Hormonski profil normalnog menstrualnog ciklusa

Transcript

1

2 Ženski reproduktvni hormoni osnova su polne funkcije žene. Uslovljavaju rast i razvoj polnih organa, sekundarnih polnih karakteristka, reprodukciju, oblikovanje koštanog sistema i složenog ponašanja. Hipotalamus zauzima komandno mesto u osovini na čijem je jednom kraju centralni nervni sistem a na drugom efektorni organ. U hipotalamusu se pored brojnih drugih hormona luči i gonadotropni rilizing hormon (GnRH) koji deluje na hipofizu i stmuliše sekreciju gonadotropina, folikulostmulirajućeg hormona (FSH) i luteinizirajućeg hormona (LH). FSH je primarni hormon u procesu folikulogeneze i selekciji dominantnog folikula i on povećava produkciju estrogena u ćelijama granuloze folikula. To čini stmulacijom enzimskog sistema koji korist androgene stvorene pod utcajem LH. Najznačajniji događaj u procesu reprodukcije je ovulacija. Ovulacij i prethodi skok luteinizirajućeg hormona. Nakon ovulacije folikul se puni krvlju (corpus rubrum), i sa okolnim ćelijama čini žuto telo (corpus luteum) koje traje do sledeće menstruacije, i luči progesteron. U slučaju trudnoće žuto telo luči progesteron do 12 nedelje gestacije a nakon toga tu funkciju preuzima posteljica. Posteljica takođe stvara HCG, humani horionski gonadotropin. Hormonski profil normalnog menstrualnog ciklusa

3 Hormonske analize Test FSH LH Estradiol Progesteron Prolaktn Testosteron Dihidrotestosteron Free testosteron Kratak opis Određivanje FSH zajedno sa LH se koristi u sledećim stan- jima: urođene bolesti sa hromozomskim aberacijama, policistčni jajnici (PCO), amenoreja (uzroci), i sindrom menopauze. Smanjeni nivo gonadotropina kod muškaraca javlja se u azoospermiji. Određivanje LH zajedno sa FSH koristi se u dijagnostci: urođenih bolesti sa hromozomskim aberacijama (npr. Tarnerov sindrom), policistčnh jajnika (PCO), razjašnjenja uzroka amenoreje, sindroma menopauze i sumnje na insuficijenciju Leydigovih ćelija. Određivanje estradiola koristi se klinički kod razjašnjavanja poremećaja plodnost u osi hipothalamus-hipofiza -polna žlezda, ginekomastji, tumorima jajnika i testisa koji uzrokuju povećanu sintezu estrogena i u hiperplaziji adrenalinske kore. Dalje kliničke indikacije su praćenje terapije kod problema plodnost i određivanje vremena ovulacije u cilju in vitro oplodnje (IVF). Određivanje progesterona koristi se u ispitvanju ovulacije i proceni lutealne faze. Određivanje prolaktna se koristi u dijagnozi u anovulatornom ciklusu, hiperprolaktnemičke amenoreje i galaktoreje, ginekomastje i azoospermije. Prolaktn se takođe određuje kada postoji sumnja na kancer dojke i tumor troidne žlezde. Hiperprolaktnemija (kod muškaraca i žena) glavni je uzrok poremećaja plodnosti. Kod žena je određivanje testosterona korisno za dijagnozu androgenog sindroma, policistčnih jajnika i kada se sumnja na tumor jajnika, adrenalni tumor, adrenalnu hiperplaziju ili insuficijenciju jajnika. Dihidrotestosteron je steroidni hormon sličan testosteronu i androstenedionu, proizvodi se najvećim delom u Leydigovim ćelijama testisa. Cirkuliše u plazmi vezan za proteine (SHBG i albumin). Mali deo cirkuliše u nevezanom obliku i predstavlja slobodnu frakciju. Klinički značaj: Klinefelterov sindrom - niže vrednost u odnosu na normalne muškarce Idiopatski hirzutzam - više vrednost u oko 40% pacijenata Policistčni jajnici (PCO) - više vrednost u oko 35% pacijenata Samo 1-2% cirkulišuceg testosterona postoji kao nevezan ili slobodan testosteron. Merenje slobodnog testosterona ili nevezane frakcije

4 serumskog testosterona preporučeno je kao određivanje fiziološki bioaktvnog hormona. Nivo slobodnog testosterona raste kod žena sa hiperandrogenizmom udruženim sa hirzutzmom u prisustvu ili odsustvu policistčnih ovarijuma. DHEA-S Androstendion 17-OH progesteron SHBG AMH Inhibin B Određivanje povišenih vrednost DHEA-S predstavlja značajnu pomoć u dijagnozi hirzutzma i virilizma. Takođe, indikacije za određivanje su još i svi oblici androgenizacije, hiperprolaktnemija, sindrom policističnog jajnika i isključivanje tumora adrenalnog korteksa koji proizvodi androgen. Klinički značaj androstendiona potiče od činjenice da je često povišen u slučajevima abnormalnog rasta dlaka (hirzuitzam) i virilizacije. Za razliku od androgena koji potiču iz nadbubrežne žlezde dehidroepiandrosteron i njegov sulfat, cirkulišući androstendion nastaje i u nadbubrežnoj žlezdi i u ovarijumu. Androstendion pokazuje dnevne varijacije, najviše vrednosti su ujutru i takođe cikličnu varijaciju tokom menstrualnog ciklusa, najviše vrednosti su sredinom ciklusa. Za vreme trudnoće, postoji porast nivoa u plazmi. 17-Hidroksiprogesteron steroidni hormon nastaje u nadbubrežnoj žlezdi i gonadama, tokom sinteze glukokortkoida i seksualnih hormona. Merenje je korisno za evaluaciju pacijenata sa suspektnom kongenitalnom adrenalnom hiperplazijom, u dijagnozi hirzuitzma i steriliteta. Globulin koji vezuje polne hormone (SHBG) je protein koji prenosi testosteron i estradiol. Povišeni nivo SHBG može se naći kod starijih muškaraca i često se nalazi kod pacijenata sa hipertroidizmom i cirozom jetre. Nivo SHBG takođe se povećava prilikom uzimanja kontraceptivnih pilula ili antepileptka. Trudnice imaju izraženo veću koncentraciju SHBG u serumu zbog njihove povećane proizvodnje estrogena. Smanjena koncentracija SHBG često se viđa kod hipotroidizma, sindroma policistčnog jajnika (PCOS), gojaznost, hirzutzma, povišenog nivoa androgena, alopecije i akromegalije. Kod žena, AMH se proizvodi u malim količinama u granuloznim ćelijama jajnika posle rođenja do menopauze i tada postaje nedetektabilan. Smanjena vrednost ukazuje na smanjenu folikularnu rezervu. Inhibin B proizvode sertolijeve ćelije testisa kod muškarca i granulozne ćelije jajnika kod žena. Njegova primarna uloga je u regulisanju gametogeneze preko negatvne povratne sprege na sintezu FSH. Koristi se kao endokrini marker za praćenje funkcije gonada kod muškaraca i žena. Smanjena vrednost ukazuje na smanjenu ovarijalnu rezervu.

5 Hormonske analize u pojedinim patološkim stanjima Amenoreja Hirzuitzam/Virilizacija Sindrom policističnih jajnika β-hcg 17-OH progesteron 17-OH progesteron Estradiol Androstendion Kortzol FSH DHEA-S DHEA-S LH Free testosterone IGF-1 Prolaktn TSH LH Progesteron Kortzol Testosteron Testosteron Dihidrotestosteron Dihidrotestosteron Dihidrotestosteron 17-OH TSH Androstendion DHEA-S progesteron PRL N FSH, LH -/+ PRL N PRL ++ FSH, LH ++ FSH, LH N/- ESTRADIOL A2, Tes, DHEA-S 17-OH-P bez lekova normalan nizak Hipotalamusna disfunkcija PCOS ili AGS Primarna disfunkcija jajnika Dijagnostčka šema za amenoreju

6 Sterilitet kod žena LH FSH DHEA-S Androstendion Estradiol Progesteron Prolaktn Testosteron SHBG Free testosteron TSH FT4 Antspermatozoidna Antovarijalna anttela anttela Ant-Mullerian hormon Inhibin B Bris cerviksa - Mycoplasma h. i Ureaplasma u. sa antbiogramom Bris cerviksa - Chlamydia trach. Testovi za ispitvanje trombofilije (po potrebi Sterilitet kod muškaraca LH FSH Estradiol Prolaktn Testosteron Free testosteron SHBG Antspermatozoidna anttela TSH Bris uretre - Mycoplasma h. i Ureaplasma u. sa antbiogramom Bris uretre - Chlamydia trach. Spermogram Analiza sperme -bakt./mikol.

7 Polno prenosive bolesti Uretralni bris bak./mik. Uretralni bris Mycoplasma hominis,ureaplasma urealytcum Uretralni bris Chlamydia trachomats Ag ELISA ili DIF Uretralni bris dir.prep. na Trichomonas vaginalis Uretralni bris dir.prep. na N.gonorrhoeae Uretralni bris PCR HPV tpizacija 16 tpova Uretralni bris PCR Mycoplasma hominis Uretralni bris PCR Ureaplasma urealytcum Uretralni bris PCR Chlamydia trachomats Uretralni bris PCR Gardnerella vaginalis Šankroid (Haemoph. ducreyi) bris ulkusa/bak. Vaginalni bris bak./mik. Vaginalni bris dir.prep. na Trichomonas vaginalis Vaginalni bris dir.prep. na bakterijsku vaginozu Cervikalni bris bak./mik. Cervikalni bris Mycoplasma hominis,ureaplasma urealytcum Cervikalni bris Chlamydia trachomats Ag ELISA ili DIF Cervikalni bris dir.prep. na N.gonorrhoeae Cervikalni bris PCR HPV tpizacija 16 tpova Cervikalni bris PCR Mycoplasma hominis Cervikalni bris PCR Ureaplasma urealytcum Cervikalni bris PCR Chlamydia trachomats Cervikalni bris PCR Gardnerella vaginalis VDRL+TPHA Sifilis uk.at. HIV Combo Ag,Ab HBs uk.at + ag HBc uk.at + IgM HBe uk.at + Ag HCV uk.at + Western Blot HSV 2 IgG + IgM CMV IgG + IgM Sperma- bakter/mikol Sperma-Mycoplasma h. I Ureaplasma u. Sperma- Chlamydia trachomats Ag ELISA Sperma- PCR Mycoplasma hominis Sperma- PCR Ureaplasma urealytcum Sperma- PCR Chlamydia trachomats Sperma -PCR Gardnerella vaginalis Urin (prvi mlaz)- PCR Mycoplasma hominis Urin - PCR Ureaplasma urealytcum Urin - PCR Chlamydia trachomats Urin - PCR Gardnerella vaginalis

8 Urogenitalne infekcije Urinokultura bak./mik. Urin- Mycoplasma hominis,ureaplasma urealytcum Urin Chlamydia trachomats Ag ELISA Bris prepucijuma bak./mik. Bris glansa bak./mik. Šankroid (Haemoph. ducreyi) bris ulkusa /bak Uretralni bris bak./mik. Uretralni bris Mycoplasma hominis,ureaplasma urealytcum Uretralni bris Chlamydia trachomats Ag ELISA ili DIF Uretralni bris dir.prep. na Trichomonas vaginalis Uretralni bris dir.prep. na N.gonorrhoeae Uretralni bris PCR HPV tpizacija 16 tpova Uretralni bris PCR Mycoplasma hominis Uretralni bris PCR Ureaplasma urealytcum Uretralni bris PCR Chlamidia trachomats Uretralni bris PCR Gardnerella vaginalis Bris vulve bak./mik. Vaginalni bris bak./mik., aerobno Vaginalni bris bak. anaerobno Vaginalni bris dir.prep. na Trichomonas vaginalis Vaginalni bris dir.prep. na bakterijsku vaginozu Vaginalni bris PCR Gardnerella vaginalis Cervikalni bris bak./mik., aerobno Cervikalni bris bak. anaerobno Cervikalni bris Mycoplasma hominis,ureaplasma urealytcum Cervikalni bris Chlamydia trachomats Ag ELISA ili DIF Cervikalni bris dir.prep. na N.gonorrhoeae Cervikalni bris PCR HPV tpizacija 16 tpova Cervikalni bris PCR Mycoplasma hominis Cervikalni bris PCR Ureaplasma urealytcum Cervikalni bris PCR Chlamydia trachomats Cervikalni bris PCR Gardnerella vaginalis VDRL + TPHA Sperma- bakter/mikol Sperma-Mycoplasma h. I Ureaplasma u. Sperma- Chlamydia trach. Ag ELISA Sperma- PCR Mycoplasma hominis Sperma- PCR Ureaplasma urealytcum Sperma- PCR Chlamydia trachomats Sperma -PCR Gardnerella vaginalis Urin (prvi mlaz)- PCR Mycoplasma hominis Urin - PCR Ureaplasma urealytcum Urin - PCR Chlamydia trach. Urin- PCR Gardnerella vaginalis

9 Trudnoća Skrining pre trudnoće Krvna grupa i Rh faktor Skrining anttela Krvna slika ( RBC, WBC, Hgb, Hct, MCV, MCH, MCHC, PLT ) + Leukocitarna formula ( LF ) Folat Vitamin B12 HIV Combo Ag, Ab Hbs Antgen HCV-ukupna anttela VDRL+ TPHA TORCH: Toxolasma gondii - IgG Toxolasma gondii - IgM Rubella - IgG Rubella - IgM CMV - IgG CMV - IgM HSV 1 - IgG HSV 1 - IgM HSV 2 - IgG HSV 2 - IgM Testovi za ispitvanje trombofilije ( po potrebi ) Skrining u prvom trimestru trudnoće Krvna grupa i Rh faktor Skrining anttela *Krvna slika ( RBC, WBC, Hgb, Hct, MCV, MCH, MCHC, PLT ) + Leukocitarna formula ( LF ) *Glukoza *Urea *Kreatnin *Proteini*Kompletan pregled urina Oralni test opterećenja glukozom ( ukoliko postoje faktori rizika za dijabetes kod trudnice) FT4 i TSH ( do 10. nedelje gestacije) HIV Combo Ag, Ab Hbs Antgen HCV-ukupna anttela VDRL+ TPHA

10 TORCH Toxolasma gondii - IgG Toxolasma gondii - IgM Rubella - IgG Rubella - IgM CMV - IgG CMV - IgM HSV 1 - IgG HSV 1 - IgM HSV 2 - IgG HSV 2 - IgM Double Test ( free β HCG + PAPP-A ) od 10+0 do 14+6 Testovi za ispitvanje trombofilije ( po potrebi) * analize treba raditi jednom mesečno Skrining u drugom/ trećem trimestru trudnoće *Krvna slika ( RBC, WBC, Hgb, Hct, MCV, MCH, MCHC, PLT ) + Leukocitarna formula ( LF ) *Glukoza *Proteini *Urea *Kompletan pregled urina *Kreatnin Po potrebi uraditi i proteine u 24 h urinu kvantitativno Oralni test opterećenja glukozom (posle 24 nedelje gestacije, ukoliko je u prvom trimestru bio negatvan) FT4 i TSH (krajem drugog trimestra ukoliko su nalazi u prvom trimestru bili uredni) Cervikalni bris bak./mik. Vaginalni bris bak./mik. Triple test ( β HCG + AFP + f E3 ) od 14+0 do 22+0 (ukoliko iz nekog razloga nije urađen Double test) D-dimer ( po potrebi) * analize treba raditi jedanom mesečno

11 Prenatalni screening predstavlja sistematsko istraživanje koje se sprovodi u cilju identifikacije trudnica koje nose plod opterećen Daunovim, Edwardsovim, Patau sindromom ili poremećajima u razvoju neuralne tube ili prednjeg trbušnog zida. Kada rezultat screening testa ukazuje na visok rizik opterećenosti trudnoće sa pomenutim bolestima trudnica se upućuje na dijagnostičke testove. Prekid trudnoće se odobrava ukoliko i invazivne dijagnostičke metode potvrde sumnju na postojanje bolesti. Kombinovani testovi Ovo su testovi koji se sastoje od ultrazvučnog pregleda nakon koga sledi vađenje krvi. Dobijeni rezultati se obrađuju tako što im se dodaju individualni parametri kao što su godine i težina trudnice, etnička pripadnost, insulin zavisni dijabetesa, multpla trudnoća, da li je do nje došlo vantelesnom oplodnjom ili prirodno, kao i da li je trudnica pušač. Double test ( free β HCG + PAPP-A ) se radi od 10+0 do 14+6 nedelje trudnoće i služi za detekciju Trizomije 21 i trizomija hromozoma. Parametri koji se određuju iz krvi su free β HCG i PAPP-A. Nivo free β HCG u krvi majke se normalno smanjuje sa gestacijom. Kod trudnoća sa trizomijom 21, free β HCG je povećan. Nivo PAPP-A u krvi majke se normalno povećava sa gestacijom, a kod trudnoće sa trizomijom 21 njegov nivo je smanjen. Što je viši nivo free β HCG i niži nivo PAPP-A, veći je rizik od trizomije 21. Triple test ( β HCG + AFP + f E3 ) se radi od 14+0 do 22+0 i služi za detekciju Trizomije 21 i 18 hromozoma i defekta neuralne tube ( preporučuje se ukoliko iz nekog razloga nije urađen kombinovani test prvog trimestra). Parametri koji se određuju iz krvi su β HCG, AFP i f E3. Merenja koncentracije AFP-a je klinički značajno za screening defekta otvorene neuralne tube fetusa.visoke vrednost AFP mogu bit udružene sa defektom neuralne tube. Kako izgleda testranje? Trudnica najpre odlazi kod ginekologa koji je pregleda ultrazvučnim aparatom. Lekar će utvrditi stanje i položaj placente, pogledati srce, prisustvo nosne kosti koja se kod nekih beba sa anomalijama znatno kasnije formira, izmeriće raspon teme - trtica ( CRL), trikuspidalnu regurgitaciju, PI Ductus venosus-a, intrakranijalnu svetlinu i što je najvažnije, izmeriće nuhalnu translucencu ( NT). Precizno merenje ovih parametara u prvom trimestru je jako važno jer oko 75% fetusa sa trizomijom 21 ima povećanu nuhalnu translucencu (NT) a između 60 i 70% nema nosnu kost. Triple test može da se uradi korišćenjem više determinacionih metoda: biparijetalni prečnik glave ( BPD ) Starost trudnoće po UZ Datum poslednjeg ciklusa ( LMP ) Nakon ultrazučnog pregleda sledi vađenje krvi. Poželjno je to obaviti odmah, istog dana, s obzirom na to da se podaci ultrazvučnog nalaza kombinuju sa testom iz krvi (toleriše se 48 sati zakašnjenja). Međutm, nikako ne treba izgubiti iz vida da prenatalni skrining ne služi za postavljanje definitvne dijagnoze, već eventualno ukazuje na povećan rizik, koji može biti razlog za ili protiv potrebe za potvrdnim ispitvanjima (cordocenteza ili amniocenteza ).

12 Tumor markeri Tumorski markeri su specifični biomolekuli koje stvara organizam kao metabolički ili imunološki odgovor zdrave ćelije na prisutnost maligne ćelije ili ih produkuju same maligne ćelije kao sastavne biomolekule maligniteta. Tumorski markeri mogu biti: enzimi, specifični proteini, različit antgeni, hormoni, specifični receptori i dr. Danas je otkriveno preko 100 različith tumorskih markera, ali se u laboratorijskoj praksi za sada koristi oko dvadesetak. Test Kratak opis CA 15-3 Koristi se kao : -pomoć u ranom otkrivanju ponovljenog kancera kod prethodno tretiranih pacijentkinja sa kancerom dojke u stadijumu II i III - za praćenje reakcije na terapiju kod pacijentkinja sa metastatskim kancerom dojke CA 125 Koristi se kao : kao pomoć u otkrivanju rezidualnog ili ponovljenog karcinoma jajnika,kod pacijentkinja koje su prošle prvu terapiju i koje su predviđene za sekundarne dijagnostčke procedure. Ovaj tumorski marker može bit povišen i u benignim ginekološkim promenama: endometrioza, ascit, pelvične infekcije HE4 Roma index TATI CEA CA 19-9 Koristi kao pomoćno sredstvo za monitoring rekurentnog ili progresivnog oboljenja kod pacijenata sa karcinomom epitela jajnika. Normalno tkivo ovarijuma sekretuje male količine ovog proteina. Kada se ispitvanja koncentracije HE4 kombinuju sa ispitvanjem CA 125 znatno se povećava senzitvnost za detekciju karcinoma ovarijuma. ROMA indeks (Risk of Ovarian Malignancy Algorithm) je računski parametar koji se preračunava na osnovu rezultata CA 125 i HE4 i koristi se za procenu rizika od karcinoma jajnika kod premenopauzalnih i postmenopauzalnih žena sa tumorskom masom pelvisa. Koristi se kao pomoć u otkrivanju karcinoma grlića materice i jajnika Marker je za karcinom digestvnog trakta I malignih mucinoznih tumora jajnika, karcinom endometrijuma, planocelularnog karcinoma grlića, adenokarcinoma grlića, atpicne hiperplazije endometrijuma. Prisutan je kod karcinoma kolona, mucinoznih tumora jajnika, kod nekih seroznih I drugih nemucinoznih tumora jajnika.

13 Patohistološke analize U patohistološkoj laboratoriji vrši se obrada svih tipova uzoraka iz oblast ginekološke patologije i citologije: - Papanicolaou - citološka analiza punktata - Ex tempore dijagnostka - uzorci dobijeni biopsijom - operatvni materijal U laboratoriji se radi i imunohistohemijska obrada uzoraka, koja je bitna u ginekološkoj patologiji: - radi utvrđivanja stepena premalignih promena na vulvi, vagini i grliću, - u diferencijalnoj dijagnozi karcinoma cerviksa i endometrijuma, - pri utvrđivanju postojanja premaligne promene u endometrijumu, - u preciznijoj dijagnostci histoloških tipova tumora ženskog reproduktvnog sistema. Prilikom uzimanja biopsijskog uzorka, veoma važna stavka je fiksacija tkiva. Osnova svih histoloških tehnika je očuvanje ćelija tkiva u stanju što sličnijem prirodnom. Preporučena fiksacija tkivnih isečaka se obavlja u 4% neutralnom formalinu. Odnos zapremine tkiva i formalina treba da bude 1:10. SVAKI UZORAK TKIVA I BIOPSIJSKI I OPERATIVNI, POTREBNO JE ODMAH STAVITI U RASTVOR FORMALINA I TAKO DOPREMITI U PATOHISTOLOŠKU LABORATORIJU.

14 NOVO!!! Skrining karcinoma grlića materice Pap test u tečnom medijumu sa kompjuterskom obradom (Pap Liquid) namenjen za otkriće premalignih lezija grlića. Pap liquid-om je moguće analizirati Papanikolau test i HPV tipizaciju. Prednosti ovog testa su uzorkovanje u tečnom medijumu, robotizovan sistem za preradu i bojenje, automatski sistem skeniranja i kompjuterska analiza slike. Test COBAS HPV se koristi za odredjivanje rizika od karcinoma grlića materice. Test pruža istovremeno 3 rezultata: identifikacija tipova HPV 16 i HPV 18 i jedan grupni rezultat za drugih 12 HPV tipova sa visokim rizikom. Oba testa mogu se uraditi iz jednog uzorka. Neinvazivni prenatalni testovi NIFTY TRANQUILITY Ovim testovima se utvrđuje da li kod fetusa postoji rizik od trizomije hromozoma 21, 18 ili 13. Takođe je moguće odrediti i druge aneuploidije (abnormalan broj polnih hromozoma), delecije hromozoma (gubitak dela hromozoma) i nasledne poremećaje (poremećaji nastali genetskim mutacijama koje se prenose sa roditelja na decu.