«Επιλέγοντας βασική ινσουλίνη: η γλαργινική ινσουλίνη 300IU/ml»

Transcript

1 «Επιλέγοντας βασική ινσουλίνη: η γλαργινική ινσουλίνη 300IU/ml» Δρ. Α. Μελιδώνης Συντονιστής Διευθυντής. Α Παθ/κής κλινικής - Διαβητολογικό Κέντρο Γ.Ν. Πειραιά «ΤΖΑΝΕΙΟ»

2 Δήλωση σύγκρουσης συμφερόντων Η ομιλία αντανακλά τις απόψεις του ομιλητή O ομιλητής έχει λάβει τιμητικές αμοιβές (honoraria) για διαλέξεις σε συνέδρια, επιστημονικές ημερίδες/εκδηλώσεις και συμβουλευτική από τις εταιρίες: EliLilly, Novo Nordisc, Novartis, AstraZeneca, MSD, Servier, Angelini, Vianex

3 Επιλέγοντας βασική ινσουλίνη: η γλαργινική ινσουλίνη 300IU/ml Γιατί έγκαιρη χορήγηση βασικής Ινσουλίνης? Από την glargine 100 στη Glargine 300 Αποτελεσματικότητα και ασφάλεια της tujeo Ασθενοκεντρική προσέγγιση και ινσουλινοθεραπεία

4 Από το 1993 στο 1998 το 2003 και σήμερα στο 2016 Η νέα Θεραπευτική στρατηγική Όσο πιο γρήγορα η διάγνωση Πρώιμη έναρξη φαρμακευτικής θεραπείας Εντατικοποίηση της θεραπείας πριν την έναρξη των επιπλοκών κυρίως των καρδιαγγειακών Πολυπαραγοντική αντιμετώπιση DCCT UKPDS STENO ADA-EASD 2016 Εξατομίκευση αγωγής και παρέμβασης

5

6 και συσσωρεύεται γλυκαιμικό φορτίο που θα μπορούσε να αποτραπεί

7 Metabolic memory Μοριακoί μηχανισμοί AGE/RAGE/ROS AGE/RAGE/ROS ETC decline/ros ETC/decline/ROS NF-kB NF-κβ ROS/mit DNA damage ROS/mit DNA damage ΑGES/respiratory prot/ros AGES/respiratory prot/ros The Metabolic Memory : Is More Than Just Tight Glucose Control Necessary to Prevent DiabeticComplications? J Clin Endocrinol Metab. February 2009, 94(2):

8 Παθοφυσιολογικές διαταραχές και θεραπείες στο ΣΔ2 GLP-1R agonists A G I s ινκρετίνες DPP-4 inhibitors Εντερική απορρόφηση Insulin Glinides S U s _ ΥΠΕΡΓΛΥΚΑΙΜΙΑ Έκκριση ινσουλίνης Έκκριση γλυκαγόνης? Metformin _ T Z D s + Ενδογενής παραγωγή γλυκόζης SGLT2 inhibitors Νεφρική απέκκριση γλυκόζης Κατανάλωση γλυκόζης Λιπόλυση Adapted from: Inzucchi SE, Sherwin RS in: Cecil Medicine 2011

9 Δεδομένα Μετααναλύσεων

10 Γιατί χρειάζεται συχνά ινσουλίνη; Λόγω της παθοφυσιολογίας της νόσου ΑΝΤΙΣΤΑΣΗ ΣΤΗΝ ΙΝΣΟΥΛΙΝΗ [Γλυκοτοξικότητα] [Λιποτοξικότητα] ΙΚΑΝΗ ΣΥΝΘΗΚΗ ΑΝΑΓΚΑΙΑ ΣΥΝΘΗΚΗ ΔΙΑΤΑΡΑΧΗ β-κυτταρου Μείωση μάζας Διαταραχή λειτουργικότητας

11 ΜΕΤΑΒΟΛΙΚΈΣ ΣΥΝΈΠΕΙΕΣ ΑΠΟ ΤΗ ΧΟΡΗΓΗΣΗ ΒΑΣΙΚΗΣ ΙΝΣΟΥΛΙΝΟΘΕΡΑΠΕΙΑΣ ΣΤΟ ΣΔ ΤΥΠΟΥ 2 Μείωση της ενδογενούς ηπατικής παραγωγής γλυκόζης Βελτίωση μεταβολικής ρύθμισης Καταστολή λιπόλυσης Ύφεση γλυκοτοξικότητας/λιποτοξικότητας Αύξηση εκκριτικής ικανότητας β-κυττάρων Μείωση αντίστασης στην ινσουλίνη

12 Γλυκόζη πλάσματος (mg/dl) Η θεραπεία της υπεργλυκαιμίας νηστείας μειώνει τα συνολικά επίπεδα της γλυκόζης πλάσματος 24ώρου Γεύμα Γεύμα Γεύμα Χρόνος (ώρες) ΣΔΤ2 Υπεργλυκαιμία λόγω αυξημένης γλυκόζης νηστείας Υγιή άτομα Γλυκόζη πλάσματος (mmol/l) Σύγκριση των επιπέδων γλυκόζης 24ώρου σε ασθενείς της ομάδας ελέγχου έναντι ασθενών με διαβήτη (p<0,001). Προσαρμογή από Polonsky K, et al. N Engl J Med, 1988; 318:

13 Diabetes Care 2016;39(Suppl. 1):S41 S48 Κατευθύνσεις αντιυπεργλυκαιμικής θεραπείας στο ΣΔΙΙ ADA 2016 Αλγόριθμος ADA Εξατομίκευση με βάση τις προτεραιότητες της θεραπείας

14 Επιλέγοντας βασική ινσουλίνη: η γλαργινική ινσουλίνη 300IU/ml Γιατί έγκαιρη χορήγηση βασικής Ινσουλίνης? Από την glargine 100 στη Glargine 300 Αποτελεσματικότητα και ασφάλεια της tujeo Ασθενοκεντρική προσέγγιση και ινσουλινοθεραπεία

15 Σταθμοί στην θεραπεία του σακχαρώδους διαβήτη Από το 1921 εως το σήμερα

16 Η πλέον ευρέως χρησιμοποιούμενη βασική ινσουλίνη σήμερα Δημιουργήθηκε αρχικά από τη Novo Nordisk και θεωρήθηκε μη ελπιδοφόρα, για αυτό και πουλήθηκε στην Hoechst Αύξηση ισοηλεκτρικού σημείου σε ph=7.0 Η είσοδος στον υποδόριο ιστό με ph=7.4 οδηγεί σε ταχεία κρυσταλλοποίηση, μικροκαθίζηση και καθυστέρηση της απορρόφησης Ινσουλίνη Glargine Δομή και απορρόφηση

17 Βασικές ινσουλίνες Ινσουλίνη NPH Ινσουλίνη glargine Ινσουλίνη detemir Ινσουλίνη deglutec Ινσουλίνη glargine 300 (Tujeo)

18 Προφίλ ινσουλινών μακράς δράσης Ν.P.H Detemir Glargine Degludec Glargine U

19 Τι προσέφερε η καθιέρωση του σχήματος με μία ένεση μακράς δράσης ινσουλίνη Απλούστερη έναρξη ινσουλινοθεραπείας Για τον ασθενή Για τον γιατρό «Αποδαιμονοποίηση» ινσουλινοθεραπείας Χορήγηση ινσουλινοθεραπείας στην πρωτοβάθμια περίθαλψη Καλύτερη θεραπεία του διαβήτη

20 Βασική ινσουλίνη στον διαβήτη τύπου 2 Αποτελεσματικότητα Αρχική A 1 c Τελική A 1 c Διαφορά Μελέτες με Glargine Riddle et al Janka et al Yki-Jarvinen Bretzel et al Rosenstock et al Yki-Jarvinen % 2.0 Μελέτες με Detemir εντός στόχου Hermansen 2006 (2d) Phyllis-Tsimikas Rosenstock et al 2008 (2d) Holman et al (4Τ) 2007 (2d)

21 Μέση HbA1c (%) Έναρξη θεραπείας με βασική ινσουλίνη Lantus vs NPH.Τreat to target μελέτη : HbA1c και υπογλυκαιμία Episodes/100 Patient-Years Glargine NPH -23% Υπογλυκαιμικά επεισόδια P= Glargine μονάδες και στις δυο ομάδες % NPH 7 71% MET +SU 11% SU 8% MET % 7% 57.3% 7% P< Εβδομάδες θεραπείας 0 Συνολικές υπογλυκαιμίες Νυκτερινή Υπογλυκαιμία 33% HbA1c 7%, χωρίς υπογλυκαιμία Lantus 26.7% HbA1c 7%, χωρίς υπογλυκαιμία NPH Riddle M et al. Diabetes Care. 2003;26:

22 Η συχνότητα των σοβαρών υπογλυκαιμιών στη μελέτη ΩRIGIN παρέμεινε χαμηλή HbA 1c, % Baseline: Active 8.3; Control 8.3 After Treatment: Active 6.4; Control 7.5 HbA 1c, % Baseline: Active 9.4; Control 9.4 After Treatment: Active 6.9; Control Control Intervention HbA 1c, % Baseline: Active 7.5; Control 7.5 After Treatment: Active 6.3; Control 7.3 HbA 1c, % Baseline: Active 7.1; Control 7.1 After Treatment: Active 7.0; Control HbA 1c, % Baseline: Active 6.4; Control 6.4 After Treatment: Active 6.2; Control Absolute Risk Difference (%) ACCORD Study Group N Engl J Med 2008; 358: ADVANCE Collaborative Group, N Engl J Med 2008; 358: UKPDS 33. Lancet 1998; 352: Duckworth W, Abraira C, Moritz T, et al. N Engl J Med 2009; 360: ORIGIN Trial Investigators, et al. N Engl J Med 2012; 367:

23 ORIGIN: Η πρόσκτηση σωματικού βάρους στις ομάδες μελέτης Glargine Standard p Αλλαγή σωματικού βάρους από την τυχαιοποίηση + 1,6 kg - 0,5 kg < 0,001

24 ΩRIGIN Σύγκριση με άλλες μελέτες καρδιαγγειακής έκβασης ACCORD 1 VADT 2 ADVANCE 3 ORIGIN 4 Πληθυσμός Ασθενών 10,251 1,792 11,140 12,612 Ηλικία (έτη) ΕΤΗ ΝΟΣΟΥ ΣΔ Ποσοστό Ασθενών που δεν γνώριζαν ότι πάσχουν από ΣΔ-2 0 % 0 % 0 % 19 % Μακροαγγειακές Επιπλοκές 35 % 40 % 32 % 66 % Αρχική Τιμή HbA 1c % Στόχος Εντατικού Ελέγχου Σακχάρου A 1c < 6% A 1c < 6% A 1c 6.5 % FPG 95 mg/dl ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ Πολλαπλά σκευάσματα Πολλαπλά σκευάσματα Γλικλαζίδη ± άλλα Glargine ± άλλα 1. The ACCORD Study Group. N Engl J Med, 2008;,358:, Duckworth W, et al. N Engl J Med, 2009;,360:, The ADVANCE Collaborative Group. N Engl J Med, 2008; 358: Gerstein HC, et al. Am Heart J, 2008; 155: Αρχικά Στάδια ΣΔ-2 Υψηλός Καρδιαγγειακός Κίνδυνος

25 Proportion with events Πρωταρχικό σύνθετο καταληκτικό (τελικό) σημείο : ΕΜ, ΑΕΕ, ή ΚΑ θάνατος Time to Adjudicated Primary Outcome 1 - CV Death MI Stroke # at Risk G SC Adj. HR 1.02 (0.94, 1.11) Log Rank P = 0.63 Glargine Standard Care Years of Follow-up Ο στόχος αποκατάστασης της νορμογλυκαιμίας της γλυκόζης νηστείας με ισουλινοθεραπεία Glargine έχει ουδέτερη επίδραση στα καρδιαγγειακά συμβάματα, NEJM 2012; 367:

26 Η επίδραση της ινσουλίνης glargine vs placebo στα πρωτογενή και δευτερογενή καταληκτικά σημεία ORIGINALE study: 6,2 έτη ORIGIN + 2,7 έτη παρακολούθηση Diabetes Care Dec. 2015

27 Μεγάλη η συμβολή των αναλόγων βασικής ινσουλίνης στη θεραπεία του διαβήτη Βασική αναφορά των συστάσεων θεραπείας Σταθερή επίτευξη των γλυκαιμικών στόχων, με χαμηλότερο κίνδυνο υπογλυκαιμίας,μικρότερη αυξηση βάρους,μεγαλύτερη διάρκεια δράσης Σταδιακή εντατικοποίηση για συνέχιση της θεραπείας Monotherapy Efficacy * Hypo risk Weight Side effects Costs Dual therapy Triple therapy Efficacy * Hypo risk Weight Side effects Costs Healthy eating, weight control, increased physical activity & diabetes education Metformin high low risk neutral/loss GI / lactic acidosis low If HbA1c target not achieved after ~3 months of monotherapy, proceed to 2-drug combination (order not meant to denote any specific preference - choice dependent on a variety of patient- & disease-specific factors): Metformin + Sulfonylurea high moderate risk gain hypoglycemia low Metformin + Sulfonylurea + or or TZD DPP-4-i or GLP-1-RA or Insulin Metformin + Thiazolidinedione high low risk gain edema, HF, fxs low Metformin + Thiazolidinedione + SU DPP-4-i or GLP-1-RA Insulin Metformin + DPP-4 inhibitor intermediate low risk neutral rare high Metformin + DPP-4 Inhibitor + SU Metformin + SGLT2 inhibitor intermediate low risk loss GU, dehydration high Metformin + SGLT-2 Inhibitor + SU TZD Insulin Metformin + GLP-1 receptor agonist high low risk loss GI high If HbA1c target not achieved after ~3 months of dual therapy, proceed to 3-drug combination (order not meant to denote any specific preference - choice dependent on a variety of patient- & disease-specific factors): SGLT2-i or or or SGLT2-i or or or TZD SGLT2-i Insulin or or or DPP-4-i Metformin + GLP-1 receptor agonist + SU or or TZD Insulin Metformin + Insulin (basal) highest high risk gain hypoglycemia variable Metformin + Insulin (basal) + or or TZD DPP-4-i SGLT2-i or GLP-1-RA Θετικά αποτελέσματα στην ποιότητα ζωής Combination injectable therapy If HbA1c target not achieved after ~3 months of triple therapy and patient (1) on oral combination, move to injectables, (2) on GLP-1 RA, add basal insulin, or (3) on optimally titrated basal insulin, add GLP-1-RA or mealtime insulin. In refractory patients consider adding TZD or SGL T2-i: Basal Insulin + Metformin + Mealtime Insulin or GLP-1-RA Diabetes Care 2015;38: ; Diabetologia 2015; /s Diabetes Care 2015;38: or Diabetologia 2015; /s Diabetes Care 2012;35: or Diabetologia 2012;55:

28 Παραμένουσες ανεκπλήρωτες ανάγκες με τη θεραπεία βασικής ινσουλίνης Μεταξύ του κινδύνου υπογλυκαιμίας και του επιθυμητού γλυκαιμικού ελέγχου εξακολουθεί να υπάρχει ένας συμβιβασμός Οι ασθενείς συμβιβάζονται, μεταξύ του φόβου της υπογλυκαιμίας και του γλυκαιμικού ελέγχου, κάτι που μπορεί να οδηγήσει σε ελλιπή συμμόρφωση >70% των ιατρών τιτλοποιούν λιγότερο επιθετικά λόγω του φόβου εμφάνισης υπογλυκαιμίας 25 ~75% των ασθενών τροποποιούν τη δόση ινσουλίνης μετά από ένα υπογλυκαιμικό επεισόδιο 1 Ahrén B. Vasc Health Risk Man. 2013;9:155-63; 2 Peyrot M et al. Diabetes Med. 2012;29:682 89; 3. Brod M et al. Curr Med Res Opin. 2012;28: ; 4. Fidler C et al. J Med Econ. 2011;14:646 55; 5. Leiter LA et al. Can J Diabetes. 2005;29:186-92; 6. Brod M et al. Value Health. 2011;14:665-71; 7. Baser O et al. Clinicoecon Outcomes Res. 2013;5: ; 8. Larkin ME et al. Diabet Med. 2010;27:451-8; 9. Casagrande S et al. Diabetes Care. 2013;36:2271-9; 10. Zoungas S et al. Diabetologia. 2012;55:636-43

29 Θεραπεία και ρύθμιση ασθενών με διαβήτη τύπου 2 ΗΠΑ, Γερμανία, Ελλάδα % Μη ρυθμιζομένων επαρκώς ασθενών (Α1c > 7%) 100 Οι διαβητικοί είναι αρρύθμιστοι ΗΠΑ Γερμανία Ελλάδα % Σύνολο Δίαιτα Δισκία Ινσουλίνη Hoerger TJ et al, Diabetes Care 2008, Huppertz E et al Exp Clin Endocrinol Diabetes, 2009, Liatis et al, Exp Clin Endocrinol Diabetes 2012

30 Τι θα θέλαμε από μια βασική ινσουλίνη; o Βασική κάλυψη καθ όλη τη διάρκεια της ημέρας σε όλα τα άτομα o Αποτελεσματικότητα o Μεγαλύτερη ασφάλεια (υπογλυκαιμίες) o Μικρότερη διακύμανση στην απορρόφηση από μέρα σε μέρα o Ευελιξία στο χρόνο χορήγησης

31 Η νέας γενιάς βασική ινσουλίνη για τη θεραπεία του ΣΔ1 και ΣΔ2 Glargine 300 Gla-300 Είναι η νέας γενιάς βασική ινσουλίνη glargine Είναι παρόμοια με τη Gla-100 όσον αφορά το μηχανισμό παρατεταμένης δράσης (σχηματισμός μικροιζημάτων) Περιέχει 3πλάσια συγκέντρωση ινσουλίνης glargine/ml σε σχέση με τη Gla-100 (ίδια ποσότητα μονάδων στο ένα τρίτο του όγκου) Μειωμένη επιφάνεια «depot» Gla-100 Gla-300 Η μείωση του όγκου έγχυσης κατά 2/3 έχει ως αποτέλεσμα μικρότερη επιφάνεια ιζήματος, που οδηγεί σε περισσότερο παρατεταμένη απελευθέρωση ινσουλίνης glargine από το ίζημα της Gla-300 σε σύγκριση με τη Gla-100 Παρουσιάζει τον ίδιο μεταβολισμό με εκείνον της Gla-100 (ο κύριος μεταβολίτης που κυκλοφορεί είναι ο Μ1) Steinstraesser A et al. Diabetes Obes Metab. 2014;16:

32 Ποια είναι η διαφορά μεταξύ της Gla-300 και της Gla-100; Μείωση του όγκου κατά 2/3 Ίδιος αριθμός μονάδων Μικρότερος όγκος έγχυσης για την Gla-300 έναντι της Gla-100 Gla-100 Gla-300 Μικρότερη επιφάνεια Μικρότερη επιφάνεια υποδόριου depot για την Gla-300 έναντι της Gla-100 Gla-100 Gla-300 Διαφορετική κινητική απορρόφησης «Πιο σταδιακή αποδέσμευση» Προσαρμογή από Dailey G και Συν. Diabetes Obes Metab Jul 3. doi: /dom [Epub ahead of print]; Steinstraesser A και Συν. Diabetes Obes Metab. 2014,16:873-6, Becker RH και Συν. Diabetes Care. 2015,38:637-43

33 Συμπαγές, υποδόριο «depot» που παρέχει πιο σταθερή, παρατεταμένη δράση πέραν των 24 ωρών «Depot»* Gla-100 (ινσουλίνη glargine 100 U/mL) Συμπαγές «depot»* Gla-300 (ινσουλίνη glargine 300 U/mL) Steinstraesser A et al. Diabetes Obes Metab. 2014;16:

34 Επιλέγοντας βασική ινσουλίνη: η γλαργινική ινσουλίνη 300IU/ml Γιατί έγκαιρη χορήγηση βασικής Ινσουλίνης? Από την glargine 100 στη Glargine 300 Αποτελεσματικότητα και ασφάλεια της tujeo Ασθενοκεντρική προσέγγιση και ινσουλινοθεραπεία

35 Πρόγραμμα EDITION Μελέτες της Gla-300 vs Gla-100 σε διαφορετικούς πληθυσμούς PK/PD Profile: Pharmacokinetic/Pharmacodynamic Profile (1) Steinstraesser A et al. Diabetes Obes Metab. 2014;16:873-6; Becker RHA et al. Diabetes Care Aug 22.pii:DC_140006

36 Πρόγραμμα EDITION στον ΣΔΤ2 Δοκιμές της Gla-300 έναντι της Gla-100 σε ολόκληρο το φάσμα της θεραπείας Μόνο από του στόματος δισκία Βασική ινσουλίνη και γευματική ινσουλίνη EDITION 3 N=878 BOT Μόνο προηγούμενες θεραπείες από το στόμα (δεν έχουν λάβει θεραπεία με ινσουλίνη) EDITION JP 2 N=240 BOT Προηγούμενη θεραπεία με βασική ινσουλίνη + από του στόματος θεραπείες, Ιάπωνες ασθενείς EDITION 2 N=811 BOT Προηγούμενη θεραπεία με βασική ινσουλίνη ( 42 U/ημέρα) +από του στόματος θεραπείες EDITION 1 N=807 BB Προηγούμενη βασική +γευματική ινσουλίνη & προηγούμενη δοσολογία βασικής ινσουλίνης 42 U/ημέρα Riddle MC et al. Diabetes Care. 2014;37: ; Yki-Järvinen H et al. Diabetes Care Sep 5. pii: DC_ [Epub ahead of print]; Bolli GB et al. Poster presentation at EASD 2014; Abstract 947; Terauchi Y et al. Poster presentation at EASD 2014; Abstract 976

37 Πρόγραμμα EDITION Ο σχεδιασμός των μελετών ήταν σταθερός σε όλο το πρόγραμμα Riddle MC et al. Diabetes Care. 2014;37: ; Yki-Järvinen H et al. Diabetes Care. 2014;37: ; Bolli GB et al. Diabetes Obes Metab. 2015;17:386-94; Home PD et al. Diabetes Care Jun 17. pii: dc [Epub προ δημοσίευσης]

38 Χαρακτηριστικά των ασθενών με ΣΔΤ2 που τυχαιοποιήθηκαν στις μελέτες EDITION ασθενείς με διαφορετικό ιστορικό θεραπείας: BB (basal bolus), BOT (basal only therapy) και πρωτοθεραπευόμενοι με ινσουλίνη Περιγραφή της μελέτης και θεραπεία Αριθμός συμμετεχόντων Gla-300 Gla-100 Θεραπεία μείωσης της γλυκόζης κατά το screening Κριτήρια ένταξης Δόση ινσουλίνης HbA 1C Ηλικία (έτη) EDITION 1 EDITION 2 EDITION 3 Gla-300 έναντι Gla-100 (+γευματική ινσουλίνη+met) Βασική + γευματική ινσουλίνη + OAD 42 U 7 10% 18 Gla-300 έναντι Gla-100 (+Met+OAD*) Βασική ινσουλίνη + OAD 42 U 7 10% 18 Gla-300 έναντι Gla-100 (+Met+OAD ) Πρωτοθεραπευόμενοι με ινσουλίνη + OAD 7 11% 18 POOLED ANALYSIS Μέση τιμή κατά την έναρξη Gla-300 Gla-100 Gla-300 Gla-100 Gla-300 Gla-100 Gla-300 Gla-100 N/A N/A N/A ΔΜΣ, kg/m 2 Ηλικία (έτη) Διάρκεια του διαβήτη, έτη HbA 1C, % 36,6 60,1 15,6 8,15 36,6 59,8 16,1 8,16 34,8 57,9 12,7 8,26 34,8 58,5 12,5 8,22 32,8 58,2 10,1 8,51 33,2 57,2 9,6 8,57 34,7 58,7 12,7 8,31 34,8 58,5 12,6 8,32 *Η χρήση SU απαγορευόταν για 2 μήνες πριν από το screening και κατά τη διάρκεια της μελέτης Εκτός από τις SU, οι γλινίδες και άλλα OAD, δεν επιτρεπόταν να χρησιμοποιηθούν μαζί με ινσουλίνη ΔΜΣ=δείκτης μάζας σώματος, Met=μετφορμίνη, N/A=δεν ισχύει Ritzel R et al. Diabetes Obes Metab Apr 30. doi: /dom [Epub προ δημοσίευσης] 44

39 Βασική κάλυψη καθ όλη τη διάρκεια της ημέρας σε όλα τα άτομα

40 Πιο σταθερό και παρατεταμένο ΦK/ΦΔ προφίλ (πέραν των 24h) με Gla-300 vs Gla-100 Διπλά-τυφλή, διασταυρούμενη μελέτη ευγλυκαιμικού clamp με Gla-300 έναντι Gla-100 σε 30 ασθενείς με ΣΔΤ1 LLOQ=κατώτερο όριο ποσοτικοποίησης, ΦΔ=φαρμακοδυναμικό, ΦK=φαρμακοκινητικό, T1DM=σακχαρώδης διαβήτης τύπου 1 Περισσότερες πληροφορίες για το σχεδιασμό της μελέτης αναφέρονται στις υποστηρικτικές (back-up) διαφάνειες Becker RH et al. Diabetes Care. 2015;38: Becker RH et al. Diabetes Care. 2015;38:637-43

41 Ινσουλίνη Glargine 300: εξασφαλισμένη 24ωρη κάλυψη Χαρακτηριστικά Glargine 300 Glargine 100 Έναρξη 6 ώρες 4-5 ώρες Διάρκεια δράσης ώρες 24 ώρες Χρόνος για επίπεδο σταθερής κατάστασης (Time to steady state) 2-4 ημέρες 2-4 ημέρες XHZ ώρες ~14 ώρες

42 Αποτελεσματικότητα

43 Παρόμοιες μειώσεις HbA 1C έναντι Gla-100 σε όλες τις μελέτες του ΣΔΤ2 51 Η βελτίωση της HbA 1C δεν επηρεάστηκε από το φύλο, την ηλικία, τη διάρκεια του διαβήτη (<10 έτη και 10 έτη), η HbA 1C κατά την έναρξη (<8% ή 8%) ή το αρχικό ΔΜΣ Ritzel R et al. Diabetes Obes Metab Apr 30. doi: /dom [Epub προ δημοσίευσης]; Riddle MC et al. Diabetes Care. 2014;37: ; Yki-Järvinen H et al. Diabetes Care. 2014;37: ; Bolli GB et al. Diabetes Obes Metab. 2015;17:386-94; ΠΧΠ Gla-300. Διαθέσιμη στην ιστοσελίδα: Accessed June 2015

44 Πιο παρατεταμένη μείωση HbA 1C στο 1 έτος με Gla-300 έναντι Gla-100 Συγκεντρωτική ανάλυση για το πρόγραμμα EDITION στο ΣΔΤ2 στο 1 έτος πληθυσμός mitt Ritzel R et al. Poster presentation at ADA 2015; Abstract 1030-P

45 Gla-300: Παρόμοια αποτελεσματικότητα με τη Gla-100 στη μείωση της HbA1C στο ΣΔ1 53 πληθυσμός mitt για το πρωτεύον καταληκτικό σημείο (Gla-300: n=273, Gla-100: n=273) Η άπαξ ημερησίως δόση της ινσουλίνης τιτλοποιήθηκε για FPG mg/dl Home PD et al. Diabetes Care Jun 17. pii: dc [Epub προ δημοσίευσης]

46 Μεγαλύτερη ασφάλεια (Υπογλυκαιμία)

47 Gla-300: Μειώσεις στη νυκτερινή επιβεβαιωμένη ή σοβαρή υπογλυκαιμία και στην τεκμηριωμένη συμπτωματική υπογλυκαιμία στο ΣΔΤ2 Επίπτωση επιβεβαιωμένης (BG 70 mg/dl) ή σοβαρής υπογλυκαιμίας 55 Πληθυσμός mitt για το κύριο δευτερεύον καταληκτικό σημείο, πληθυσμός ασφαλείας για τα άλλα δεδομένα Ritzel R et al. Diabetes Obes Metab Apr 30. doi: /dom [Epub προ δημοσίευσης]; Meta-analysis T2DM_pack_ doc, pg 10; Riddle MC et al. Diabetes Care. 2014;37: ; Yki-Järvinen H et al. Diabetes Care. 2014;37: ; Bolli GB et al. Diabetes Obes Metab. 2015;17:386-94

48 EDITION Pooled Analysis, M6 Λιγότεροι ασθενείς με επιβεβαιωμένη ή σοβαρή υπογλυκαιμία με Gla-300 vs Gla-U100 οποιαδήποτε στιγμή της ημέρας (24 ώρες) και τη νύχτα Υπογλ. οποιαδήποτε στιγμή της ημέρας (24 ώρες) νυχτερινή υπογλυκαιμία (00:00 05:59) Συμμετέχοντες με τουλάχιστον 1 επεισόδιο επιβεβαιωμένης ( 70 mg/dl) ή/και σοβαρής υπογλυκαιμίας, % Gla-300 Gla-100 Συμμετέχοντες με τουλάχιστον 1 επεισόδιο επιβεβαιωμένης (<54 mg/dl) ή σοβαρής υπογλυκαιμίας, % Συντήρηση Συντήρηση Σχετικός κίνδυνος (95% CI) Ritzel R et al. Diabetes Obes Metab. 2015;17:859-67; Data on file, DAR_40_Meta-analysis T2DM_6M_ (6 months), pg 26, 28, 30, 31

49 EDITION Pooled Analysis, M6 Λιγότερα επεισόδια επιβεβαιωμένης ή σοβαρής υπογλυκαιμίας με Gla-300 vs Gla-100 σε οποιαδήποτε στιγμή της ημέρας (24 ώρες) και τη νύχτα Υπογλυκαιμία οποιαδήποτε στιγμή της ημέρας (24 ώρες) Αθροιστικοί μέσοι αριθμοί επιβεβαιωμένων* ή σοβαρών επεισοδίων Gla-300 Gla νυχτερινή υπογλυκαιμία (00:00 05:59) Αθροιστικοί μέσοι αριθμοί επιβεβαιωμένων* ή σοβαρών επεισοδίων Gla-300 Gla % 4-14% Αναλογία συχνότητας 0,86 (0,77 έως 0,97) P=0, Χρόνος, εβδομάδες 0 Αναλογία συχνότητας 0,69 (0,57 έως 0,84) P=0, Συντήρηση Χρόνος, εβδομάδες *Επιβεβαιωμένα επεισόδια με βάση γλυκόζη πλάσματος 70 mg/dl (3,9 mmol/l) Adapted from Ritzel R et al. Diabetes Obes Metab. 2015;17:859-67

50 Στο ΣΔ1. Gla-300: Συγκρίσιμη επίπτωση επιβεβαιωμένης ή σοβαρής νυκτερινής υπογλυκαιμίας έναντι Gla-100 Η EDITION 4 δεν είχε σχεδιαστεί ούτε είχε την ισχύ για τον έλεγχο της διαφοράς ως προς τον κίνδυνο υπογλυκαιμίας μεταξύ Gla-300 και Gla-100 ως προκαθορισμένο καταληκτικό σημείο Δεδομένα για τις ομάδες πρωινής και βραδινής ένεσης σε συνδυασμό Πληθυσμός ασφαλείας Home PD et al. Diabetes Care Jun 17. pii: dc [Epub προ δημοσίευσης]

51 Σύνοψη: Μετα-ανάλυση 1 έτους σε επίπεδο ασθενούς Μελέτες EDITION στο ΣΔ2 Συγκεντρωτική ανάλυση για το πρόγραμμα EDITION στο ΣΔ2 στο 1 έτος Στους 12 μήνες, η μετα-ανάλυση των μελετών EDITION 1, 2 και 3 σε έναν ευρύ πληθυσμό με ΣΔ2 κατέδειξε ότι: Η Gla-300 παρείχε πιο παρατεταμένο γλυκαιμικό έλεγχο σε σύγκριση με τη Gla-100 Λιγότεροι συμμετέχοντες παρουσίασαν 1 υπογλυκαιμικό επεισόδιο με Gla-300 σε σύγκριση με Gla-100 κατά τη διάρκεια της νύχτας, στο κατώτατο όριο της BG 70 mg/dl, και σε οποιαδήποτε χρονική στιγμή (24 ώρες), ανεξάρτητα από το κατώτατο όριο και τον ορισμό Τα ποσοστά υπογλυκαιμίας σε ετήσια βάση κατά τη διάρκεια της νύχτας (00:00-05:59) ήταν χαμηλότερα με Gla-300 σε σύγκριση με Gla-100 στο κατώτατο όριο της BG 70 mg/dl Τα αποτελέσματα της μετα-ανάλυσης 12-μηνών σε επίπεδο ασθενούς ήταν σύμφωνα με εκείνα που παρατηρήθηκαν το Μήνα 6 ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑ Η Gla-300 συσχετίστηκε με πιο παρατεταμένο γλυκαιμικό έλεγχο, με χαμηλώτερο κίνδυνο νυκτερινής και οποιασδήποτε υπογλυκαιμίας στο 1 έτος έναντι Gla-100 Ritzel R et al. Poster presentation at ADA 2015; Abstract 1030-P

52 Διακύμανση στην απορρόφηση από μέρα σε μέρα

53

54

55

56 Πιο σταθερό προφίλ γλυκόζης με Gla-300 έναντι Gla-100 Μελέτη συνεχούς παρακολούθησης γλυκόζης (CGM) στο ΣΔ1 Bergenstal RM et al. Προφορική παρουσίαση στο ATTD Diabetes Tech Ther 2015;17(Suppl 1):A16-17 (abstract no. 39); Bergenstal RM et al. Poster presentation at EASD 2014; Abstract 949

57 Πρόσθετα αποτελέσματα από το πρόγραμμα EDITION o Δόση βασικής ινσουλίνης o Ασφάλεια o Σωματικό βάρος o Ευελιξία ως προς την ώρα χορήγησης της δόσης

58 Δόση βασικής ινσουλίνης το Μήνα 6 στο συνολικό Πρόγραμμα EDITION : o o o Η υψηλότερη τελική δόση με Gla-300 σε σύγκριση με τη Gla-100 συνάδει με τη χαμηλότερη 24ωρη έκθεση σε Gla-300 έναντι Gla-100 που παρατηρήθηκε υπό συνθήκες σταθερής κατάστασης στις ΦΚ και ΦΔ μελέτες στο κλινικό πρόγραμμα EDITION o Αυτή η παρατήρηση υποδηλώνει μια κάπως χαμηλότερη βιοδιαθεσιμότητα της Gla-300 λόγω αυξημένου χρόνου παραμονής στην υποδόρια αποθήκη, με αποτέλεσμα την επιπλέον έκθεση στις πεπτιδάσες ιστού, το οποίο δεν είχε επίδραση στο σωματικό βάρος, καθώς παρατηρήθηκε παρόμοια ή μικρότερη αύξηση σωματικού βάρους με Gla-300 έναντι Gla-100 Ομοίως, η υψηλότερη δόση Gla-300 δεν συσχετίστηκε με αυξημένο κίνδυνο ανεπιθύμητων ενεργειών (π.χ. υπογλυκαιμία) έναντι της Gla-100 Data on file, E19_Insulin dose_absolute and Relative differences_m12_ doc, pg 6, 12, 14, 22; Becker RH et al. Diabetes Care. 2015;38:637-43; Yki-Järvinen H et al. Diabetes Care. 2014;37: ; Riddle MC et al. Diabetes Care. 2014;37: ; Bolli GB et al. Diabetes Obes Metab. 2015;17:386-94; Home PD et al. Diabetes Care Jun 17. pii: dc [Epub προ δημοσίευσης]

59 EDITION Pooled Analysis, M6 Μικρή διαφορά στην αύξηση του σωματικού βάρους με Gla-300 vs Gla-100 Μέση (SE) μεταβολή του σωματικού βάρους σε σχέση με την έναρξη, kg 1.5 Μέση διαφορά LS το Μήνα 6: 0,28 (95% CI 0,55 έως 0,01) kg P=0, Gla-300 Gla BL Ε2 Ε4 Ε8 Ε12 M4 Μ6 LOV mitt population 1. Adapted from Ritzel R et al. Diabetes Obes Metab. 2015;17:859-67; 2. Data on file, Exploratory Analysis, DA_Results_64_Meta-Anal_1 Year_Overall+Elderly_Efficacy_Dose.rtf, pg 10, 18, 19

60 Επισκόπηση προφίλ ασφάλειας της Gla-300 κατά το Μήνα 6 στο πρόγραμμα EDITION ΤΕΑΕ: ανεπιθύμητες ενέργειες που προκύπτουν από τη θεραπεία Data on file, EDITION 1 CSR, pg 125; EDITION 2 CSR, pg 124; EDITION 3 CSR pg 139; Home PD et al. Diabetes Care Jun 17. pii: dc [Epub ahead of print]

61 Ευελιξία ως προς την ώρα χορήγησης της δόσης με τη Gla-300 Συγκεντρωτικά δεδομένα από τις υπο-μελέτες EDITION 1 και 2 (πληθυσμός ασφαλείας) Home PD et al. Diabetes Care Jun 17. pii: dc [Epub ahead of print]; Bergenstal RM et al. Poster presentation at EASD 2014; Abstract 949; Riddle et al. Poster presentation at ATTD 2015; Diabetes Tech Ther 2015; 17 (Suppl1): A (abstract no. 234)

62 ADA,EASD 2016 Νεα Δεδομενα

63 Comparable HbA 1C reduction with Gla-300 and Gla-100 regardless of renal function EDITION 1, 2 & 3: Renal impairment, M6 Subgroups by baseline egfr (ml/min/1.73 m 2 ) N LS mean change LS mean difference (95% CI) Gla-300 vs Gla-100 Favors Gla-300 Favors Gla-100 Overall Gla-300 Gla-100 1,232 1, ( 0.08 to 0.06) 30 to <60 Gla-300 Gla ( 0.09 to 0.28) 60 to <90 90 Gla-300 Gla-100 Gla-300 Gla ( 0.12 to 0.07) ( 0.17 to 0.11) No evidence of heterogeneity of treatment effect across subgroups: p=0.46 * LS mean difference (95% CI) HbA 1C change from baseline to Month 6 was comparable between Gla-300 and Gla-100 for the overall population and remained comparable regardless of renal function No evidence of heterogeneity of treatment effect across subgroups (p=0.46)* A comparable proportion of patients achieved HbA 1c targets with Gla-300 and Gla-100 irrespective of renal function at baseline * p<0.05 corresponds to significant heterogeneity of treatment effect CI, confidence interval; egfr, estimated glomerular filtration rate; HbA 1C, glycated hemoglobin A 1C ; LS, least squares Pooled modified intention-to-treat population Adapted from Escalada J et al. Oral presentation at ADA 2016; Abstract 69-OR. Available at: (accessed 22 September 2016)

64 Comparable rate of hypoglycemia with Gla-300 and Gla-100 regardless of renal function EDITION 1, 2 & 3: Renal impairment, M6 Subgroups by baseline egfr (ml/min/1.73 m 2 ) Nocturnal (00:00 05:59 h) Any time (24 h) Favors Gla-300 Rate of confirmed ( 70 mg/dl [ 3.9 mmol/l]) or severe hypoglycemia (events per participant-year) Favors Gla-100 Favors Gla-300 Favors Gla-100 Overall (n=2,468) 30 to <60 (n=399) 60 to <90 (n=1,386) 90 (n=683) No evidence of heterogeneity of treatment effect across subgroups: p=0.73 * No evidence of heterogeneity of treatment effect across subgroups: p=0.27 * Rate ratio (95% CI) Rate ratio (95% CI) Risk of confirmed ( 70 mg/dl [ 3.9 mmol/l]) or severe hypoglycemia was significantly lower for nocturnal events and comparable or lower for anytime events for Gla-300 vs Gla-100 across subgroups Renal function did not affect the lower rate (events per participant-year) of nocturnal or anytime hypoglycemia observed with Gla-300 vs Gla-100 (no evidence of heterogeneity of treatment effect across subgroups) Severe hypoglycemia was rare and renal function did not affect the rate of severe events (no evidence of heterogeneity of treatment effect across subgroups) *No evidence of heterogeneity of treatment effect across subgroups CI, confidence interval; egfr, estimated glomerular filtration rate Pooled safety population Adapted from Escalada J et al. Oral presentation at ADA 2016; Abstract 69-OR. Available at: (accessed 22 September 2016)

65 Mean HbA 1C (%) Switching to Gla-300 improved glycemic control Real world: Switch to Gla-300 T2DM Mean HbA 1C before and after initiation of Gla-300 9,50 Initiation of Gla-300 n=432 n=572 9,00 n=408 8,65 n=409 8,71 8,90 8,97 n=237 8,57 8,50 n=111 8,14 8,00 7,50 7,00 Months Months 7-9 Months 4-6 Months 0-3 Months 0-3 Months 4-6 Baseline Follow up The reduction in HbA 1C levels was seen as early as the first 3 months following Gla-300 initiation Among 267 US patients with HbA 1C measures at baseline and follow-up, the mean reduction in HbA 1c levels from baseline to follow-up (0 6 months) was 0.64% (8.97% vs 8.33%, respectively; 95% CI 0.45 to 0.84, p<0.0001) CI, confidence interval; HbA 1C, glycated hemoglobin A 1C ; T2DM, type 2 diabetes mellitus Adapted from Ye F et al. Poster presentation at ADA 2016; Abstract 943-P. Available at: (accessed 25 September 2016)

66 Switching to Gla-300 showed a trend towards less hypoglycemia* Real world: Switch to Gla-300 T2DM Proportion of patients with hypoglycemia* before and after initiation of Gla-300 Initiation of Gla patients were followed up for at least 3 months and assessed for hypoglycemia episodes; statistical analysis was not performed Switching to Gla-300 from other basal insulin analogs was associated with a 0.9% reduction in the proportion of subjects with hypoglycemia from baseline to follow-up (0 3 months) T2DM, type 2 diabetes mellitus *Hypoglycemia events were identified based on: ICD-9-CM diagnosis codes 251.0, 251.1, 251.2, and 270.3; or 250.8x with no diagnosis codes 259.8, 272.7, 681.xx, 682.xx, 686.9x, , 709.3, , or on the same date as the visit with diagnosis code 250.8x 7 blood glucose 70 mg/dl ( 3.9 mmol/l) Adapted from Ye F et al. Poster presentation at ADA 2016; Abstract 943-P. Available at: (accessed 25 September 2016)

67 Clinical Perspectives from the BEGIN and EDITION Longer-Acting Insulin Programs: Trial-Level Metaanalyses Outcomes with Either Degludec (IDeg) or Glargine 300 U/mL (Gla-300) vs Glargine 100 U/mL (Gla-100) in T2DM Julio Rosenstock et al ADA SS 2016

68 Clinical Perspectives from the BEGIN and EDITION Longer-Acting Insulin Programs: Trial- Level Metaanalyses Outcomes with Either Degludec (IDeg) or Glargine 300 U/mL (Gla-300) vs Glargine 100 U/mL (Gla-100) in T2DM Julio Rosenstock et al ADA SS 2016

69 Comparable glycemic control and a lower risk of hypoglycemia compared with other insulin therapies Gla-300 vs other insulins: Network meta-analysis in T2DM A systematic review ( ) of 53 RCTs was conducted to assess the efficacy and safety of Gla-300 vs other insulin therapies in patients with T2DM with/without basal insulin exposure HbA 1C changes were comparable between treatments Comparison Documented symptomatic hypoglycemia event rate Relative risk (95% confidence interval) Severe hypoglycemia event rate Relative risk (95% credible interval) Gla-300 vs Gla (0.72 to 0.81) NS Gla-300 vs insulin detemir 0.67 (0.6 to 0.73) NS Gla-300 vs NPH 0.55 (0.5 to 0.6) 0.38 (0.14 to 0.94) Gla-300 vs insulin degludec 0.49 (0.44 to 0.54) NS Gla-300 vs glargine biosimilar 0.76 (0.70 to 0.84) 0.14 (0.02 to 0.75) Gla-300 vs premixed insulin 0.51 (0.47 to 0.54) 0.21 (0.08 to 0.54) The documented symptomatic hypoglycemia event rate was significantly lower with Gla-300 vs all comparators The severe hypoglycemia event rate was significantly lower with Gla-300 vs NPH, BIO and PRE Body weight change from baseline was lower with Gla-300 vs PRE (-1.82 kg) and higher vs DET (0.79 kg) CONCLUSIONS It may be expected that in real life, Gla-300 would lead to better hypoglycemia management vs other basal insulins in patients with T2DM BIO, glargine biosimilar; DET, insulin detemir; HbA 1C, glycated hemoglobin A 1C ; NS, not significant; PRE, premixed insulin; RCT, randomized controlled trial; T2DM, type 2 diabetes mellitus Freemantle N et al. Publication-only presentation at ADA 2016; Abstract 2237-PUB. Available at: (accessed 25 September 2016)

70 Toujeo: Σύνοψη Η Toujeo, σε σύγκριση με τη Gla-100, παρέχει: Η Toujeo παρέχει ακόμη πιο σταθερό φαρμακοκινητικό / φαρμακοδυναμικό προφίλ έναντι της Lantus και διαρκεί πέραν των 24 ωρών με χαμηλότερη μεταβλητότητα της γλυκόζης 3-5 Συγκρίσιμη μείωση της HbA 1C στις (Treat to Target) τυχαιοποιημένες κλινικές μελέτες στο ΣΔΤ2 και ΣΔΤ Παρατεταμένο και σταθερό γλυκαιμικό έλεγχο στο ένα έτος στον ΣΔΤ2 15 Χαμηλότερος κίνδυνος επιβεβαιωμένης ή σοβαρής υπογλυκαιμίας κατά τη διάρκεια της νύχτας και σε οποιαδήποτε χρονική στιγμή, ακόμη και κατά τη διάρκεια των πρώτων 8 εβδομάδων (περίοδος τιτλοποίησης) στο ΣΔΤ2 6- Ίδιος μεταβολισμός με εκείνον της Gla-100 (Μ1) 12, το οποίο υποστηρίζει τη μακροχρόνια καρδιαγγειακή ασφάλεια 13 Βελτιωμένη πένα Toujeo SoloStar Ahrén B. Vasc Health Risk Man. 2013;9: ; 2 Peyrot M et al. Diabetes Med 2012;29: ; 3. Becker RH et al. Diabetes Care. 2015;38:637-43; 4. Becker RH et al. Diabetes Obes Metab. 2015;17: Bergenstal RM et al. Poster presentation at EASD 2014; Abstract 949; 6. Riddle MC et al. Diabetes Care. 2014;37: ; 7. Yki-Järvinen H et al. Diabetes Care. 2014;37: Bolli GB et al. Diabetes Obes Metab. 2015;17:386-94; 9. Ritzel R et al. Diabetes Obes Metab Apr 30. doi /dom [Epub ahead of print]; 10. Home PD et al. Diabetes Care Jun 17. pii: dc [Epub ahead of print]; 11. ΠΧΠ Gla-300. Διαθέσιμη στην ιστοσελίδα: Accessed June 2015; 12. Steinstraesser A et al. Diabetes Obes Metab. 2014;16:873-6; 13. ORIGIN Trial Investigators. N Engl J Med. 2012;367:319-28, 14. Pohlmeier H. et al., Diabetes SUPPL. 1(A269-A270) 15. Ritzel R et al. Poster presentation at ADA 2015; Abstract 1030-P 2.

71 Επανασχεδιασμένα χαρακτηριστικά της πένας Gla-300 SoloSTAR Συγκεκριμένα χαρακτηριστικά της πένας SoloSTAR έχουν επανασχεδιαστεί για να βελτιώσουν την εμπειρία του χρήστη : Μεγαλύτερη χωρητικότητα της πένας Gla-300 σε σχέση με την πένα Gla-100 SoloSTAR (450 μονάδες έναντι 300 μονάδες) 1 1 click στο κουμπί επιλογέα δόσης= 1 μονάδα Gla-300 (π.χ. δεν υπάρχει ανάγκη για επανα-υπολογισμό εξαιτίας του λιγότερου ενέσιμου όγκου) 1 Ακριβή χορήγηση των μονάδων ινσουλίνης στο 1/3 του όγκου της Gla-100 SoloSTAR 2 Με την προγεμισμένη συσκευή τύπου πένας Toujeo SoloStar, μπορεί να χορηγηθεί μία δόση, 1-80 μονάδων ανά ένεση, σε βήματα της 1 μονάδας 1. Pohlmeier H et al. Poster presentation at ADA 2015; Abstract 1052-P 2. Klonoff D et al. J Diabetes Sci Technol. 2015;9:

72 Επιλέγοντας βασική ινσουλίνη: η γλαργινική ινσουλίνη 300IU/ml Γιατί έγκαιρη χορήγηση βασικής Ινσουλίνης? Από την glargine 100 στη Glargine 300 Αποτελεσματικότητα και ασφάλεια της tujeo Ασθενοκεντρική προσέγγιση και ινσουλινοθεραπεία

73

74 ADA-EASD: Αντιμετώπιση της υπεργλυκαιμίας στο ΣΔΤ2 Patient-Centered Approach Ασθενοκεντρική προσέγγιση...παροχή φροντίδας που σέβεται και απαντά στις προτιμήσεις, τις ανάγκες και τις αξίες του κάθε ασθενή όλες οι κλινικές αποφάσεις πρέπει να καθοδηγούνται από τις αξίες του ασθενή. Προσδιορίστε τον επιθυμητό βαθμό συμμετοχής του ασθενή. Διερεύνηση, όπου είναι δυνατόν, των θεραπευτικών επιλογών. Χρήση των βοηθημάτων λήψης αποφάσεων. Από κοινού λήψη αποφάσεων οι τελικές αποφάσεις να συνάδουν με τον τρόπο ζωής που επιλέγει ο ασθενής. Diabetes Care, Diabetologia. 2012,2015

75 Eνθάρρυνση Εκπαίδευση Ενημέρωση Εξατομίκευση Έγκαιρη έναρξη Eπικοινωνία Eνεργοποίηση

76 Σύγχρονες απόψεις για τη θεραπεία του ΣΔτ2... Βάσει των αλγορίθμων Εξατομίκευση Συμμετοχή των ασθενών στις θεραπευτικές αποφάσεις Έγκαιρες φαρμακευτικές αλλαγές με κατάλληλες προσθήκες. Εγκαιρα εναρξη ινσουλινοθεραπείας με αποτελεσματικά και ασφαλή βασικά ανάλογα ινσουλίνης με ιδιαίτερα μειωμένο κίνδυνο υπογλυκαιμιών. Glargine 300

77 Ινσουλινοθεραπεία ΑΠΟΤΕΛΕΙ ΑΚΟΜΗ ΚΑΙ ΣΗΜΕΡΑ ΚΑΙ ΙΣΩΣ ΙΔΙΑΙΤΕΡΑ ΣΗΜΕΡΑ ΤΕΧΝΗ Ευχαριστώ για την προσοχή σας!!!

78 16 th Annual Diabetes Technology Meeting 2016

79 ΛΤ ανά 1000 U Ανάλογα ινσουλίνης μακράς δράσης: Κόστος 70 65,10 ΛΤ αναλόγων ινσουλίνης μακράς δράσης ανά 1000 U ,4 42,49 39,70 38,20 35,10 30, ,79-1,5-4,4-9, TRESIBA LEVEMIR TOUJEO LANTUS (X3) LANTUS (X10) ABASAGLAR

80

81

82

83

84

85 A Pragmatic Self-titration 1 U/day (INSIGHT) Algorithm vs EDITION Alg. For Insulin Glargine 300 U/mL (Gla-300) is Safe And Effective Jean-François Yale et al ADA SS 2016

86 Mean A1C Levels for Patients Who Switched to Gla-300 With A1C Measures During Baseline and Follow-up (n = 267) ADA SS2016

87 Relative risk of 1 documented symptomatic ( 70 mg/dl [ 3.9 mmol/l]) hypoglycemic event in BEGIN and EDITION trials BEGIN & EDITION triallevel meta-analyses T2DM IDeg vs Gla-100 (BEGIN trials) Confirmed ( 70 mg/dl [ 3.9 mmol/l]) or severe hypoglycemia Gla-300 vs Gla-100 (EDITION trials) Confirmed ( 70 mg/dl [ 3.9 mmol/l]) or severe hypoglycemia Overall Nocturnal (00:00 05:59h) Favors IDeg Favors Gla-100 Relative risk 95% CI p value 0.87 (0.78 to 0.96) Overall Nocturnal (00:00 05:59h) Favors Gla-300 Favors Gla-100 Relative risk 95% CI p value 0.74 (0.65 to 0.83) <0.001 Anytime (24 h) 1.02 (0.97 to 1.06) NS Anytime (24 h) 0.89 (0.83 to 0.95) <0.001 Risk of 1 documented symptomatic ( 70 mg/dl [ 3.9 mmol/l]) hypoglycemic event closely reflected that of confirmed or severe events IDeg vs Gla-100 was lower for nocturnal (00:01 05:59 h) but not anytime (24 h) events Gla-300 vs Gla-100 was lower for nocturnal (00:01 05:59 h) and anytime (24 h) events CI, confidence interval; NS, not significant Roussel R et al. Poster presentation at EASD 2016; Abstract 914. Available at: (accessed 27 September 2016)

88 A pragmatic self-titration 1 unit/day (INSIGHT) algorithm for Gla-300 is safe and effective Based on Yale J-F et al. Poster presentation at ADA 2016; Abstract 93-LB

89 Comparable glycemic control Mean HbA 1C at Week 12: INSIGHT algorithm EDITION algorithm INSIGHT vs EDITION titration of Gla-300 in T2DM For INSIGHT vs EDITION algorithms, similar numbers of patients achieved The primary endpoint (FSMBG 5.6 mmol/l) without nocturnal hypoglycemia (21.3% vs 20.2%) HbA 1C 7% (26.9% vs 28.8%) The mean HbA 1C at Week 12 was 7.6% in both arms There was little difference between INSIGHT and EDITION algorithms in FSMBG at Week 12 (6.6 vs 6.8 mmol/l) Weight change from baseline (0.4 vs 0.1 kg) Insulin dose at Week 12 (67.0 vs 70.0 U/day) Safety population. FSMBG, fasting self-monitored blood glucose; HbA 1C, glycated hemoglobin A 1C ; T2DM, type 2 diabetes mellitus Adapted from Yale J-F et al. Oral presentation at ADA 2016; Abstract 93-LB. Available at: (accessed 25 September 2016)

90 Συμπερασματικά Η έναρξη της ινσουλινοθεραπείας πρέπει να γίνεται έγκαιρα Τα ανάλογα ινσουλίνης μακράς δράσης αποτελούν την ασφαλέστερη και καταλληλότερη θεραπευτική επιλογή για έναρξη ινσουλινοθεραπείας Η ινσουλίνη glargine είναι το πιο ευρέως χρησιμοποιούμενο και το πλέον μελετημένο ανάλογο ινσουλίνης μακράς δράσης

91 Εξελίσσοντας τη θεραπεία με βασική ινσουλίνη η Gla-300, σε σύγκριση με τη Gla-100, παρέχει: Ακόμα πιο παρατεταμένο ΦΚ/ΦΔ προφίλ με σταθερό έλεγχο γλυκόζης αίματος πέρα των 24 ωρών και χαμηλότερη μεταβλητότητα της γλυκόζης, άρα ακόμα πιο σταθερό προφίλ γλυκόζης ανεξάρτητα από το χρονοδιάγραμμα των ενέσεων Συγκρίσιμη μείωση της HbA 1C στις (Treat to Target) τυχαιοποιημένες κλινικές μελέτες στο ΣΔΤ2, όπως και στο ΣΔΤ1 Παρόμοιο κίνδυνο επιβεβαιωμένης ή σοβαρής υπογλυκαιμίας στο ΣΔΤ1 και χαμηλότερο κίνδυνο επιβεβαιωμένης ή σοβαρής υπογλυκαιμίας κατά τη διάρκεια της νύχτας και σε οποιαδήποτε χρονική στιγμή, ακόμη και κατά τη διάρκεια των πρώτων 8 εβδομάδων στο ΣΔΤ2 Ίδιο μεταβολισμό με εκείνον της Gla-100 (Μ1) το οποίο υποστηρίζει τη μακροχρόνια καρδιαγγειακή ασφάλεια (Μελέτη Ωrigin), άρα παρόμοια συνολική ασφάλεια και ανοχή Βελτιωμένη και πιο φιλική πένα Toujeo SoloStar

92 Comparable incidence of hypoglycemia INSIGHT vs EDITION titration of Gla-300 in T2DM INSIGHT algorithm EDITION algorithm Incidence and rates of hypoglycemia were similar with the INSIGHT and EDITION titration algorithms Safety population. Severe hypoglycemia: individual requires assistance, unconsciousness may occur, plasma glucose is typically <2.8 mmol/l *Confirmed hypoglycemia: SMPG 3.9 mmol/l ( 70 mg/dl) SMPG, self-monitored plasma glucose; T2DM, type 2 diabetes mellitus Adapted from Yale J-F et al. Oral presentation at ADA 2016; Abstract 93-LB. Available at: (accessed 25 September 2016)

93 Score Hypoglycemia and HRQoL Hypoglycemia severity & HRQoL T2DM No hypoglycemia Non-severe hypoglycemia Severe hypoglycemia <0.001 < < < score score Severe hypoglycemia was associated with worse outcomes on MCS, PCS and health utilities vs non-severe hypoglycemia or no hypoglycemia MCS (>3 points) and health utilities (>0.041 points) exceeded minimally important difference thresholds Non-severe hypoglycemia was also associated with significantly worse HRQoL vs no hypoglycemia Data are least squares mean (standard error). Analyses adjusted for covariates. Higher scores indicate better HRQoL. Mental and physical component summary scores are normed at mean 50±10; health utilities generally range from 0 (dead) to 1 (perfect health) HRQoL, health-related quality of life; MCS, mental component survey; PCS, physical component survey; T2DM, type 2 diabetes mellitus Wang H et al. Publication-only presentation at ADA 2016; Abstract 2124-PUB. Available at: (accessed 25 September 2016) score CONCLUSIONS These findings imply that reducing severe hypoglycemia could potentially lead to clinically meaningful improvements in HRQoL

94 Glargine 300 vs άλλες βασικές ινσουλίνες: Η επίδραση στην HbA1c Μετανάλυση δικτύου 41 RCTs N. Freemantle et al BMJ Open 2016;6:e009421

95 Glargine 300 vs άλλες βασικές ινσουλίνες: Οι αλλαγές στο σωματικό βάρος Μετανάλυση δικτύου 41 RCTs N. Freemantle et al BMJ Open 2016;6:e009421

96 Glargine 300 vs άλλες βασικές ινσουλίνες: Ο κίνδυνος νυκτερινής υπογλυκαιμίας Μετανάλυση δικτύου 41 RCTs N. Freemantle et al BMJ Open 2016;6:e009421

97 Glargine 300 vs άλλες βασικές ινσουλίνες: Ο κίνδυνος συμπτωματικής υπογλυκαιμίας Μετανάλυση δικτύου 41 RCTs N. Freemantle et al BMJ Open 2016;6:e009421

98 BEGIN & EDITION triallevel meta-analyses T2DM Σχετικός κίνδυνος συμπτωματικών υπογλυκαιμιών ( 70mg%) στην BEGIN και EDITION trials IDeg vs Gla-100 (BEGIN trials) Confirmed ( 70 mg/dl [ 3.9 mmol/l]) or severe hypoglycemia Gla-300 vs Gla-100 (EDITION trials) Confirmed ( 70 mg/dl [ 3.9 mmol/l]) or severe hypoglycemia Overall Nocturnal (00:00 05:59h) Favors IDeg Favors Gla-100 Relative risk 95% CI p value 0.87 (0.78 to 0.96) Overall Nocturnal (00:00 05:59h) Favors Gla-300 Favors Gla-100 Relative risk 95% CI p value 0.74 (0.65 to 0.83) <0.001 Anytime (24 h) 1.02 (0.97 to 1.06) NS Anytime (24 h) 0.89 (0.83 to 0.95) <0.001 Risk of 1 documented symptomatic ( 70 mg/dl [ 3.9 mmol/l]) hypoglycemic event closely reflected that of confirmed or severe events IDeg vs Gla-100 was lower for nocturnal (00:01 05:59 h) but not anytime (24 h) events Gla-300 vs Gla-100 was lower for nocturnal (00:01 05:59 h) and anytime (24 h) events CI, confidence interval; NS, not significant Roussel R et al. Poster presentation at EASD 2016; Abstract 914. Available at: (accessed 27 September 2016)

99 Χαρακτηριστικά μελετών ELIXA και LEADER Trial characteristic ELIXA LEADER Drug Lixisenatide Liraglutide Comparator Placebo Placebo No.patients Duration, years 2,1 3,8 Primary endpoint 3-point MACE 3-point MACE Major secondary endpoint 3-point MACE + HHF or revasc. 3-point MACE + coronary revasc. or hospitalization for Unstable angina or HHF Age, years (mean±sd) 60,3±9, ± 7.2 Diabetes duration, years 9.3 ± ± 8.1 Baseline HbA1c 7.6 ± ± 1.5 Baseline BMI 30.2 ± ± 6.3 Insulin users % with CVD ,3

100 Χαρακτηριστικά μελετών ELIXA και LEADER ELIXA 1 LEADER 2 ACS event (100%) Established CVD (age >50) (81,3%) NSTEMI (38,7%) Prior myocardial infarction (30,7%) STEMI (43,9%) Prior stroke or transient ischemic attack (16,1%) Unstable angina (17,1%) Prior revascularization (38,9%) Unclassified (0,2%) >50% stenosis of coronary, carotid, or lower extremity arteries (25,4%) Documented symptomatic CHD (8,7%) Documented asymptomatic cardiac ischemia (26,4%) Heart failure NYHA II III (14%) Chronic kidney disease (24,7%) CVD risk factors (age >60 ) (18,7%) Οι ασθενείς με ήδη εγκατεστημένη στεφανιαία νόσο έχουν μεγαλύτερες πιθανότητες να υποστούν υποτροπή του επεισοδίου και μεγαλύτερο κίνδυνο θανάτου από καρδιαγγειακό επεισόδιο 3 1. Pfeffer MA, et al., N Eng J Med. 2015;373(23): Marso SP, et al. N Eng J Med. 2016;375(4): Wallentin et al., N Engl J Med 2009;361(11):

101 Χαρακτηριστικά μελετών ELIXA και LEADER Trial characteristic ELIXA 1 LEADER 2 Co-medication (active group) ACE inhibitor/arb (85%) Statins (93%) Anti-platelet inhibitors (98%) Beta blockers (84%) HR primary endpoint (95 % C.I.) Antihypertensive therapy (92,6%) Diuretics (41,8%) Lipid lowering drugs (76,1%) Platelet aggregation inhibitors (68,6%) Other antithrombotic medications (6,6%) 1.02 ( ) 0.87 ( )*, No MACE benefit in the North America population HR secondary endpoint (95 % C.I.) 0.97 ( ) 0.88 ( ) HR HHF (95 % C.I.) 0.96 ( ) 0.87 ( ) HR CV death (95 % C.I.) 0.93 (extrapolated from crude data) 0.68 ( ) HR any death (95 % C.I.) 0.94 ( ) 0.85 ( ) HbA1c change, % 0.4* 0.4* Body weight change, kg 0.6* 2.3* Renal endpoints Lower increase in albuminuria Lower rate of nephropathy events * p < Pfeffer MA, et al., N Eng J Med. 2015;373(23): Marso SP, et al. N Eng J Med. 2016;375(4):311 22