Καλλιέργεια 6/10/2010 1

Transcript

1 Καλλιέργεια 1

2 Καλλιέργεια Μέθοδος αναφοράς Ευαισθησία 80-85% Ειδικότητα 98% Ανιχνεύει βακίλουςml υλικού Χρόνος επώασης 6-8 εβδομάδες μέχρι 10 εβδομάδες (υποψία βραδέως αναπτυσσομένων) μέχρι 16 εβδομάδες (επί θετικής μικροσκοπικής) Απαραίτητη για ταυτοποίηση του είδους δοκιμασία ευαισθησίας στα αντιφυματικά γονοτυπικό έλεγχο (επιδημιολογικές μελέτες και έλεγχος εργαστηριακής επιμόλυνσης) 2

3

4 Απάντηση καλλιέργειας Ανάγνωση Καμία ανάπτυξη Αναφορά Αρνητική 1-19 αποικίες Θετική (αριθμός αποικιών) αποικίες Θετική (1+) αποικίες Θετική (2+) (σχεδόν συρρέουσες αποικίες) >500 αποικίες (συρρέουσες αποικίες) Επιμόλυνση Θετική (3+) Θετική (4+) Επιμόλυνση 4

5 Καλλιέργεια νέες διαγνωστικές μέθοδοι Συστήματα ταχείας ανίχνευσης μυκοβακτηριδίων BACTEC ΤΒ 460 (BD) BΑCTEC MycobacteriumGrowthIndicatorTube 960 (BD) BΑCTEC 9000 (BD) MB/BacT, BacT/ALERT (BioMerieux) Septi-Check (Roche) MBCheck (Hoffman LaRoche) MB Redox (Biotest) ΕSP (Difco) Μέσος χρόνος ανάπτυξης BACTEC MGIT 960: 11 ημέρες (10-14 ημ.) Löwenstein-Jensen: 25 ημέρες (3-4 εβδ.) 5

6 Μοριακές τεχνικές Άμεση ανίχνευση μυκοβακτηριδίου Ταυτοποίηση Ανίχνευση αντοχής Επιδημιολογία 6

7 Μοριακές Τεχνικές Άμεσης ανίχνευσης μυκοβακτηριδίου 7

8 Άμεση ανίχνευση ΜΤΒ Nucleic acid amplification tests (NAATs) Μέθοδοι in house του εμπορίου Πολλαπλασιασμός στόχου ιχνηθέτη σήματος 1. δίνουν θετικό σήμα σε μικρή συγκέντρωση βακίλων (1-10) 2. διακρίνουν σαφώς το MTB από τα NTB και τα άλλα βακτήρια 3. δίνουν αποτέλεσμα σε λιγότερο από 48 ώρες 8

9 Άμεση ανίχνευση: πολλαπλασιασμός στόχου Nucleic acid sequence-based amplification (NASBA) Genotype Mycobacteria Direct Άμεση ανίχνευση και ταυτοποίηση M. tuberculosis complex M. avium M. intracellulare M. kansasii M. malmoense 9

10 Άμεση ανίχνευση: πολλαπλασιασμός στόχου GenoQuick MTB Δείγματα πνευμονικά και εξωπνευμονικά Τεχνική της εμβαπτιζόμενης ταινίας (strip) PCR: στόχος IS6110 Ανίχνευση σε 3 ώρες 10

11 Άμεση ανίχνευση: πολλαπλασιασμός στόχου Πραγματικού χρόνου PCR (real-time PCR) PCR υπό συνεχή έλεγχο Πολ/σμός στόχου & ανίχνευση ταυτόχρονα στο ίδιο σωληνάριο σύνδεση προϊόντος με φθορίζουσα χρωστική καταγραφή κινητικής της αντίδρασης Ποσοτική & ποιοτική ανάλυση Ταχύτητα ( 2h) Φθορισμός Αριθμός κύκλων Παράθυρο ανάγνωσης Real time PCR Παράθυρο ανάγνωσης τελικού σημείου

12 Αξιολόγηση μοριακών τεχνικών άμεσης ανίχνευσης ΜΤΒ στη διάγνωση ΤΒ Οι μοριακές τεχνικές δεν είναι δυνατόν να υποκαταστήσουν τη μικροσκοπική εξέταση και την καλλιέργεια Υψηλή ειδικότητα και θετική προγνωστική αξία (PPV) σε ασθενείς με υψηλή πιθανότητα για ΤΒ είναι επιβεβαιωτικές, ειδικά αν μικροσκοπική (+) Χαμηλή ευαισθησία και αρνητική προγνωστική αξία (NPV) σε ασθενείς με μικροσκοπική (-) ή με εξωπνευμονική μορφή ΤΒ αρνητικό αποτέλεσμα δεν αποκλείει ΤΒ δεν γίνονται αν μικροσκοπική (-) και ή πιθανότητα ΤΒ μικρή Αρνητικό αποτέλεσμα σε ασθενή με υψηλή υποψία ΤΒ δεν σημαίνει διακοπή της περαιτέρω διαγνωστικής έρευνας Μη διάκριση ζωντανών από νεκρούς βακίλους Όχι αν λήψη αντιφυματικής αγωγής για 7 ή περισσότερες ημέρες και τους τελευταίους 12 μήνες Nahib P, Proc Am Thorac Soc,

13 Πώς αξιολογούνται οι μοριακές τεχνικές στη διάγνωση της φυματίωσης AFB NAA Κλινική υποψία Σχόλια Θετική Θετική Υψηλή / Χαμηλή Ενεργός ΤΒ Αρνητική Αρνητική Υψηλή / Χαμηλή Δεν αποκλείεται η ενεργός ΤΒ Αρνητική Θετική Υψηλή Υποψία M. tuberculosis Έναρξη θεραπευτικής αγωγής και επανεκτίμηση θεραπείαςμετααποτελέσματατηςκαλλιέργειας Αρνητική Θετική Χαμηλή Ενεργός ΤΒ, παλαιά ΤΒ ή επιμόλυνση Θετική Αρνητική Υψηλή M. tuberculosis ήνon Τuberculous Μycobacteria Έναρξη θεραπευτικής αγωγής και επανεκτίμηση θεραπείαςμετααποτελέσματατηςκαλλιέργειας Θετική Αρνητική Χαμηλή Συχνά ΝΤΜ. Δεν αποκλείεται M. tuberculosis. Έναρξη θεραπευτικής αγωγής και επανεκτίμηση θεραπείαςμετααποτελέσματατηςκαλλιέργειας

14 Οδηγίες CDC Aποστέλλονται στο εργαστήριο 2 δείγματα πτυέλων Aποστέλλονται στο εργαστήριο 3 δείγματα πτυέλων σε 2 διαφορετικές μέρες για άμεση μικροσκοπική εξέταση σε 3 διαφορετικές και καλλιέργεια μέρες για άμεση μικροσκοπική εξέταση και καλλιέργεια Εφαρμογή της μοριακής μεθόδου σε τουλάχιστον Μικροσκοπική ένα αρνητική: δείγμα (τοεφαρμογή πρώτο διαθέσιμο) της Αποτέλεσμα ΝΑΑΤ σε 48 ώρεςαπότησυλλογή Δεν γίνεται αν κλινική υποψία χαμηλή, γιατί PPV των μοριακής μεθόδου στο 1 ο δείγμα Μικροσκοπική ΝΑΑΤ σε τέτοια περίπτωση θετική: εφαρμογή είναι < 50% της μοριακής Ερμηνεία σε σχέση με κλινική υποψία μεθόδου στο δείγμα ή τα δείγματα που είναι θετικά Ένα ΝΑΑΤ (-) το αποτέλεσμα ΔΕΝ αποκλείει ΤΒ MMWR Jan 19,

15 Ταυτοποίηση 15

16 M. gordonae M. smagmatis Sevilla et al. BMC Microbiology :18 16 M. tb

17 GenoType Mycobacteria (Hain LifeScience) Geno Type Mycobacterium CM M. avium M. kansasii M. celatum M. malmoence M. chelonae M. peregrinum M. fortuitum I M. phlei M. fortuitum II M. scrofulatium M. gordonae MTB complex M. intracellulare M. xenopi GenoType Mycobacterium AS M.simiae M.szulgai/M.intermedium M.mucogenicum M.phlei M.gondii M.haemophilum M.celatum M.kansasii M.smegmatis M.genavense M.lentiflavum M.heckesornense M.ulcerans M.gastri M.asiaticum M.shimodei 17

18 Συμπεράσματα για την ταυτοποίηση των Νon Τuberculous Μycobacteria Ταχεία & σωστή ταυτοποίηση των ΝΤΜ είναι απαραίτητη Να αποκλείσει το M. tuberculosis Να κατευθύνει την θεραπευτική αγωγή Για επιδημιολογικούς λόγους Οι μοριακές τεχνικές ( sequencing, hybridigation probes & PCR) είναι σήμερα οι πλέον ενδεδειγμένες για ανίχνευση, ταυτοποίηση και ταξινόμηση των ΝΤΜ Νέα μοριακά μέσα πιθανόν να δώσουν τη δυνατότητα ανάλυσης των ΝΤΜ σε επίπεδο, που ήταν δυνατόν μόνο για το M.tb 18

19 Μοριακές Τεχνικές - ψευδώς θετικό αποτέλεσμα Μη ειδικός υβριδισμός Μη προτυποποιημένο πρωτόκολλο Μέθοδος λήψης του DNA Μεγάλη συγκέντρωση ευκαρυωτικού DNA Θετικό αμφιλεγόμενο Μη ειδικό Επιμόλυνση με προϊόντα πολλαπλασιασμού Κακή εργαστηριακή πρακτική. Τελικά προϊόντα που βρίσκονται σε μεγάλη συγκέντρωση στο περιβάλλον του εργαστηρίου επιμολύνουν τα αρχικά στάδια εκχύλισης DNA και προετοιμασίας του χημικού μίγματος Ψευδώς θετικό δυνατό σήμα 19

20 Μοριακές Τεχνικές - ψευδώς αρνητικό αποτέλεσμα Μικρή συγκέντρωση στόχου, κάτω από το όριο της αναλυτικής ευαισθησίας της μεθόδου αναστολή της ενζυματικής αντίδρασης Φυσικές ουσίες Αιμίνη Πολυσακχαρίτες Χημικά αντιδραστήρια Ηπαρίνη, EDTA, SDS Χαοτροπικά μόρια (guanidinium HCl) Κλινικά δείγματα που πιθανά περιέχουν αναστολείς Αίμα και αιματηρά βιολογικά υγρά Ούρα Πτύελα 20

21 ΑΞΙΟΛΟΓΗΣΗ ΤΩΝ ΜΟΡΙΑΚΩΝ ΔΟΚΙΜΑΣΙΩΝ ΠΡΟΫΠΟΘΕΣΕΙΣ, ΔΥΝΑΤΟΤΗΤΕΣ ΚΑΙ ΠΕΡΙΟΡΙΣΜΟΙ (I) Συναξιολόγηση με άλλα εργαστηριακά και κλινικά δεδομένα Αρνητικό αποτέλεσμα δεν αποκλείει την ύπαρξη μυκοβακτηριδίου σε συγκέντρωση μικρότερη από την ευαισθησία της δοκιμασίας (ψευδώς αρνητικό) Κατάλληλο δείγμα και σωστή διαχείρισή του Τήρηση όλων των οδηγιών του κατασκευαστή Το προσωπικό πρέπει να είναι ειδικά εκπαιδευμένο 21

22 ΑΞΙΟΛΟΓΗΣΗ ΤΩΝ ΜΟΡΙΑΚΩΝ ΔΟΚΙΜΑΣΙΩΝ ΠΡΟΫΠΟΘΕΣΕΙΣ, ΔΥΝΑΤΟΤΗΤΕΣ ΚΑΙ ΠΕΡΙΟΡΙΣΜΟΙ (II) Οι μοριακές τεχνικές δεν είναι δυνατόν να υποκαταστήσουν τη μικροσκοπική, την καλλιέργεια και τη δοκιμή ευαισθησίας Η προγνωστική αξία μιας ανάλυσης εξαρτάται από τον επιπολασμό του νοσήματος στον εκάστοτε πληθυσμό Προσοχή στις επιμολύνσεις (ψευδώς θετικά) Πρέπει να μην παραβλέπεται το οικονομικό κόστος των μοριακών δοκιμασιών και η άσκοπη επιβάρυνση του εργαστηρίου 22

23 Αντί συμπερασμάτων Η PCR και οι άλλες τεχνικές της μοριακής μικροβιολογίας έχουν πλέον καθιερωθεί στο κλινικό εργαστήριο Υπάρχουν όρια στην εφαρμογή τους και κανόνες που πρέπει να γίνονται σεβαστοί Πιθανόν η συμβατική και η μοριακή μικροβιολογία θα δρουν συμπληρωματικά η μια της άλλης για μεγάλο χρονικό διάστημα ακόμη 23

24 Αντιφυματικά Φάρμακα Πρωτεύοντα αντιφυματικά Ισονιαζίδη Ριφαμπικίνη Εθαμπουτόλη Πυραζιναμίδη Δευτερεύοντα Υδροχλωρική εθαμβουτόλη (υψηλή συγκέντρωση) Καπρεομυκίνη Εθειοναμίδη Καναμυκίνη Οφλοξασίνη PAS αντιφυματικά Ριφαμπουτίνη Στρεπτομυκίνη (2 συγκεντρώσεις) Δοκιμασίες για κυκλοσερίνη δεν συστήνονται καθώς είναι δύσκολη η επανάληψη 24

25 Ο ρόλος του Εργαστηρίου Ανάπτυξη M. tb complex Έλεγχος ευαισθησίας σε INH, RIF, EMB, PZA Αντοχή στη RIF ή σε2 πρωτεύοντα φάρμακα Έλεγχος ευαισθησίας στα κατάλληλα δευτερεύοντα αντιφυματικά 25

26 Αντοχή Πρωτοπαθής αντοχή (primary resistance) μόλυνση με ανθεκτικό στέλεχος Δευτεροπαθής αντοχή ( secondary ή acquired resistance) η αντοχή εμφανίζεται κατά τη διάρκεια της θεραπείας 26

27 Αντοχή Μόνο αντοχή (Monoresistance) αντοχή σε 1 μόνο αντιφυματικό Σύνθετη αντοχή ( Poly resistance) αντοχή σε 2 ή περισσότερα αντιφυματικά, εκτός INH και RIF Πολυαντοχή (Multi Drug Resistance MDR) (1990) αντοχή σε INH + RIF Εκτεταμένη (Extensively Drug Resistance XDR) (2006) αντοχή σε INH + RIF + κινολόνες + τουλάχιστον σε 1 απόταενέσιμααντιφυματικά(an, KAN, CAP) 27

28 Ανθεκτικότητα Μυκοβακτηριδίου Φυματίωσης Δεν αναπτύσσεται με πρόσληψη γονιδίων Είναι χρωμοσωμιακή (δημιουργία μεταλλάξεων) Δημιουργείται σε συνθήκες πίεσης ή είναι αποτέλεσμα τυχαίων μεταλλάξεων (χρειάζονται χρόνια, ώστε ένας πληθυσμός να αναπτύξει αυτόματο φαινότυπo αντοχής στην ΙΝΗ 1%) 28

29 Αυτόματες μεταλλάξεις Drug Mutation Rate Rifampin 10-8 Isoniazid 10-6 Pyrazinamide

30 INH RIF PZA INH 30

31 INH INH RIF MDR TB 31

32 Αιτίες εμφάνισης πολυανθεκτικών στελεχών ΜΤΒ Ασθενής που μολύνθηκε με πολυανθεκτικό στέλεχος και λαμβάνει κλασική αντιφυματική θεραπεία Χορήγηση λάνθασμένης θεραπευτικής αγωγής Μη συμμόρφωση ασθενούς (άρνηση, ασυνέπεια κτλ) Μη διαθεσιμότητα φαρμάκων Ελλιπές ιστορικό ασθενούς όσον αφορά τα προηγούμενα θεραπευτικά σχήματα που του χορηγήθηκαν Συνυπάρχουσα λοίμωξη με άλλα στελέχη 32

33 Δοκιμή ευαισθησίας στα αντιφυματικά φάρμακα (DRUG SUSCEPTIBILITY TESTING - DST) Πότε γίνεται? Πρώτη απομόνωση του μυκοβακτηριδίου της φυματίωσης Ασθενείς με ατελή θεραπεία Με αποτυχημένη θεραπεία Με αναζωπύρωση της νόσου Με πιθανή MDR TB Ασθενείς που παρά τη θεραπεία έχουν μικροσκοπική (+) Σε καλλιέργεια θετική μετά από θεραπεία 2 μηνών 33

34 Δοκιμή αντοχής στα αντιφυματικά Proportion method Στερεά & Υγρά θρεπτικά υλικά Μοριακές μέθοδοι Ανίχνευση γονιδίων αντοχής Absolute concentration method Relative ratio method Test Ευαισθησίας 2010 Μυκοβακτηριοφάγοι* *Ο μυκοβακτηριοφάγος πολλαπλασιάζεται μόνο στα ζωντανά μυκοβακτηρίδια

35 Μέθοδος αναλογιών Στερεά θρεπτικά Υλικά (LJ, 7H10, 7H11) Προτυποποιημένη Μέτρηση αποικιών Επώαση για 3 εβδομάδες 35

36 Αρχή της Μεθόδου Όλα τα στελέχη της φυματίωσης περιέχουν μερικούς βακίλους που είναι ανθεκτικοί στα αντιφυματικά Στα ανθεκτικά στελέχη η αναλογία αυτών των βακίλων είναι πολύ μεγαλύτερη από την αντίστοιχη των ευαίσθητων στελεχών 36

37 Πότε ένα στέλεχος είναι ανθεκτικό in vitro? Όταν αναπτύσσεται σε ποσοστό > 1%, παρουσία της κριτικής συγκέντρωσης της ΙΝΗ και RIF Όταν αναπτύσσεται σε ποσοστό > 10%, παρουσία της κριτικής συγκέντρωσης της ETH, PYZ, STR Κριτική Συγκέντρωση Η χαμηλότερη συγκέντρωση του φαρμάκου που Αναστέλλει την ανάπτυξη όλων των ευαίσθητων στελεχών και επιτρέπει την ανάπτυξη όλων των ανθεκτικών στελεχών 37

38 Critical Concentrations Rifampin Isoniazid Ευαίσθητο Ανθεκτικό S.J. Kim Eur Respir J 25:

39 Critical Concentration Ethambutol S.J. Kim Eur Respir J 25:564 39

40 Πιθανές αιτίες για ασυμφωνία αποτελεσμάτων Εργαστηριακό λάθος Πληθυσμός βακτηρίων Διαφορετικοί ρυθμοί ανάπτυξης Διαφορετικές μέθοδοι εμβολιασμού του υλικού Διαφορετικά υλικά Επιμολύνσεις Το ίδιο το μικρόβιο (MIC ~ κριτική συγκέντρωση) Προβληματικά στελέχη και φάρμακα 40

41 Περιορισμοί στα δευτερεύοντα αντιφυματικά Τεχνικά πολύπλοκες δοκιμασίες και μη προτυποποιημένες Φάρμακα ασταθή in vitro Οι κριτικές συγκεντρώσεις ορίζουν την αντοχή, συχνά κοντά στην MIC των φαρμάκων Αντοχή σε πολλαπλά φάρμακα ταυτόχρονα δεν έχει πλήρως διερευνηθεί Αδυναμία συσχέτισης με κλινική ανταπόκριση Λίγα εργαστήρια έχουν την τεχνική δυνατότητα για τις δοκιμασίες αυτές 41

42 Δοκιμασία ευαισθησίας Αντοχή στις χαμηλές συγκεντρώσεις Έλεγχος και στις υψηλές συγκεντρώσεις Στην απάντηση αναφέρεται Η συγκέντρωση του φαρμάκου Το θρεπτικό υλικό Η μέθοδος που εφαρμόστηκε 42

43 Ευαισθησία σε υγρά θρεπτικά υλικά BACTEC 460 MGIT 960 Κατανάλωση Ο 2 και φθορισμός Ημιαυτόματο σύστημα, βελόνες Υλικό 12Β Ραδιομετρική μέθοδος Ανίχνευση παραγωγής CO 2 STR, INH, RIF, ETH, PYZ Έγκριση FDA για τα πρωτεύοντα αντιφυματικά: STR, INH, RIF, ETH, PYZ Αρκετές μελέτες για τα δευτερεύοντα Χρόνος: 7-14 ημέρες 43

44 Πυραζιναμίδη Δρα σε όξινο ph (ph 5.6) Δεν γίνεται δοκιμή ευαισθησίας σε στερεά θρεπτικά υλικά Επιτυχής σε ημιαυτόματα συστήματα (υγρά ΜGIT) 44

45 Αιτίες αναζωπύρωσης της Φυματίωσης Μετανάστευση Εθνικές μειονότητες Άστεγοι Φτώχεια Ιδρυματοποιημένες ομάδες HIV πανδημία Ανάδυση MDR -XDR στελεχών Αποδυνάμωση προγραμμάτων ελέγχου φυματίωσης 45

46 Μοριακές Δοκιμασίες DST 46

47 Μοριακές μέθοδοι ανίχνευσης αντοχής στα αντιφυματικά φάρμακα Ανίχνευση γονιδίων αντοχής στα αντιφυματικά φάρμακα Σε στελέχη μυκοβακτηριδίων Σε κλινικό δείγμα 47

48 ΓΟΝΙΔΙΑ ΠΟΥ ΕΛΕΓΧΟΥΝ ΤΗΝ ΑΝΤΟΧΗ ΤΩΝ ΜΥΚΟΒΑΚΤΗΡΙΔΙΩΝ ΣΤΑ ΑΝΤΙΦΥΜΑΤΙΚΑ ΦΑΡΜΑΚΑ Isoniazid katg: 60-70% inha: <10% inha & katg >80% oxyr/ahpc: 20% Rifampicin rpob 72-97% Streptomycin rrs <10% rpsl 60% Pyrazinamide pnca % Ethambutol emba,b,c 70% Ethionamide inha <10% etha NA Kanamycin rrs -65% Fluoroquinolone gyra >90% gyr B NA 48

49 Inno-LiPA Rif.TB (Innogenetics) Άμεση ανίχνευση M. tb complex και αντοχή στη RIF Ευαισθησία Rif % Ειδικότητα Rif 100% η R2: Asp516Val R4a: His526Tyr R4b: His526Asp R5: Ser531Leu 49

50 GenoType MTBDRplus (Hain Lifescience) Ανίχνευση των συχνότερων μεταλλάξεων ταυτόχρονα στα rpob, katg και inha γονίδια, υπεύθυνα για την αντοχή σε ριφαμπικίνη και ισονιαζίδη Ευαισθησία: 98.4% RIF, 88.7% ΙΝΗ Ling et al., Eur Resp J 2008 Ειδικότητα: 98.9% RIF 99.2% ΙΝΗ Ευαισθησία: 73% ΙΝΗ Lacoma et al., JCM

51 Ανίχνευση μεταλλάξεων με real-time PCR και beacon probes Αυτοματοποιημένη τεχνική ΝΑΑΤ Xpert TB assay (Cepheid) Ταυτόχρονη ανίχνευση ΜΤΒ Αντοχή στη RIF Πλεονεκτήματα Ταχύτητα Μη εξειδικευμένο προσωπικό Χρόνος προετοιμασίας 2 λεπτά Επώαση: 15 λεπτά Αποτελέσματα: 90 λεπτά

52 Sensitivity and Specificity Sensitivity σε ΖΝ (-) & LJ (+) 90.9% (70/77) Sensivity ΖΝ (+) & LJ (+) 100% (275/275) Specificity της μεθόδου ανίχνευσης Τb 98.3% Sensitivity για αντοχή στη Rifampicin 96.7% Specificity για αντοχή στη Rifampicin 98.6% 52

53 Αλγόριθμος ανίχνευσης αντοχής με Μοριακές Τεχνικές Δείγμα Smear (+) Καλλιέργεια (+) Επιβεβαίωση ΜΤΒ με Μοριακές Τεχνικές Ανίχνευση γονιδίων αντοχής στη RIF και ΙΝΗ Αναμονή αποτελεσμάτων κλασικών τεχνικών (Telentis A.JCM, 1997) 53

54 Πλεονεκτήματα Μοριακών Τεχνικών DST Μείωση χρόνου εξέτασης Σαφής καθορισμός μετάλλαξης Μείωση επικίνδυνων αποβλήτων στο εργαστήριο 54

55 Μειονεκτήματα Μοριακών Τεχνικών DST Δυσκολίες αξιολόγησης των αποτελεσμάτων και εφαρμογής στην κλινική πράξη Συχνά πρέπει να ελέγχονται πολλά γονίδια για να υπάρχει σαφής εικόνα αντοχής Η μελέτη των γονιδίων αντοχής δεν έχει ολοκληρωθεί Κάποιες μεταλλάξεις δεν ανιχνεύονται Αρχόμενη αντοχή σε μεικτούς πληθυσμούς μπορεί να μην ανιχνευθεί Κάποιες μεταλλάξεις μπορεί να μην συνεπάγονται αντοχή 55

56 Νεότερες δοκιμασίες DST 56

57 Νεότερες δοκιμασίες DST 57

58 Σε ποιο εργαστήριο θα γίνει δοκιμή ευαισθησίας Σε εργαστήριο Αναφοράς Πολλά δείγματα - Σύγκριση αποτελεσμάτων - Εμπειρία Εξωτερικός ποιοτικός έλεγχος 58

59 Ποιοτικός έλεγχος (QC) Ο ποιοτικός έλεγχος πρέπει να γίνεται και στα δευτερεύοντα Δεν υπάρχει μέχρι σήμερα εξωτερικός ποιοτικός έλεγχος για την πυραζιναμίδη Clin Microbiol Infect 2007; 13:

60 Καταγραφή Δήλωση αποτελεσμάτων αντοχής Σωστή καταγραφή και δήλωση Επανέλεγχος και διόρθωση διπλοδηλωθέντων ασθενών Προσθήκη καθυστερημένων αποτελεσμάτων 60

61 Προβλήματα Ο έλεγχος των δειγμάτων συχνά δεν ολοκληρώνεται στο ίδιο εργαστήριο Προβληματική η επικοινωνία μεταξύ των εργαστηρίων Συχνά ελλιπής επικοινωνία με τους θεράποντες ιατρούς Δισταγμός των εργαστηρίων να αναφέρουν ανίχνευση αντοχής πριν την επιβεβαίωση Ασυμφωνία αποτελεσμάτων μεταξύ διαφορετικών εργαστηρίων αλλά ακόμα και στο ίδιο εργαστήριο Έλλειψη προσωπικού και εκπαίδευσης προσωπικού 61

62 The Return to a Pre-antibiotic Era Drug susceptible TB* MDR-TB 1990 XDR-TB 2006 Total DR? *or limited resistance manageable with 4 drug regimen - DOTS Resistanc e to H&R Treatable with 2 nd line drugs Resistance to 2 nd line drugs Treatment options seriously restricted Resistance to all available drugs No treatment options 62

63 Συμπεράσματα DST Συλλογή δείγματος πριν την έναρξη της θεραπείας Σωστή δοκιμή ευαισθησίας είναι ουσιώδης γιατηθεραπείατου ασθενούς Γρήγορη ανίχνευση αντοχής στη rifampicin και isoniazid Για MDRTB, ελέγχονται τα 2ης γραμμής αντι-τβ βάσει της εμπειρίας του κάθε εργαστηρίου (απαιτούνται βελτιώσεις) Η άμεση και σωστή εργαστηριακή ανίχνευση της αντοχής (πχ MDR) είναι σημαντική, αλλά δεν είναι ικανή από μόνη της να οδηγήσει στη θεραπεία του ασθενούς, σημαντική η συμβολή του ακτινολογικού εργαστηρίου και του έμπειρου κλινικού γιατρού. Η λανθασμένη αντιμετώπιση οδηγεί στην εμφάνιση των XDR M.tuberculosis Μοριακές μέθοδοι πρέπει να γίνονται σε συνδυασμό με τις κλασικές Γονοτυπικές και φαινοτυπικές νεότερες μέθοδοι με λογικό κόστος Λάθος δοκιμή είναι χειρότερη από το να μη γίνει καθόλου 63

64 64

65 ΗΦΥΜΑΤΙΩΣΗ ΕΠΙΚΑΙΡΟ ΠΡΟΒΛΗΜΑ 65

66 14 settings with 6% MDR-TB among new cases

67 16 settings with 25% MDR-TB among previously treated cases

68 68

69 69

70 Bacteriologically confirmed new tuberculosis cases among Νative Greeks and Immigrants ( ) NEW TB CASES (no) YEAR NEW CASES (TOTAL) NEW CASES (GREEKS) NEW CASES (IMMIGRANTS) 70

71 Resistance phenotypes against first-line anti-tuberculous drugs (Greeks + Immigrants) ( ) PZA+SM+INH+EMB+RIF 3% EMB 3% INH+SM+RIF 4% RIF 4% SM+EMB+INH 4% OTHER 11% SM 26% INH+RIF 5% SM+INH+EMB+RIF 9% INH 16% SM+INH 15% 71

72 Αξιοπιστία επιδημιολογικών δεδομένων Απουσία σωστής επιδημιολογικής καταγραφής Παράνομη μετανάστευση, μετακινήσεις πληθυσμών Αδυναμία ανίχνευσης όλων των νέων περιστατικών Απουσία ομοιόμορφης εργαστηριακής προσέγγισης 72

73 Any Resistance (%) to Isoniazid (INH), Rifampicin (RIF) and Multidrug Resistance (MDR) among Native Greeks ( ) Res-INH Res-RIF MDR 73

74 Any Resistance (%) to Isoniazid (INH), Rifampicin (RIF) and Multidrug Resistance (MDR) among Immigrants ( ) Res-INH Res-RIF MDR 74