Νεότερα από του Στόματος Αντιπηκτικά

Transcript

1 Νεότερα από του Στόματος Αντιπηκτικά Periklis A. Davlouros Assistant Professor of Cardiology Invasive Cardiology & Congenital Heart Disease Patras University Hospital

2 NOACs: A Case Example Approach Mary, a 75-year-old woman, was diagnosed with newonset AF after routine ECG. Type 2 DM with moderate renal dysfunction and a creatinine clearance of 45 ml/min. She has a history of falls but not of bleeding. She does not drive and lives on her own in an area where public transport is limited. You perform a comprehensive physical exam, including an assessment of her risk of stroke.

3 Main Stroke Mechanisms Lg. vessel Ischemic Embolic Hemorrha Small gic vessel

4 Risk Stratification Patras University Hospital 4

5

6 Optimal Assessment of Stroke Risk All scoring systems equivocate about aspirin versus warfarin for low risk pts OAC for everyone! Except _CHA 2 DS 2 VASc 1 OAC/ASA _CHA 2 DS 2 VASc 0 Nothing/ASA

7 Patient Selection for Anticoagulation Additional Considerations Patras University Hospital Risk of bleeding

8 The HAS-BLED Score Patras University Hospital Pisters R, et al. Chest 2010; 138: Lip GYH, et al. J Am Coll Cardiol 2010; 57: 173. Risk Score for Predicting Bleeding in Anticoagulated Patients with Atrial Fibrillation Weight (points) Hypertension (>160 mmhg systolic) 1 Abnormal renal or hepatic function 1-2 Stroke 1 Bleeding history or anemia 1 Labile INR (TTR <60%) 1 Elderly (age >75 years) 1 Drugs (antiplatelet, NSAID) or alcohol 1-2 High risk (>4%/year) > 4 Moderate risk (2-4%/year) 2-3 Low risk (<2%.year) 0-1

9 So which is the best practice to prevent stroke for Mary? ASA, DAPT Warfarin NOACs

10 Camm J. ES, Barcelona, August Warfarin: Battling All Comers for Over a Decade Warfarin vs. Placebo/control Warfarin vs. low-dose warfarin + ASA Warfarin vs. ASA VKA vs. ASA + clopidogrel Favors Warfarin Favors Alternative

11 Warfarin: Advantages 1. INR assesses anticoagulant level 2. Multiple antidotes available 3. Omitting one or two doses usually is not clinically problematic 4. Introduced in Has stood the test of time. 5. No liver toxicity 6. Ability to maintain target INR is improving (Now > 60% in top facilities) 7. Inexpensive

12 Patient Selection for Anticoagulation Additional Considerations Patras University Hospital Risk of bleeding Patient preferences, ability to monitor INR

13 Mary cannot FU INR. Maybe DAPT better than ASA alone?

14 Cumulative Incidence Connolly SJ, et al. N Engl J Med 2009; 360: ACTIVE-A: Stroke ACTIVE - A OAC Contraindications or Unwilling Double-blind Superiority n = 7,554 Aspirin + Placebo Clopidogrel + Aspirin (3.3%/year) Aspirin 28% RRR HR 0.72, p < (2.4%/year) Clopidogrel + Aspirin Years

15 # Strokes Connolly SJ, et al. N Engl J Med 2009; 360: Benefits and Risks 1000 patients treated for 3 years Will prevent 28 strokes (17 fatal or disabling) Aspirin 6 MIs Clopidogrel& Aspirin At a cost of 20 (nonstroke) major bleeds (3 0 Total Ischem/Unc Hemorrhagic Type of Stroke fatal)

16 Mary doesn t want to FU INR May be DAPT alternative to Warfarin?

17 Cumulative Hazard Rates ACTIVE* W: Cumulative Risk of Stroke Message ACTIVE W Anticoagulation-eligible Open-label Non-inferiority n = 6,706 VKA (INR 2-3) Clopidogrel + aspirin Clopidogrel + Aspirin 5.6% risk/year 3.9% risk/year OAC Years Primary outcome: stroke, systemic embolus, MI, vascular death. Patras University Hospital Connolly et al. Lancet. 2006;367:

18 Lancet. 2006;367: , ACTIVE -W: Major Bleeding

19 Event Rate (%) SPAF in ACTIVE W Depends Upon TTR: Study Median (65%) Patras University Hospital Connolly, SJ et al. Circulation 2008;118: TTR < 65% RR=0.93 ( ) P= TTR > 65% RR=2.14 ( ) P< C+A OAC C+A OAC Years Years

20 Circulation 2008;118. Connolly SJ for Active W Investigators ACTIVE W Trial VKA vs dual antiplatelet Rx Minimum threshold TTR necessary to realize benefit of warfarin: 58%

21 Odds Ratio Patras University Hospital Hylek, et al. N Engl J Med 1996;335: Lowest Effective Anticoagulation Intensity for Warfarin Tx INR Odds Ratio INR

22 TTR υποανάλυση: Μέσο TTR ανά χώρα Μέσο TTR (%) Ταιβάν Μεξικό Περού Ρουμανία Ινδία Κολομβία Ρωσία Βραζιλία Κίνα Κορέα Ελλάδα Ταϊλάνδη Μαλαισία Πολωνία Νότια Αφρική Ιαπωνία Γαλλία Σλοβακία Πορτογαλία Τσεχία Ισραήλ Φιλλιπίνες Βουλγαρία Ουγγαρία Χονγκ Κονγκ Τουρκία Βέλγιο ΗΠΑ Αυστρία Ισπανία Γερμανία Ελβετία Σιγκαπούρη Αργεντινή Ολλανδία Νορβηγία Καναδάς Μ. Βρεττανία Ιταλία Ουκρανία Δανία Αυστραλία Φινλανδία Σουηδία TTR = Χρόνος εντός θεραπευτικού εύρου Χώρα Patras University Hospital Wallentin L et al. Lancet 2010;376:

23 Patient Selection for Anticoagulation Additional Considerations Patras University Hospital Risk of bleeding Patient preferences, ability to monitor INR Availability of high-quality anticoagulation management program

24

25 Problems with Established Tx: Warfarin Patras University Hospital Limitation Slow onset of action Genetic variation in metabolism Multiple food and drug interactions Narrow therapeutic index Consequence Overlap with a parenteral anticoagulant Variable dose requirements Frequent coagulation monitoring Frequent coagulation monitoring

26 Odds Ratio Patras University Hospital Fuster et al. J Am Coll Cardiol. 2001;38: Excessive dose precipitates hemorrhage Stroke Intracranial Hemorrhage INR Tx Range for Warfarin INR Values at Stroke or ICH

27 Intracerebral Hemorrhage Patras University Hospital Hart RG, et al. Stroke 2005;36:1588 The Most Feared Complication of Antithrombotic Therapy >10% of ICH occur in pts on antithrombotic Tx Aspirin increases the risk by ~40% Warfarin (INR 2 3) doubles the risk to %/year ICH during anticoagulation is catastrophic

28 Most ICHs (62%) occur at INRs < 3.0 Patras University Hospital Fang MC et al. Ann Intern Med. 2004;141:745-52

29 First Mo of Warfarin Tx: High Bleeding Rate Patras University Hospital Bleeding Type Head Bleed Major Non- Head Bleed 1 st Month Warfarin 0.92% (annualized) 1.2% (annualized) Subsequent Warfarin 0.46% per year 0.61% per year

30 Patient Selection for Anticoagulation Additional Considerations Patras University Hospital Risk of bleeding Patient preferences, ability to monitor INR Availability of high-quality anticoagulation management program Newly anticoagulated vs. established therapy

31 FDA Adds Black Box Warning/Precaution for Warfarin October 6, 2006 Warning: Bleeding Risk Keeping Ahead of the Data August 16, 2007 Precaution: Consider a lower initial warfarin dose for pts with certain genetic variations.

32 Circulation 2007; 116: Couma-Gen Trial

33 Samsa GP, et al. Arch Intern Med 2000;160:967. Warfarin for Atrial Fibrillation Limitations Lead to Inadequate Treatment Adequacy of Anticoagulation in Pts with AF in Primary Care Practice No warfarin 65% INR above target 6% INR in target range 15% Subtherapeutic INR 13%

34 Potentially Preventable AF-Related Strokes Inadequate Anticoagulation of High-Risk Patients Patras University Hospital Gladstone DJ, et al., Stroke 2009; 40: 235. Pre-admission medications in patients with AF admitted with acute ischemic stroke (high-risk cohort, n=597) In high-risk patients with AF admitted with stroke... most were either not taking warfarin or were subtherapeutic at the time. Pre-admission medications in patients with AF and prior stroke/tia admitted with recurrent stroke (very high-risk cohort, n=323)

35

36 Adapted from Weitz & Bates, J Thromb Haemost 2007 New Anticoagulants ORAL PARENTERAL TTP889 TF/VIIa TFPI (tifacogin) X IX Rivaroxaban Apixaban LY YM150 DU-176b Betrixaban TAK 442 IXa VIIIa Va Xa II AT APC (drotrecogin alfa) stm (ART-123) Fondaparinux Idraparinux DX-9065a Dabigatran IIa Fibrinogen Fibrin

37

38

39 Υποανάλυση ασθενών που υπέστησαν καρδιομετατροπή: Εγκεφαλικά ή συστηματική εμβολή Εγκεφαλικά/Συστηματικές εμβολές (%) Patras University Hospital P= Dabigatran 110 mg x 2 Dabigatran 150 mg x 2 Βαρφαρίνη n: P=

40 Concerns with NOACs No long-term data

41

42

43

44

45 Concerns with NOACs No long-term data Risk of MI with DTIs

46

47

48

49

50 Concerns with NOACs No long-term data Risk of MI with DTIs Elimination & Metabolism (renal-hepatic)

51

52

53 Standard Creatine Clearance ml/min/1.73 Patras University Hospital Andres and Tobin, 1976 Kidney Function and Age Age (years)

54

55 Concerns with NOACs No long-term data Risk of MI with DTIs Elimination & Metabolism (renal-hepatic) No antidote

56 Mary has a history of falls: May be not administer NOACs?

57 Anticoagulation in Patients at Risk of Falls Markov Decision Analysis Patras University Hospital persons taking warfarin must fall about 295 (535/1.81) times in one year for warfarin not to be the optimal therapy

58

59

60

61

62 GI Bleeding More lower GI tract bleeding P-glycoprotein metabolism pathway: active drug may be pumped back into the intestinal lumen and have a higher concentration in the lower GI tract For anybody at risk for GI bleeding or with prior GI bleeding, strongly consider a PPI and, especially, avoid nonsteroidals and ASA

63 Η δομή της κάψουλας του dabigatran etexilate Κάψουλα Σφαιρίδιο Πυρήνας από ταρταρικό οξύ Επένδυση Dabigatran etexilate Στρώμα επίστρωσης Η παραγωγή όξινου μικροπεριβάλλοντος από τον πυρήνα τρυγικού οξέος Αυξάνει τη διάλυση και την απορρόφηση του φαρμάκου Εξασφαλίζει ότι η απορρόφηση επηρεάζεται λιγότερο από τις διακυμάνσεις του ph του στομάχου Patras University Hospital 63

64 Οι ασθενείς που λαμβάνουν dabigatran μπορούν να λαμβάνουν PPIs? Patras University Hospital Παντοπραζόλη: Mείωση συγκέντρωσης στο πλάσμα περίπου 30 %. Η παντοπραζόλη και άλλοι PPIs συγχορηγήθηκαν με Pradaxa σε κλινικές δοκιμές και με τη συγχορηγούμενη αγωγή PPI δεν παρατηρήθηκε μείωση της αποτελεσματικότητας του Pradaxa. Ρανιτιδίνη: Η χορήγηση ρανιτιδίνης μαζί με Pradaxa δεν είχε κλινικά σχετική επίδραση στην έκταση της απορρόφησης του dabigatran

65 And what if Mary finally bleeds or need emergency surgery?

66

67

68 Concerns with NOACs No long-term data Risk of MI with DTIs Elimination & Metabolism (renal-hepatic) No antidote No specific test to FU anticoagulation (emergency situations, compliance)

69

70

71

72 Concerns with NOACs No long-term data Risk of MI with DTIs Elimination & Metabolism (renal-hepatic) No antidote No specific test to FU anticoagulation (emergency situations, compliance) ACS & Triple Tx

73 Triple NOACs Only the RE-LY trial allowed clopidogrel use in addition to warfarin and ASA, but number of pts on triple Tx small Triple therapy associated with increased risk of bleeding vs. both doses of dabigatran only ACS pts, triple therapy with apixaban (5 mg twice daily) or dabigatran (twice-daily 150 mg, 110 mg, or 75 mg) found to be no better than DAPT in reducing cardiovascular events (CV death, MI, or stroke) and associated with an excess of major bleeding

74 Triple NOACs Triple Tx with rivaroxaban in ACS pts, found to be significantly more effective than DAPT in reducing CV events, MI, or stroke but increased the risk of major bleeding and ICH Rivaroxaban administered at 2.5 mg or 5 mg twice daily (ie, quarter or half the AF dose of 20 mg once daily) Triple therapy with rivaroxaban at the AF dose has not yet been evaluated

75

76 Concerns with NOACs No long-term data Risk of MI with DTIs Elimination & Metabolism (renal-hepatic) No antidote No specific test to FU anticoagulation (emergency situations, compliance) ACS & Triple Tx High Cost

77 Patient Selection for Anticoagulation Additional Considerations Patras University Hospital Risk of bleeding Patient preferences, ability to monitor INR Availability of high-quality anticoagulation management program Newly anticoagulated vs. established therapy Costs

78

79

80 NOACs: University of Patras Jan 2012 today: 329 pts, 225 (68.6%) VKA & 104 (31.4%) DTI Balanced Demographics CHADS2VASC score (3.99±1.5 vs. 3.77±1.8) VKAs: INR 1.7±0.74 => 19.8% in target HASBLED score (2.28±1.02 vs. 1.9±0.97, p=0.02) Triple Tx: (34,5% vs. 10.5%, p<0.01)

81 How does it feel sometimes? Clinician doing their best Getting it right for my patient No-one can keep up to date with everything, or get it right all the time! In Greece we urgently need surveillance of practice, continuous training, understanding of cost-effectiveness and local guidelines

82 BACKUP SLIDES Patras University Hospital

83

84 4855_transcript _transcript _transcript _transcript

85 4372_transcript _transcript _transcript _transcript

86 BACKUP SLIDES Patras University Hospital

87 Dabigatran etexilate Προφάρμακο μετατρέπεται σε dabigatran, ισχυρός αναστρέψιμος άμεσος αναστολέας της θρομβίνης (DTI) Αναστέλλει ελεύθερη και δεσμευμένη εντός του θρόμβου θρομβίνη Μέγιστη συγκέντρωση στο πλάσμα εντός 2 ωρών από την λήψη σε υγιείς Χρόνος ημισείας ζωής ώρες ~80% νεφρική απέκκριση Patras University Hospital Pradaxa: SmPC, 2009; Connolly SJ et al. N Engl J Med 2009;361:

88 Switching between Dg W, Dg-He Patras University Hospital 88

89 Warfarin to Dabigatran Προφάρμακο μετατρέπεται σε dabigatran, ισχυρός αναστρέψιμος άμεσος αναστολέας της θρομβίνης (DTI) Αναστέλλει ελεύθερη και δεσμευμένη εντός του θρόμβου θρομβίνη Μέγιστη συγκέντρωση στο πλάσμα εντός 2 ωρών από την λήψη σε υγιείς Χρόνος ημισείας ζωής ώρες ~80% νεφρική απέκκριση Patras University Hospital Pradaxa: SmPC, 2009; Connolly SJ et al. N Engl J Med 2009;361:

90 Switching: βαρφαρίνη Pradaxa 1. Διακοπή της βαρφαρίνης 2. Προοδευτική ελάττωση INR 3. Όταν INR < 2.0, έναρξη dabigatran

91 Dabigatran to Warfarin Προφάρμακο μετατρέπεται σε dabigatran, ισχυρός αναστρέψιμος άμεσος αναστολέας της θρομβίνης (DTI) Αναστέλλει ελεύθερη και δεσμευμένη εντός του θρόμβου θρομβίνη Μέγιστη συγκέντρωση στο πλάσμα εντός 2 ωρών από την λήψη σε υγιείς Χρόνος ημισείας ζωής ώρες ~80% νεφρική απέκκριση Patras University Hospital Pradaxa: SmPC, 2009; Connolly SJ et al. N Engl J Med 2009;361:

92 Switching: Pradaxa βαρφαρίνη Patras University Hospital (Cr Cl > 50 ml/min) (Cr Cl ml/min) Έναρξη βαρφαρίνης Έναρξη βαρφαρίνης ημέρες αργότερα, διακοπή Pradaxa 2. 2 ημέρες αργότερα, διακοπή Pradaxa 3. Αποδρομή δράσης Pradaxa εντός 24 ωρών 3. Αποδρομή δράσης Pradaxa εντός 3 ημερών

93 Σε πόσο χρόνο από τη λήψη του Pradaxa μπορούμε να περάσουμε σε άλλο παρεντερικό αντιπηκτικό; Patras University Hospital

94 Dg and Cardioversion Patras University Hospital 94

95 Dg vs. W for cardioversion cardioversions were performed in 1270 patients Majority of cardioversions electric: 85.6%, 81.9%, 83.3% in D110, D150, W NSR at discharge 87.5%, 88.7%, 89.6% in D110, D150, W. TEE performed more often in dabigatran pts (25.5%, 24.1%, 13.3% for D110, D150, W). No difference in LA echo contrast (21.2%, 27.2%, 31.8% D110, D150, W) or LAA thrombus (1.8%, 1.2%, and 1.1%, respectively). Stroke and systemic embolic event rates within 30 days of CV low (0.77%, 0.30%, 0.60% in D110, D150, W, ; D110 vs warfarin, P=0.71; D150 vs warfarin, P=0.45). Copyright American Heart Association Patras University Hospital Nagarakanti R et al. Circulation 2011;123:

96 Υποανάλυση ασθενών που υπέστησαν καρδιομετατροπή: Εγκεφαλικά ή συστηματική εμβολή Εγκεφαλικά/Συστηματικές εμβολές (%) Patras University Hospital P= Dabigatran 110 mg x 2 Dabigatran 150 mg x 2 Βαρφαρίνη n: P=

97 Υποανάλυση ασθενών που υπέστησαν καρδιομετατροπή: Εγκεφαλικά ή συστηματική εμβολή με ή χωρίς TEE Εγκεφαλικά/Συστηματικές εμβολές (%) 1.8 Διενέργεια TEE πριν την καρδιομετατροπή Χωρίς διενέργεια TEE πριν την καρδιομετατροπή Dabigatran 110 mg x 2 0 Dabigatran 150 mg x Βαρφαρίνη 0.62 Dabigatran 110 mg x Dabigatran 150 mg x Βαρφαρίνη TEE = Διοισοφάγειο υπερηχογράφημα Patras University Hospital 97

98 Missed Dg dose Patras University Hospital 98

99 Χαμένη δόση dabigatran Ο κανόνας των 6 ωρών Χρόνος παρέλευσης από την προγραμματισμένη ώρα λήψης της δόσης Λαμβάνει τη δόση Παραλείπει τη δόση SPC: Δε θα πρέπει να λαμβάνεται διπλή δόση για την αναπλήρωση των μεμονωμένων δόσεων που παρελήφθησαν

100 Planned Surgery Patras University Hospital 10

101 Warfarin to Dabigatran Προφάρμακο μετατρέπεται σε dabigatran, ισχυρός αναστρέψιμος άμεσος αναστολέας της θρομβίνης (DTI) Αναστέλλει ελεύθερη και δεσμευμένη εντός του θρόμβου θρομβίνη Μέγιστη συγκέντρωση στο πλάσμα εντός 2 ωρών από την λήψη σε υγιείς Χρόνος ημισείας ζωής ώρες ~80% νεφρική απέκκριση Patras University Hospital Pradaxa: SmPC, 2009; Connolly SJ et al. N Engl J Med 2009;361:

102 Διακοπή θεραπείας με Pradaxa επί προγραμματισμένης επέμβασης

103 Hemorrhage Patras University Hospital 10

104 Αντιμετώπιση μείζονας αιμορραγίας σε ασθενή υπό αγωγή με Pradaxa (1) Διακοπή νταμπιγκατράνης Γενική αίματος, Hb, PLT, Cr, CrCl, aptt Διερεύνηση εστίας αιμορραγίας μηχανική πίεση ή χειρουργική αντιμετώπιση εάν κριθεί απαραίτητο Διατήρηση επαρκούς διούρησης Χορήγηση πρόσφατα κατεψυγμένου πλάσματος FFP ή φρέσκου πλήρους αίματος

105 Αντιμετώπιση μείζονας αιμορραγίας σε ασθενή υπό αγωγή με Pradaxa (2) Επί αποτυχίας ελέγχου: A. αιμοδιάλυση ( σύνδεση με πρωτεΐνες) B. χορήγηση ειδικών αιμοστατικών παραγώγων συμπυκνωμένα σκευάσματα προθρομβινικού συμπλέγματος - PPC (4 παράγοντες πήξης: II, VII, IX, X) Δοσολογία 50IU/kg - Beriplex ( IU) ενεργοποιημένος παράγοντας VII rfvii (Novoseven 40-80μg/kg)]

106 ACS while on Pradaxa Patras University Hospital 10

107 Αντιμετώπιση ασθενούς με ΟΣΣ υπό Pradaxa A. Εκτίμηση κλινικής εικόνας και βαρύτητας ασθενούς Β. Εκτίμηση επιπέδου αντιπηκτικής δράσης: aptt, νεφρική λειτουργία (CrCl), χρόνος από την τελευταία λήψη Pradaxa Γ. Διακοπή Pradaxa Δ. Πρώτη επιλογή : ΑΜΕΣΗ ΕΠΕΜΒΑΤΙΚΗ ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ Ε. Επί αδυναμίας επεμβατικής αντιμετώπισης Επί STEMI Θρομβόλυση αντενδείκνυται πλην σπανίων εξατομικευμένων περιπτώσεων (προφίλ ασθενούς, βαρύτητα ΕΜ, Killip class) Επί NSTEMI Αντιισχαιμική αγωγή (νιτρώδη & β-blockers), ασπιρίνη και κλοπιδογρέλη, έναρξη UFH/HXMB με βάση χρόνο από την τελευταία δόση (>12 ώρες από την τελευταία δόση ή όταν το aptt < 1.5 ULN), κάθαρση κρεατινίνης

108 Pradaxa post-acs Patras University Hospital 10

109 Μπορούμε να συγχορηγούμε dabigatran σε ασθενείς που λαμβάνουν ASA ΚΑΙ κλοπιδογρέλη (I); Patras University Hospital H συγχορήγηση ASA και D150mg μπορεί να αυξήσει τον κίνδυνο για οποιαδήποτε αιμορραγία από 12% - 24% με 81 mg mg ASA. Τα υψηλότερα ποσοστά αιμορραγικών συμβάντων από ASA ή κλοπιδογρέλη παρατηρήθηκαν επίσης και με βαρφαρίνη. Από τη μελέτη RELY, παρατηρήθηκε ότι η συγχορήγηση ΑΣΑ ή κλοπιδογρέλης με Pradaxa σε δοσολογίες 110Χ2 ή 150Χ2, μπορεί να αυξήσει τον κίνδυνο μείζονος αιμορραγίας.τα υψηλότερα ποσοστά αιμορραγικών συμβάντων, παρατηρήθηκαν επίσης και με τη βαρφαρίνη

110 Dg vs. Rvx/Apx Patras University Hospital 11

111 In choosing between the two new drugs so far available dabigatran and rivaroxaban Some people prefer a once-daily dosage (ie, rivaroxaban). Dabigatran should be avoided in severe renal failure. Renal function is not so much of a problem with rivaroxaban but it still needs to be considered. Only the low dose of dabigatran should be used with the P- glycoprotein (Pgp) inhibitor verapamil Close surveillance recommended especially in pts with renal impairment with quinidine and amiodarone.

112 Dabigatran can be dialysed out of the system; rivaroxaban cannot. For ACS patients, there are better data for rivaroxaban (in low dose) from the ATLAS trial. There is concern over the higher dose of dabigatran in the elderly. "Although physicians traditionally like to err away from bleeding risk, I would recommend 150 mg as the standard dose of dabigatran, with 110 mg reserved for patients with reduced renal function or those over 80 years old."

113 Dg and MI Patras University Hospital 11

114 Myocardial Ischemic Events in Patients with Atrial Fibrillation Treated with Dabigatran or Warfarin in the RE-LY Trial Circulation published online January 3, 2012 Print ISSN: Online ISSN: Patras University Hospital

115 Καρδιακά συμβάντα στη μελέτη RE-LY S. Hohnloser et al. Circulation published online January 3, 2012 Print ISSN: Online ISSN: Patras University Hospital

116 Συμπέρασμα Παρατηρήθηκε μια μη στατιστικά σημαντική αύξηση των ΕΜ στην ομάδα του dabigatran σε σύγκριση με τη βαρφαρίνη, αλλά δεν αυξήθηκαν τα υπόλοιπα ισχαιμικά συμβάντα του μυοκαρδίου. Οι θεραπευτικές δράσεις του dabigatran είναι σταθερές σε ασθενείς σε υψηλότερο και χαμηλότερο κίνδυνο για ισχαιμικά συμβάντα του μυοκαρδίου S. Hohnloser et al. Circulation published online January 3, 2012 Print ISSN: Online ISSN: Patras University Hospital

117 Causes of Elevated INRs Patras University Hospital Initiation Decreased vitamin K intake Potentiating Medications Decompensated heart failure Chemotherapy Warfarin dosing error Binge alcohol consumption

118 Comparison of Features of NOACs With Warfarin Patras University Hospital Features Warfarin New Agents Onset Slow Rapid Dosing Variable Fixed Food effect Yes No Drug interactions Many Few Monitoring Yes No Half-life Long Short Antidote Yes No

119 How can NOACs be more effective than warfarin yet cause less bleeding? Targeted inhibition of thrombin or Xa Consistent and predictable anticoagulant effect

120 Connolly, et al. N Engl J Med 2009;361: RE-LY: Secondary Efficacy Outcomes According to Treatment Group Event Dabigatran 110 mg Dabigatran 150 mg Warfarin Myocardial infarction 0.7% 0.7% 0.5% Vascular death 2.4% 2.3% 2.7% All-cause mortality 3.8% 3.6% 4.1%

121 Unanswered Questions Patras University Hospital Management of pts with severe coronary artery disease or recent GI bleeding? Will short half-life obviate need for antidotes? Will elimination of monitoring adversely impact patient care (compliance)?

122 Conclusions: RE-LY and New, Oral Non-Monitored Anticoagulation Dabigatran etexilate is superior to warfarin for stroke prevention Dosing of new oral anticoagulants is critical: are the doses of factor Xa inhibitors optimal? New oral anticoagulants will replace warfarin, but transition may be slow

123 Warfarin Clinical Dosing Nomogram NEJM 2009; 360: Patras University Hospital

124 PHARMACO- GENETIC NOMOGRAM NEJM 2009; 360:

125 RE-LY: Analysis and Comments RE-LY participants who were randomly assigned to receive warfarin would have needed to have an INR time within the therapeutic range (TTR) approximately 79% of the time to have a stroke rate as low as that in the group receiving 150 mg of dabigatran. Even with diligent, patient self-monitoring or pharmacogenetic dosing, such tight control is unlikely in real world practice. Gage, B N Engl J Med 361;12 nejm.org September 17, 2009 Connolly SJ, Pogue J, Eikelboom J, et al. Circulation 2008;118: Patras University Hospital

126 Strategies to Reduce Practice Gaps in Anticoagulation Management for Patients with AF System-level strategies Increasing the number of anticoagulant clinics Increasing physician reimbursement for anticoagulant monitoring Reminders about stroke risk with AF Pharmacist flagging of non-anticoagulated patients with AF Gladstone D, et al. Stroke. 2009;40: Patras University Hospital

127 Strategies to Reduce Practice Gaps in Anticoagulation Management for Patients with AF Patient and physician strategies Online warfarin dosing calculators to assist with warfarin initiation Patient information about warfarin Decision aids Ongoing patient education to reinforce long-term adherence with therapy Patient self-monitoring or self-management of anticoagulation with Internet-based warfarin dosing programs for patients Gladstone D, et al. Stroke. 2009;40: Patras University Hospital

128