Η ΔΟΚΙΜΑΣΙΑ ΚΟΠΩΣΗΣ ΣΤΗΝ ΣΤΕΝΩΣΗ ΤΗΣ ΑΟΡΤΗΣ- ΜΙΑ ΛΕΙΤΟΥΡΓΙΚΗ ΔΟΚΙΜΑΣΙΑ- ΔΙΧΟΓΝΩΜΙΕΣ Π.ΖΑΓΚΛΑΒΗΡΑ ΚΑΡΔΙΟΛΟΓΟΣ ΓΝΝΘΑ «Η ΣΩΤΗΡΙΑ»

Transcript

1 Η ΔΟΚΙΜΑΣΙΑ ΚΟΠΩΣΗΣ ΣΤΗΝ ΣΤΕΝΩΣΗ ΤΗΣ ΑΟΡΤΗΣ- ΜΙΑ ΛΕΙΤΟΥΡΓΙΚΗ ΔΟΚΙΜΑΣΙΑ- ΔΙΧΟΓΝΩΜΙΕΣ Π.ΖΑΓΚΛΑΒΗΡΑ ΚΑΡΔΙΟΛΟΓΟΣ ΓΝΝΘΑ «Η ΣΩΤΗΡΙΑ»

2 Δεν υπάρχει σύγκρουση συμφερόντων no conflict of interest

3 ΓΙΑΤΙ Η ΔΟΚΙΜΑΣΙΑ ΚΟΠΩΣΗΣ ΧΡΗΣΙΜΟΠΟΙΕΙΤΑΙ ΣΤΗΝ ΣΤΕΝΩΣΗ ΤΗΣ ΑΟΡΤΙΚΗΣ ΒΑΛΒΙΔΑΣ Η στένωση της αορτικής βαλβίδας είναι μια φλεγμονώδης διαδικασία προοδευτικής ασβεστοποίησης της βαλβίδας και προοδευτικής αύξησης της στένωσης. Μπορεί να διαδράμει ασυμπτωματική για χρόνια και πάντως ο ρυθμός εξέλιξης ποικίλλει από άτομο σε άτομο. Η εμφάνιση συμπτωμάτων αλλάζει δραματικά την πρόγνωση και την φυσική πορεία της νόσου, αυξάνοντας σημαντικά τον κίνδυνο αιφνιδίου θανάτου και μειώνοντας το προσδόκιμο επιβίωσης (αν δεν γίνει αντικατάσταση της βαλβίδας) στα 2-5 χρόνια. Η εμφάνιση συμπτωμάτων σηματοδοτεί την άμεση ανάγκη για αντικατάσταση της αορτικής βαλβίδας.

4 ΠΟΙΟΣ ΕΙΝΑΙ Ο ΜΗΧΑΝΙΣΜΟΣ ΤΟΥ ΑΙΦΝΙΔΙΟΥ ΘΑΝΑΤΟΥ ΣΤΗΝ ΣΤΕΝΩΣΗ ΤΗΣ ΑΟΡΤΙΚΗΣ ΒΑΛΒΙΔΑΣ; 1) Παθολογικό Betzold-Jarisch αντανακλαστικό (διέγερση των αριστερών κοιλιακών τασεουποδοχέων μπορεί να οδηγήσει σε αρτηριακή υπόταση, πτώση της φλεβικής επιστροφής και επακόλουθη βραδυκαρδία). 2)Κοιλιακές ταχυαρρυθμίες( απρόσφορη υπόταση και χαμηλή καρδιακή παροχή προκαλούν υποάρδευση των στεφανιαίων σε ασθενείς που έχουν ήδη προδιάθεση λόγω αριστερής κοιλιακής υπερτροφίας). 3) Κολποκοιλιακές διαταραχές αγωγιμότητας (υπάρχει γειτνίαση μεταξύ της βαλβιδικής και περιβαλβιδικής ασβέστωσης και του συστήματος His- Purkinje. Από αυτούς κυρίως οι δύο πρώτοι μηχανισμοί μπορούν να ενεργοποιηθούν στην δοκιμασία κόπωσης.

5 ΓΙΑΤΙ ΧΡΗΣΙΜΟΠΟΙΕΙΤΑΙ Η ΔΟΚΙΜΑΣΙΑ ΚΟΠΩΣΗΣ ΣΤΗΝ ΣΤΕΝΩΣΗ ΤΗΣ ΑΟΡΤΙΚΗΣ ΒΑΛΒΙΔΑΣ Στην σοβαρή ασυμπτωματική στένωση της αορτικής βαλβίδας ο ετήσιος ρυθμός αιφνιδίου θανάτου είναι 1%. Από όσους υποβάλλονται σε δοκιμασία κοπώσεως το 30-40% των θεωρούμενων ασυμπτωματικών παρουσιάζει συμπτώματα. Στους 24 μήνες μόνο το 19% όσων είχαν παθολογική δοκιμασία κόπωσης παρέμεναν ζωντανοί, χωρίς συμπτώματα και χωρίς αντικατάσταση της αορτικής βαλβίδας, συγκρινόμενοι με το 85% όσων είχαν αρνητική δοκιμασία κόπωσης.

6 ΑΛΛΟΙ ΔΕΙΚΤΕΣ ΕΚΤΟΣ ΑΠΟ ΤΗΝ ΔΟΚΙΜΑΣΙΑ ΚΟΠΩΣΗΣ ΠΟΥ ΣΥΝΔΕΟΝΤΑΙ ΜΕ ΣΥΜΒΑΜΑΤΑ ΣΤΗΝ ΜΕΤΡΙΑ ΠΡΟΣ ΣΟΒΑΡΗ ΣΤΕΝΩΣΗ ΤΗΣ ΑΟΡΤΙΚΗΣ ΒΑΛΒΙΔΑΣ Το γεγονός ότι ένα μικρό ποσοστό ασθενών με αρνητική δοκιμασία κόπωσης μπορεί να παρουσιάσουν συμβάματα έχει οδηγήσει στην ανάπτυξη και άλλων δεικτών για την πρόγνωση συμβαμάτων. Oι καλύτερες οριακές τιμές (cut-off values) των δεικτών αυτών είναι: 1) Mέγιστη αορτική ταχύτητα 4.4m/sec 2) Eπιμήκης μυοκαρδιακή παραμόρφωση της αριστερής κοιλίας 15.9% 3) Βαλβιδοαρτηριακή εμπέδηση 4.9mmHg/ml per m² 4) Δείκτης αριστερής κολπικής επιφάνειας 12.2cm²/m²

7 ΓΙΑΤΙ Η ΔΟΚΙΜΑΣΙΑ ΚΟΠΩΣΗΣ ΧΡΗΣΙΜΟΠΟΙΕΙΤΑΙ ΣΤΗΝ ΣΤΕΝΩΣΗ ΤΗΣ ΑΟΡΤΙΚΗΣ ΒΑΛΒΙΔΑΣ Τα πρώτα εργαλεία που χρησιμοποιούνται για την εκτίμηση της στένωσης της αορτικής βαλβίδας είναι το ιστορικό και η φυσική εξέταση και κατόπιν γίνεται προσπάθεια ποσοτικοποίησης της στένωσης με το διαθωρακικό υπερηχογραφημα. Από το υπερηχοκαρδιογράφημα εκτιμώνται το maximum και mean διαβαλβιδικό gradient, η μέγιστη ταχύτητα Vmax στο επίπεδο της αορτικής βαλβίδας και το αορτικό στόμιο (AVA) με την εξίσωση της συνεχείας. Είναι δυνατόν όμως δύο άτομα με τα ίδια ή παρόμοια μετρώμενα μεγέθη στο υπερηχοκαρδιογράφημα να έχουν τελείως διαφορετική κλινική εικόνα από άποψη συμπτωμάτων και τελείως διαφορετική εξέλιξη.

8 ΓΙΑΤΙ ΧΡΗΣΙΜΟΠΟΙΕΙΤΑΙ Η ΔΟΚΙΜΑΣΙΑ ΚΟΠΩΣΗΣ ΣΤΗΝ ΣΤΕΝΩΣΗ ΤΗΣ ΑΟΡΤΙΚΗΣ ΒΑΛΒΙΔΑΣ Ο λόγος που δύο άτομα με ίδια μετρώμενα μεγέθη στο υπερηχοκαρδιογράφημα μπορεί να έχουν διαφορετική φυσική πορεία είναι ότι η εμφάνιση συμπτωμάτων εξαρτάται από την αλληλεπίδραση της αορτικής βαλβίδας με την αριστερή κοιλία, τον αριστερό κόλπο, την αορτή και το περιφερικό αρτηριακό δίκτυο, καθώς και από την κατάσταση της δεξιάς κοιλίας και την πνευμονική υπέρταση. Σε όλα αυτά έρχονται να προστεθούν και να παίξουν σημαντικό ρόλο και οι συννοσηρότητες (αναιμία, νεφρική ανεπάρκεια, χρόνια αποφρακτική πνευμονοπάθεια κλπ).

9 ΓΙΑΤΙ Η ΔΟΚΙΜΑΣΙΑ ΚΟΠΩΣΗΣ ΧΡΗΣΙΜΟΠΟΙΕΙΤΑΙ ΣΤΗΝ ΣΤΕΝΩΣΗ ΤΗΣ ΑΟΡΤΙΚΗΣ ΒΑΛΒΙΔΑΣ Η μέχρι σήμερα κρατούσα αντίληψη είναι ότι η στένωση της αορτικής βαλβίδας πρέπει να χειρουργείται κατά κύριο λόγο μόλις εμφανισθούν συμπτώματα (δύσπνοια, στηθάγχη, συγκοπτικά επεισόδια). Όμως η ύπαρξη συμπτωμάτων μπορεί να διαλάθει της προσοχής (ψευδοασυμπτωματικοί ασθενείς) κατά την λήψη ιστορικού για δύο κυρίως λόγους: 1) Γιατί ηλικιωμένοι ασθενείς περιορίζουν σταδιακά την φυσική τους δραστηριότητα εξαιτίας της νόσου με αποτέλεσμα να μην γίνονται αντιληπτά τα συμπτώματα. και 2)Μπορεί οι ασθενείς να αρνούνται τα συμπτώματά τους

10 ΓΙΑΤΙ ΧΡΗΣΙΜΟΠΟΙΕΙΤΑΙ Η ΔΟΚΙΜΑΣΙΑ ΚΟΠΩΣΗΣ ΣΤΗΝ ΣΤΕΝΩΣΗ ΤΗΣ ΑΟΡΤΙΚΗΣ ΒΑΛΒΙΔΑΣ Η δοκιμασία κόπωσης στην στένωση της αορτικής βαλβίδας χρησιμοποιείται 1) για να επιβεβαιώσει ότι ένας ασθενής με σοβαρή στένωση αορτικής βαλβίδας είναι ασυμπτωματικός 2) για να αποκαλύψει την ύπαρξη συμπτωμάτων όταν αυτά έχουν διαφύγει της προσοχής. Η ανάπτυξη συμπτωμάτων κυρίως στα πρώτα στάδια της δοκιμασίας κοπώσεως ή η πτώση της αρτηριακής πίεσης κατά την δοκιμασία κόπωσης ή η ανάπτυξη επικίνδυνων κοιλιακών αρρυθμιών είναι ενδείξεις για αντικατάσταση της αορτικής βαλβίδας. Η συμπτωματική σοβαρή στένωση της αορτής αποτελεί αντένδειξη για δοκιμασία κόπωσης (Class III).

11 ΓΙΑΤΙ ΧΡΗΣΙΜΟΠΟΙΕΙΤΑΙ Η ΔΟΚΙΜΑΣΙΑ ΚΟΠΩΣΗΣ ΣΤΗΝ ΣΤΕΝΩΣΗ ΤΗΣ ΑΟΡΤΙΚΗΣ ΒΑΛΒΙΔΑΣ Στις κατευθυντήριες οδηγίες της ESC προτείνεται η χρήση του αυξημένου διαβαλβιδικού (στην αορτική βαλβίδα) μέσου gradient (mean gradient) >18-20mmHg κατά την διάρκεια της κόπωσης σαν ένδειξη για αντικατάσταση της αορτικής βαλβίδας αν ο χειρουργικός κίνδυνος είναι χαμηλός (Class IIb). Aυτό δεν υποστηρίζεται από τις πιο πρόσφατες κατευθυντήριες οδηγίες της ACC/AHA του 2014.

12 ΓΙΑΤΙ ΧΡΗΣΙΜΟΠΟΙΕΙΤΑΙ Η ΔΟΚΙΜΑΣΙΑ ΚΟΠΩΣΗΣ ΣΤΗΝ ΣΤΕΝΩΣΗ ΤΗΣ ΑΟΡΤΙΚΗ ΒΑΛΒΙΔΑΣ Όμως με την ευρύτερη έννοια του όρου δοκιμασία κόπωσης είναι και η φαρμακολογική δοκιμασία κόπωσης με δοβουταμίνη η οποία χρησιμοποιείται στην low-flow, low-gradient aortic stenosis προκειμένου να διερευνηθεί ο πραγματικός βαθμός της στένωσης, να αξιολογηθεί η συστολική εφεδρεία της αριστερής κοιλίας και να ξεχωρίσει η πραγματική στένωση από την ψευδοστένωση.

13 ΠΡΩΤΟΚΟΛΛΑ ΚΟΠΩΣΗΣ ΠΟΥ ΧΡΗΣΙΜΟΠΟΙΟΥΝΤΑΙ ΣΤΗΝ ΣΤΕΝΩΣΗ ΤΗΣ ΑΟΡΤΙΚΗΣ ΒΑΛΒΙΔΑΣ Μια περιοριζόμενη από τα συμπτώματα δοκιμασία κοπώσεως είναι σε πιο φυσιολογικές συνθήκες από την δοκιμασία δοβουταμίνης και μπορεί να γίνει με ασφάλεια. Κυλιόμενος τάπητας όπου χρησιμοποιείται τροποποιημένο πρωτόκολλο Bruce (συνήθως 2 σταδίων) ή όρθιο εργομετρικό ποδήλατο είναι τα πιο συχνά χρησιμοποιούμενα tests και η επιλογή βασίζεται στην εμπειρία του εξεταστή. Κατακεκλιμένο ή ημικατακεκλιμένο exercise testing με ποδήλατο μπορεί να είναι προτιμώμενο γιατί έχει μειωμένο κίνδυνο αιμοδυναμικού collapse σε αυτήν την θέση.

14 ΠΡΩΤΟΚΟΛΛΑ ΚΟΠΩΣΗΣ ΠΟΥ ΧΡΗΣΙΜΟΠΟΙΟΥΝΤΑΙ ΣΤΗΝ ΣΤΕΝΩΣΗ ΤΗΣ ΑΟΡΤΙΚΗΣ ΒΑΛΒΙΔΑΣ Περιοριζόμενη από τα συμπτώματα διαβαθμισμένη δοκιμασία κοπώσεως με ποδήλατο σε ημικατακεκλιμένη θέση σε κεκλιμένη τράπεζα επιτρέπει συνεχή 2D και Doppler ηχοκαρδιογραφική εξέταση. Stress echocardiography με δοβουταμίνη μπορεί να χρησιμοποιείται για να προσεγγισθεί η ενδοτικότητα της βαλβίδας (valve compliance) σχεδιάζοντας την επιφάνεια του δραστικού στομίου της βαλβίδας προς την ροή σε κάθε στάδιο του test δοβουταμίνης. Η δοκιμασία κοπώσεως μπορεί να επαναλαμβάνεται κάθε 6 μήνες σε σοβαρή αορτική στένωση και κάθε ένα χρόνο σε μέτρια στένωση αορτικής βαλβίδας.

15 ΣΥΝΘΗΚΕΣ ΔΟΚΙΜΑΣΙΑΣ ΚΟΠΩΣΗΣ Η δοκιμασία κόπωσης πρέπει να διενεργείται σε κατάλληλα εξοπλισμένο εργαστήριο με την παρουσία γιατρού ώστε οι δυνητικές επιπλοκές να αντιμετωπίζονται ανάλογα.

16 ΠΟΙΕΣ ΠΑΡΑΜΕΤΡΟΙ ΚΑΤΑΓΡΑΦΟΝΤΑΙ Ο συνολικός χρόνος άσκησης, το μέγιστο επιτευχθέν έργο, η μέγιστη καρδιακή συχνότητα και αρτηριακή πίεση και η αιτία διακοπής της κόπωσης καταγράφονται. Είναι σημαντικό να καταγράφεται η ανάπτυξη συμπτωμάτων προσεκτικά, όπως αντικειμενική δύσπνοια, στηθάγχη,ζάλη ή προσυγκοπτικό επεισόδιο. Αλλά μερικές φορές τα συμπτώματα μπορεί να είναι μη ειδικά και οφειλόμενα σε συνυπάρχουσες παθήσεις. Όταν εφαρμόζεται Doppler υπερηχοκαρδιογραφία κατά την κόπωση, το ολοκλήρωμα ταχύτητας-χρόνου μπορεί να καταγράφεται τακτικά από το ίδιο παράθυρο. Το δεξιό παραστερνικό παράθυρο δεν χρησιμοποιείται συνήθως εύκολα στην αριστερή πλάγια θέση που γίνεται η δοκιμασία με ποδήλατο.

17 ΠΡΟΤΕΙΝΟΜΕΝΕΣ ΝΕΟΤΕΡΕΣ ΠΑΡΑΜΕΤΡΟΙ ΠΡΟΣ ΚΑΤΑΓΡΑΦΗ Σε μια πρόσφατη μελέτη από τους Masri και συν καινουριες παράμετροι προτείνονται όπως: 1) Το ποσοστό των μεταβολικών ισοδυνάμων που επιτυγχάνονται σε σχέση με αυτά που προβλέπονται από την ηλικία και το φύλο 2) ο ρυθμός αποκατάστασης της καρδιακής συχνότητας (heart rate recovery)

18 ΚΡΙΤΗΡΙΑ ΠΑΘΟΛΟΓΙΚΗΣ ΔΟΚΙΜΑΣΙΑΣ ΚΟΠΩΣΗΣ ΣΕ ΑΣΥΜΠΤΩΜΑΤΙΚΗ ΣΤΕΝΩΣΗ ΤΗΣ ΑΟΡΤΙΚΗΣ ΒΑΛΒΙΔΑΣ Συμπτώματα κατά την διάρκεια της άσκησης (δύσπνοια, στηθάγχη, συγκοπή ή προσυγκοπτικό επεισόδιο) Πτώση στην αρτηριακή πίεση ή <20mmHg αύξηση της συστολικής αρτηριακής πίεσης κατά την διάρκεια της κόπωσης. <80% του φυσιολογικού επιπέδου ανοχής στην άσκηση. >2mm κατάσπαση του ST (οριζόντια ή κατιούσα) κατά την διάρκεια της άσκησης, σε συγκριση με το αρχικό υπερηχοκαρδιογράφημα και υπό την προυπόθεση ότι η κατάσπαση δεν αποδίδεται σε άλλες αιτίες. Κοιλιακές αρρυθμίες ( 3 ή περισσότερες συνεχόμενες έκτακτες κοιλιακές συστολές).

19 ΚΛΙΝΙΚΗ ΣΗΜΑΣΙΑ ΤΗΣ ΔΟΚΙΜΑΣΙΑΣ ΚΟΠΩΣΗΣ ΣΤΗΝ ΣΤΕΝΩΣΗ ΤΗΣ ΑΟΡΤΙΚΗΣ ΒΑΛΒΙΔΑΣ Η δοκιμασία κόπωσης μπορεί να προσδιορίσει μια περιορισμένη ικανότητα για κόπωση και να αποκαλύψει συμπτώματα σε πολλούς (συνήθως στο ένα τρίτο) των φαινομενικά ασυμπτωματικών ασθενών. Η πρόγνωση για τον επόμενο χρόνο των ασθενών με φυσιολογική δοκιμασία κόπωσης είναι εξαιρετική. Η θετική δοκιμασία κόπωσης προβλέπει την έναρξη των συμπτωμάτων σε μια αρκετά μεγάλη μερίδα ασθενών. Η ανάπτυξη συμπτωμάτων κατά την διάρκεια της κόπωσης φαίνεται να είναι πιο προβλεπτική από τα άλλα κριτήρια θετικότητας, αλλά αυτό δεν έχει επιβεβαιωθεί πλήρως. Από τις μελέτες που έχουν γίνει φαίνεται ότι η δοκιμασία κόπωσης είναι σχετικά ασφαλής, αφού δεν αναφέρονται σοβαρά συμβάματα

20 ΔΙΑΣΤΑΣΗ ΘΕΩΡΙΑΣ-ΠΡΑΞΗΣ Παρά τις συστάσεις για την διενέργεια δοκιμασίας κόπωσης σε ασθενείς με ασυμπτωματική σοβαρή στένωση της αορτικής βαλβίδας και παρά το γεγονός ότι η πρακτική αυτή προβάλλεται εδώ και δύο περίπου δεκαετίες (περίπου από το 1996) καθως και παρά τις πολύτιμες πληροφορίες που λαμβάνονται από την δοκιμασία κόπωσης, αυτή είναι υποτιμημένη στην κλινική πράξη. Στην Euro Heart Survey μελέτη πάνω στην βαλβιδική νόσο, η δοκιμασία κόπωσης διενεργούνταν μόνο στο 5.7% των ασθενών με σοβαρή ασυμπτωματική στένωση της αορτικής βαλβίδας.

21 ΑΙΤΙΕΣ ΔΙΑΣΤΑΣΗΣ ΘΕΩΡΙΑΣ-ΠΡΑΞΗΣ Η μη εφαρμογή της δοκιμασίας κόπωσης στην στένωση της αορτικής βαλβίδας στην κλινική πράξη ίσως οφείλεται στον φόβο των επιπλοκών. Επίσης ένα σοβαρό αντεπιχείρημα είναι ότι κάποιες φορές διενεργούμε δοκιμασία κόπωσης σε συμπτωματικούς ασθενείς που δεν το γνωρίζουν και όπου επίσης θεωρητικά υπάρχει αντένδειξη για δοκιμασία κόπωσης. Όμως ο ασθενής που δυνητικά είναι συμπτωματικός χωρίς να το γνωρίζει θα κοπωθεί κάποια στιγμή σε μη ελεγχόμενες συνθήκες με αποτέλεσμα ο κίνδυνος να αυξάνεται.

22 ΑΛΓΟΡΙΘΜΟΣ ΧΡΗΣΗΣ ΤΗΣ ΔΟΚΙΜΑΣΙΑΣ ΚΟΠΩΣΗΣ ΣΤΗΝ ΣΤΕΝΩΣΗ ΤΗΣ ΑΟΡΤΙΚΗΣ ΒΑΛΒΙΔΑΣ

23 Stress echocardiography με δοβουταμίνη Ποιος χρειάζεται stress echocardiography? Low flow/low gradient aortic stenosis Ασθενείς με στενωση αορικής βαλβίδας με χαμηλό διαβαλβιδικό gradient και αριστερή κοιλιακή δυσλειτουργία μπορεί να έχουν μειωμένη επιφάνεια αορτικής βαλβίδας εξαιτίας μειωμένου όγκου παλμού που οφείλεται σε καρδιομυοπάθεια και να έχουν σχετική ή μη σοβαρή αορτική στένωση ή ψευδοστένωση. Μπορεί όμως να έχουν σταθερή συμπαγή σοβαρή αορτική στένωση(fixed) με δυσαρμονία του μεταφορτίου και η αριστερή κοιλιακή δυσλειτουργία να οφείλεται σε αυτήν την δυσαρμονία του μεταφορτίου (afterload mismatch). Σε αυτές τις περιπτώσεις η stress echocardiography βοηθά να ξεχωρίσει η μη σοβαρή στένωση ή η ψευδοστένωση από την σοβαρή στένωση της αορτικής βαλβίδας. Κατά την ACC/AHA η stress echocardiography έχει σύσταση Class IIa λόγω της πεποίθησης ότι η εξέταση αυτή πρέπει να διενεργείται μόνο σε κέντρα με εμπειρία στο φαρμακολογικό stress.

24 EYΡΗΜΑΤΑ ΣΤΗΝ STRESS ECHOCARDIOGRAPHY Στην σοβαρή στένωση της αορτικής βαλβίδας και εφόσον υπαρχει συστολική εφεδρεία(αυξάνεται η συσταλτικότητα με την έγχυση δοβουταμίνης) το στόμιο της αορτικής βαλβίδας μένει σταθερό ή αυξάνει ελάχιστα, ενώ αυξάνει η διαβαλβιδική κλίση πίεσης τόσο η μέση όσο και η μέγιστη. Στην ψευδοστένωση και εφόσον υπάρχει συστολική εφεδρεία, αυξάνει το στόμιο της αορτικής βαλβίδας ενώ η διαβαλβιδική κλίση πίεσης μένει σταθερή. Εφόσον δεν υπάρχει συστολική εφεδρεία δεν μπορεί να διαχωρισθούν οι δύο καταστάσεις και γινεται χρήση άλλων δεικτών όπως το calcium score της βαλβίδας από την CT.

25 ΨΕΥΔΟΣΤΕΝΩΣΗ ΤΗΣ ΑΟΡΤΙΚΗΣ ΒΑΛΒΙΔΑΣ

26 ΑΛΓΟΡΙΘΜΟΣ ΧΡΗΣΗΣ ΤΗΣ ΔΟΚΙΜΑΣΙΑΣ ΜΕ ΔΟΒΟΥΤΑΜΙΝΗ ΣΤΗΝ AS

27 ΠΡΩΤΟΚΟΛΛΟ ΤΗΣ STRESS ECHOCARDIOGRAPHY ΜΕ ΔΟΒΟΥΤΑΜΙΝΗ Μια μέτρια δόση δοβουταμίνης πρέπει να χρησιμοποιείται για να αποκτήσουμε την μέγιστη ινοτροπική επίδραση χωρίς χρονοτροπική απάντηση. Η δοβουταμίνη συνήθως ξεκινά με μια δόση 5 μg/kg/min και πρέπει να αυξάνεται σε μια δόση όχι πάνω από 20 μg/kg/min. Η διάρκεια κάθε σταδίου και η αύξηση της δόσης σε κάθε στάδιο δεν έχουν πλήρως στανταριστεί. Μπορεί να ποικίλλουν από 3-5 min και 2.5-5μg/kg/min αντίστοιχα.

28 ΠΡΩΤΟΚΟΛΛΟ ΤΗΣ STRESS ECHOCARDIOGRAPHY ΜΕ ΔΟΒΟΥΤΑΜΙΝΗ Η αρτηριακή πίεση και ΗΚΓ 12 απαγωγών πρέπει να παρακολουθούνται προσεκτικά και κατάλληλος εξοπλισμός καθώς και προσωπικό εκπαιδευμένο στην καρδιοαναπνευστική αναζωογόνηση πρέπει να υπάρχουν. Κριτήρια για τερματισμό της έγχυσης είναι η μέγιστη δόση, μια αύξηση στην καρδιακή συχνότητα παλμούς/min και μια εμφανής ινοτροπική απάντηση.

29 ΠΟΙΕΣ ΠΑΡΑΜΕΤΡΟΥΣ ΑΞΙΟΛΟΓΟΥΜΕ ΣΤΗΝ STRESS ECHOCARDIOGRAPHY ΜΕ ΔΟΒΟΥΤΑΜΙΝΗ; Σύμφωνα με τα guidelines η low gradient aortic stenosis προσδιορίζεται σαν ένα mean gradient<30mmhg και ένα υπολογιζόμενο AVA <1,0cm². Παρ όλα αυτά οι περισσότερες δημοσιευμένες μελέτες περιλαμβάνουν ασθενείς με ένα μέσο gradient<40mmhg. Tα κριτήρια για την ανταπόκριση στην δοβουταμίνη διαφέρουν μεταξύ των μελετών. Τα πιο ασφαλή κριτήρια για την σοβαρή στένωση της αορτικής βαλβίδας είναι mean gradient>30mmhg και ΑVA<1,2cm² κατά την διάρκεια της δοκιμασίας με δοβουταμίνη.

30 ΠΟΙΕΣ ΠΑΡΑΜΕΤΡΟΥΣ ΑΞΙΟΛΟΓΟΥΜΕ ΚΑΤΑ ΤΗΝ STRESS ECHOCARDIOGRAPHY ΜΕ ΔΟΒΟΥΤΑΜΙΝΗ; Η παρουσία συστολικής εφεδρείας καθορίζει πιο στενά την έκβαση μετά το χειρουργείο από ότι οι δείκτες της στένωσης. Το χειρουργείο ενδείκνυται πιο ξεκάθαρα αν υπάρχει >20% αύξηση του όγκου παλμού (SV) κατά την δοκιμασία με δοβουταμίνη (συστολική εφεδρεία). Η διεγχειρητική και μετεγχειρητική θνητότητα αυξάνει πολύ αν δεν υπάρχει συστολική εφεδρεία. Αν όμως ο ασθενής επιβιώσει μετά το χειρουργείο υπάρχει πιθανότητα βελτίωσης της συστολικής του λειτουργίας. Επίσης η αύξηση της πίεσης στην πνευμονική αρτηρία σε τιμές μεγαλύτερες από 60mmHg κατά την έγχυση δοβουταμίνης συνηγορεί υπερ σοβαρής στένωσης της αορτικής βαλβίδας.

31 PARADOXICAL LOW FLOW- LOW GRADIENT AORTIC STENOSIS Στην οντότητα αυτή έχουμε φυσιολογικό EF, μειωμένο SV<35ml, σημαντικά μειωμένο AVA με την εξίσωση συνεχείας και χαμηλό διαβαλβιδικό gradient που οφείλεται σε χαμηλή ροή εξαιτίας μειωμένου SV. Εδώ εφαρμόζεται κάποιες φορές η stress echocardiography με δοβουταμίνη, αλλά επειδή η αριστερή κοιλία είναι μικρή μπορεί να αναπτυχθεί κατά την δοκιμασία αυτή ενδοκοιλοτικό gradient ή απόφραξη του χώρου εξόδου.

32 Η ΔΙΧΟΓΝΩΜΙΑ ΣΤΙΣ ΚΑΤΕΥΘΥΝΤΗΡΙΕΣ ΟΔΗΓΙΕΣ- Η ΕΞΕΛΙΞΗ ΤΩΝ ΟΔΗΓΙΩΝ Στις τρέχουσες κατευθυντήριες οδηγίες της ESC η δοκιμασία κόπωσης στην ασυμπτωματική σοβαρή στένωση της αορτής είναι Class IΙa ένδειξη. Επίσης στις κατευθυντήριες οδηγίες τις ACC/AHA είναι ένδειξη Class IIa. Στις παλαιότερες κατευθυντήριες οδηγίες η δοκιμασία κόπωσης στην ασυμπτωματικη σοβαρή στένωση της αορτής ήταν Class IIb για την ΑCC/AHA. Υπάρχει αναβάθμισή της στις κατευθυντήριες οδηγίες της ΑCC/AHA του 2014.

33 ΑΛΓΟΡΙΘΜΟΣ ΧΡΗΣΗΣ ΤΗΣ ΔΟΚΙΜΑΣΙΑΣ ΚΟΠΩΣΗΣ ΣΤΗΝ ΣΤΕΝΩΣΗ ΤΗΣ ΑΟΡΤΙΚΗΣ ΒΑΛΒΙΔΑΣ

34 ΣΥΣΣΩΡΕΥΣΗ ΔΕΔΟΜΕΝΩΝ ΓΙΑ ΤΗΝ ΠΡΟΓΝΩΣΤΙΚΗ ΑΞΙΑ ΚΑΙ ΤΗΝ ΑΣΦΑΛΕΙΑ ΤΗΣ ΔΟΚΙΜΑΣΙΑΣ ΚΟΠΩΣΗΣ ΣΤΗΝ ΣΤΕΝΩΣΗ ΤΗΣ ΑΟΡΤΙΚΗΣ ΒΑΛΒΙΔΑΣ Δεν υπάρχουν μεγάλες προοπτικές πολυκεντρικές μελέτες που να αξιολογούν την δοκιμασία κόπωσης στην στένωση της αορτικής βαλβίδας. Υπάρχουν όμως μικρότερες προοπτικές μελέτες σε αυτό το θέμα. Παρ όλ αυτά έχουν γίνει αρκετές μετααναλύσεις μικρότερων μελετών που αποδεικνύουν την ασφάλεια και την υψηλή προγνωστική αξία της δοκιμασίας κοπώσεως. H συσσσώρευση δεδομένων θετικών για την δοκιμασία κοπωσεως οδηγήσε στην πρόσφατη αναβάθμισή της από τις κατευθυντήριες οδηγίες της ACC/AHA.

35 Η ΔΙΧΟΓΝΩΜΙΑ ΣΤΙΣ ΚΑΤΕΥΘΥΝΤΗΡΙΕΣ ΟΔΗΓΙΕΣ- Η ΕΞΕΛΙΞΗ ΤΩΝ ΟΔΗΓΙΩΝ Στις παλαιότερες κατευθυντήριες οδηγίες για την ασυμπτωματική σοβαρή στένωση της αορτής η εμφάνιση συμπτωμάτων κατά την διάρκεια της κόπωσης σαν ένδειξη για την αντικατάσταση της αορτικής βαλβίδας είναι Class I για την ESC και Class IIb για την ΑCC/AHA. Eπίσης στις παλαιότερες κατευθυντήριες οδηγίες η πτώση της αρτηριακής πίεσης κατά την διάρκεια της κόπωσης σαν ένδειξη για την αντικατάσταση της αορτικής βαλβίδας ήταν Class IIa για την ESC και Class IIb για την ΑCC/AHA.

36 H ΔΙΧΟΓΝΩΜΙΑ ΣΤΙΣ ΚΑΤΕΥΘΥΝΤΗΡΙΕΣ ΟΔΗΓΙΕΣ- Η ΕΞΕΛΙΞΗ ΤΩΝ ΟΔΗΓΙΩΝ. Στις νεότερες κατευθυντήριες οδηγίες της ACC/AHA του 2014 υπάρχει σαφής αναβάθμιση τόσο των συμπτωμάτων όσο και της πτώσης της ΑΠ κατά την διάρκεια της κόπωσης σαν ενδείξεις για την αντικατάσταση της αορτικής βαλβίδας. Υπάρχει σύγκλιση της ΑCC/AHA με τις κατευθυντήριες οδηγίες της ESC.

37 Η ΔΙΧΟΓΝΩΜΙΑ ΣΤΙΣ ΚΑΤΕΥΘΥΝΤΗΡΙΕΣ ΟΔΗΓΙΕΣ Η ΕΞΕΛΙΞΗ ΤΩΝ ΟΔΗΓΙΩΝ Aνεξάρτητα από την δοκιμασία κόπωσης, αναφέρονται στις κατευθυντήριες οδηγίες και άλλοι δείκτες που σηματοδοτούν την ανάγκη για αντικατάσταση της αορτικής βαλβίδας. Τέτοιοι είναι: 1) Vmax>5.5m/sec συνδέεται με αυξημένη τριετή πιθανότητα συμβαμάτων και αποτελεί ΙΙa recommendation για αντικατάσταση της αορτικής βαλβίδας τόσο από την ESC όσο και από την ACC/AHA όταν ο χειρουργικός κίνδυνος είναι χαμηλός. Μάλιστα κατά την ACC/AHA η Vmax>5.5m/sec αποτελεί αντένδειξη για δοκιμασία κοπώσεως. 2) Στην σοβαρή στένωση αορτής η ταχεία αιμοδυναμική εξέλιξη έχει αυξημένο διετή κίνδυνο συμβαμάτων και η αντικατάσταση της αορτικής βαλβίδας μπορεί να είναι προτεινόμενη λύση τόσο κατά την ESC όσο και από την ACC/AHA όταν ο χειρουργικός κίνδυνος είναι χαμηλός ( ΙΙa και ΙΙb recommendation αντίστοιχα).

38 ΕΠΙΔΡΑΣΗ ΤΗΣ ΜΕΓΙΣΤΗΣ ΤΑΧΥΤΗΤΑΣ ΣΤΗΝ ΕΛΕΥΘΕΡΗ ΑΠΟ ΣΥΜΒΑΜΑΤΑ ΕΠΙΒΙΩΣΗ

39 ΠΟΙΑ ΕΙΝΑΙ ΤΑ ΚΡΙΤΗΡΙΑ ΣΥΜΦΩΝΑ ΜΕ ΤΗΝ ΩΣ ΤΩΡΑ ΕΜΠΕΙΡΙΑ ΓΙΑ ΤΗΝ ΑΝΤΙΚΑΤΑΣΤΑΣΗ ΤΗΣ ΑΟΡΤΙΚΗΣ ΒΑΛΒΙΔΑΣ ΣΤΗΝ ΣΟΒΑΡΗ ΑΣΥΜΠΤΩΜΑΤΙΚΗ ΣΤΕΝΩΣΗ ΤΗΣ ΑΟΡΤΗΣ 1)Μειωμένο κλάσμα εξωθήσεως<50% 2)Πολύ σοβαρή στένωση αορτικής βαλβίδας (Vmax>5m/sec ή ΔP 60mmHg 3)Παθολογική δοκιμασία κοπώσεως 4)Ταχεία εξέλιξη της στένωσης της αορτής (ΔVmax>0.3m/sec per year) 5)Προοδευτική αύξηση του BNP.

40 ΚΑΡΔΙΟΑΝΑΠΝΕΥΣΤΙΚΗ ΔΟΚΙΜΑΣΙΑ ΚΟΠΩΣΗΣ ΣΤΗΝ ΣΤΕΝΩΣΗ ΤΗΣ ΑΟΡΤΙΚΗΣ ΒΑΛΒΙΔΑΣ-ΟΙ ΑΠΟΨΕΙΣ ΑΛΛΑΖΟΥΝ Η καρδιοαναπνευστική δοκιμασία κόπωσης μπορεί να χρησιμοποιείται συμπληρωματικά στην απλή δοκιμασία κόπωσης, αλλά δεν είναι εδραιωμένη στις κατευθυντήριες οδηγίες. Υπάρχουν όμως μελέτες που τείνουν να αναβαθμίσουν τον ρόλο της και να δείξουν ότι προσθέτει επιπλέον στοιχεία από την απλή δοκιμασία κόπωσης. Αυτός είναι ο λόγος που έχει συμπεριληφθεί και στην μελέτη AVATAR η οποία διερευνά τα αποτελέσματα της πρώιμης αντικατάστασης της αορτικής βαλβίδας εν σχέσει με την αντικατάστασή της όταν εμφανισθούν συμπτώματα.

41 Η ΛΟΓΙΚΗ ΠΙΣΩ ΑΠΟ ΤΗΝ ΚΑΡΔΙΟΑΝΑΠΝΕΥΣΤΙΚΗ ΔΟΚΙΜΑΣΙΑ ΚΟΠΩΣΗΣ ΣΤΗΝ ΣΤΕΝΩΣΗ ΤΗΣ ΑΟΡΤΙΚΗΣ ΒΑΛΒΙΔΑΣ Η συμπτωματική αορτική στένωση θεωρείται class I ένδειξη για την αντικατάσταση της αορτικής βαλβίδας. Παρ όλα αυτά το να καθορίσουμε πότε ένας ασθενής είναι συμπτωματικός από την αορτική στένωση είναι συχνά περίπλοκο και αμφίβολο. Όταν οι ασθενείς με αορτική στένωση γίνονται συμπτωματικοί το πιο συχνό σύμπτωμα είναι η δύσπνοια ή ο λειτουργικός περιορισμός. Παρ όλα αυτά αυτό το σύμπτωμα μπορεί να έχει αιτίες άλλες από την αορτική στένωση, συμπεριλαμβανομένης της κακής φυσικής κατάστασης, της καθιστικής ζωής, της παχυσαρκίας, των συννοσηροτήτων ή της προχωρημένης ηλικίας. Από την άλλη πλευρά τα συμπτώματα μπορεί να κρύβονται με προσαρμογή σε ένα πιο καθιστικό lifestyle.

42 Η ΛΟΓΙΚΗ ΠΙΣΩ ΑΠΟ ΤΗΝ ΚΑΡΔΙΟΑΝΑΠΝΕΥΣΤΙΚΗ ΔΟΚΙΜΑΣΙΑ ΚΟΠΩΣΗΣ ΣΤΗΝ ΣΤΕΝΩΣΗ ΤΗΣ ΑΟΡΤΙΚΗΣ ΒΑΛΒΙΔΑΣ Η απλή δοκιμασία κόπωσης συνιστάται σε περιπτώσεις που τα συμπτώματα στην στένωση της αορτικής βαλβίδας είναι αμφίβολα, αλλά είναι περιορισμένης αξίας σε ασθενείς πάνω από 70 ετών ή σε λειτουργική class II. Επιπρόσθετα η θετική προγνωστική αξία των συμπτωμάτων που αποκαλύπτονται στην απλή δοκιμασία κόπωσης όσον αφορά την εξέλιξη των ασθενών με αορτική στένωση είναι 50%.

43 Η ΛΟΓΙΚΗ ΤΗΣ ΚΑΡΔΙΟΑΝΑΠΝΕΥΣΤΙΚΗΣ ΔΟΚΙΜΑΣΙΑΣ ΚΟΠΩΣΗΣ ΣΤΗΝ ΣΤΕΝΩΣΗ ΤΗΣ ΑΟΡΤΙΚΗΣ ΒΑΛΒΙΔΑΣ Όταν η στένωση της αορτικής βαλβίδας είναι το αίτιο (culprit) των συμπτωμάτων του ασθενούς η υποκείμενη παθοφυσιολογία τυπικά περιλαμβάνει 1)την ανικανότητα να αυξήσει ή να διατηρήσει τον όγκο παλμού που 2)μειώνει την καρδιακή παροχή και την προσφορά οξυγόνου κατά την διάρκεια της άσκησης.

44 Η ΛΟΓΙΚΗ ΠΙΣΩ ΑΠΟ ΤΗΝ ΚΑΡΔΙΟΑΝΑΠΝΕΥΣΤΙΚΗ ΔΟΚΙΜΑΣΙΑ ΚΟΠΩΣΗΣ ΣΤΗΝ ΣΤΕΝΩΣΗ ΤΗΣ ΑΟΡΤΙΚΗΣ ΒΑΛΒΙΔΑΣ Κατά την διάρκεια της καρδιοαναπνευστικής δοκιμασίας κόπωσης μετράται ένας αριθμός καρδιοαναπνευστικών παραμέτρων συμπεριλαμβανομένης 1)της μέγιστης κατανάλωσης οξυγόνου,και 2) του μέγιστου παλμού οξυγόνου που αντανακλούν την καρδιακή παροχή και τον όγκο παλμού αντίστοιχα. Αυτές οι μετρήσεις συχνά διευκολύνουν μια πιο λεπτομερή προσέγγιση της αιτίας του λειτουργικού περιορισμού. Ο προσδιορισμός της καρδιακής παροχής κατά την άσκηση μέσω της επανεισπνοής αδρανούς αερίου (inert gas rebreathing) είναι υποσχόμενη στους ασθενείς με καρδιακή ανεπάρκεια και αορτική στένωση.

45 Η ΛΟΓΙΚΗ ΠΙΣΩ ΑΠΟ ΤΗΝ ΚΑΡΔΙΟΑΝΑΠΝΕΥΣΤΙΚΗ ΔΟΚΙΜΑΣΙΑ ΚΟΠΩΣΗΣ ΣΤΗΝ ΣΤΕΝΩΣΗ ΤΗΣ ΑΟΡΤΙΚΗΣ ΒΑΛΒΙΔΑΣ Η καρδιακή παροχή και ο όγκος παλμού όπως προσεγγίζονται από είτε την Pvo2 (μέγιστη κατανάλωση Ο2) είτε την PO2 παλμού ή την IGR (inert gas rebreathing) κατά την διάρκεια της άσκησης είναι μεγάλης παθοφυσιολογικής σημασίας στους ασθενείς με στένωση της αορτικής βαλβίδας. Σε ασθενείς με στένωση της αορτικής βαλβίδας που είναι δύσκολο να προσεγγισθούν με τις standard μεθόδους η καρδιοαναπνευστική δοκιμασία κόπωσης έδειξε μεγάλη εφαρμοσιμότητα και επαναληψιμότητα και έδωσε δεδομένα στην αιμοδυναμική και την φυσιολογία της άσκησης πέρα από αυτά που λαμβάνονται με τις standard μεθόδους.

46 Η ΛΟΓΙΚΗ ΠΙΣΩ ΑΠΟ ΤΗΝ ΚΑΡΔΙΟΑΝΑΠΝΕΥΣΤΙΚΗ ΔΟΚΙΜΑΣΙΑ ΚΟΠΩΣΗΣ ΣΤΗΝ ΣΤΕΝΩΣΗ ΤΗΣ ΑΟΡΤΙΚΗΣ ΒΑΛΒΙΔΑΣ Μια πρόσφατη μελέτη από την Δανία (στο Cardiology 2016, Van Le D. Jensen GVH et al) που συμπεριέλαβε 131 ασθενείς έδειξε ότι: Aσθενείς με μια πραγματικά μειωμένη ικανότητα για άσκηση (μειωμένη μέγιστη κατανάλωση οξυγόνου) είχαν λογικά μια ανεξάρτητη προβλεψιμότητα όχι μόνο από τον χαμηλό όγκο παλμού κατά την άσκηση αλλά επίσης από μη καρδιακούς ή ημι-καρδιακούς παράγοντες όπως η προσπάθεια(phr) ή (R), το FEV1 και το VE/VCO2.

47 H ΛΟΓΙΚΗ ΠΙΣΩ ΑΠΟ ΤΗΝ ΚΑΡΔΙΟΑΝΑΠΝΕΥΣΤΙΚΗ ΔΟΚΙΜΑΣΙΑ ΚΟΠΩΣΗΣ ΣΤΗΝ ΣΤΕΝΩΣΗ ΤΗΣ ΑΟΡΤΙΚΗΣ ΒΑΛΒΙΔΑΣ Μια μειωμένη ικανότητα για άσκηση (Pvo2) δεν οφείλεται πάντα σε σημαντική αιμοδυναμική ρήξη αντιρρόπησης από την στένωση της αορτής. Στην προαναφερόμενη μελέτη η ευνοική ετήσια έκβαση έδειξε ότι αν η καρδιοαναπνευστική δοκιμασία κόπωσης αποκαλύπτει φυσιολογικές τιμές po2 παλμού (όπου Po2= Pvo2/ HR) και/ή μειωμένες τιμές FEV1 και αναπνευστικής εφεδρείας και μια μειωμένη προσπάθεια (R<1, όπου R=respiratory coefficient=vco2/vo2) η σημαντική αιμοδυναμική ρήξη αντιρρόπησης από την στένωση της αορτικής βαλβίδας δεν είναι πιθανή ακόμη και σε αυτούς που έχουν συμπτώματα και μειωμένη μέγιστη κατανάλωση οξυγόνου(pvo2).

48 Η ΛΟΓΙΚΗ ΠΙΣΩ ΑΠΟ ΤΗΝ ΚΑΡΔΙΟΑΝΑΠΝΕΥΣΤΙΚΗ ΔΟΚΙΜΑΣΙΑ ΚΟΠΩΣΗΣ ΣΤΗΝ ΣΤΕΝΩΣΗ ΤΗΣ ΑΟΡΤΙΚΗΣ ΒΑΛΒΙΔΑΣ Η παραπάνω μελέτη περιέλαβε ασθενείς πάνω από 70 ετών, κατά κύριο λόγο NYHA Class II ή ΙΙΙ, που πάσχουν από χρόνια αποφρακτική πνευμονοπάθεια και/ή αυτούς που είχαν Vmax>5m/sec, ΒΝP>UNL, Vmax<4m/sec αλλά υψηλές τιμές βαλβιδοαρτηριακής εμπέδησης (Ζva), συμπτώματα κατά την διάρκεια της άσκησης ή έλλειψη αύξησης της αρτηριακής πίεσης τουλάχιστον κατά 20mmHg κατά την διάρκεια της άσκησης ή κατάσπαση κατά 2mm ή περισσότερο κατά την διάρκεια της άσκησης.

49 Η ΛΟΓΙΚΗ ΠΙΣΩ ΑΠΟ ΤΗΝ ΚΑΡΔΙΟΑΝΑΠΝΕΥΣΤΙΚΗ ΔΟΚΙΜΑΣΙΑ ΚΟΠΩΣΗΣ ΣΤΗΝ ΣΤΕΝΩΣΗ ΤΗΣ ΑΟΡΤΗΣ Στην παραπάνω μελέτη, αν η καρδιοαναπνευστική δοκιμασία κόπωσης δεν έδειχνε αιμοδυναμική ρήξη αντιρρόπησης (σύμφωνα με τους ορισμούς που δόθηκαν από τους μελετητές) μια συντηρητική στρατηγική φαινόταν ασφαλής και επαρκής για τουλάχιστον ένα χρόνο παρά τις πρατηρήσεις που άλλως έδειχναν συμπτωματική κατάσταση ή αιμοδυναμική ρήξη αντιρρόπησης.

50 ΑΛΛΟΙ ΠΡΟΓΝΩΣΤΙΚΟΙ ΔΕΙΚΤΕΣ ΤΗΣ ΣΤΕΝΩΣΗΣ ΤΗΣ ΑΟΡΤΙΚΗΣ ΒΑΛΒΙΔΑΣ Η μη επάρκεια των στοιχείων από την δοκιμασία κόπωσης οδήγησε στην ανάπτυξη και άλλων δεικτών, όπως: o βαθμός ασβέστωσης της βαλβίδας από την CT(σοβαρή στένωση στους άνδρες 2065Αgatson Units, στις γυναίκες 1274AU) η εκτίμηση της φλεγμονής της βαλβίδας και της ενεργότητας της ασβεστοποίησης από PET(το 18F- Fluoride δρα σαν δείκτης ενεργότητας της ασβεστοποίησης και το 18F-FDG σαν δείκτης φλεγμονής), η εκτίμηση της μυοκαρδιακής ίνωσης από MRI καρδιάς και το strain imaging (<15.9%). Eπίσης συνεκτιμώνται βιοδείκτες όπως το BNP(>130pg/ml) και η τροπονίνη.

51 ΑΛΛΟΙ ΠΡΟΓΝΩΣΤΙΚΟΙ ΔΕΙΚΤΕΣ ΤΗΣ ΣΤΕΝΩΣΗΣ ΤΗΣ ΑΟΡΤΙΚΗΣ ΒΑΛΒΙΔΑΣ Αλλοι προγνωστικοί δείκτες βαρύτητας είναι ο ρυθμός μείωσης του στομίου ή αύξησης του PG( 0.3m/s/year), η υπερβολική υπερτροφία (15mm), η ενδοτικότητα (compliance) της βαλβίδας, η βαλβιδοαρτηριακή εμπέδηση (> mmHg/mm/m²), η αντίσταση της βαλβίδας, ο δείκτης απώλειας ενέργειας και η απώλεια έργου παλμού καθώς και το projected AVA.

52 ΜΑΘΗΜΑΤΙΚΟΙ ΤΥΠΟΙ ΠΟΥ ΕΧΟΥΝ ΣΧΕΣΗ ΜΕ ΤΗΝ ΑΟΡΤΙΚΗ ΒΑΛΒΙΔΑ Oι περισσότερες παράμετροι είναι flow-dependent RES=1333XMG/Q Compl=Δ(EOA)/Δ(Q) SWL=100XMG/MG+SAP ΕΟΑproj = EOArest+VCX(250-Qrest), όπου ΕΟΑrest και Qrest είναι τα EOA και Q στην ηρεμία και VC είναι η ενδoτικότητα της βαλβίδας που αντιστοιχεί στην κλίση της γραφικής απεικόνισης ΕΟΑ-ροής και αντικατοπτρίζει τον ρυθμό μεταβολής του EOA σε σχέση με την αύξηση της ροής κατά την διάρκεια του stress. -Valvuloarterial impedance (Za) = SAP+mean PG/SVI SAP+mean PG=LVSP

53 ΝΕΑ ΣΤΑΔΙΟΠΟΙΗΣ ΤΗΣ AS ΚΑΤA ACC/AHA Oι οδηγίες του 2014 εισήγαγαν ένα νέο σύστημα σταδιοποίησης της ΑS σε 4 στάδια, που καθορίζονται από τα συμπτώματα, την ανατομία των αορτικών πτυχών, την αιμοδυναμική της βαλβίδας και το LVEF. Ασυμπτωματικοί ασθενείς με φυσιολογικό ανοιγμα πτυχών, χωρίς απόφαξη ταξινομούνται σαν stage A, όπως για παράδειγμα νέοι ασθενείς με φυσιολογικά λειτουργούσα δίπτυχη βαλβίδα ή μεγαλύτεροι ασθενείς με αορτική σκλήρυνση. Ταξινομούνται σαν stage B αν υπάρχει ένδειξη προοδευτικής ασβέστωσης και πάχυνσης των πτυχών με μειωμένη κινητικότητα και μικρή προς μέτρια απόφραξη της βαλβίδας. Τα στάδια Α και Β δεν ωφελούνται από την AVR.

54 NEA ΣΤΑΔΙΟΠΟΙΗΣΗ ΤΗΣ AS ΚΑΤA ACC/AHA Ασθενείς με σοβαρή ασυμπτωματική AS και LVEF 50% χαρακτηρίζονται στάδιο C1 και ασθενείς με LVEF<50% χαρακτηρίζονται στάδιο C2. Συμπτωματικοί ασθενείς με σοβαρή AS (και αυτοί που τα συμπτώματα προκαλούνται στην δοκιμασία κοπώσεως) χαρακτηρίζονται stage D και έχουν άμεση ανάγκη AVR.

55 WATCHFUL WAITING H ΠΡΩΙΜΗ ΑΝΤΙΚΑΤΑΣΤΑΣΗ ΤΗΣ ΑΟΡΤΙΚΗΣ ΒΑΛΒΙΔΑΣ; TI ΛΕΝΕ ΟΙ ΜΕΤΑΑΝΑΛΥΣΕΙΣ Τον τελευταίο χρόνο έχουν δημοσιευθεί 2 μετααναλύσεις που συγκρίνουν παρακολούθηση και αναμονή (watchful waiting) σε σύγκριση με την πρώιμη αντικατάσταση της αορτικής βαλβίδας. Υπάρχει μια λογική πίσω από τις μετααναλύσεις αυτές. Παλαιότερες μελέτες πρότειναν μια ετήσια θνητότητα στους ασθενείς με σοβαρή ασυμπτωματική στένωση της αορτής περίπου 1%. Παρ όλα αυτά πρόσφατες μελέτες παρατήρησης και αναδρομικές μελέτες αναφέρουν μεγαλύτερη θνητότητα. Σε μια πρόσφατη μελέτη από τους Tanigushi et al.η συντηρητική θεραπεία είχε κακή πρόγνωση σε αυτόν τον πληθυσμό με αθροιστική 5 ετή επίπτωση νοσηλείας από καρδιακή ανεπάρκεια και θνητότητας από κάθε αιτία 26.4%. Αυτό σε αντίθεση με την μέση θνητότητα από την χειρουργική αντικατάσταση της αορτικής βαλβίδας που είναι κατάμέσο όρο περίπου 2.5%.

56 WATCHFUL WAITING H ΠΡΩΙΜΗ ΑΝΤΙΚΑΤΑΣΤΑΣΗ ΤΗΣ ΑΟΡΤΙΚΗΣ ΒΑΛΒΙΔΑΣ; ΤΙ ΛΕΝΕ ΟΙ ΜΕΤΑΑΝΑΛΥΣΕΙΣ Η πρώτη μεταανάλυση (Wei et al) δεν υποστηρίζει σαφώς την αντικατάσταση της βαλβίδας πριν την έναρξη των συμπτωμάτων. Η δεύτερη (Genereux et al) συμπεραίνει ότι οι ασυμπτωματικοί ασθενείς με σοβαρή AS έχουν 3.5 φορές ψηλότερο κίνδυνο θανάτου από κάθε αιτία αν ακολουθήσουν την τακτική της παρακολούθησης εν σχέσει με την αντικατάσταση της βαλβίδας.

57 ΤΑ ΕΠΙΧΕΙΡΗΜΑΤΑ ΤΗΣ ΠΡΩΙΜΗΣ ΑΝΤΙΚΑΤΑΣΤΑΣΗΣ Οι υπέρμαχοι της πρώιμης αντικατάστασης της βαλβίδας αναφέρουν περιπτώσεις όπου πρώτο σύμπτωμα είναι η σοβαρή καρδιακή ανεπάρκεια η οποία καθυστερεί ή ακυρώνει την επίτευξη χειρουργικής επέμβασης. Επίσης αναφέρουν ότι αφού μπεί η ένδειξη για χειρουργείο με δοκιμασία κόπωσης μπορεί να χρειασθεί πολύμηνη αναμονή η οποία να αποβεί μοιραία.

58 ΠΟΙΟ ΕIΝΑΙ ΤΟ ΜΕΛΛΟΝ ΣΤΟ ΠΕΔΙΟ ΑΥΤΌ; Χρειάζονται προοπτικές τυχαιοποιημένες μελέτες για να απαντηθεί το ερώτημα. Εχει ξεκινήσει για αυτό το θέμα η μελέτη AVATAR (Aortic Valve replacement versus conservative treatment in Asymptomatic severe aortic stenosis). Η υπόθεση είναι ότι η εκλεκτική AVR θα μειώσει το πρωτογενές καταληκτικό σημείο συγκρινόμενη με την φαρμακευτική θεραπεία και την AVR μετά την έναρξη των συμπτωμάτων. Ένα μεγάλο πλήθος δεδομένων υπερηχοκαρδιογραφικών, εργαστηριακών, από καρδιοαναπνευστική δοκιμασία κόπωσης και από MRI καρδιάς συλλέγονται που θα επιτρέψουν τον προσδιορισμό των παραγόντων που μπορούν να προβλέψουν τα συμβάματα στην ομάδα του watchful waiting.

59 ΠΟΙΟ ΕIΝΑΙ ΤΟ ΜΕΛΛΟΝ ΣΤΟ ΠΕΔΙΟ ΑΥΤΟ; Άλλη μια πολυκεντρική μελέτη πρόκειται να ξεκινήσει για αυτό το θέμα στην Γαλλία. Είναι η μελέτη ESTIMATE (Early Surgery for patients with asymptomatic aortic stenosis study)

60 ΠΟΙΑ ΕIΝΑΙ Η ΠΑΡΟΥΣΑ ΚΑΤΑΣΤΑΣΗ; Προς το παρόν δεν τεκμηριώνεται η πρώιμη αντικατάσταση της βαλβίδας αν δεν προκύπτουν άλλα στοιχεία που να δείχνουν ότι ο ασθενής είναι υψηλού κινδύνου. Σε κάθε περίπτωση συνεκτιμάται ο χειρουργικός κίνδυνος, η πιθανότητα μετεγχειρητικών επιπλοκών και η ύπαρξη συννοσηροτήτων καθώς και το αναμενόμενο όφελός από την επέμβαση. Η απόφαση για κάθε ασθενή πρέπει να είναι εξατομικευμένη.

61 ΜΠΟΡΕΙ ΝΑ ΑΙΣΘΑΝΟΜΑΣΤΕ ΣΑΝ ΑΒΑΤΑΡ ΣΕ ΑΧΑΡΤΟΓΡΑΦΗΤΑ ΝΕΡΑ, ΑΥΤΑ ΟΜΩΣ ΔΕΝ ΕΙΝΑΙ ΑΒΑΤΑ

62 ΠΡΕΠΕΙ ΝΑ ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΟΥΜΕ ΤΟ ΘΕΜΑ ΜΕ ΚΡΙΤΙΚΗ ΣΚΕΨΗ ΓΙΑ ΝΑ ΜΗΝ ΚΑΤΑΛΗΞΟΥΜΕ ΝΑ ΔΙΑΤΥΠΩΣΟΥΜΕ ΤΟ ΘΕΩΡΗΜΑ ΤΟΥ ΠΑΠΑΓΑΛΟΥ.

63 ΕΥΧΑΡΙΣΤΩ ΠΟΛΥ ΓΙΑ ΤΗΝ ΠΡΟΣΟΧΗ ΣΑΣ