ΑΣΘΕΝHΣ 51 ΕΤΩΝ ΔΙΑΒΗΤΙΚΟΣ, ΜΕ ΣΕΞΟΥΑΛΙΚΗ ΔΥΣΛΕΙΤΟΥΡΓΙΑ ΚΑΙ ΤΙΜΕΣ ΑΠ=136/86mmHg ΣΕ ΔΙΑΔΟΧΙΚΕΣ ΜΕΤΡΗΣΕΙΣ. ΔΙΑΓΝΩΣΤΙΚΟΙ ΚΑΙ ΘΕΡΑΠΕΥΤΙΚΟΙ ΧΕΙΡΙΣΜΟΙ

Transcript

1 ΑΣΘΕΝHΣ 51 ΕΤΩΝ ΔΙΑΒΗΤΙΚΟΣ, ΜΕ ΣΕΞΟΥΑΛΙΚΗ ΔΥΣΛΕΙΤΟΥΡΓΙΑ ΚΑΙ ΤΙΜΕΣ ΑΠ=136/86mmHg ΣΕ ΔΙΑΔΟΧΙΚΕΣ ΜΕΤΡΗΣΕΙΣ. ΔΙΑΓΝΩΣΤΙΚΟΙ ΚΑΙ ΘΕΡΑΠΕΥΤΙΚΟΙ ΧΕΙΡΙΣΜΟΙ Αλέξανδρ ος Κασιακόγιας, MD, PhD Επισ τημον ικό ς σ υν εργ ά της, Μον ά δα Υπέρτα σ ης Α Πανεπιστημιακή Καρδιολογική Κλινική Ιπποκράτειο Νοσοκομεί ο Αθηνών

2 Δήλωση συμφερόντων: Ουδέν

3 Προφίλ ασθενή Άνδρας ασθενής, 51 ετών, με σακχαρώδη διαβήτη BMI: 33Kg/m 2, ΠΜ: 106cm Καπνιστής: 5.5 pack-years Παραπέμπεται από διαβητολόγο προς εκτίμηση αρτηριακής πίεσης λόγω αναφερόμενων οριακών τιμών αρτηριακής πίεσης στο ιατρείο

4 Ατομικό ιστορικό Σακχαρώδης διαβήτης τύπου 2 από 12ετίας Δυσλιπιδαιμία Ατομικό Hx: ελεύθερο καρδιαγγειακής νόσου Οικογενειακό Hx: Πατέρας ανακοπή καρδιάς 78 ετών Άνευ στηθάγχης, δύσπνοιας, συγκοπτικών επεισοδίων, οιδημάτων Ροχαλητό στον ύπνο Από έτους διαταραχή στη σεξουαλική λειτουργία

5 Τρέχουσα φαρμακευτική αγωγή Metformin 850mg BID Sitagliptin 50mg BID Atorvastatin 20mg OD

6 Κλινική Εξέταση Kαρδιακή ώση κφ, S1-S2 ρυθμικοί, ευκρινείς, χωρίς φυσήματα Φυσιολογικό αναπνευστικό ψιθύρισμα Κοιλιά μαλακή-ευπίεστη-ανώδυνη σε επιπολής- εν τω βάθει ψηλάφηση Αψηλάφητοι νεφροί Χωρίς φυσήματα στην κοιλιακή χώρα Καρωτίδες χωρίς φυσήματα Ψηλαφητές περιφερικές σφύξεις, ομότιμες άμφω Χωρίς οιδήματα κάτω άκρων Χωρίς ξανθελάσματα, σημεία νόσου Cushing ή νευροινωμάτωσης

7 Εκτίμηση αρτηριακής πίεσης A Επίσκεψη Αριστερό Δεξί ΚΣ 1 η μέτρηση 141/89 138/ η μέτρηση 137/87 136/86mmHg 3 η μέτρηση 134/84 Ορθία 124/79 79 B Επίσκεψη 136/88 Γ Επίσκεψη 138/84

8 Ι. Κλινική υποψία για ΑΥΑ II. Άλλα συμπτώματα σχετιζόμενα με ΑΑΥ Αίσθημα πνιγμονής κατά τον ύπνο Επαναλαμβανόμενες αφυπνίσεις Νυκτουρία Πρωινή κεφαλαλγία Διαταραχή συγκέντρωσης III. Κλινική εξέταση Παχυσαρκία Αυξημένη περίμετρος τραχήλου Επισκόπηση σταφυλής

9 Ερωτηματολόγιο στυτικής λειτουργίας IIEF : Όχι ΣτΔ 17-21: Ήπια ΣτΔ 12-16: Ήπια προς μέτρια ΣτΔ 8-11: Μέτρια ΣτΔ 5-7: Σοβαρή ΣτΔ 10 Rosen RC et al. Int J Impot Res 1999

10 ΗΚΓ ηρεμίας

11 Υπερηχογράφημα καρδιάς LVEDD (mm) 46 LVESD (mm) 29 IVS (mm) 11 PW (mm) 11 EF (%) 60 LVMI (g/m 2 ) 83 RWT (mm) 0,48 LAD (mm) 39 LAVI (ml/m 2 ) 23 Asc Ao (cm) 35 Ε (m/sec) 0,58 Α (m/sec) 0,79 E/A 0,73 IVRT (msec) 120 DT (msec) 239 MR 1/4 Ema (cm/sec) 7 Ama (cm/sec) 9 Sta (cm/sec) 11

12 Εργαστηριακός Έλεγχος Αιματοκρίτης (%) 46,7 WBC 6600 PLT CRP Αρν. HbA1c 7,2 Σάκχαρο (mg/dl) 134 Ουρία (mg/dl) 26 Κρεατινίνη (mg/dl) 1,1 egfr (ml/min/1.73m 2 ) 75 CreatClearance (ml/min/m2) 110 Ουρικό οξύ (mg/dl) 5,7 Κάλιο (meq/l) 4,4 Νάτριο (meq/l) 141 Aσβέστιο (mg/dl) 8,9 Λευκώματα (g/dl) 6,2 CK (IU/L) 87 Χολερυθρίνη (mg/dl) 1,12 SGOT (IU/L) 29 SGPT (IU/L) 34 γ-gt (IU/L) 14 ALP (IU/L) 53 Χοληστερόλη (mg/dl) 165 Τριγλυκερίδια (mg/dl) 158 HDL (mg/dl) 38 LDL (mg/dl) 95 Lp(a) (mg/dl) 3,4 Τ3 (ng/dl) 112 Τ4 (ng/dl) 1,2 TSH (μu/ml) 3,47 Γενική ούρων-rbc/wbc (-) ACR ούρων (mg/gr) 18 Τεστοστερόνη (ng/ml) 22

13 Ανακεφαλαίωση I Ασθενής 51 ετών Παχύσαρκος, καπνιστής Διαβήτης, δυσλιπιδαιμία με καλή ρύθμιση Υψηλή φυσιολογική ΑΠ ιατρείου Με στυτική δυσλειτουργία

14 Επόμενο βήμα; 1. O ασθενής έχει επανειλλημένες μετρήσεις <140/90mmHg. Θα προτείνω υγιεινοδιαιτητικά μέτρα και θα παρακολουθήσω στενά. 2. Εκτίμηση της αρτηριακής πίεσης εκτός ιατρείου. Θέλω να τεκμηριώσω εάν υπάρχει υπέρταση.

15 2016 Guidelines on CVD prevention

16 2013 ESH/ESC Guidelines

17 Ενδείξεις μέτρησης ΑΠ εκτός ιατρείου Υπέρταση λευκής μπλούζας Συγκαλυμμένη υπέρταση Φαινόμενο λευκής μπλούζας σε υπερτασικούς Σημαντική μεταβλητότητα ΑΠ στην ίδια ή σε διαφορετικές επισκέψεις Διερεύνηση υπότασης Αυξημένη ΑΠ ιατρείου/πιθανή προεκλαμψία σε εγκύους Διερεύνηση ανθεκτικής υπέρτασης Σημαντική διαφορά ΑΠ ιατρείου και σπιτιού Κατάσταση dipping Νυκτερινή υπέρταση (AYA, ΧΝΝ, διαβήτης) Εκτίμηση μεταβλητότητας ΑΠ ESH/ESC 2013

18 ABPM: Αποτελέσματα

19 Συγκαλυμμένη υπέρταση και σακχαρώδης διαβήτης 9691 άτομα της IDACO Masked Hypertension Διαβητικοί: 29% Μη διαβητικοί 19% Franklin SS et al. Hypertension 2013

20 Συγκαλυμμένη Υπέρταση Επιπολασμός ~ 13%. Νεαρή ηλικία, άρρεν φύλλο, κάπνισμα, αλκοόλ, παχυσαρκία, άγχος, εργασιακό άγχος. Καρδιαγγειακός κίνδυνος διπλάσιος σε σχέση με τους μη υπερτασικούς και παρόμοιος με αυτόν των υπερτασικών. Υγιεινοδιαιτητικές αλλαγές και ενδεχομένως έναρξη φαρμακευτικής αγωγής.

21 Ανακεφαλαίωση IΙ Ασθενής 51 ετών Παχύσαρκος, καπνιστής Διαβήτης, δυσλιπιδαιμία με καλή ρύθμιση Συγκαλυμμένη υπέρταση Με στυτική δυσλειτουργία

22 Σεξουαλική δυσλειτουργία

23 Στ. Δ Βασικός έλεγχος Chatzimouratidis K et al. EAU 2015

24 Δ/Δ στυτικής δυσλειτουργίας Ψυχογενής έναντι οργανικής Persu C et al. J Med Life 2009

25 Στυτική δυσλειτουργία και καρδιαγγειακός κίνδυνος Ολική θνησιμότητα Καρδιαγγειακή θνησιμότητα Έμφραγμα μυοκαρδίου Αγγειακό εγκεφαλικό Ισχυρότερη συσχέτιση σε πληθυσμούς ενδιαμέσου κινδύνου μικρότερης ηλικίας Vlachopoulos C et al. Circ Cardiovasc Qual Outcomes 2013

26 Στυτική δυσλειτουργία και αθηρωμάτωση Artery size hypothesis Vlachopoulos C et al. Eur Heart J 2013

27 Στυτική δυσλειτουργία και σακχαρώδης διαβήτης

28 Σεξουαλική δυσλειτουργία και υπέρταση Κοινοί παράγοντες κινδύνου Καθιστική ζωή Παχυσαρκία Μεταβολικό σύνδρομο Διαβήτης Υπνική άπνοια Επίδραση αντιυπερτασικών στη σεξουαλική λειτουργία Αλληλεπίδραση φαρμάκων υπέρτασης και στυτικής λειτουργίας Διαστρωμάτωση κινδύνου υπερτασικού ασθενούς

29 Επόμενο βήμα; 1. Θα ξεκινήσω φαρμακευτική αγωγή για την υπέρταση και τη στυτική δυσλειτουργία και θα τον επανεκτιμήσω. 2. Θα ζητήσω ένα triplex καρωτίδων για να εκτιμήσω το αθηροσκληρωτικό του φορτίο. 3. Θα ζητήσω μία δοκιμασία ισχαιμίας μυοκαρδίου

30 Carotid Ultrasound ESH/ESC 2013 Hypertension ESC 2013 SCAD

31 Έλεγχος στεφανιαίας νόσου σε ασυμπτωματικούς ασθενείς ESC 2013 SCAD

32 Δοκιμασία κόπωσης: Συστάσεις για σεξουλική δραστηριότητα Επαναδιαστρωμάτωση κινδύνου Διερεύνηση υποκείμενης στεφανιαίας νόσου Έναρξη φαρμακευτικής θεραπείας στυτικής δυσλειτουργίας

33 Εκτίμηση λειτουργικής κατάστασης

34 Διαστρωμάτωση κινδύνου σεξουαλικής δραστηριότητας Χαμηλού κινδύνου Ασυμπτωματική, ρυθμισμένη ΑΥ Επαναιματωμένοι ασθενείς Καρδιακή ανεπάρκεια, NYHA II Υψηλού κινδύνου Αρρύθμιστη υπέρταση Καρδιακή ανεπάρκεια, NYHA IV Ανθεκτική στηθάγχη Princeton III Consensus. Mayo Clin Proc 2012

35 Δοκιμασία ισχαιμίας σε κυλιώμενο τάπητα Διάρκεια: 8min METs: 10,2 Max BP: 190mmHg ΗΚΓ: Χωρίς μεταβολές ST Συμπτώματα: Όχι

36 Ανακεφαλαίωση IΙI Ασθενής 51 ετών Παχύσαρκος, καπνιστής Διαβήτης, δυσλιπιδαιμία με καλή ρύθμιση Συγκαλυμμένη υπέρταση Με στυτική δυσλειτουργία Με καλή ανοχή στην κόπωση Χωρίς εμφανή στεφανιαία νόσο

37 Θεραπευτική προσέγγιση

38 ΑΠ στόχος; 1. <140/90mmHg 2. <140/85mmHg /80mmHg 4. <130/80mmHg

39 What do the guidelines say? Most patients with diabetes and hypertension should be treated to a systolic blood pressure goal of <140 mmhg and a diastolic blood pressure goal of <90 mmhg. A Lower systolic and diastolic blood pressure targets, such as 130/80 mmhg, may be appropriate for individuals at high risk of cardiovascular disease, if they can be achieved without undue treatment burden. C

40 Επίπεδα ΑΠ και έναρξη θεραπείας σε ασθενείς με διαβήτη 49 μελέτες ασθενείς με διαβήτη κυρίως τύπου ΙΙ Antihypertensive treatment reduces the risk of mortality and cardiovascular morbidity in people with diabetes mellitus and a systolic blood pressure more than 140 mm Hg. If systolic blood pressure is less than 140 mm Hg, however, further treatment is associated with an increased risk of cardiovascular death, with no observed benefit. Brunstrom M. BMJ 2016

41 41 RCTs, ασθενείς in diabetes mellitus there is little or no further benefit in lowering SBP below 130 mmhg, whereas continuing benefit is seen in no diabetes mellitus also at SBP below 130 mmhg. Thomopoulos C. J Hypertens 2017

42 Με ποιό αντιυπερτασικό φάρμακο θα προτιμήσετε να ξεκινήσετε; 1. ΑΜΕΑ 2. AYA 3. Θειαζιδικό διουρητικό 4. Β-αναστολέα 5. Αποκλειστή διαύλων ασβεστίου 6. Οποιοδήποτε από τα παραπάνω

43 2013 ESH/ESC Guidelines

44

45 Treatment for hypertension should include drug classes demonstrated to reduce cardiovascular events in patients with diabetes (ACE inhibitors, angiotensin receptor blockers, thiazide-like diuretics, or dihydropyridine calcium channel blockers). A An ACE inhibitor or angiotensin receptor blocker, at the maximum tolerated dose indicated for blood pressure treatment, is the recommended first-line treatment for hypertension in patients with diabetes and urinary albumin to creatinine ratio >300 mg/g creatinine (A) or mg/g creatinine (B). If one class is not tolerated, the other should be substituted. B

46 Αποκλεισμός ΣΡΑ και σακχαρώδης διαβήτης 19 RCTs ασθενείς με διαβήτη ΑΜΕΑ ή ΑΥΑ έναντι ΑΔΑ, BB, θειαζιδικών In people with diabetes, RAS blockers are not superior to other antihypertensive drug classes such as thiazides, calcium channel blockers, and β blockers at reducing the risk of hard cardiovascular and renal endpoints. Bangalore S et al. BMJ 2016

47 41 RCTs, ασθενείς all BP-lowering drugs can beneficially be prescribed in hypertensive patients with diabetes mellitus the current recommendation to initiate or include a renin angiotensin system blocker is supported by the evidence here presented. Thomopoulos C. J Hypertens 2017

48 Θεραπεία υπέρτασης σε ασθενείς με σακχαρώδη διαβήτη

49 AYA και στυτική δυσλειτουργία Randomized cross-over study 160 never treated hypertensives Valsartan vs Carvedilol Ongoing with the treatment the sexual activity further worsened with carvedilol while fully recovered and also improved with valsartan. The results were confirmed by the crossover. Fogari R. Am J Hypertens 2001.

50 Επίδραση στατινών και αντιυπερτασικής αγωγής στη στυτική λειτουργία Δεδομένα από τη HOPE άνδρες >55 Τουλάχιστον ένας παράγοντας καρδιαγγειακού κινδύνου 2x2 Παραγοντικός σχεδιασμός Rosuvastatin 10mg Candesartan/HCTZ 16/12.5mg vs Placebo ONTARGET TRANSCEND Joseph P. Can J Cardiol 2018

51 Αντιυπερτασική αγωγή και στυτική δυσλειτουργία Doumas M, Douma S. J Clin Hypertens 2006 Manolis A, Doumas M. Curr Hypertens Rep 2012

52 Αναστολείς PDE-5 Aσφαλή στη συγχορήγηση με αντιυπερτασικά Βελτίωση συμμόρφωσης Int J Impot Res 2007

53 Θεραπεία και follow-up Olmesartan 40mg OD Tadalafil 10mg ΑΠ Ιατρείου: 127/82 Metformin 850mg BID Sitagliptin 50mg BID IIEF5: 20 Atorvastatin 40mg OD Ezetimibe 10mg OD

54 Ευχαριστώ για την προσοχή σας!