ΑΛΛΗΛΕΠΙΔΡΑΣΗ ΔΕΞΙΑΣ ΚΑΙ ΑΡΙΣΤΕΡΗΣ ΚΟΙΛΙΑΣ

Transcript

1 ΑΛΛΗΛΕΠΙΔΡΑΣΗ ΔΕΞΙΑΣ ΚΑΙ ΑΡΙΣΤΕΡΗΣ ΚΟΙΛΙΑΣ Α. ΘΕΟΔΟΣΗΣ ΓΕΩΡΓΙΛΑΣ Eπικουρικός Καρδιολόγος Τζάνειο Νοσοκομείο Πειραιά 19/02/2010 Oμάδες Εργασίας Ελληνικής Καρδιολογικής Εταιρειας 2010

2 Η κοιλιακή αλληλεπίδραση αναφέρεται στην υπόθεση ότι το σχήμα, το μέγεθος και η ενδοτικότητα της μιας κοιλίας επηρεάζει το σχήμα, μέγεθος και τη σχέση πίεσης όγκου της άλλης. Διακρίνεται σε συστολική και διαστολική αλληλεπίδραση κοιλιών Η αλληλεπίδραση των κοιλιών επηρεάζει τη πρόγνωση και τη θεραπευτική αντιμετώπιση σε πολλές παθολογικές καταστάσεις Lindvwist P Eur J of Echocardiography:2008;9 Haddad F Circ:2008;117

3 Εν σειρά αντλίες Frank - Starling Williams L et al Nature Clinical Practice 2006;3:7 Morris-Thurgood J Heart Failure Reviews 2000;5:307

4 Δοκιμασία valsalva Aebischer et al J Am Soc Echocardiog. 1995;8:536 Ύπτια όρθια θέση Santamore W Progress in Cardiovascular Diseases, 1998;40:289

5 Νεώτερες τεχνικές Marciniak M et al Heart 2008; 94: 1058

6 Αλληλεπίδραση δεξιάς και αριστερής κοιλίας 1. Το περικάρδιο κατέχει σημαντικό ρόλο στη διαστολική κοιλιακή αλληλεπίδραση, επιτυγχάνοντας τη σύζευξη των κοιλιών 2. Η συστολική και η διαστολική κοιλιακή αλληλεπίδραση συμβαίνει μέσω του ΜΚΔ, το οποίο λειτουργεί φυσιολογικά κυρίως ως τμήμα της ΑΚ. Σε καταστάσεις όμως αυξημένων πιέσεων ή όγκου της ΔΚ, η κίνηση του μεταβάλλεται αποτελώντας μέρος της λειτουργίας της ΔΚ. Άμεση κοιλιακή αλληλεπίδραση Williams L et al Nature Clinical Practice 2006;3:7 Belenkie I et al Ann Med 2001; 33: 236 Jardin F et al Intensive Care Med 2003;29:361

7 Περικάρδιο Το περικάρδιο καλύπτει όλη τη καρδιά εκτός από το οπίσθιο τμήμα του αριστερού κόλπου όπου εισέρχονται οι τέσσερεις πνευμονικές φλέβες Φυσιολογική πίεση 0 2mmHg (περίπου όσο και η πίεσητουδεξιούκόλπου) και παραμένει χαμηλά όσο η LVEDP <9mmHg Το περικάρδιο είναι ανελαστικό. Σε διάταση της ΑΚ, η περικαρδιακή πίεση αυξάνει και είναι υπεύθυνη για περίπου το 40% της τελοδιαστολικής πίεσης της αριστερής κοιλίας. Dal-Bianco J et al J Am Soc Echocardiogr 2009;22:24

8 οξεία πνευμονική υπέρταση Lindqvist P et al European Journal of Echocardiography 2008; 9:225 Shekerdemian L et al Arch. Dis. Child. 1999;80:475

9 Περικαρδιακή συλλογή H φασική πλήρωση της ΔΚ κατά την εισπνοή, μέσω και του ΜΚΔ, οδηγεί σε αντίστροφη συμπεριφορά της ΑΚ κατά την εκπνοή Lindvwist P Eur J of Echocardiography:2008;9 Guntheroth W.G Ped Card:2007;28

10 Συμπιεστική περικαρδίτιδα Dal-Bianco J et al J Am Soc Echocardiogr 2009;22:24 Hanconck W Heart 2001;86:343

11 Περιοριστική μυοκαρδιοπάθεια Nihoyannopoulos P European Journal of Echocardiography 2009;10 Hanconck W Heart 2001;86:343

12 Μεσοκοιλιακό Διάφραγμα Φυσιολογικά κυρτό τόσο κατά τη συστολή όσο και στη διαστολή 40% καρδιακής παροχής Σε διάταση κοιλιών μετατόπιση ΜΚΔ και αρχιτεκτονική μεταβολή στη διάταξη των ινών Shaleh S et al Eur J Cardiothorac Surg 2006;29:126

13 Εκτίμηση συμπεριφοράς ΜΚΔ Φόρτιση πίεσης ΔΚ: α) συστολική και διαστολική επιπέδωση του ΜΚΔ. Φόρτιση όγκου ΔΚ: β) διαστολική επιπέδωση ΜΚΔ Lutrivi ID et al, JASE 2005;18

14 Φόρτιση πίεσης

15 Chang S et al ECHOCARDIOGRAPHY, 2007;24:366

16 Φόρτιση όγκου

17 ΔΕΙΚΤΗΣ ΜΕΤΑΤΟΠΙΣΗΣ ΜΕΣΟΚΟΙΛΙΑΚΟΥ ΔΙΑΦΡΑΓΜΑΤΟΣ (Eccentricity Index) Αυξημένη τελοσυστολική τιμή (>1) σχετίζεται με αυξημένες συστολικές πιέσεις ΔΚ. Αυξημένη τελοδιαστολική τιμή (>1) σχετίζεται με αυξημένες διαστολικές πιέσεις ΔΚ. Kim HK et al, Am J Cardiol, 2006; 98

18 Κίνηση ΜΚΔ σε ΠΥ Shumpei Mori et al J Am Soc Echocardiogr 2008;21:4

19 Ο τύπος Α της κίνησης του ΜΚΔ σε ασθενείς με πνευμονική αρτηριακή υπέρταση σχετίζεται με μεγαλύτερη θνητότητα, η οποία μειώνεται σε περίπτωση μετάπτωσης στο τύπο Β

20 ΑΡΙΣΤΕΡΑ ΚΟΙΛΙΑ ΚΑΙ ΠΝΕΥΜΟΝΙΚΗ ΥΠΕΡΤΑΣΗ Λόγος επιφάνειας ΔΚ/ΑΚ Τελοδιαστολική διάμετρος Εκτίμηση μετατόπισης ΜΚΔ (eccentricity index) Υπολογισμός όγκου παλμού καρδιακής παροχής Εκτίμηση διαμιτροειδικής ροής [Ε, Α, Ε/Α] Per Lindqvist et al European Journal of Echocardiography 2008; 9: 225 Yoram Neuman et al International Journal of Cardiology 2008;127: 174

21

22

23 ΠΝΕΥΜΟΝΙΚΗ ΥΠΕΡΤΑΣΗ ΚΑΙ ΔΙΑΜΙΤΡΟΕΙΔΙΚΗ ΡΟΗ I Οχρόνοςισοογκωτικήςχάλασηςτηςαριστερήςκοιλίας(IVRT) παρατείνεται σε ασθενείς με πνευμονική υπέρταση Stojnic B et al Br Heart J 1992;68:16 Υπάρχει ισχυρή συσχέτιση μεταξύ μειωμένου χρόνου επιβράδυνσης (DT) του κύματος Ε της διαμιτροειδικής ροής και του βαθμού της πνευμονικής υπέρτασης. Sarano M.E.et al,jacc 1997; 29 Ο λόγος Ε/Α έχει προγνωστική σημασία και μεταβάλλεται οξέως επί πνευμονικής υπέρτασης. Allemann Y.et al,am J Physiol Heart Circ Physiol 2004; 286

24 ΠΝΕΥΜΟΝΙΚΗ ΥΠΕΡΤΑΣΗ ΚΑΙ ΔΙΑΜΙΤΡΟΕΙΔΙΚΗ ΡΟΗ II Το ύψος της συστολικής πνευμονικής αρτηριακής υπέρτασης σχετίζεται με το βαθμό διαστολικής δυσλειτουργίας σε ασθενείς με φυσιολογική λειτουργικά ΑΚ Newman Y Int J Card:2008;127 Οι λόγοι Ε/Α (όριο 1.7) και Ε/Ε (όριο 9.2) μπορούν να διακρίνουν την αρτηριακή από τη φλεβική Πνευμονική Υπέρταση Willens HJ, JASE 2008;21

25 ΠΝΕΥΜΟΝΙΚΗ ΕΜΒΟΛΗ RV/LV 1 ανεξάρτητος δείκτης για διάγνωση πνευμονικής εμβολής Toosi MS et al, Am J Cardiol 2008 RV/LV 0,9 ανεξάρτητος προγνωστικός δείκτης θνητότητας σε πνευμονική εμβολή Fremont B et al, Chest 2008 Το ΚΕ της ΑΚ αποτελεί σημαντικό προγνωστικό παράγοντα θνητότητας Kjaergaard J et al European Journal of Echocardiography 2008

26 ΠΝΕΥΜΟΝΙΚΗ ΕΜΒΟΛΗ Στη ΧΘΠΥ το Ε<Α λόγω παράδοξης κίνησης του ΜΚΔ ή λόγω χαμηλής παροχής αίματος από τη ΔΚ Ο λόγος αντιστρέφεται μετά την ενδαρτηρεκτομή Gurudevan S JACC 2007;69

27 ΧΡΟΝΙΑ ΑΠΟΦΡΑΚΤΙΚΗ ΠΝΕΥΜΟΝΟΠΑΘΕΙΑ Σε ασθενείς με CΟPD τόσο η συστολική λειτουργία όσο και ο βαθμός διαστολικής δυσλειτουργίας της ΑΚ σχετίζεται με το ύψος της συστολικής πνευμονικής αρτηριακής πίεσης Pinsky M Curr Opin Crit Care 2007;13:528 Yilmaz R et al J Am Soc Echocardiogr 2005;18:873 Funk G et al Chest 2008;133;1354 Μετά από μεταμόσχευση πνευμόνων παρατηρείται βελτίωση τόσο του RVEF όσο και του LVEF Chang S et al Echocardiography:2007;214

28 Η διαστολική επιπέδωση του ΜΚΔ σε αιμοδυναμικά σημαντική επικοινωνία έχει ως αποτέλεσμα διαταραχή στη πλήρωση της ΑΚ παρά τον επαρκή όγκο παλμού Walker R Am J Card:2009;93

29 ΜΕΣΟΚΟΛΠΙΚΗ ΕΠΙΚΟΙΝΩΝΙΑ Μετά διαδερμική σύγκλειση παρατηρείται ομαλοποίηση του δείκτη μετατόπισης Μη ομαλοποίηση παρατηρείται σε ατελή σύγκλειση ή παραμένουσα επικοινωνία Walker R Am J Card:2009;93

30

31 Μετα by pass είναι γνωστό ότι το ΜΚ παρουσιάζει ανώμαλη κίνηση, πιθανώς ως αντιστάθμισμα στη διαταραχή της λειτουργικότητας της Κ Lindvwist P Eur J of Echocardiography:2008;9 Το ΜΚΔ κατέχει εξέχουσα θέση για τη διατήρηση της παροχής της ΔΚ και ο τραυματισμός του φαίνεται ότι μπορεί να προκαλέσει δυσλειτουργία, έστω και αν το ελεύθερο τοίχωμα συσπάτε ικανοποιητικά Shaleh S et al Eur J Cardiothorac Surg 2006;29:126

32 Έμφραγμα δεξιάς κοιλίας Συστολική και διαστολική κοιλιακή αλληλεπίδραση Σε έμφραγμα της δεξιάς κοιλίας συχνά συνυπάρχει δυσλειτουργία του ΜΚΔ Kwan S. Lee εet al J Am Soc Echocardiogr 2007;20:773 Santamore W Progress in Cardiovascular Diseases, 1998;40:289

33 Αριστερή καρδιακή ανεπάρκεια Μείωση της καρδιακής παροχής και αύξηση της συστολικής πνευμονικής αρτηριακής πίεσης Συστολική κοιλιακή αλληλεπίδραση (20 40% της συστολικής πίεσης της δεξιάς κοιλίας είναι αποτέλεσμα σύσπασης της ΑΚ) Αύξηση της τελοδιαστολικής πίεσης της ΑΚ, διαστολική μετατόπιση του ΜΚΔ προς τη δεξιά κοιλία και επηρεασμό της πλήρωσης της Αύξηση της περικαρδιακής πίεσης Δυσλειτουργία μυοκαρδιακών ινών ΜΚΔ Ozdogan O et al ECHOCARDIOGRAPHY, 2009;26:236 Williams L et al Nature Clinical Practice 2006;3:7 Atherton J et al Lancet 1997; 349: 1720

34 Ohta T Jpn Circ J 2001; 65: 803

35 Υπερτροφική αποφρακτική μυοκαρδιοπάθεια S. Mörner et al. Journal of Cardiology 2008;124 :57 Maron M et al. Am J Cardiol 2007;100:1293

36 ΔΥΣΥΓΧΡΟΝΙΣΜΟΣ Σε ασθενείς με ΚΑ ο TAPSE σχετίζεται με τη λειτουργικότητα της ΔΚ και της ΑΚ και αντιστρόφως ανάλογα με την ύπαρξη δυσυγχρονισμού στην ΑΚ Gupta S Eur J Echocardiography 2008;April 19 Lopez Candales A, Am J Cardiol 2006;98

37 ΔΥΣΥΓΧΡΟΝΙΣΜΟΣ Στα 2/3 των ασθενών με πνευμονική αρτηριακή υπέρταση παρατηρείται σημαντικός δυσυγχρονισμός μεταξύ των βασικών και μέσων τμημάτων του ελευθέρου τοιχώματος της ΔΚ και του ΜΚΔ Kalogeropoulos A JASE 2008;21

38 ΔΥΣΥΓΧΡΟΝΙΣΜΟΣ Ο δυσυγχρονισμός μεταξύ ΜΚΔ και ελευθέρου τοιχώματος ΔΚ, υποχωρεί μετά αμφικοιλιακή βηματοδότηση. Είναι αμφίβολο αν προβλέπει την επιτυχία του επανασυγχρονισμού, ιδίως όταν είναι μεμονωμένος. Yu CM et al Circulation 2002;105 Penicka M. et al Circulation 2004;110 Shalabiy A et al Am J Card 2008;101 Υψηλή PASP πριν από θεραπεία επανασυγχρονισμού προβλέπει θνησιμότητα, μεταμόσχευση καρδιάς ή επανεισαγωγή για ΚΑ. Αν η PASP ελαττωθεί μετά τη CRT, η πρόγνωση είναι καλή. Shalaby A, et al. Am J Cardiol 2008;101 Stern J, et al. Pacing Clin Electrophysiol 2007;30

39 Συμπεράσματα Η άμεση κοιλιακή αλληλεπίδραση επιτυγχάνεται μέσω του ΜΚΔ και του περικαρδίου Η συστολική αλληλεπίδραση των κοιλιών επιτελείται μέσω του ΜΚΔ ενώ στη διαστολική σημαντικό ρόλο έχει το περικάρδιο Παρατηρείται σε καταστάσεις φόρτισης πίεσης, όγκου ή σε διάτασης της μια κοιλίας Η αναγνώριση της κατέχει σημαντικό ρόλο στη πρόγνωση και την αντιμετώπιση των ασθενών

40

41

42

43

44 Δυσυγχρονισμός και ΔΚ, ΠΥ Ο δυσυγχρονισμός μεταξύ ΜΚΔ και ελευθέρου τοιχώματος ΔΚ, υποχωρεί μετά αμφικοιλιακή βηματοδότηση. Είναι αμφίβολο αν προβλέπει την επιτυχία του επανασυγχρονισμού, ιδίως όταν είναι μεμονωμένος. Yu CM et al Circulation 2002;105 Penicka M. et al Circulation 2004;110 Bleeker CB. et al Heart 2006;92 Ανάδειξη δυσυγχρονισμού με το strain συσχετίζεται με το ύψος της πνευμονικής υπέρτασης. Lopez Candales A. et al, Am J Cardiol 2005;96(4) Lopez Candales A. et al, Cardiovasc Ultras 2005;3 Υψηλή PASP πριν από θεραπεία επανασυγχρονισμού προβλέπει θνησιμότητα, μεταμόσχευση καρδιάς ή επανεισαγωγή για ΚΑ. Αν η PASP ελαττωθεί μετά τη CRT, η πρόγνωση είναι καλή. Shalaby A, et al. Am J Cardiol 2008;101 Stern J, et al. Pacing Clin Electrophysiol 2007;30

45 Αριστερή κοιλία και πνευμονική Υπέρταση Εκτίμηση μετατόπισης του ΜΚΔ Δύο patterns μετατόπισης: α) πρώιμη συστολική πρόσθια μετατόπιση β) πρώιμη διαστολική οπίσθια μετατόπιση Το α) έχει χειρότερη κλινική και αιμοδυναμική εικόνα, παρά το παρόμοιο ύψος ΠΥ Mori S, JASE 2008;21 Υπολογισμός όγκου παλμού καρδιακής παροχής Εκτίμηση διαμιτροειδικής ροής ( χρόνος DT, ύψος κύματος Ε) Οι λόγοι Ε/Α (όριο 1.7) και Ε/Ε (όριο 9.2) μπορούν να διακρίνουν την αρτηριακήαπότηφλεβικήπνευμονικήυπέρταση Willens HJ, JASE 2008;21

46

47

48

49

50

51 results show that the timing of this dip in the LW velocity coincides perfectly with the peak of the RV velocity. This can clearly be observed, in each individual, from the velocity traces and the color M-mode image (fig 2). Additionally, the relative amplitudes of RV and dip velocity (compared to the amplitude of the first LW peak) correlate significantly. (1) the motion caused by the intrinsic, monophasic, contraction of the LW, and (2) the motion caused by the contraction of the RV (in opposite direction).

52 Prolonged or disorganised isovolumic relaxation has important consequences on function later in diastole, reducing early velocity diastolic filling and causing a corresponding increase in velocity during atrial systole. This effect has been shown in hypertrophic cardiomyopathy,'6 coronary artery disease,'7 and left ventricular hypertrophy due to aortic stenosis.'

53 We found that tricuspid regurgitation consistently continued beyond opening of the mitral valve, and that at the time of mitral cusp separation a mean gradient of 12 mm Hg from right ventricle to right atrium still existed. Thus tension in the right ventricle continues to decline throughout, and beyond isovolumic relaxation of the left ventricle. It is likely that tension within the interventricular septum is equally prolonged. This would explain the displacement of the posterior septum and associated fall in the dimension of the left ventricle seen in the patients with pulmonary hypertension but not in the controls.

54 In this study the acute and transiently overloaded right ventricle was demonstrated to push the interventricular septum toward the still volume depleted LV cavity in diastole (Figure 4), which is likely due to RV diastolic pressure transiently exceeding LV diastolic pressure. Diastolic septal curvature was therefore reversed, reducing even further the LV cross sectional area. During the ensuing systole, septal curvature returns to its normal convexity toward the right ventricle. This septal motion and resulting change in LV end diastolic geometry are similar to the paradoxic septal motion described in RV volume overload.

55 Na koitaxo tapse 5

56 The fiber orientation in Figs. 1 3 defines the spatial reasons why the septum is the ventricular motor, and clarifies major differences between septal contributions to left and right ventricular performance. The RV free wall fibers are oriented transversely and simply squeeze the contained blood by circumferential compression. Conversely, left ventricular free wall fiber orientation is oblique and can twist and shorten to eject blood more efficiently into a higher peripheral resistance vascular bed

57 two types of IVS motions in patients with PH; marked early systolic brisk anterior motion (typical like IVS motion) (type A) and marked early diastolic posterior motion (atypical like IVS motion) (type B).

58 Περικαρδιακή συλλογή H φασική πλήρωση της ΔΚ κατά την εισπνοή, μέσω και του ΜΚΔ, οδηγεί σε αντίστροφη συμπεριφορά της ΑΚ κατά την εκπνοή Lindvwist P Eur J of Echocardiography:2008;9 Guntheroth W.G Ped Card:2007;28

59 We found that patients with type A motion were more morbid clinically and hemodynamically than patients with type B motion.

60

61 Στη συμπιεστική περικαρδίτιδα οι πιέσεις μεταδίδονται (εξίσωση) μέσω του ΜΚΔ Στον επιπωματισμό η αλληλεπίδραση των κοιλιών επιτυγχάνεται από τη κίνηση του ΜΚΔ κατά την εισπνοή και τις μεταβολές του όγκου παλμού της ΔΚ Lindvwist P Eur J of Echocardiography:2008;9 Guntheroth W.G Ped Card:2007;28

62 Στη συμπιεστική περικαρδίτιδα οι πιέσεις μεταδίδονται (εξίσωση) μέσω του ΜΚΔ Στον επιπωματισμό η αλληλεπίδραση των κοιλιών επιτυγχάνεται από τη κίνηση του ΜΚΔ κατά την εισπνοή και τις μεταβολές του όγκου παλμού της ΔΚ Lindvwist P Eur J of Echocardiography:2008;9 Guntheroth W.G Ped Card:2007;28

63 Εν σειρά αντλίες