Ανεπάρκεια Μιτροειδούς Βαλβίδας Νεότερες Επεµβατικές Τεχνικές

Transcript

1 Ανεπάρκεια Μιτροειδούς Βαλβίδας Νεότερες Επεµβατικές Τεχνικές Βαϊνά Σοφία, MD, FESC, MEAPCI Α Πανεπιστηµιακή Καρδιολογική Κλινική, Ιπποκράτειο Αθηνών

4 Αίτια Ανεπάρκεια Ανεπάρκειας Μιτροειδούς Μιτροειδούς Βαλβίδας! Εκφυλιστικά " Μυξωµατώδης εκφύλιση " Ρήξη τενόντιων χορδών! Λειτουργικά " Διάταση του δακτυλίου " Ασβέστωση του δακτυλίου " Δυσλειτουργία των θηλοειδών µυών! Ρευµατικής Αιτιολογίας! Ενδοκαρδίτιδα

5 Διαδερµική Διόρθωσης της Ανεπάρκειας της Μιτροειδούς Βαλβίδας! Επεµβάσεις που στόχο έχουν τις γλωχίνες! Άµεση δακτυλιοπλαστική! Έµµεση δακτυλιοπλαστική! Εµφύτευση τενόντιων χορδών! Αναδιαµόρφωση της αριστερής κοιλίας! Συνδυασµός των παραπάνω τεχνικών

6 Διαδερµικές Επεµβάσεις που Στόχο Έχουν τις Γλωχίνες Ι. Συσκευές συµπλησίασης των γλωχίνων:! Abbott MitraClip! Edwards MOBIUS (now abandoned)! TransCardiac MitraFlex

7 Διαδερµικές Επεµβάσεις που Στόχο Έχουν τις Γλωχίνες! Βασίζονται στην χειρουργική τεχνική Alfieri σύµφωνα µε την οποία η οπίσθια και η πρόσθια γλωχίνα ενώνονται µε ένα ράµµα µε αποτέλεσµα την δηµιουργία µιας µιτροειδούς βαλβίδας «διπλού-στοµίου».! Αυτό αποκαθιστά την επαφή των γλωχίνων µειώνοντας την ανεπάρκεια της µιτροειδούς βαλβίδας.

8 MitraClip System Τα clip καλύπτονται από πολυεστέρα. Το µήκος του κάθε σκέλους του clip επιτρέπει το «γράπωµα» έως και 8 mm από κάθε γλωχίνα. Abbott Vascular

9 MitraClip System

10 Effectiveness Endpoint and Components at 4 Years The EVEREST II Trial 4-Year Results. JACC 2013:317 28

11 NYHA Functional MitraClip Classat System 5 Years Εκφυλιστικής Αιτιολογίας MR Λειτουργικής Αιτιολογίας MR Michael J Rinaldi, TCT 2014, Washington DC, USA

12 Commercial MitraClip System Implant Experience Michael J Rinaldi, TCT 2014, Washington DC, USA

13

14 MitraClip System "Αναµένεται η µελέτη COAPT για να λάβει έγκριση και για την αντιµετώπιση της λειτουργικής συµπτωµατικής ανεπάρκειας της µιτροειδούς βαλβίδας.

15 TransCardiac MitraFlex! To clip τοποθετείται στις γλωχίνες µέσω της διακορυφαίας προσπέλασης µε πάλουσα καρδιά! Με την συγκεκριµένη τεχνική µπορεί να γίνει ταυτόχρονα και εµφύτευση τεχνητών τενόντιων χορδών, µειώνοντας την ανάγκη για νέα επέµβαση

16 Μειονεκτήµατα των Συσκευών Συµπλησίασης των Γλωχίνων " Η χειρουργική τεχνική Alfieri συνήθως χρησιµοποιείται µε δακτυλιοπλαστική για την αποτελεσµατικότερη µείωση της ανεπάρκειας της µιτροειδούς βαλβίδας " Στένωση της µιτροειδούς βαλβίδας

17 Διαδερµικές Επεµβάσεις που Στόχο Έχουν τις Γλωχίνες ΙΙ. Συσκευές κατάληψης του χώρου µεταξύ των γλωχίνων:! Cardiosolutions Percu-Pro

18 Percu-Pro Device! Εµφύτευση µέσω του µεσοκολπικού διαφράγµατος! Αποτελείται από µια «σηµαδούρα» από σιλικόνη και πολυουρεθάνη! Αγκυρώνεται στην κορυφή! Φάση Ι µελέτες Cardiosolutions, Stoughton, Massachusetts

19 Percu-Pro Device! Εµφύτευση µέσω του µεσοκολπικού διαφράγµατος Μειονεκτήµατα:! Αποτελείται από µια «σηµαδούρα» από σιλικόνη και πολυουρεθάνη! Αγκυρώνεται στην κορυφή! Δηµιουργία θρόµβων! Υπολειπόµενη ανεπάρκεια! Ιατρογενής στένωση! Φάση Ι µελέτες Cardiosolutions, Stoughton, Massachusetts

20 Διαδερµικές Επεµβάσεις που Στόχο Έχουν τις Γλωχίνες ΙΙΙ. Συσκευές κατάλυσης των γλωχίνων:! BioSense Webster ThermoCool irrigation ablation electrode

21 Διαδερµικές Συσκευές Κατάλυσης των Γλωχίνων! Ο καθετήρας εισέρχεται ανάδροµα από την αορτή στην αριστερή κοιλία! Τοποθετείται δίπλα στην πρόσθια γλωχίνα της µιτροειδούς ICE-Guided Percutaneous Ablation of Mitral Valve Anterior Leaflet Jeffrey L. Williams et al. J Interv Cardiol Dec;21(6):

22 Διαδερµικές Συσκευές Κατάλυσης των Γλωχίνων! Ο καθετήρας εισέρχεται ανάδροµα από την αορτή στην αριστερή κοιλία! Τοποθετείται δίπλα στην πρόσθια γλωχίνα της µιτροειδούς Οίδηµα της πρόσθιας γλωχίνας µετά την εφαρµογή της κατάλυσης ICE-Guided Percutaneous Ablation of Mitral Valve Anterior Leaflet Jeffrey L. Williams et al. J Interv Cardiol Dec;21(6):

23 Διαδερµικές Συσκευές Κατάλυσης των Γλωχίνων! Η ουλή και η ίνωση που δηµιουργούνται µε την κατάλυση δεν είναι ακριβείς µε αποτέλεσµα η γλωχίνα να είναι είται πολύ κοντή είτε πολύ µακριά.! Υπολειπόµενη ανεπάρκεια ή επειδείνωση της ανεπάρκειας.! Διάτρηση της γλωχίνας ή τραυµατισµός των παρακέίµενων δοµών. Jeffrey L. Williams et al. J Interv Cardiol Dec;21(6):

24 Διαδερµικές Επεµβάσεις Άµεσης Δακτυλιοπλαστικής Ι. Συσκευές Άµεσης Δακτυλιοπλαστικής µε Μηχανική Σύσφιξη:! Mitralign Percutaneous Annuloplasty System! Guided Delivery Systems Accucinch Annuloplasty System! Valtech Cardioband

25 Συσκευές Άµεσης Δακτυλιοπλαστικής Προσοµοιάζουν την χειρουργική δακτυλιοπλαστική

26 Mitralign device Ο πηδαλιοχούµενος καθετήρας µέσω της αορτής τοποθετείται στην αριστερή κοιλία κάτω από την µιτροειδή βαλβίδα

27 Mitralign device Ένα σύρµα οδηγείται στην επιθυµητή θέση στον οπίσθιο µιτροειδικό δακτύλιο

28 Mitralign device Το ράµµα προωθείται πάνω από το σύρµα

29 Mitralign device «Συµπλησίαση» και Κλείδωµα

30 Mitralign device Τελικό αποτέλεσµα µετά την εµφύτεση δύο ραµµάτων στον οπίσθιο µιτροειδικό δακτύλιο «Συµπλησίαση» ~ 17mm

31 Mitralign device (Mitralign, Tewksbury, Massachusetts) Πλεονεκτήµατα Μπορεί να βελτείωσει σηµαντικά την συµπλησίαση των γλωχίνων Μπορεί να εφαρµοστεί και σε άλλες βαλβίδες όπως π.χ. την τριγλώχινα βαλβίδα Δεν παρεµποδίζει την εφαρµογή άλλων θεραπειών, όπως την εµφύτεση αµφικοιλιακού βηµατοδότη ή επιπλέον πρεµβάσεων στην µιτροειδή βαλβίδα Μειονεκτήµατα Συµπλησιάζει µόνο το οπίσθιο τµήµα του µιτροειδικού δακυλίου

32 Πλεονεκτήµατα Mitralign device (Mitralign, Tewksbury, Massachusetts) Μπορεί να βελτείωσει σηµαντικά την συµπλησίαση των γλωχίνων Μπορεί να εφαρµοστεί και σε άλλες βαλβίδες όπως π.χ. την τριγλώχινα βαλβίδα Δεν παρεµποδίζει την εφαρµογή άλλων θεραπειών, όπως την εµφύτεση αµφικοιλιακού βηµατοδότη ή επιπλέον πρεµβάσεων στην µιτροειδή βαλβίδα Μειονεκτήµατα Συµπλησιάζει µόνο το οπίσθιο τµήµα του µιτροειδικού δακυλίου Η τοποθέτηση από την αριστερή κοιλία µπορεί να αυξάνει την πιθανότητα επιπλοκών (αιµορραγίες, τραυµατισµός των τενόντιων χορδών κλπ)

33 Accucinch Annuloplasty System (Guided Delivery Systems, Santa Clara, California) Τοποθέτηση ραµµάτων κατά µήκος του οπισθίου µιτροειδικού δακτυλίου

34 Accucinch Annuloplasty System Ένα καθετήρας τοποθετείται µέσω της αορτής στην αριστερή κοιλία κάτω από την µιτροειδή βαλβίδα

35 Accucinch Annuloplasty System Προώθηση ενός ειδικού καθετήρα κατά µήκος του οπισθίου µιτροειδικού δακτυλίου

36 Accucinch Annuloplasty System Τοποθέτηση ενός σύρµατος µε «άγκυρες» κατά µήκος του οπισθίου µιτροειδικού δακτυλίου

37 Accucinch Annuloplasty System «Σύσφιξη» του σύρµατος µε τις «άγκυρες» κατά µήκος του οπισθίου µιτροειδικού δακτυλίου µε παράλληλη εκτίµηση της µείωσης της ανεπάρκειας

38 Accucinch Annuloplasty System

39 Accucinch Annuloplasty System

40 Accucinch Annuloplasty System Πλεονεκτήµατα Μπορεί να διορθώσει την παραµόρφωση των θηλοειδών µυών (µέσω της αναδιαµόρφωσης της αριστερής κοιλίας) Δεν παρεµποδίζει την εφαρµογή άλλων θεραπειών, όπως την εµφύτεση αµφικοιλιακού βηµατοδότη ή επιπλέον πρεµβάσεων στην µιτροειδή βαλβίδα Μειονεκτήµατα Συµπλησιάζει µόνο το οπίσθιο τµήµα του µιτροειδικού δακυλίου

41 Accucinch Annuloplasty System Wednesday, επιπλοκών March 4, (αιµορραγίες, 15 τραυµατισµός των τενόντιων χορδών κλπ) Πλεονεκτήµατα Μπορεί να διορθώσει την παραµόρφωση των θηλοειδών µυών (µέσω της αναδιαµόρφωσης της αριστερής κοιλίας) Δεν παρεµποδίζει την εφαρµογή άλλων θεραπειών, όπως την εµφύτεση αµφικοιλιακού βηµατοδότη ή επιπλέον πρεµβάσεων στην µιτροειδή βαλβίδα Μειονεκτήµατα Συµπλησιάζει µόνο το οπίσθιο τµήµα του µιτροειδικού δακυλίου Η τοποθέτηση από την αριστερή κοιλία µπορεί να αυξάνει την πιθανότητα

42 Incomplete Direct Annuloplasty Valtech Cardioband! Προωθείται µέσω του µεσοκολπικού διαφράγµατος! Τοποθετείται πάνω στον µιτροειδικό δακτύλιο! Μοιάζει µε τον χειρουργικό δακτύλιο και σταθεροποιείται µε µικρές «άγκυρες»! Βρίσκεται στο στάδιο κλινικών µελετών µε µια πολυκεντρική µελέτη σε εξέλιξη

43 Incomplete Direct Annuloplasty Valtech Cardioband Πλεονεκτήµατα Τοπθετηση µέσω της διαφλέβιας οδού Μοιάζει µε την χειρουργική δακτυλιοπλαστική Μπορεί να χρησιµεύσει ως πλατφόρµα για την διαδερµική αντικατάστηση της µιτροειδούς βαλβίδας Δεν παρεµποδίζει την εφαρµογή άλλων θεραπειών, όπως την εµφύτεση αµφικοιλιακού βηµατοδότη ή επιπλέον πρεµβάσεων στην µιτροειδή βαλβίδα Μειονεκτήµατα

44 Wednesday, Συµπλησιάζει March 4, 15 µόνο το οπίσθιο τµήµα του µιτροειδικού δακυλίου Incomplete Direct Annuloplasty Valtech Cardioband Πλεονεκτήµατα Τοπθετηση µέσω της διαφλέβιας οδού Μοιάζει µε την χειρουργική δακτυλιοπλαστική Μπορεί να χρησιµεύσει ως πλατφόρµα για την διαδερµική αντικατάστηση της µιτροειδούς βαλβίδας Δεν παρεµποδίζει την εφαρµογή άλλων θεραπειών, όπως την εµφύτεση αµφικοιλιακού βηµατοδότη ή επιπλέον πρεµβάσεων στην µιτροειδή βαλβίδα Μειονεκτήµατα

45 Διαδερµικές Επεµβάσεις Άµεσης Δακτυλιοπλαστικής ΙΙ. Συσκευές Διαδερµικής Άµεσης Δακτυλιοπλαστικής µε την Χρήση Ενέργειας:! QuantumCor device! ReCor device

46 QuantumCor Device (QuantumCor, Lake Forest, California)

47 QuantumCor Device Μειονεκτήµατα:! Η δηµιουργία ουλών δεν µπορεί να πλήρως ελεγχόµενη! Δηµιουργία στένωσης! Υπολειπόµενη ανεπάρκεια! Τραυµατισµός των παρακείµενων δοµών (QuantumCor, Lake Forest, California)

48 Διαδερµικές Επεµβάσεις Άµεσης Δακτυλιοπλαστικής ΙΙΙ. Συσκευές Άµεσης Υβριδικής Δακτυλιοπλαστικής:! Mitral Solutions Adjustable Annuloplasty Ring! MiCardia Dynamic Annuloplasty Ring System

49 Complete Annuloplasty Mitral Restriction Ring! Είναι ένας σχήµατος D δακτύλιος, ο οποίος «µαξεύει» και «ανοίγει»! Αποτελείται από ένα εσωτερικό σύρµα το οποίο µπορεί να «µαζέψει», από ένα ύφασµα που το καλύπτει και µια σειρά από «άγκυρες»! Τοποθετείται χειρουργικά πάνω στον δακτύλιο της βαλβίδας! Υπάρχει ένας ξεχωριστός καθετήρας που κάνει την συµπλησίαση στον ίδιο Adjustable Annuloplasty Ring (MitralSolutions, Fort χρόνο Lauderdale, ή σταδιακά Florida) σε δεύτερο χρόνο

50 Complete Annuloplasty Mitral Restriction Ring Πεονεκτήµατα Χρειάζεται λιγότερο «µάζεµα» µε έναν πλήρη δακτύλιο Μπορεί το «µάζεµα» να γίνει και σε δεύτερο χρόνο αν η υπολειπόµεη ανεπάρκεια είναι µεγάλη Μπορεί να αποτελέσει πλατφόρµα για διαδερµική αντικατάσταση της µιτροειδούς βαλβίδας Μειονεκτήµατα Πόσο ασφαλής είναι η τοποθέτηση αν υπάρχει εκτεταµένη ίνωση;

51 Complete Annuloplasty Mitral Restriction Ring Πεονεκτήµατα Χρειάζεται λιγότερο «µάζεµα» µε έναν πλήρη δακτύλιο Μπορεί το «µάζεµα» να γίνει και σε δεύτερο χρόνο αν η υπολειπόµεη ανεπάρκεια είναι µεγάλη Μπορεί να αποτελέσει πλατφόρµα για διαδερµική αντικατάσταση της µιτροειδούς βαλβίδας Μειονεκτήµατα Πόσο ασφαλής είναι η τοποθέτηση αν υπάρχει εκτεταµένη ίνωση;

52 Διαδερµικές Επεµβάσεις Έµµεσης Δακτυλιοπλαστικής Ι. Συσκευές Εµφύτευσης µέσω του Στεφανιαίου Κόλπου για Έµµεση Δακτυλιοπλαστική:! Edwards MONARC! Cardiac Dimensions Carillon Mitral Contour System! Viacor Percutaneous Transvenous Mitral Annuloplasty device

53 Monarc Device Μια εγγύς (µεγαλύτερη) και µια άπω µικροτερη «άγκυρα» και µια γέφυρα Edwards Life Sciences, Irving, California

54 Carillon Mitral Contour System " Self-expandable nitinol distal and proximal anchors connected by a nitinol bridge that are placed in the great cardiac vein and proximal CS via a catheter-based system. " Tension applied on the system results in cinching of the posterior periannular tissue and deflection of the posterior MA anteriorly. Cardiac Dimension, Inc., Kirkland, Washington

55 Carillon Mitral Contour System Clinical Experience First Two Studies 1 Schofer J, Siminiak T, Haude M, et.al., Circulation. 2009;120: Siminiak T, Wu JC, Haude M, Hoppe UC, Sadowski J, et.al, EuJHF, May 2012

56 Viacor Device " Με την συγκεκριµένη συσκευή τοποθετούνται µέσω του στεφανιαία κόλπου ράβδοι από nitinol, διαφορετικού µήκους και σκληρίας «µαζεύοντας» το οπίσθιο τµήµα του δακτύλιο. " Μόνιµη εµφύτευση ήταν επιτεύχθηκε µόνο σε µικρό ποσοστό των ασθενών Viacor, Inc., Wilmington, Massachusetts

57 Coronary Sinus Annuloplasty Πλεονεκτήµατα Εύκολη τοποθέτηση (ειδικά της συσκευής Carillon) Διαφλέβια τοποθέτηση Μειονεκτήµατα Η σχέση του στεφανιαίου κόλπου µε τον µιτροειδικό δακτύλιο δεν είναι ίδια σε όλους τους ασθενείς Η µείωση του µιτροειδικού δακτυλίου είναι έµµεση Χρειάζεται προσοχή για να µην συµπιεστεί η περισπωµένη

58 Coronary Sinus Annuloplasty Πλεονεκτήµατα Εύκολη τοποθέτηση (ειδικά της συσκευής Carillon) Διαφλέβια τοποθέτηση Μειονεκτήµατα Η σχέση του στεφανιαίου κόλπου µε τον µιτροειδικό δακτύλιο δεν είναι ίδια σε όλους τους ασθενείς Η µείωση του µιτροειδικού δακτυλίου είναι έµµεση Χρειάζεται προσοχή για να µην συµπιεστεί η περισπωµένη Δεν µπορεί να τοποθετηθεί σε µεγάλη ασβέστωση του µιτροειδικού δακτυλίου ή αν υπάρχουν βηµατοδοτικά καλώδια

59 Διαδερµικές Επεµβάσεις Έµµεσης Δακτυλιοπλαστικής II. Συσκευές Ασύµµετρης Έµεσης Δακτυλιοπλαστικής:! Ample PS3 percutaneous septal sinus shortening system (now abandoned)! St Jude Attune Adjustable Annuloplasty Ring! National Institutes of Health (NIH) cerclage technology Οι συγκεκριµένες συσκευές χρησιµοποιούν το εγγύς τµήµα του στεφανιαία κόλπου και προσπαθούν να αναδιαµορφώσουν τον µιτροειδικό δακτύλιο εφαρµόζοντας δύναµη σε κάποιο άλλο σηµείο του αριστερού ή του δεξιού κόλπου (έτσι η εφαρµογή της δύναµης είναι ασύµµετρη)

60 Επεµβάσεις Εµφύτευσης Τενόντιων Χορδών Equipment for chordal implantation:! TransCardiac MitraFlex! NeoChord device! Babic device

61 Transapical Off-Pump Neochord Implantation Τοποθετείται µέσω της διακορυφαίας οδού µε µία «άγκυρα» στην αρ, κοιλία και µία «άγκυρα» στην γλωχίνα, µπορεί να συνδυαστεί µε την συσκευή συµπλησίασης των γωχίων MitraFlex

62 Transapical Off-Pump Neochord Implantation Andrea Colli, TCT 2014, USA

63 Επεµβάσεις Εµφύτευσης Τενόντιων Χορδών Μειονεκτήµατα! Μπορεί να παρουσιαστεί πρόπτωση των γλωχίων αν οι τεχνητές χορδές έχουν µεγάλο µήκος! Μπορεί να παρουσιαστεί περιορισµός της κινητικότητας των γλωχίων αν οι τενόντιες χορδές έχουν µικρό µήκος! Υπολειπόµενη ανεπάρκεια! Σχηµατισµός θρόµβου

64 Επεµβάσεις Αναδιαµόρφωσης της Αριστερής Κοιλίας Equipment for left ventricle remodeling:! Myocor icoapsys (now discontinued)! Mardil BACE (Basal Annuloplasty of the Cardia Externally)

65 Mardil-BACE device (Mardil, Inc., Morrisville, North Carolina) " Τοποθετείται µε mini θωρακοτοµή σε πάλουσα καρδιά " Αποτελείται από έναν δακτύλιο από σιλικόνη και θαλάµους που διαστέλονται γύρω από την κολποκοιλιακή αύλακα " Εφαρµόζεται τάση γύρω από την καρδιά " Έχει τοποθετηθεί σε 15 ασθενείς χωρίς να υπάρχουν περαιτέρω πληροφορίες

66

67 Βαλβίδες Διαδερµικής Εµφύτευσης

68 Βαλβίδες Διαδερµικής Εµφύτευσης Προκλήσεις " Η µιτροειδής βαλβίδα είναι µεγάλη " Έχει ασύµµετρο σχήµα " Δεν υπάρχουν τοπογραφικά ορόσηµα " Οι πιέσεις σύγκλεισης είναι υψηλές

69 Βαλβίδες Διαδερµικής Εµφύτευσης Διακορυφαία τοποθέτηση Διακορυφαία τοποθέτηση Διαφλέβια τοποθέτηση µέσω του µεσοκολπικού διαφράγµατος Διακορυφαία τοποθέτηση Από βόειο περικάρδιο - Αυτοεκπτυσσόµενες

70