΥΑΠ Μεηακόζρεπζε Αγγεηνδηαζηαιηηθά: ΥΙ αίξνπλ ησλ ππνμηθό αγγεηόζπαζκν θαη επηδεηλώλνπλ ηε ζρέζε αεξηζκνύ-αηκάησζεο- ππνμαηκία Μηθξέο κειέηεο ππάξρνπλ γηα Bosentan, Sildenafil ρη βειηίσζε ζηελ ηθαλόηεηα γηα άζθεζε Δπηδείλσζε ππνμαηκίαο θαη πνηόηεηαο δσήο (Bosentan) Τπό κειέηε: κνλνμείδην ηνπ αδώηνπ, Parvastatin ε αζζελείο κε πλεπκνληθή ππέξηαζε δπζαλάινγε ηεο βαξύηεηαο ηεο ΥΑΠ (disproportionate PH) κπνξεί ζηα πιαίζηα θιηληθώλ κειεηώλ λα δνθηκαζηεί ζεξαπεία κε αγγεηνδηαζηαιηηθά (κε δεμηό θαζεηεξηαζκό)

13 Δηδηθέο ζεξαπείεο γηα ην εκθύζεκα Υεηξνπξγηθή Lung Volume Reduction Surgury Βξνγρνζθνπηθέο 1. Δλδνβξνγρηθέο βαιβίδεο κίαο νδνύ 2. Biological Lung Volume Reduction 3. Airway Bypass Tracts

14 Lung Volume Reduction Surgury The national Emphysema Treatment Trial Αθαίξεζε ηκήκαηνο ηνπ πλεύκνλα κε εκθπζεκαηηθέο αιινηώζεηο πνπ είλαη κε ιεηηνπξγηθό ηόρνο: ε βειηίσζε ησλ κεραληθώλ ηδηνηήησλ ηνπ αλαπλεπζηηθνύ ζπζηήκαηνο Μεηώλεηαη ε ππεξδηάηαζε Βειηηώλνληαη ε ειαζηηθή ηάζε επαλαθνξάο ησλ πλεπκόλσλ θαη ηνπ ζσξαθηθνύ ηνηρώκαηνο Μέζνδνο: 1) ζηεξλνηνκή 2) video assisted thoracoscopic surgery Μεηνλεθηήκαηα: αθξηβή κέζνδνο πεξηεγρεηξεηηθή θαη κεηεγρεηξεηηθή ζλεηόηεηα ζηηο 30 εκέξεο 2,2% έλαληη 0,2% (control) ζηηο 90 εκέξεο 5,2% έλαληη 1,5% (control) γηα επηιεγκέλνπο κόλν αζζελείο

15 The national Emphysema Treatment Trial ΠΟΙΟΙ ΑΘΔΝΔΙ Μεξηθά από ηα θξηηήξηα επηινγήο γηα ζπκκεηνρή ζηε NETT Δκθύζεκα θαη ζηνπο δύν πλεύκνλεο TLC>100% pred, RV>150% pred, FEV1<45% pred (>15%) [ηηκέο πξν απνθαηάζηαζεο] PaCO2<60mmHg, PaO2>45mmHg (ζηνλ αέξα) [ηηκέο πξν απνθαηάζηαζεο] BMI<31 (male) <32.3 (female)

16 The national Emphysema Treatment Trial Οκάδα πςεινύ ρεηξνπξγηθνύ θηλδύλνπ: κεγάιε ρεηξνπξγηθή ζλεηόηεηα ζηηο 30 εκέξεο ηηο επέκβαζεο FEV 1 </=20% ΚΑΙ είηε DLCO </=20% είηε νκνηνγελέο εκθύζεκα Οκάδα πνπ σθειείηαη: αζζελείο κε εκθύζεκα ζηνπο άλσ πλεπκνληθνύο ινβνύο ΚΑΙ ρακειή ηθαλόηεηα γηα άζθεζε (κεηά από πξόγξακκα απνθαηάζηαζεο) Όθεινο: κεγαιύηεξε επηβίσζε βειηίσζε ηθαλόηεηαο γηα άζθεζε θαιύηεξε πνηόηεηα δσήο ιηγόηεξεο παξνμύλζεηο ρεηηθό όθεινο: αζζελείο κε εκθύζεκα ζηνπο άλσ πλεπκνληθνύο ινβνύο ΚΑΙ πςειή ηθαλόηεηα γηα άζθεζε Βειηίσζε ηθαλόηεηαο γηα άζθεζε θαιύηεξε πνηόηεηα δσήο

17 ΠΙΘΑΝΟΣΗΣΑ ΘΑΝΑΣΟΤ ΔΜΦΤΗΜΑ: ΣΟΤ ΑΝΩ ΛΟΒΟΤ Υακειή ηθαλόηεηα γηα άζθεζε Τςειή ηθαλόηεηα γηα άζθεζε ΔΜΦΤΗΜΑ: ΟΥΙ ΣΟΤ ΑΝΩ ΛΟΒΟΤ Υακειή ηθαλόηεηα γηα άζθεζε Τςειή ηθαλόηεηα γηα άζθεζε Υξόληα κεηά ηελ ηπραηνπνίεζε

18 ΔΜΦΤΗΜΑ: ΣΟΤ ΑΝΩ ΛΟΒΟΤ Ιθαλόηεηα γηα άζθεζε Πνηόηεηα δσήο Υακειή ηθαλόηεηα γηα άζθεζε Τςειή ηθαλόηεηα γηα άζθεζε

19 Βξνγρνζθνπηθέο ζεξαπείεο γηα ην εκθύζεκα Δλδνβξνγρηθέο βαιβίδεο κίαο νδνύ Biological Lung Volume Reduction- κε ηελ ρξήζε βηνινγηθώλ πιηθώλ Airway Bypass Tracts

20 Δλδνβξνγρηθέο βαιβίδεο κίαο νδνύ Δπηηξέπνπλ ηελ έμνδν ηνπ αέξα-εθθξίζεσλ από ηνπο βξόγρνπο αιιά όρη ηε είζνδν αέξα ζε απηνύο Πξνθαινύλ ζύκπησζε (αηειεθηαζία) ηνπ πλεπκνληθνύ παξεγρύκαηνο ζηόρνπ -LVR

21 IBV (Spiration Inc.) EBV (Emphasys Medical Inc.)

22

23 Biological Lung Volume Reduction Έγρπζε Βηνινγηθνύ πιηθνύ ζε ππνηκεκαηηθνύο βξόγρνπο κε ζηόρν ηε ζύκπησζε ηνπ πλεπκνληθνύ παξεγρύκαηνο ζηόρνπ Δθιύεηαη θιεγκνλή ζην πλεπκνληθό παξέγρπκα κε απνηέιεζκα ηελ νπιώδε ξίθλσζή ηνπ.

24 Airway Bypass Tracts Γεκηνπξγία κε αλαηνκηθώλ (λέσλ) αεξνθόξσλ νδώλ κεηαμύ πλεπκνληθνύ παξεγρύκαηνο πνπ παξνπζηάδεη ππεξδηάηαζε θαη παξαθείκελσλ βξόγρσλ Καηεπζύλεηαη ν παγηδεπκέλνο αέξαο από ηηο πεξηνρέο κε ππεξδηάηαζε ζε λέεο κεγάιεο αεξνθόξνπο νδνύο παξαθάκπηνληαο ην ηκήκα ησλ αεξνθόξσλ νδώλ πνπ παξνπζηάδεη πεξηνξηζκό ηεο εθπλεπζηηθήο ξνήο.

25 Airway Bypass Tracts Δληνπίδεηο κηα πεξηνρή ρσξίο αγγεία κε ηελ ρξήζε Doppler Αλνίγεηο νπή ζην παξέγρπκα (κε βειόλα) Γηάλνημε ηεο νπήο κε κπαιόλη (δηαζηνιή) Σνπνζέηεζε stent

26 Βξνγρνζθνπηθέο ζεξαπείεο γηα ην εκθύζεκα ε δηάθνξεο κειέηεο: βειηηώλνπλ ηελ πνηόηεηα δσήο, βειηηώλνπλ αλαπλεπζηηθή ιεηηνπξγία, βειηηώλνπλ ηελ ηθαλόηεηα γηα άζθεζε κεηώλνπλ ηα ζπκπηώκαηα ΑΛΛΑ: όρη ζε όιεο ηηο κειέηεο, όρη ζε όινπο ηνπο αζζελείο Οη ελδνβξνγρηθέο βαιβίδεο δελ θαηαξγνύλ ηνλ παξάπιεπξν αεξηζκό (collateral ventilation) πγθξηηηθά κε ην LVRS: ιηγόηεξν επεκβαηηθέο πην θηελέο απεπζύλνληαη ζε πεξηζζόηεξνπο αζζελείο ΑΛΛΑ ιηγόηεξν απνηειεζκαηηθέο ηα απνηειέζκαηά ηνπο έρνπλ κηθξόηεξε ρξνληθή δηάξθεηα δελ έρνπλ γίλεη καθξνρξόληεο κειέηεο Δλδείμεηο: ζε αζζελείο πνπ δελ είλαη ππνςήθηνη γηα LVRS εθαξκνγή ζηα πιαίζηα θιηληθώλ κειεηώλ

27 Μεηακόζρεπζε Αζζελείο πνπ παξά ηε κέγηζηε δπλαηή ζεξαπεία (θαξκαθεπηηθή θαη ρεηξνπξγηθή) ζπλερίδνπλ λα επηδεηλώλνληαη Βειηίσζε ζηελ πνηόηεηα δσήο Ακθίβνιε ε βειηίσζε ζηελ ζλεηόηεηα Δπηβίσζε 1 έηνο (85%) 3 έηε (68%) Η δηπιή κεηακόζρεπζε πλεπκόλσλ πξνζθέξεη κεγαιύηεξν όθεινο ζηελ επηβίσζε από ηελ κεηακόζρεπζε ελόο Πλεύκνλα κόλν. Thabut G et al, Lancet 2008,371;744-51

28 Μεηακόζρεπζε Αζζελείο πνπ παξά ηε κέγηζηε δπλαηή ζεξαπεία (θαξκαθεπηηθή θαη ρεηξνπξγηθή) ζπλερίδνπλ λα επηδεηλώλνληαη Guidelines for Referral BODE index > 5. Guidelines for Transplantation BODE index 7-10 ή έζησ 1 από ηα αθόινπζα: Ννζειεία γηα παξόμπλζε ΥΑΠ κε νμεία ππεξθαπλία (PCO2 >50 mmhg). Πλεπκνληθή ππέξηαζε θαη/ή πλεπκνληθή θαξδία παξά ηελ νμπγνλνζεξαπεία. FEV1<20% θαη είηε DLCO<20% ή νκνηνγελέο εκθύζεκα International Society for Heart and Lung Transplantation Guidelines for the selection of lung transplant candidates J Heart Lung Transplant 2006;25:

29 Πηζαλόηεηα επηβίσζεο Γείθηεο BODE θαη πηζαλόηεηα επηβίσζεο ζε αζζελείο κε ΥΑΠ BODE Δπηβίσζε ζε κήλεο N Engl J Med 2004;350:

30 Παξόμπλζε ΥΑΠ Έλα ζπκβάλ ζηελ θπζηθή πνξεία ηεο λόζνπ πνπ ραξαθηεξίδεηαη από ηελ κεηαβνιή (επηδείλσζε) από ηα ζπλεζηζκέλα επίπεδα ηεο δύζπλνηαο, ηνπ βήρα θαη/ή ησλ πηπέισλ πνπ έρεη ν αζζελήο. Σν ζπκβάλ απηό είλαη νμείαο έλαξμεο δηαθνξεηηθό από ηελ κηθξή δηαθύκαλζε ζηα ζπκπηώκαηα πνπ έλαο αζζελήο κπνξεί λα έρεη από κέξα ζε κέξα ζπλήζσο απαηηεί αιιαγή ζηελ ηαθηηθή ζεξαπεία πνπ ιακβάλεη έλαο αζζελήο κε ΥΑΠ Σα πην ζπρλά αίηηα παξόμπλζεο ΥΑΠ: ινηκώμεηο αηκνζθαηξηθνί ξύπνη. Πεξίπνπ ζην 1/3 ησλ παξνμύλζεσλ δελ εμαθξηβώλεηαη ην αίηην

31 Ιζηνξηθό, Κιηληθή Δμέηαζε θαη δηαγλσζηηθέο εμεηάζεηο ζε αζζελείο κε Παξόμπλζε ηεο Φ.Α.Π.

32 Celli BR. Chest 2008;133:

33 Δνδείξειρ νοζηλείαρ αζθενών με παπόξςνζη ηηρ Χ.Α.Π. Μεγάιε επηδείλσζε ησλ ζπκπησκάησλ ηνπ αζζελή, πρ μαθληθή εθδήισζε δύζπλνηαο εξεκίαο, αιιαγή ζην δηαλνεηηθό επίπεδν θιπ Σνβαξή ΦΑΠ Δκθάληζε θιηληθώλ ζεκείσλ πνπ δελ πξνϋπήξραλ (πρ θπάλσζε, πεξηθεξηθά νηδήκαηα θάησ άθξσλ). Αλεπαξθή αληαπόθξηζε ησλ ζπκπησκάησλ κε ηελ θαη νίθνλ αγσγή. Σπλππάξρνληα πξνβιήκαηα (πλεπκνλία, θαξδηαθή αξξπζκία, ζπκθνξεηηθή θαξδηαθή αλεπάξθεηα, ζαθραξώδεο δηαβήηεο, λεθξηθή ή επαηηθή αλεπάξθεηα) Σπρλέο παξνμύλζεηο Δθδήισζε θαξδηαθήο αξξπζκίαο (πνπ δελ πξνϋπήξρε) Αβεβαηόηεηα δηαγλσζηηθή Ηιηθησκέλνο αζζελήο Αδπλακία ηνπ αζζελή λα θξνληίζεη ηνλ εαπηό ηνπ σο εμσηεξηθόο αζζελήο (δελ έρεη επαξθή ππνζηήξημε ζην ζπίηη)

34 Θεπαπεία αζθενών με παπόξςνζη Χ.Α.Π. ζηο νοζοκομείο Ομπγνλνζεξαπεία (εάλ SaO2<90%) Βξνγρνδηαζηαιηηθά Βπασείαρ δπάζηρ β 2 αγωνιζηέρ (αιβνπηεξόιε, ζαιβνπηακόιε) θαη/ή Ιππαηπόπιο MDI κε αεξνζάιακν ή λεθεινπνηεηή Θενθπιιίλε? (κε επαξθήο αληαπόθξηζε ζηα βξαρείαο δξάζεο εηζπλεόκελα βξνγρνδηαζηαιηηθά) Κνξηηθνζηεξνεηδή Δάλ αλεθηή από ην ζηόκα, πξεδληδόλε mg per os q day γηα 10 εκέξεο Δάλ ε ιήςε από ην ζηόκα είλαη κε αλεθηή, ηζνδύλακε δόζε i.v. γηα κέρξη 14 εκέξεο Δμεηάζηε ηελ ρνξήγεζε εηζπλεόκελσλ θνξηηθνζηεξνεηδώλ κέζσ MDI ή λεθεινπνηεηή Αληηβηνηηθά Με επεκβαηηθόο κεραληθόο αεξηζκόο

35 ERV IRV Γηαηί Βξνγρνδηαζηαιηηθά ζηελ παξόμπλζε ΥΑΠ κεηώλνπλ ηελ δπλακηθή ππεξδηάηαζε Φπζηνινγηθή θαηάζηαζε Σηαηηθή Υπεξδηάηαζε Γπλακηθή Υπεξδηάηαζε IC V T RV Παγίδεπζε αέξα ζε θαηάζηαζε εξεκίαο «Έηε-Γεθαεηίεο» Παγίδεπζε αέξα ιόγσ παξόμπλζεο «Γεπηεξόιεπηα Λεπηά»

36 Τπεξδηάηαζε Βξνγρνδηαζηαιηηθά

37 Μεηαβνιή ηεο FEV1 (%) από ην baseline Γηαηί Κνξηηθνεηδή ζηελ παξόμπλζε ΥΑΠ Αζζελείο πνπ λνζειεύνληαη Σαρύηεξε βειηίσζε ηεο αλαπλεπζηηθήο ιεηηνπξγίαο Μηθξόηεξνο ρξόλνο λνζειείαο Ηκέξεο λνζειείαο Ηκέξεο από ηελ εηζαγσγή Davies L et al, Lancet 1999; 354:

38 Γηαηί Κνξηηθνεηδή ζηελ παξόμπλζε ΥΑΠ Θάναηορ Γιαζωλήνωζη Δπανειζαγωγή Θεξαπείαο Niewoehner D et al, N Engl J Med 1999;340:1941-7

39 Υνξήγεζε αληηβηνηηθώλ ζηελ παξόμπλζε ΥΑΠ Κξηηήξηα Anthonisen (όθεινο από αληηβηνηηθά ζηελ παξόμπλζε ΥΑΠ). Αζζελείο πνπ έρνπλ αύμεζε δύζπλνηαο απμεκέλε παξαγσγή πηπέισλ αιιαγή ηεο ρξνηάο ησλ πηπέισλ ΔΝΓΔΙΞΗ ρνξήγεζεο αληηβηνηηθώλ ζε αζζελείο κε παξνμπλζε ΥΑΠ ζπλδπάδνπλ θαη ηα ηξία θξηηήξηα ηνπ Anthonisen παξνπζηάδνπλ ηα δύν από ηα ηξία θξηηήξηα ηνπ Anthonisen κε ην έλα από ηα δύν λα είλαη ηα ππώδε πηύεια. Αζζελείο κε ζνβαξή παξόμπλζε ΥΑΠ πνπ ρξεηάδεηαη κεραληθή ππνζηήξημε ηνπ αλαπλεπζηηθνύ είηε κε επεκβαηηθό είηε κε κε επεκβαηηθό κεραληθό αεξηζκό.

40 Αζζελείο πνπ επηβίσζαλ (%) Η ρνξήγεζε αληηβηνηηθώλ ζηελ παξόμπλζε ΥΑΠ πνπ ρξεηάδεηαη κεραληθή ππνζηήξημε ηεο αλαπλνήο (επεκβαηηθόο ή κε επεκβαηηθόο κεραληθόο αεξηζκόο) κεηώλεη ηελ ζλεηόηεηα. Ofloxacin placebo Kaplan-Meier αλάιπζε επηβίσζεο Αζζελείο κε παξόμπλζε ΥΑΠ πνπ λνζειεύζεθαλ ζε ΜΔΘ ρξήδνληαο κεραληθή ππνζηήξημε ηεο αλαπλνήο. Υνξήγεζε Οθινμαζίλεο ή Placebo Nouira S et al. Lancet 2001; 358:2020-5

41 ΜΙΚΡΟΒΙΑΚΟΙ ΠΑΡΑΓΟΝΣΔ ΣΗΝ ΠΑΡΟΞΤΝΗ ΥΑΠ ΟΜΑΓΑ ΟΡΙΜΟ ΜΙΚΡΟΒΙΑΚΟ ΠΑΡΑΓΟΝΣΑ Α Ήπηα παξόμπλζε ΥΑΠ. Υσξίο παξάγνληεο θηλδύλνπ γηα δπζκελή έθβαζε. H. Influenzae, S. Pneumoniae, M. Catarrhalis, C. Pneumoniae, Ινη Β Μέηξηα παξόμπλζε ΥΑΠ κε πξνδηαζεζηθνύο παξάγνληεο γηα δπζκελή έθβαζε Οκάδα Α θαη: παξνπζία αλζεθηηθώλ κηθξννξγαληζκώλ (αλζεθηηθόο ζηελ πεληθηιίλε S. Pneumoniae) Enterobacteriaceae, (K. Pneumoniae, E. Coli, Proteus, Enterobacter θιπ) Γ νβαξή παξόμπλζε ΥΑΠ κε πξνδηαζεζηθνύο παξάγνληεο γηα P. Aeruginosa Οκάδα B θαη P. Aeruginosa

42 ΑΝΣΙΒΙΟΣΙΚΑ ΣΗΝ ΠΑΡΟΞΤΝΗ ΥΑΠ ΟΜΑΓΑ ΑΓΩΓΗ ΔΝΑΛΛΑΚΣΙΚA ΠΑΡΔΝΣΔΡΙΚΗ ΑΓΩΓΗ Α Β-ιαθηάκε Amoxicillin/ Ampicillin ή Σεηξαθπθιίλε ή Trimethoprim/Sulfame -thoxazole Β- ιαθηάκε/αλαζηνιέα ιαθηακαζώλ Co-amoxiclav ή Μαθξνιίδεο (Azithromycin, Clarithromycin, Roxithromycin) ή 2 εο -3 εο γελεάο θεθαινζπνξίλεο ή Κεηνιίδεο (Telithromycin) Β Β-ιαθηάκε/αλαζηνιέα ιαθηακαζώλ Co-amoxiclav Fluoroquinolones (Levofloxacin, Moxifloxacin, Gemifloxacin) Β-ιαθηάκε/αλαζηνιέα ιαθηακαζώλ (Co-amoxiclav Ampicillin/sulbactam) ή 2 εο ή 3 εο γελεάο θεθαινζπνξίλε ή Fluoroquinolones (Levofloxacin, Moxifloxacin) Γ Fluoroquinolones (Ciprofloxacin ή Levofloxacin High dose) Fluoroquinolones (Ciprofloxacin ή Levofloxacin High dose) ή Αληηςεπδνκνλαδηθή β- ιαθηάκε

43 Παξάγνληεο θηλδύλνπ γηα ινίκσμε κε Pseudomonas Aeruginosa ζε αζζελείο κε ΥΑΠ πξόζθαηε λνζειεία ζπρλή ιήςε αληηβηνηηθώλ (πεξηζζόηεξεο από ηέζζεξηο θνξέο ηνλ ρξόλν ή πξόζθαηε ιήςε (ηνπο ηειεπηαίνπο ηξεηο κήλεο) αληηβηνηηθώλ. νβαξή παξόμπλζε ΥΑΠ. Απνκόλσζε ζε παιαηόηεξε θαιιηέξγεηα πηπέισλ Pseudomonas Aeruginosa ή ρξόληνο απνηθηζκόο κε P. Aeruginosa Παξάγνληεο πνπ ζρεηίδνληαη κε θαθή πξόγλσζε πλύπαξμε ππνθείκελσλ λόζσλ νβαξή ΥΑΠ πρλέο παξνμύλζεηο Υξήζε αληηβηνηηθώλ ηνπο ηειεπηαίνπο 3 κήλεο

44 Με επεκβαηηθόο κεραληθόο αεξηζκόο- NIV ΔΝΓΔΙΞΗ NIV ε αζζελείο πνπ (παξά ηελ αξρηθή ζεξαπεία κε βξνγρνδηαζηαιηηθά θαη ειεγρόκελε νμπγνλνζεξαπεία) Παξνπζηάδνπλ κέηξηα πξνο ζνβαξή δύζπλνηα κε ρξήζε επηθνπξηθώλ αλαπλεπζηηθώλ κπώλ θαη παξάδνμε αλαπλνή αλαπλεπζηηθή νμέσζε, ph <7,35. ηαρύπλνηα > 25 αλαπλνέο/ιεπηό ΑΝΣΔΝΓΔΙΞΗ NIV Αλαπλεπζηηθό arrest Αηκνδπλακηθή αζηάζεηα (ππόηαζε, αξξπζκία, έκθξαγκα κπνθαξδίνπ) πγρπηηθόο αζζελή, πνπ δε ζπλεξγάδεηαη Τςειό θίλδπλν εηζξόθεζεο (δε κπνξεί λα πξνζηαηέςεη ηνπο αεξαγσγνύο) Δθθξίζεηο θνιιώδεηο ή πνπ απνβάιινληαη δύζθνια Πξόζθαην ρεηξνπξγείν ζην πξόζσπν ή ζηνπο αλώηεξνπο αεξαγσγνύο Σξαύκα/έγθαπκα ζην πξόζσπν ηαζεξή απόθξαμε αλώηεξνπ αεξαγσγνύ Έκεηνο

45 % ησλ αζζελώλ Γηαζσιήλσζε ζε αζζελείο κε παξόμπλζε ΧΑΠ κε ή ρσξίο NIV NIPPV Control Kramer et al 1995 Brochard et al 1995

46 Χξόλνο ελδνλνζνθνκεηαθήο λνζειείαο (εκέξεο) ζε αζζελείο κε παξόμπλζε ΧΑΠ κε ή ρσξίο NIV * NIPPV Control Brochard et al. NEJM 1995;333:817

47 % ησλ αζζελώλ Δλδνλνζνθνκεηαθή Θλεηόηεηα (%) ζε αζζελείο κε παξόμπλζε ΧΑΠ κε ή ρσξίο NIV Bott et al 1993 Brochard et al 1995 NIPPV Control

48 Δθηίκεζε Αζζελνύο/Λήςε Αεξίσλ Αίκαηνο Έλαξμε Ομπγνλνζεξαπείαο Δμαζθάιηζε PaO2 > 60 mmhg Ρύζκηζε Ο2 ώζηε Sa Ο2 > 90% OXI Τπεξθαπλία? NAI Κακία Αιιαγή ζηηο Ρπζκίζεηο (PaCO2>50 mmhg) ph<7,35? (κε PaO2 > 60 mmhg) NAI Δπαλεθηίκεζε Αεξίσλ ζε 1-2 ώξεο Τπεξθαπλία? (PaCO2>50 mmhg) OXI Γηαηήξεζε Ο2 SaO2 >90% Γηαηήξεζε Ο2 SaO2 >90% Δπαλεθηίκεζε Αεξίσλ ζε 1-2 ώξεο ph<7,35? ΟΥΙ (κε PaO2 > 60 mmhg) ΟΥΙ Κακία Αιιαγή ζηηο Ρπζκίζεηο NAI θέςνπ Μεραληθό Αεξηζκό NPPV ή Γηαζσιήλσζε

49 Δλδείμεηο κεραληθνύ αεξηζκνύ Απνηπρία, αληέλδεημε ηνπ NIV ή αδπλακία ηνπ αζζελή λα ηνλ αλερηή ζνβαξή δύζπλνηα κε ρξήζε επηθνπξηθώλ αλαπλεπζηηθώλ κπώλ θαη παξάδνμε αλαπλνή ηαρύπλνηα > 35 αλαπλνέο/ιεπηό Απεηιεηηθή γηα ηελ δσή ππνμαηκία αλαπλεπζηηθή νμέσζε, ph <7,25 Αλαπλεπζηηθό arrest Έθπησζε επηπέδνπ ζπλείδεζεο Τπόηαζε, θαηαπιεμία πλππάξρνπζεο θαηαζηάζεηο: κεηαβνιηθέο δηαηαξαρέο, ζήςε, πλεπκνλία, πλεπκνληθή εκβνιή, βαξόηξαπκα θιπ

50 Παξόμπλζε Υ.Α.Π. Μεραληθόο Αεξηζκόο ΝΑΙ Αληέλδεημε γηα NPPV? ΟΥΙ Γηαζσιήλσζε MV NPPV θαη Παξαθνινύζεζε Απνγαιαθηηζκόο (weaning) ΝΑΙ Βειηίσζε ph, PaCO2, θιηληθήο εηθόλαο? ΟΥΙ πλέρηζε NPPV Γηαζσιήλσζε MV γηα 48 ώξεο Απνγαιαθηηζκόο ΔΠΙΣΤΥΙΑ 2 ώξεο δνθηκαζία Σ-piece ΑΠΟΣΤΥΙΑ Γηαθνπή MV NPPV

51 Δλδείμεηο εηζαγσγήο ζηε ΜΔΘ νβαξή δύζπλνηα πνπ δελ αληαπνθξίλεηαη επαξθώο ζηελ αξρηθή επείγνπζα ζεξαπεία Αιιαγέο ζην επίπεδν επηθνηλσλίαο (ζύγρπζε, ιήζαξγνο, θώκα) Δκκέλνπζα ή επηδεηλνύκελε ζνβαξή ππνμαηκία (PaO2<40mmHg) θαη/ή ζνβαξή/επηδεηλνύκελε ππεξθαπλία (PaCOs>60mmHg) θαη/ή ζνβαξή/επηδεηλνύκελε αλαπλεπζηηθή νμέσζε (PH<7,25) παξά ηελ νμπγνλνζεξαπεία θαη ηελ ρξήζε NIV. Αλάγθε γηα κεραληθή ππνζηήξημε ηνπ αλαπλεπζηηθνύ Αηκνδπλακηθή αζηάζεηα-αλάγθε γηα αγγεηνζπζπαζηηθά θάξκαθα

52 Κξηηήξηα εμόδνπ από ην λνζνθνκείν Γελ ρξεηάδεηαη ζεξαπεία κε β2-δηεγέξηεο ζπρλόηεξα από θάζε 4 ώξεο Ο αζζελήο είλαη ηθαλόο λα πεξπαηάεη ζην ζάιακν λνζειείαο (εθόζνλ πξηλ δελ ήηαλ θιηλήξεο) Ο αζζελήο κπνξεί λα ηξώεη θαη λα θνηκάηαη ρσξίο λα ζπρλέο δηαθνπέο ιόγσ δύζπλνηαο Ο αζζελήο είλαη θιηληθά ζηαζεξόο γηα ώξεο Σα αέξηα αξηεξηαθνύ αίκαηνο είλαη ζηαζεξά γηα ώξεο Ο αζζελήο (ή ην άηνκν πνπ ηνλ θξνληίδεη) έρεη πιήξσο θαηαλνήζεη ηελ ζσζηή ιήςε ηεο θαξκαθεπηηθήο αγσγήο Έρνπλ δνζεί νδεγίεο γηα επαλεθηίκεζε Η παξαθνινύζεζε θαη ε θξνληίδα ζην ζπίηη έρνπλ νξγαλσζεί (πρ επηζθέπηξηα πγείαο, ζπζθεπή νμπγόλνπ θιπ) Ο αζζελήο, ε νηθνγέλεηα θαη ν ηαηξόο είλαη πεπεηζκέλνη όηη ν αζζελήο κπνξεί λα ηα θαηαθέξεη ηθαλνπνηεηηθά

53 Οδεγίεο γηα ηελ παξαθνινύζεζε αζζελώλ κε παξόμπλζε ΥΑΠ κεηά ηελ έμνδν από ην λνζνθνκείν Δπαλεθηίκεζε ησλ αζζελώλ εληόο 4 εβδνκάδσλ Αμηνιόγεζε ηεο βειηίσζεο ησλ ζπκπησκάησλ θαη ησλ επξεκάησλ από ηελ θπζηθή εμέηαζε Δθηίκεζε ηεο αλάγθεο γηα ρνξήγεζε νμπγόλνπ Δπαλάιεςε εμεηάζεσλ κε πξνεγνύκελν ζεηηθό εύξεκα Δθηίκεζε ηεο ηθαλόηεηαο πξνζαξκνγήο ζην πεξηβάιινλ Καηαλόεζε θαη επαλαπξνζδηνξηζκόο ηνπ ζεξαπεπηηθνύ ζρήκαηνο

54 Παξάδεηγκα 1 Αζζελήο 70 εηώλ κε ΥΑΠ ([FEV1/FVC=58%, FEV1 κεηά βξνγρνδηαζηνιή =1,081lt (47% ηνπ πξνβιεπνκέλνπ)] Υσξίο νμπγνλνζεξαπεία θαη νίθνλ Υσξίο ζπρλέο παξνμύλζεηο Έρεη ζαθραξώδε δηαβήηε, παξνπζηάδεη ηηο δύν ηειεπηαίεο εκέξεο επηδείλσζε δύζπλνηαο κε ππώδε πηύεια Δίλαη αηκνδπλακηθά ζηαζεξόο, κέηξηα ηαρππλντθόο κε ήπηα ρξήζε αλαπλεπζηηθώλ επηθνπξηθώλ κπώλ θαη κε θαιή επηθνηλσλία PO2 = 50 mmhg, FiO2=21%, PCO2 = 32 mmhg Πξηλ 3 κήλεο είρε λνζειεπζεί γηα παξόμπλζε ΥΑΠ γηα 5 εκέξεο..

55 ρνιηαζκόο 1 Ο αζζελήο έρεη ζνβαξή ΥΑΠ (ζηάδην ΙΙΙ θαηά GOLD) Έρεη παξόμπλζε ηύπνπ ΙΙ ρξεηάδεηαη λνζειεία Τπνθείκελα λνζήκαηα νβαξή ΥΑΠ Μέηξηα ρξήζε επηθνπξηθώλ κπώλ Αηκνδπλακηθά ζηαζεξόο Πιεξνί θξηηήξηα γηα ρνξήγεζε αληηβηνηηθώλ 2 από ηα 3 θξηηήξηα ηνπ Anthonisen κε ην 1 λα είλαη ηα ππώδε πηύεια Έρεη παξάγνληεο θηλδύλνπ γηα ινίκσμε από Pseud Auruginosa Πξόζθαηε λνζειεία γηα παξόμπλζε Έρεη παξάγνληεο δπζκελνύο έθβαζεο νβαξή ΥΑΠ, ζαθρ δηαβήηεο, πξόζθαηε ιήςε αληηβηνηηθώλ Ομπγνλνζεξαπεία? Σόζε ώζηε SaO 2 >90%

56 67 εηώλ, 60 pack-years Παξάδεηγκα 2 ΥΑΠ δηαγλσζκέλε από 7εηίαο, όρη θαη νίθνλ Ο 2 -ζεξαπεία FEV 1 /FVC =0,56, FEV 1 =1,08 L, 48% pred δύζπλνηαο, βήρα, απόρξεκςεο από 3εκέξνπ Γηαηαξαρή ηνπ ύπλνπ ιόγσ δύζπλνηαο 4 λνζειείεο ην ηειεπηαίν έηνο 32 αλαπλνέο/min, έληνλε ρξήζε επηθνπξηθώλ κπώλ-παξάδνμε αλαπλνή SaO 2 = 79% ζηνλ αέξα PCO 2 = 56 mmhg, ph = 7,36, HCO 3 - = 30mEq/L PO 2 = 49 mmhg,

57 ρνιηαζκόο 2 Ο αζζελήο έρεη ζνβαξή ΥΑΠ (ζηάδην ΙΙΙ θαηά GOLD) Έρεη παξόμπλζε ηύπνπ ΙΙΙ ρξεηάδεηαη λνζειεία νβαξή ΥΑΠ κεγάιε ρξήζε επηθνπξηθώλ κπώλ Αηκνδπλακηθά ζηαζεξόο Πιεξνί θξηηήξηα γηα ρνξήγεζε αληηβηνηηθώλ Καη ηα 3 θξηηήξηα ηνπ Anthonisen Έρεη παξάγνληεο θηλδύλνπ γηα ινίκσμε από Pseud Auruginosa πρλέο λνζειείεο (>3 ην ηειεπηαία έηνο) Έρεη παξάγνληεο δπζκελνύο έθβαζεο νβαξή ΥΑΠ, ζπρλέο παξνμύλζεηο Ομπγνλνζεξαπεία-NIV? Αλ κεηά ηελ αξρηθή θαξκαθεπηηθή αληηκεηώπηζε θαη ηελ ειεγρόκελε ρνξήγεζε νμπγόλνπ ν αζζελήο εμαθνινπζεί λα έρεη αλαπεπζηηθή νμέσζε κε ph<7,35