PRESIUNEA ARTERIALĂ.

Transcript

1 PRESIUNEA ARTERIALĂ. X.1. ASPECTE TEORETICE X.1.1. Generalităţi. Definiţie şi unităţi de măsură. Circulaţia sângelui prin sistemul vascular este determinată de doi factori: diferenţa de presiune de la un capat la altul al sistemului circulator sau gradientul presional; rezistenţa opusă la deplasarea sangelui prin vase. Prin urmare, menţinerea unei presiuni eficiente a sângelui, mai ales în segmentul arterial al sistemului vascular este obligatorie pentru ca sângele să ajungă de la inimă la ţesuturi şi apoi să se reîntoarcă la inimă. În timpul unui ciclu cardiac, pompa cardiacă imprimă sângelui variaţii de presiune cu un maximum în sistolă (presiunea sistolică) şi un minimum în diastolă (presiunea diastolică). Presiunea sângelui se prăbuşeşte progresiv pe măsură ce diametrul vaselor scade: are un maximum sistolic de 120 mmhg în arterele mari, elastice, şi un minimum diastolic de mmhg, cu un caracter pulsatil evident; se prăbuşeşte la nivelul arteriolelor la 60 mmhg, iar caracterul pulsatil se atenuează; la nivelul capilarelor are o valoare de 35 mmhg la capătul arterial şi 10 mmhg la cel venos, iar caracterul pulsatil dispare; ajunge la 0 în venele cave, aproape de atriul drept. Presiunea arterială (PA) reprezintă forţa exercitată de sângele care circulă prin vas pe unitatea de suprafaţă a peretelui arterial. Unităţi de măsură: PA se exprimă cel mai frecvent în mmhg (milimetri coloană de mercur). Atunci când se spune că presiunea dintr-un vas este de 50 mmhg, se înţelege că forţa exercitată este suficientă pentru a împinge o coloană de mercur, împotriva gravitaţiei până la o înălţime de 50 mm. Dacă presiunea este de 100 mm Hg, se va împinge coloana de mercur până la 100 mm. Alte unităţi de măsură: kilopascali (kpa) şi foarte rar centimetri coloană de apă (cmh 2 O). Echivalenţa acestor unităţi este: 1 mmhg = 1,36 cmh 2 O = 0,133 kpa. X1.2. Factorii determinanţi ai PA Relaţia dintre debitul sanguin, presiune şi rezistenţă este ilustrată de formula: Q = Pr 4 /8l, care reprezintă expresia matematică a legii fundamentale a hemodinamicii, legea lui Hagen Poiseuille, în care: P = P1 P2 (piederea de presiune de la un capăt la altul al tubului); r 4 /l = raportul dintre raza la puterea a-4-a şi lungimea vasului este factorul geometric, dependent de vas; = factorul reologic (vâscozitatea sângelui). Factorul geometric şi reologic reprezintă rezistenţa periferică R, deci, formula va deveni: în care: Q = debitul sanguin sau volumul de sânge vehiculat de vase timp de 1 minut. Acest parametru este de fapt debitul cardiac, care are o valoare de aprox. 5 l/min; ΔP = gradientul presional; R = rezistenţa periferică. 1

2 Această relaţie poate fi scrisă şi sub forma: ΔP = Q x R şi ne arată dependenţa presiunii arteriale faţă de doi factori: 1. Factorul central = debitul cardiac (Q) Factorul central este reprezentat de forţa de contracţie a inimii, care, la rândul său determină volumul sistolic: Q = volum sistolic x frecvenţa cardiacă. Stimularea vegetativă simpatică va creşte frecvenţa cardiacă şi forţa de contracţie, deci şi volumul sistolic, determinând, în final, creşterea debitului cardiac şi deci şi a presiunii arteriale. 2. Factorul periferic = rezistenţa periferică (R). La rândul ei, rezistenţa opusă la curgerea sângelui, depinde de: factorii geometrici (care ţin de vas): o raza vasului, în fapt de diametrul lui; îngustarea vasului prin procese de vasoconstricţie sau/şi ateroscleroză va duce la creşterea presiunii şi la scăderea debitului; o lungimea vasului - cu cât un vas este mai lung, cu atât PA creşte; o elasticitatea vasului - pierderea elasticităţii odată cu înaintarea în vârstă duce la creşterea PA factorii reologici care ţin de sânge, de calitatea şi cantitatea acestuia: o vâscozitatea sângelui. Aceasta depinde de prezenţa elementelor figurate, în fapt de hematocrit: creşterea numărului de eritrocite (poliglobulii) creşte vâscozitatea, creşte R periferică şi creşte PA; scăderea vâscozităţii în anemii duce la scăderea PA; o volumul de sânge. Cresterea volumului de sânge din vas va duce la creşterea PA. Pentru a scădea PA se impune scăderea volumului. Aşa se explică administrarea de diuretice în HTA. Acestea cresc volumul de urină eliminat, ceea ce va duce la scăderea volumului plasmatic şi, astfel, a PA. X.1.3. Parametrii PA 1. Presiunea sistolică (maximă) reprezintă presiunea cu care este propulsat sângele în sistemul vascular, în timpul sistolei ventriculare. Depinde de pompa cardiacă. la adultul sănătos, la nivelul sectorului arterial şi al marii circulaţii are valoarea optimă de mmhg sau 13,3-16 kpa. 2. Presiunea diastolică (minimă) este presiunea cu care se deplasează sângele în diastolă. Valorile normale reprezintă ½ din presiunea sistolică, plus 10 mmhg, deci mmhg sau 8-11 kpa; presiunea diastolică depinde de proprietăţile şi calitatea vaselor elastice, de rezistenţa periferică. PAD = (PAS/2) +10. Valoarea optimă: mmhg sau 8-11 kpa. 3. Presiunea diferenţială sau a pulsului (ΔPA) este presiunea sistolică minus presiunea diastolică. Depinde de pompa cardiacă şi de complianţa vasculară. ΔPA = PAS PAD. Valoarea optimă: mmhg. 4. Presiunea medie este presiunea la care sângele ar circula în flux constant. în vase rigide, PA medie este media aritmetică a presiunii sistolice şi diastolice în regim pulsatil; în tuburile elastice, nu este media presiunilor, ci este mai aproape de cea maximă şi suferă o cădere liniară pe măsură ce ne apropiem de sectorul capilar; PA medie = 1/3ΔPA + PAD = mmhg. 2

3 X.1.4. Valori optime ale PA, valori normale, definirea valorilor crescute Tabel X.1.Interpretarea valorilor PA conform American Heart Association (AHA) PAS PAD Interpretare sub 120 sub 80 optim normal Normal înaltă (high normal) HTA stadiul HTA stadiul 2 Peste 180 Peste 110 HTA stadiul 3 X.1.5. Variaţii fiziologice şi patologice ale presiunii arteriale. Variaţiile fiziologice şi patologice ale presiunii arteriale sunt prezentate schematizat în tabelul X.2. Variaţii fiziologice Creşteri ale PA Scăderi ale PA Variaţii patologice Creşteri ale PA Tabelul X.2. Variaţii fiziologice şi patologice ale presiunii arteriale Cu 3-4 mmhg la braţul drept faţă de cel stâng În decubit este mai mare la membrele inferioare, faţă de membrele superioare: cu mmhg PAS şi cu mmhg PAD, La trecerea din clino în ortostatism: PA sistolică scade iniţial cu maximum 15 mmhg, apoi creşte cu până la 10 mmhg; PA diastolică: creşte cu până la 5 mmhg. În timpul efortului fizic În digestie, cu mmhg Expunerea la frig Sarcină, mai ales în trimestrul III Obezitate Teamă, durere, emoţii, inclusiv cele provocate de vederea doctorului: hipertensiune de halat alb În somn, cu până la 20 mmhg mai mică decât în cursul zilei Imediat după efortul fizic Când creşte temperatura ambiantă La sportivii antrenaţi PA sistolică: în febră hipertiroidism insuficienţa aortică PA sistolică şi diastolică: boala hipertensivă ateroscleroză feocromocitom 3

4 Scăderi ale PA PA sistolică şi diastolică: după hemoragii mari în stările de şoc în insuficienţa suprarenală în hipotensiunea ortostatică în hipotensiunea constituţională Presiune convergentă: când presiunea diastolică este mai mare, cu o valoare normală a presiunii sistolice, vorbim de presiune convergentă, întâlnită în primele stadii ale aterosclerozei, la persoanele stresate, cu fenomene de simpaticotonie constituţională sau la pacienţii renali cu o hiperreactivitate a sistemului reninăangiotensină. Presiune divergentă: când presiunea diastolică are tendinţa să scadă, cu menţinerea presiunii sistolice în limite normale, vorbim de presiune divergentă, în care presiunea diferenţială este mare. Acest tip de presiune apare la sportivii vagotonici, bine antrenaţi; de asemenea, presiunea divergentă o întâlnim şi la pacienţii cu insuficienţă aortică, la care însă, presiunea diferenţială mare apare ca urmare a creşterii PA sistolice şi scăderii PA diastolice. X.2. Metode de determinare a presiunii arteriale A. Metode directe sângerânde, prin puncţie arterială şi cuplarea acului la un manometru (se determină direct presiunea intravasculară); sunt metode folosite experimental, la animale, în cercetare sau în chirurgia cardiovasculară (cateterism). B. Metode indirecte măsurarea gradului de tensionare a pereţilor arteriali: 1. metoda palpatorie (Riva-Rocci) prin care se determină presiunea sistolică; 2. metoda ascultatorie (Korotkov) prin care se determină presiunea sistolică şi diastolică; 3. metoda oscilometrică (Pachon) prin care se determină indicele oscilometric, presiunea sistolică, presiunea medie şi presiunea diastolică. Principiul de determinare este comun celor trei metode indirecte: se comprimă o arteră mare cu ajutorul unei manşete pneumatice în care se realizează o presiune măsurabilă. Valorile presiunii intraarteriale se apreciază prin diverse metode ascultatorie, palpatorie, oscilometrică prin comparare cu presiunea cunoscută din manşetă. Principiul metodei ascultatorii Korotkov Se ascultă cu stetoscopul plasat în plica cotului, zgomotele care apar la decomprimarea lentă a manşetei. Aceste zgomote se datorează circulaţiei turbulente a sângelui prin vas şi se numesc zgomotele lui Korotkov. Materiale necesare: un stetoscop un sfingomanometru (un tensiometru), cu o manşetă de dimensiuni corespunzătoare circumferinţei braţului, pentru a evita valori tensionale fals crescute (la adulţi trebuie să aibă minimum 12 cm). Un astfel de aparat se compune din: manşetă gonflabilă, care se pune în jurul braţului pacientului; pară de cauciuc, utilizată pentru insuflarea de aer în manşetă; sistem de măsură care poate fi, după caz, o coloană de sticlă umplută cu mercur, un manometru cu ac indicator sau, mai recent, un ecran cu afişaj digital. 4

5 Alegerea corectă a manşetei Partea gonflabilă a manşetei să fie 80%/40% din circumferinţa braţului, deci un raport lungime/lăţime de 2:1 pentru circumferinţa braţului de cm - manşeta "copil" cm. pentru circumferinţa braţului de cm, manşeta "adult" cm. pentru circumferinţa braţului de cm, manşeta "adult mare" cm. pentru circumferinţa braţului de cm, manşeta "coapsă adult " cm. Tehnica măsurării PA. Pregătirea pacientului. Pacientul trebuie: să fie în repaus fizic, să nu fi consumat cafea sau să fi fumat cu cel puţin 30 de min. înainte de măsurarea PA. să nu fi luat nicio doză de medicament antihipertensiv. să ia loc pe un scaun, cu 5 minute înainte de măsurare, cu ambele tălpi pe podea şi nu picior peste picior. să fie aşezat în decubit dorsal pentru măsurarea PA; în cazul în care PA se măsoară în poziţie şezândă sau în ortostatism, manşeta aparatului să fie cât mai aproape de nivelul inimii pentru a obţine o presiune care nu este influenţată de gravitaţie. să nu vorbeasă pe durata măsurătorii. Măsurarea PA: Ideal se face dimineaţa, imediat după trezire, când corpul încă se odihneşte sau imediat după încheierea zilei de lucru. Se face la nivelul braţului drept, cu antebraţul aşezat pe o suprafaţă plană, cu palma în sus; excesul de haine din zona manşetei tensiometrului este îndepărtat. Se poate realiza şi la nivelul coapselor plasând manşeta în jurul coapsei şi stetoscopul pe artera poplitee, dar este mai mult ţesut între manşetă şi artera piciorului decât există la nivelul braţului, şi o parte din presiunea manşetei este disipată. o acelaşi lucru este valabil şi atunci când presiunile arteriale brahiale sunt măsurate la persoanele obeze, deoarece pătura de grăsime disipă o parte din presiunea manşetei. În ambele situaţii, presiunile reale pot fi obţinute prin utilizarea unui manşete care este mai lată decât cea standard. Se realizează la ambele braţe atunci când se face pentru prima dată la o persoană. Diferenţe majore persistente între presiunea de pe cele două braţe indică prezenţa obstrucţiei vasculare. Are loc, ideal, la începutul şi la sfârşitul vizitei la medic. Paşii tehnicii de măsurare a PA prin metoda Korotkov (fig. X.2., X.3.). Pasul 1 - după respectarea indicaţiilor de mai sus se aplică manşeta tensiometrului, lăsând zona plicii cotului liberă; marginea ei inferioară să se plaseze la 2-3 cm deasupra plicii cotului. Manşeta NU trebuie aplicată peste lenjerie!! Pasul 2 - se palpează pulsul la artera brahială, loc în care se aplică stetoscopul (NU sub manşeta tensiometrului). Pasul 3 - se umflă manşeta tensiometrului, cu robinetul acesteia închis şi comprimând para de cauciuc; simultan, se palpează pulsul la artera radială pentru a sesiza momentul dispariţiei acestuia (dispare când artera brahială este complet închisă de către presiunea exercitată de manşeta tensiometrului, adică dacă presiunea din manşetă este mai mare decât PA sistolică); 5

6 Pasul 4 - se începe dezumflarea manşetei teniometrului, prin deschiderea robinetului; American Heart Association (AHA) recomandă ca presiunea să scadă cu 2-3 mmhg pe secundă, pentru o măsurare cât mai exactă. o momentul în care se aude în stetoscop primul zgomot marchează presiunea sistolică; o momentul în care zgomotele scad brusc în intensitate marchează presiunea diastolică. Principiul de determinare a presiunii arteriale maxime şi minime a fost descoperit de medicul rus Nicolai Korotkov în 1905, care a descris o serie de zgomote provocate de curgerea turbulentă a sângelui prin artera comprimată. Primul zgomot fin apărut în timpul decomprimării progresive a manşetei, denumit de Korotkov ton arterial, corespunde valorii presiunii sistolice (maxime), care, depăşind forţa oponentă din manşetă, forţează sângele să se deplaseze prin regiunea comprimată. Pe măsură ce presiunea din manşetă se reduce, auzim o serie de zgomote şi sufluri în stetoscop, date de curgerea turbulentă prin vasul parţial comprimat. Cu cât decomprimarea se apropie de valoarea presiunii minime, cu atât artera rămâne mai mult timp deschisă, fluxul este mai mare şi zgomotele suflurile - mai puternice. În momentul în care se ajunge la nivelul presiunii diastolice (minime), zgomotele diminuă brusc în intensitate. Figura X. 2. Metoda ascultatorie pentru determinarea presiunii arteriale, după modificat Tehnica pentru metoda palapatorie Riva-Rocci. Se decomprimă lent manşeta, până când simţim prima pulsaţie în şanţul arterei radiale, aceasta arătându-ne la manometru, valoarea presiunii arteriale maxime. Metoda este rapidă, dar nu poate determina şi presiunea diastolică, iar valoarea celei sistolice este cu 5-10 mmhg mai mică decât valoarea reală. 6

7 Într-o arteră necomprimată, curgerea este laminară, liniştită, fără zgomote. Dacă plasăm un stetoscop la plica cotului, fără să comprimăm artera cu manşeta unui tensiometru sau cu un garou NU auzim niciun zgomot arterial. Zgomotele lui Korotkov sunt determinate de curgerea turbulentă a sângelui printr-o arteră comprimată şi NU de activitatea inimii. Monitorizarea automată presiunii arteriale (MAPA) sau holter de presiune (după Norman J. Holter, inventatorul monitorizării prin telemetrie a cordului) reprezintă o metodă utilă şi comodă atât pentru medic cât şi pentru pacient de monitorizare continuă a valorilor presiunii arteriale în condiţii de ambulatoriu (în afara mediului spitalicesc). Se utilizează o manşetă pneumatică fixată pe toată perioada examinării la braţul pacientului şi conectată la un sistem electronic de măsurare a presiunilor sistolice şi diastolice la nivelul arterei brahiale; dispozitivul va permite culegerea de informaţii timp de 24 ore. Măsurarea intermitentă (din oră în oră sau 30 în 30 de minute) este o metodă care permite evidenţierea unor valori crescute de tip vârfuri presionale, care altfel rămân nediagnosticate şi netratate. Aceste oscilaţii presionale sunt incriminate în producerea accidentelor vasculare cerebrale la persoane care nu se ştiau hipertensive. MAPA este recomandată ca metoda cea mai corectă pentru diagnosticarea bolii hipertensive. În plus, monitorizarea intermitentă în timpul somnului a presiunii arteriale este utilă pentru a determina dacă pacientul este un dipper sau non-dipper - adică dacă PA scade sau nu în timpul nopţii, comparativ cu valorile din timpul zilei. o scăderea pe timp de noapte a PA este normală, sub influenţa sistemului nervos vegetativ parasimpatic. Se corelează totodată şi cu alţi factori, cum ar fi calitatea somnului, vârsta, starea civilă, condiţia socială. o lipsa scăderii PA pe timp de noapte este asociată cu o sănătate afectată, inclusiv cu mortalitate crescută. În plus, hipertensiunea nocturnă este corelată cu deteriorarea finală de organ şi este un indicator mult mai bun decât determinarea presiunii arteriale în timpul zilei. Datele obţinute prin măsurători efectuate la intervale regulate de timp sunt analizate statistic, iar rezultatele vor fi exprimate fie sub formă de valori numerice, fie sunt reprezentate grafic. Hipertensiunea arterială se diagnostichează după monitorizarea holter a PA Pe lângă diagnosticul bolii hipertensive, monitorizarea holter a PA este utilă pentru a şti dacă pacientul are hipertensiune arterială nocturnă. Figura X.3. Măsurarea presiunii arteriale prin metoda palpatorie (A) şi ascultatorie (B). 7

8 Fără sunete Primele sunete Korotkov Sunete cu fiecare sistolă Ultimele sunete Korotkov Lumenula arterei Arteră cu lumen parţial refăcut Arteră cu lumen mai larg Lumen complet refăcut a dispărut prin comprimare Presiunea în manşetă= Presiunea în manşetă= Presiunea în manşetă= Presiunea în manşetă= 160 mmhg 120 mmhg 100 mmhg 80 mmhg Presiunea sistolică= Presiunea diastolică= 120 mmhg 80 mmhg Figura X.4. Metoda ascultatorie Korotkov, după I.Fox ediţia a 8-a, 2003, modificat. Studiu individual 1. Utilizând un dicţionar medical sau alte materiale de documentare explicaţi înţelesul următorilor termeni: debit cardiac, rezistenţă vasculară periferică, reologie, hemodinamică, hipertensiune, hipotensiune, decubit, ortostatism, clinostatism, manometru, ton arterial, dipper, non-dipper precum şi alţi termeni necunoscuţi întâlniţi în text. 2. Explicaţi mecanismele care determină apariţia diverselor sunete pe durata măsurării tensiunii arteriale. 3. Documentaţi-vă şi explicaţi în 200 de cuvinte de ce în insuficienţa aortică există o presiune divergentă. 4. Documentaţi-vă şi găsiţi soluţia la următoarea problemă: un pacient cu hipertensiune arterială îi spune medicului curant că vrea să-şi petreacă concediul la munte, la o altitudine de peste 1500 de metri, timp de 10 zile. Ce recomandări credeţi că îi va face medicul şi de ce? 8

9 FIŞĂ DE LUCRU ÎN LABORATOR 1. Respectând indicaţiile şi paşii descrişi în text măsuraţi colegei/colegului dumneavoastră presiunea arterială prin metoda ascultatorie. Notaţi în fişa de lucru valorile găsite pentru PAS şi PAD. Încadraţi aceste valori în optim, normal sau patologic. 2. Calculaţi PA medie şi presiunea pulsului şi notaţi valorile în fişa de lucru. Încadraţi aceste valori în optim, normal sau patologic. 3. Spuneţi colegei/colegului dumneavoastră ce aţi auzit în stetoscop. 4. Măsuraţi colegei/colegului dumneavoastră PA prin metoda palpatorie. Notaţi valoarea finală a PAS măsurate. 5. Enumeraţi factorii care determină presiunea arterială. 6. Exemplificaţi minimum 5 condiţii care trebuie respectate înainte de determinarea P.A. 7. Precizaţi metodele prin care se poate determina presiunea sistolică arterială. 8. Precizaţi metodele prin care se poate determina presiunea diastolică arterială. 9. Explicaţi de ce manşeta tensiometrului trebuie să fie corelată cu circumferinţa antebraţului pacientului. 10. Descrieţi modul de producere a zgomotelor Korotkov şi explicaţi cum sunt utilizate pentru determinarea T.A. 9

10 11. Definiţi presiunea diferenţială sau a pulsului şi explicaţi semnificaţia fiziologică a determinării. 12. Daţi câte patru exemple de creşteri fiziologice şi patologice ale presiunii arteriale Daţi câte patru exemple de scăderi fiziologice şi patologice ale presiunii arteriale. 14. Explicaţi modificarea P.A. cu înaintarea în vârstă, în somn, în sarcină, în efort. 15. Pacient obez, diagnosticat în urmă cu cinci ani cu diabet zaharat, cu glicemii şi valori ale colesterolului repetate peste valorile normale este rugat să-şi monitorizeze valorile presionale. Cum credeţi că vor fi acestea? Va fi semnificativă variaţia noapte-zi? Enumeraţi câteva sfaturi în ceea ce priveşte regimul alimentar la un pacient cu valori presionale mari. 17. Cunoscând factorii care influenţează presiunea arterială încercaţi să găsiţi cel puţin patru mijloace de prevenire şi de tratament a HTA 18. Descrieţi modificările zgomotelor cardiace în focarul aortic, în cazul unei presiuni arteriale ridicate