Ο καθοριστικός ρόλος του Παθολόγου στη διαχείριση των ασθενών με Καρδιακή Ανεπάρκεια με μειωμένο κλάσμα εξώθησης

Transcript

1 Ο καθοριστικός ρόλος του Παθολόγου στη διαχείριση των ασθενών με Καρδιακή Ανεπάρκεια με μειωμένο κλάσμα εξώθησης Epicur University of Thessaloniki, Greece

2 Conflict of interest Έχω λάβει τιμητικές αμοιβές από τις παρακάτω εταιρείες: Novartis, Servier, Astra-Zeneca,Sanofi, ELPEN, Lilly, Boehringer-Ingelheim, VIANEX, MSD Η παρουσίαση αυτή προορίζεται μόνο για μη-προωθητικό επιστημονικό σκοπό και μπορεί να περιέχει πληροφορίες σχετικά με τα προϊόντα ή τις ενδείξεις τους, που επί του παρόντος μπορεί να είναι υπό διερεύνηση ή/και που δεν έχουν εγκριθεί από τις ρυθμιστικές αρχές. H παρουσίαση αυτή εκφράζει αποκλειστικά τις απόψεις του ομιλητή. Οι πληροφορίες που περιέχονται είναι ακριβείς κατά τη δημιουργία της παρουσίασης. Τυχόν δεδομένα σχετικά με προϊόντα τα οποία δεν ανήκουν στη Novartis βασίζονται σε δημόσια διαθέσιμες πληροφορίες κατά τη δημιουργία της παρουσίασης.

3 Εισαγωγή στην καρδιακή ανεπάρκεια: Ορισμός

4 ΚΑΡΔΙΑΚΗ ΑΝΕΠΑΡΚΕΙΑ ΑΔΥΝΑΜΙΑ ΤΗΣ ΚΑΡΔΙΑΣ ΝΑ ΛΕΙΤΟΥΡΓΗΣΕΙ ΩΣ ΑΝΤΛΙΑ Είτε λόγω διαταραχής της συστολικής λειτουργικότητας (καταστροφή του καρδιακού μυός) Είτε λόγω αδυναμίας της καρδιακής πλήρωσης των κοιλοτήτων με αίμα λόγω διαστολικής ανεπάρκειας Φυσιολογική καρδιά HF 1. McMurray et al. Eur Heart J 2012;33: Harrison s Principles of Internal Medicine, Seventeenth Edition p Images from: Wilde and Behr. Nat Rev Cardiol 2013;10:571 83

5 Συμπτώματα από το κυκλοφορικό σύστημα Καρδιακός πόνος Δύσπνοια Αίσθημα προκάρδιων παλμών Οίδημα

6 Δύσπνοια Αυξημένη υδροστατική πίεση στα πνευμονικά αγγεία Αδυναμία εξώθησης Διάμεσο οίδημα Μειωμένη παροχή αίματος ΔΥΣΠΝΟΙΑ Ταχεία και επιπόλαιη αναπνοή Διέγερση των πνευμονικών C- fiber υποδοχέων Κόπωση αν. μυών

7 Στάδια καρδιακής δύσπνοιας Δύσπνοια με την κόπωση Παροξυντική νυχτερινή δύσπνοια Ορθόπνοια Οξύ πνευμονικό οίδημα

8 NYHA classification

9 Πνευμονικό οίδημα Αδυναμία εξώθησης προς τη συστηματική κυκλοφορία και στάση στους πνεύμονες

10 Περιφερικό οίδημα και ανά σάρκα

11 Συμπτώματα από άλλα συστήματα Κ.Ν.Σ. Αδυναμία της καρδιάς να προωθήσει αίμα στον εγκέφαλο 1. Ζάλη 2. Κεφαλαλγία 3. Ψυχολογικές διαταραχές 4. Συγκοπή Πεπτικό σύστημα Συμφόρηση των κοιλιακών σπλάχνων 1. Δυσπεψία 2. Ανορεξία 3. Ναυτία-Μετεωρισμός 4. Πόνος στο δεξιό υποχόνδριο κ (ηπατική συμφόρηση) 5. Ίκτερος (καρδιακή κίρρωση) ΝΕΦΡΟΙ Διακυμάνσεις στο ποσό των ούρων (νυχτερινή πολυουρία, ολιγουρία μέχρι και ανουρία) ανάλογα με τη βαρύτητα της καρδιακής ανεπάρκειας

12 Definition of HF ESC Guidelines 2016 HF is a clinical syndrome characterized by: - typical symptoms +/- - Signs HF is caused by a structural and/or functional cardiac abnormality, resulting in - a reduced cardiac output and/or - elevated intracardiac pressures at rest or during stress. Ponikowski P et al. Eur Heart J 2016;37:

13 Αίτια καρδιακής ανεπαρκείας Mosterd A and Hoes AW. Heart 2007;93:

14 Obesity causes concentric and eccentric cardiac hypertrophy and increases risk for congestive heart failure Lean Normotensive Venous Return Preload Afterload Blood Presure eccentric LVH Obese Hypertensive concentric LVH Congestive Heart Failure

15 Left ventricular hypertrophy in true normotensive individuals Kotsis et al J Hypertens. 2010;28(5):

16 Kotsis et al J Hypertens. 2010;28(5): Eccentric and concentric hypertrophy in obese subjects Kotsis et al J Hypertens 2010

17 Πώς γίνεται η διάγνωση της καρδιακής ανεπαρκειας; Ponikowski P et al. Eur Heart J 2016;37:

18 Κλάσμα εξωθήσεως αριστερής κοιλίας The most popular expression of global LV function Measure of how much of the EDV is ejected of the LV with each contraction EDV ESV EF = [(EDV ESV)/EDV] x 100 EDV = ED volume ESV = ES volume Strong predictor of clinical outcome in almost all major cardiac conditions selection of best treatment strategy Lang RM et al. J Am Soc Echocardiogr 2015;28:1-39.

19 Χρήση του κλάσματος εξωθήσεως της αριστερής κοιλίας στη σταδιοποίηση της ΚΑ Ponikowski P et al. Eur Heart J 2016;37:

20 Συστολική και διαστολική καρδιακή ανεπάρκεια έχουν ιδιαίτερα υψηλή θνησιμότητα Survival Survival rate among patients with a discharge diagnosis of HF in the USA was slightly higher among patients with HFpEF than those with HFrEF between respective mortality rates were 29% and 32% at 1 year and 65% and 68% at 5 years HFrEF (LVEF <50%) HFpEF (LVEF 50%) p= Year HFpEF is associated with significant morbidity and mortality, despite having a slightly higher survival rate compared with HFrEF 2,3 HF: heart failure; HFpEF: heart failure with preserved ejection fraction; HFrEF: heart failure with reduced ejection fraction; LVEF: left ventricular ejection fraction; USA: United States of America 1. Owan et al. N Engl J Med 2006;355:251 9; 2. Blanche et al. Swiss Med Wkly 2010;140:66 72; 3. Meta-analysis Global Group in Chronic Heart Failure (MAGGIC). Eur Heart J 2012;33:1750 7

21

22 H KA είναι μια χρόνια πάθηση με την παρεμβολή οξέων επεισοδίων Η αυξανόμενη συχνότητα οξέων συμβάντων με την εξέλιξη της νόσου οδηγεί σε υψηλά ποσοστά νοσηλείας και αυξημένο κίνδυνο θνησιμότητας Καρδιακή λειτουργία και ποιότητας ζωής Χρόνια υποβάθμιση Νοσηλείες για επεισόδια οξείας απορρύθμισης Εξέλιξη της νόσου Adapted from Gheorghiade et al Gheorghiade et al. Am J Cardiol 2005;96:11G 17G; Gheorghiade, Pang. J Am Coll Cardiol 2009;53:557 73; Holland et al. J Card Fail 2010;16:150-6 Muntwyler et al. Eur Heart J 2002;23:1861-6

23 Η KA είναι μια συνήθης κλινική πάθηση Επιπολασμός Περίπου 1 2% του ενήλικου πληθυσμού στις Δυτικές χώρες έχει ΚΑ και σε ηλικίες πάνω από 70 έτη το ποσοστό αυτό αυξάνει σε 10% του πληθυσμού 1 Επίπτωση Πάνω από νέα περαστικά ΚΑ διαγιγνώσκονται κάθε χρόνο στις ΗΠΑ 2 και πάνω από νέα περαστικά στο Ηνωμένο Βασίλειο 3 Θνησιμότητα Η θνησιμότητα για τους ασθενείς με καρδιακή ανεπάρκεια είναι 50% στα 5 έτη μετά τη διάγνωση McMurray et al. Eur Heart J 2012;33: ; 2. Yancy et al. JACC 2013;62:e Townsend et al Coronary heart disease statistics 2012 edition. Available at: 4.Roger et al. JAMA 2004;292:344 50; 5. Levy et al. NEJM 2002;347:

24 Heart Failure Patients in US (Millions) Επιδημιολογία της καρδιακής ανεπάρκειας στις ΗΠΑ * Περισσότεροι θάνατοι από καρδιακή ανεπάρκεια σε σχέση με τους θανάτους από όλες τις μορφές καρκίνου μαζί 650,000 νέα περιστατικά/έτος 4.7 εκατομμύρια συμπτωματικοί ασθενείς το 2000; Εκτίμηση για 10 εκατομμύρια το 2037 *Rich M. J Am Geriatric Soc. 1997;45: American Heart Association Heart and Stroke Statistical Update

25 Εξιτήρια σε χιλιάδες Ο επιπολασμός της KA αυξάνεται με την ηλικία Εξιτήρια από νοσοκομεία λόγω HF ανά φύλο (USA: )* Άνδρες Γυναίκες Έτη 25 *Τα εξιτήρια από νοσοκομεία περιλαμβάνουν ανθρώπους οι οποίοι εξήλθαν ζωντανοί, νεκροί και σε άγνωστη κατάσταση HF=καρδιακή ανεπάρκεια Lloyd-Jones et al. Circulation 2010;121:e46 e215

26 Ο επιπολασμός της KA σε σχέση με το φύλο και την ηλικία National Health and Nutrition Examination Survey: Circulation. 2017;135:00 00.

27

28

29 Η KA έχει επιβλαβή επίδραση στην ποιότητα ζωής των ασθενών Οι ασθενείς με ΚΑ αναφέρουν συνήθως ψυχολογική δυσφορία, η οποία περιλαμβάνει 1 κατάθλιψη επιθετικότητα και άγχος περιορισμό των δραστηριοτήτων τους στην καθημερινή ζωή διαταραχή των εργασιακών ρόλων και της κοινωνικής αλληλεπίδρασης με τους φίλους και την οικογένεια μειωμένη σεξουαλική δραστηριότητα και ικανοποίηση Πτυχές που αναφέρονται συχνά ως σημαντικές από τους ασθενείς με HF 2 Επίδραση της HF Αριθμός ασθενών που αναφέρουν επίδραση (n=15) Σωματική κινητικότητα 14/15 Περιορισμοί στη σωματική δραστηριότητα Καθημερινές δραστηριότητες Συναισθηματικές επιδράσεις 14/15 12/15 11/15 Τρόπος ζωής 11/15 Αυτοεξυπηρέτηση 3/15 Διαταραχή του ύπνου 3/15 HF=καρδιακή 1. Grady. Crit Care Nurs Clin North Am 1993;5: Gwaltney et al. Presented at the American Heart Association Quality of Care and Outcomes Research in Cardiovascular Disease and Stroke 2010 Scientific Sessions, Washington, D.C., May 19 21, 2010

30 Η KA επιφέρει σημαντικό φορτίο στο οικογενειακό περιβάλλον του ασθενούς Τα καθήκοντα φροντίδας που σχετίζονται με αισθήματα φορτίου περιλαμβάνουν 1 προσωπική φροντίδα, όπως η βοήθεια με το πλύσιμο, το μπάνιο και την μετακίνηση στο σπίτι Το φορτίο της φροντίδας στους συντρόφους ασθενών με HF είναι παρόμοιο με το φορτίο στους συντρόφους ασθενών με καρκίνο 1 Οι φροντιστές ατόμων με ΚΑ αναφέρουν ότι είναι κοινωνικά απομονωμένοι, σωματικά εξαντλημένοι και απροετοίμαστοι για το άγχος του ρόλου του φροντιστή, με θέματα ύπνου και άγχους για τις τρέχουσες και μελλοντικές ανάγκες, ενώ ανησυχούν για τα οικονομικά ζητήματα 2 Οι μεγαλύτεροι σε ηλικία φροντιστές βιώνουν μειωμένη σωματική λειτουργία, αυξημένο κίνδυνο προβλημάτων υγείας, καθώς και αυξημένο κίνδυνο θνησιμότητας 3 οι φροντιστές που βιώνουν έντονη συναισθηματική πίεση από τη φροντίδα αντιμετωπίζουν επίσης σημαντικά αυξημένη θνησιμότητα 3 Luttik et al. Eur J Heart Fail 2007;9: , Saunders. West J Nurs Res 2008;30:943 59, Schulz & Beach. JAMA 1999;282:

31

32 Δοκιμές ορόσημα σε ασθενείς με καρδιακή ανεπάρκεια με μειωμένο κλάσμα εξώθησης αριστερής κοιλίας SOLVD-T 1 (1991) ασθενείς Κύρια οφέλη της εναλαπρίλης (ACEI) έναντι του εικονικού φαρμάκου: 16% θνησιμότητα από όλα τα αίτια CHARM-Alternative 3 (2003) ασθενείς Κύρια οφέλη της καντεσαρτάνης (ARB) έναντι του εικονικού φαρμάκου: 23% CV θνησιμότητα ή νοσηλεία λόγω HF SHIFT 5 (2010) ασθενείς Κύρια οφέλη της ιβαμπραδίνης (αναστολέας IF) έναντι του εικονικού φαρμάκου: 18% CV θάνατος ή νοσηλεία λόγω HF PARADIGM-HF 7 (2014) ασθενείς Κύρια οφέλη του LCZ696 (ARNI) έναντι της εναλαπρίλης: 20% CV θνησιμότητα ή νοσηλεία λόγω HF CIBIS-II 2 (1999) ασθενείς Κύρια οφέλη της βισοπρολόλης (BB) έναντι του εικονικού φαρμάκου: 34% θνησιμότητα από όλα τα αίτια CHARM-Added 4 (2003) ασθενείς Κύρια οφέλη της καντεσαρτάνης (ARB) έναντι του εικονικού φαρμάκου: 15% CV θνησιμότητα ή νοσηλεία λόγω HF EMPHASIS-HF 6 (2011) ασθενείς Κύρια οφέλη της επλερενόνης (MRA) έναντι του εικονικού φαρμάκου: 37% CV θνησιμότητα ή νοσηλεία λόγω HF Τα ποσοστά είναι μειώσεις σχετικού κινδύνου έναντι συγκριτή ACEΙ=αναστολέας μετατρεπτικού ενζύμου της αγγειοτασίνης, ARB=αποκλειστής υποδοχέων αγγειοτασίνης, ARNI=αναστολέας νεπριλυσίνης των υποδοχέων αγγειοτασίνης, BB=βήτα αποκλειστής, CV=καρδιαγγειακός, HF=καρδιακή ανεπάρκεια, HFrEF=καρδιακή ανεπάρκεια με μειωμένο κλάσμα εξώθησης, MRA=ανταγωνιστής υποδοχέων των αλατοκορτικοειδών. Βλ. σημειώσεις για ορισμούς των ονομάτων των μελετών 1. SOLVD Investigators. N Engl J Med 1991;325: CIBIS-II Investigators. Lancet 1999;353:9-13; 3. Granger et al. Lancet 2003;362: McMurray et al. Lancet 2003;362: ; 5. Swedberg et al. Lancet 2010;376:875-85

33 Η θνητότητα στην HFrEF παραμένει σε υψηλά επίπεδα παρά την εισαγωγή νέων θεραπειών που βελτιώνουν την επιβίωση Μείωση του σχετικού κινδύνου θνησιμότητας έναντι του εικονικού φαρμάκου Τα ποσοστά επιβίωσης στη χρόνια HF έχουν βελτιωθεί με την εισαγωγή νέων θεραπειών 1 ACEI* Β-blocker* MRA* ARB* 16% (4,5% ARR μέση παρακολούθησ η 41,4 μηνών) SOLVD 1,2 34% (5,5% ARR; μέση παρακολούθηση 1,3 ετών) CIBIS-II 3 30% (11,0% ARR μέση παρακολούθηση 24 μηνών) RALES 4 17% (3,0% ARR διάμεση παρακολούθηση 33,7 μηνών) CHARM- Alternative 5 Ωστόσο, η θνησιμότητα παραμένει σε σημαντικά επίπεδα ~50% των ασθενών χάνουν τη ζωή τους εντός 5 ετών από τη διάγνωση6 8 *Επιπρόσθετα στην τυπική θεραπεία το χρονικό διάστημα της μελέτης (εκτός από την CHARM-Alternative όπου η βασική θεραπεία με ACEI δεν συμπεριλήφθηκε). Οι πληθυσμοί των ασθενών ποικίλαν μεταξύ των δοκιμών, άρα οι μειώσεις σχετικού κινδύνου δεν μπορούν να συγκριθούν απευθείας. Στην SOLVD (Studies of Left Ventricular Dysfunction), την CIBIS-II (Cardiac Insufficiency Bisoprolol Study II) και την RALES (Randomized Aldactone Evaluation Study) συμμετείχαν ασθενείς χρόνιας HF με LVEF 35%. Στην CHARM-Alternative (Candesartan in Heart failure: Assessment of Reduction in Mortality and Morbidity) συμμετείχαν ασθενείς χρόνιας HF με LVEF 40% ACEI=αναστολέας μετατρεπτικού ενζύμου της αγγειοτασίνης, ARB=αποκλειστής υποδοχέων αγγειοτασίνης, HF=καρδιακή ανεπάρκεια, ARR=μείωση απόλυτου κινδύνου, HFrEF=καρδιακή ανεπάρκεια με μειωμένο κλάσμα εξώθησης, LVEF=κλάσμα εξώθησης αριστερής κοιλίας, MRA=ανταγωνιστής υποδοχέων των αλατοκορτικοειδών 1. McMurray et al. Eur Heart J 2012;33: ; 2. SOLVD Investigators. N Engl J Med 1991;325: ; 3. CIBIS-II Investigators. Lancet 1999;353:9-13; 4. Pitt et al. N Engl J Med 1999;341:709-17; 5. Granger et al. Lancet 2003;362: Go et al. Circulation 2014;129:e28-e292; 7. Yancy et al. Circulation 2013;128:e ; 8. Levy et al. N Engl J Med 2002;347:

34 Κλινική εξέλιξη και πορεία του ασθενούς με ΚΑ Εσωτερικός ασθενής ΠΑΡΟΥΣΙΑΣΗ Διάγνωση Εξωτερικός ασθενής Παραπομπή Πριν το εξιτήριο, εξιτήριο και μεταφορά στο σπίτι ή σε εγκαταστάσεις φροντίδας Αρχική θεραπευτική επιλογή Ενδονοσοκομειακή παρακολούθηση Παρακολούθηση Έναρξη ή αναθεώρηση συνεχιζόμενης θεραπείας της HF Οξεία θεραπεία Προσαρμογή ή/και εντατικοποίηση της θεραπείας Διάγνωση Συσκευή ή μεταμόσχευση καρδιάς ΕΠΙΣΚΕΨΗ ΣΕ ΕΠΕΙΓΟΝΤΑ ή/και ΝΟΣΗΛΕΙΑ

35 Goal of treatment as per ESC-HF guidelines Improve the clinical status of patients with HF Improve functional capacity and quality of life Prevent hospital admission and reduce mortality Ponikowski P et al. Eur Heart J. 2016

36 Τι σημαίνει σταθερός ασθενής με ΚΑ Ασθενής που λαμβάνει φαρμακευτική αγωγή και παρουσιάζει σταθερά συμπτώματα και σημεία καρδιακής ανεπάρκεια για τουλάχιστον τις HFA guidelines τελευταίες 30 ημέρες 2016

37

38 Οι ασθενείς με καρδιακή ανεπάρκεια εμφανίζονται στο γιατρό τους λόγω άλλων συν-νοσηροτήτων 1-2% have HF 10% if age >70 y Ponikowski P et al. Eur Heart J 2016;37: van Deursen VM et al. Eur J Heart Fail 2014;16:

39 Η κλινική ευαισθητοποίηση του γιατρού της πρωτοβάθμιας περίθαλψης έχει μεγάλη σημασία ΠΝΕΥΜΟΝΟΛΟΓΟΣ 1 στους 6 ασθενείς > 65 ετών ο οποίος παραπονείται για αίσθημα δύσπνοιας σε πρωτοβάθμιο επίπεδο έχει αδιάγνωστη Καρδιακή Ανεπάρκεια ΠΑΘΟΛΟΓΟΣ ΚΑΡΔΙΟΛΟΓΟΣ ΓΕΝ. ΙΑΤΡΟΣ

40 Βέλτιστη μείωση της θνησιμότητας σε ασθενείς με καρδιακή ανεπάρκεια με συνεργασία πρωτοβάθμιας και ειδικής καρδιολογικής φροντίδας Lee DS et al. Circulation 2010;122: Metra M et al. Circulation 2010;122:

41 Καρδιακή ανεπάρκεια: μηνύματα για το σπίτι Η ΚΑ είναι μια σοβαρή απειλητική για τη ζωή διαταραχή η οποία χαρακτηρίζεται από εξασθένιση της καρδιάς και αδυναμία της να αντλήσει αρκετό αίμα ώστε να καλύψει πλήρως τις απαιτήσεις του σώματος για οξυγόνο 1 Συχνά συμπτώματα είναι η δύσπνοια, η κόπωση, η πνευμονική συμφόρηση και το περιφερικό οίδημα 1 Η ΚΑ είναι η κύρια αιτία νοσηρότητας και θνητότητας 1 Η ΚΑ είναι σύνδρομο και αυτό σημαίνει ότι είναι σύνθετο μείγμα διαφόρων συμπτωμάτων & αιτίων. Δεν συναντώνται όλα σε όλους τους ασθενείς. Αυτό έχει ως αποτέλεσμα τη δυσκολία στην αντιμετώπισή της ΜcMurray et al. Eur. Heart J.2012;33:

42 Επιπολασμός της HF % Καρδιακή ανεπάρκεια: μηνύματα για το σπίτι 1 στα 5 άτομα ηλικίας 40 ετών & άνω θα εμφανίσουν καρδιακή ανεπάρκεια στη διάρκεια της ζωής τους με 50% να πεθαίνει εντός 5 ετών από τη διάγνωση 2 Πρόβλεψη του επιπολασμού της HF στις ΗΠΑ ( ) Έτος 25% Είναι η πιο ταχέως αυξανόμενη καρδιαγγειακή διαταραχή 3 που οφείλεται κυρίως στην επιδείνωση του τρόπου ζωής των ανθρώπων & στη γήρανση των πληθυσμών 4 Τα ποσοστά ενδονοσοκομειακών θανάτων κυμαίνονται από 2-17% για τους ασθενείς με ΚΑ 5 Τα ποσοστά θανάτου στο 1 έτος για τους ασθενείς που νοσηλεύονται με ΚΑ κυμαίνονται μεταξύ 17-45% 5 Ο επιπολασμός της προβλέπεται ότι θα αυξηθεί στις αναπτυγμένες χώρες εξαιτίας της γήρανσης των πληθυσμών: στις ΗΠΑ εκτιμάται ότι θα αυξηθεί κατά 25% μεταξύ Lloyd-Jones et al. Circulation ;106(24): ; 3. McMurray et al., Eur. Heart J. Suppl. (2002) 4 (Supplement D), D50-D58; 4. Cowie et al., Recommendations of Heart Failure Association of the ESC.2014; 5. Heidenreich et al., Circulation. 2011;123(8):933-44; 6. Ponikowski et al., Global Heart Failure Awareness Program, available at:

43 Η ΚΑ είναι η πιο συχνή αιτία νοσηλείας Η ΚΑ είναι η πιο συχνή αιτία νοσοκομειακής νοσηλείας σε ασθενείς ηλικίας > 65 ετών στις αναπτυγμένες χώρες Η διάρκεια της παραμονής σε νοσοκομείο για ΚΑ κυμαίνεται μεταξύ 5-10 ημερών Στις ΗΠΑ, τα ποσοστά επανεισαγωγών στις 30 ημέρες ήταν περίπου 20-25% Στην Ευρώπη, τα ποσοστά επανεισαγωγών κυμαίνονται από 24% στις 12 εβδομάδες ως 44% στο 1 έτος μετά το εξιτήριο

44