Νέοι ρόλοι για την βουδεσονίδη και την μεσαλαζίνη στην διαχείριση της ελκώδους κολίτιδας: Φαρμακοτεχνική καινοτομία & κλινική τεκμηρίωση

Νέοι ρόλοι για την βουδεσονίδη και την μεσαλαζίνη στην διαχείριση της ελκώδους κολίτιδας: Φαρμακοτεχνική καινοτομία & κλινική τεκμηρίωση

Σύγκρουση συμφερόντων Γιώργος Μπάμιας τιμητικές αμοιβές απο τις εταιρείες Abbvie Takeda Hellas MSD Shire Janssen Aenorasis S.A., Galenica Pfizer Genesys

Περίπτωση ασθενούς Γυναίκα, 27 ετών Από 2μήνου πολτώδεις κενώσεις Παρούσα κατάσταση 5 κενώσεις, πρόσμιξη αίματος τεινεσμός, περιστασιακά νυκτερινή αφύπνιση χωρίς πυρετό, αναιμία, ταχυκαρδία Χωρίς εξωεντερικές εκδηλώσεις κ/α κοπράνων, παρασιτολογικές: αρνητικές Γενική αίματος, βιοχημικά : κφ CRP: 3 mg/l Fecal calprotectin : 450 μg/g

Περίπτωση ασθενούς Κολονοσκόπηση : εικόνα συμβατη με ελκώδη κολίτιδα, Ενδοσκοπική βαρύτητα Mayo 2, Βλάβες εως τη σπληνική καμπή Βιοψία : Μεικτή οξεία και χρόνια φλεγμονή Βασική πλασματοκυττάρωση Διαταραχή αρχιτεκτονικής Βλεννοπενία Διάγνωση : ελκώδης κολίτιδα

Εξατομίκευση θεραπείας Ταξινόμηση Montreal, εκτίμηση βαρύτητας προγνωστικοί παράγοντες ανταπόκριση σε προηγούμενες θεραπείες Επιταχυνόμενη κλιμάκωση θεραπείας εξάντληση θεραπευτικών δυνατοτήτων κάθε ομάδας φαρμάκων άμεση προώθηση στο επόμενο επίπεδο μετα από αποτυχία Επιπρόσθετοι θεραπευτικοί στόχοι συνδυασμός PROs και ClinROs Εντατική παρακολούθηση ασθενών διαρκής επανεκτίμηση του θεραπευτικού αποτελέσματος επιτήρηση για επιπλοκές

ECCO Guideline/Consensus Paper (2017): Third European Evidence-based Consensus on Diagnosis and Management of Ulcerative Colitis. JCC 2017, 649 670; JCC 2017, 1 24 Section 2. Classification ECCO statement 2A Disease extent influences treatment modality, whether oral and/or topical therapy [EL1] ECCO statement 2B Disease severity influences treatment modality and route of administration [EL1]. Clinical indices of disease severity have not been adequately validated, although clinical, laboratory, imaging, and endoscopic parameters, including histopathology, impact on patients management [EL2] ECCO statement 2C A classification of ulcerative colitis according to age at onset is of value [EL2], as early-onset disease has a less favourable course

Περίπτωση ασθενούς Ε2 κατα Montreal (απω κολίτις) Ήπια/μέτρια κατά Montreal JCC 2017, 649 670; JCC 2017, 1 24

Βαρύτητα της νόσου ΤΑΞΙΝΟΜΗΣΗ MONTREAL Ήπια και μέτρια = 90% 10% 42% Ranzi T et al. Eur J Gastroenterol 1996

ECCO Guideline/Consensus Paper (2017): Third European Evidence-based Consensus on Diagnosis and Management of Ulcerative Colitis. JCC 2017, 649 670; JCC 2017, 1 24 Section 11. Medical Management of Active Ulcerative Colitis ECCO statement 11C Mild to moderately active left-sided ulcerative colitis should initially be treated with an aminosalicylate enema 1 g/day [EL1] combined with oral mesalamine 2.4 g/day [EL1]... Topical mesalamine is more effective than topical steroids [EL1]. Once-daily dosing with mesalamine is as effective as divided doses [EL1]

Τα 5-ASA είναι η θεραπεία εφόδου εκλογής στην ηπια/μέτρια Ελκωδη κολίτιδα

Κανόνας 1 ος : συνδυασμένη τοπική και απο του στόματος θεραπεία με 5-ASA πιο αποτελεσματική

Κανόνας 2 ος : μεγαλύτερες δόσεις 5-ASA απο του στόματος πιο αποτελεσματικές PLC 1G 2G 4G Hanauer, Am J Gastroenterol 2005 Hanauer, Can j gastroentrol 2007

Parameters N Proportion Suboptimal dose of 5- ASA No topical 5-ASA therapy in distal UC 21/33 64% 9/12 75% Steroids > 3 months 27/35 77% Failure to use steroid sparing agent Inadequate prevention of osteoporosis Suboptimal dose of immunomodulatory agents 16/27 59% 21/27 78% 9/11 82% 67 consecutive patients, American tertiary center (Brigham & Women s) Reddy I et al., Am J Gastroenterol 2005, 100:1357-61

Κανόνας 3 ος : η δόση εφόδου μπορεί να χορηγηθεί εφ απαξ ημερησίως MOTUS trial Aliment Pharmacol Ther 2013; 37: 767-775

Κανόνας 4 ος : η αξιολόγηση της αποτελεσματικότητας πρέπει να γίνεται την 2-3 η εβδομάδα Orchard TR et al, AP&T 2011;33:1028-35 Βελτίωση Υφεση

Περίπτωση ασθενούς Εναρξη θεραπείας μεσαλαζίνης 4gm/day p.o. και υποκλυσμοί μεσαλαζίνης 4gm/day Σταδιακή ανταπόκριση απουσία αίματος, απουσία τεινεσμού απουσία νυκτερινης αφύπνισης 2 σχηματισμένες κενώσεις την ημέρα

ECCO Guideline/Consensus Paper (2017): Third European Evidence-based Consensus on Diagnosis and Management of Ulcerative Colitis. JCC 2017, 649 670; JCC 2017, 1 24 12.2. Medications for Maintenance of Remission ECCO statement 12E Mesalamine compounds are the first-line maintenance treatment in patients responding to mesalamine or steroids [oral or rectal] [EL1]... ECCO statement 12F The effective dose of oral mesalamine to maintain remission is 2 g/day [EL1]. For rectal treatment, 3 g/week in divided doses may be sufficient. Once-daily administration of mesalamine is the preferred dosing regimen [EL2]... All preparations of oral mesalamine are effective [EL1]

Διατηρηση της ύφεσης στην Ελκώδη Κολίτιδα με μακροχρόνια χορήγηση μεσαλαζίνης Sutherland et al. Cochrane Syst Rev. 2009

Κανόνας 5 ος : η δόση συντήρησης των 5 ASA συνιστάται να χορηγείται εφ απαξ ημερησίως PODIUM study Η χορήγηση μεσαλαζίνης 2gm είναι ισοδύναμη με τη χορήγηση 1gm δύο φορές την ημέρα και πιθανα σχετίζεται με βελτίωση της συμμόρφωσης Journal of Crohn's and Colitis (2012) 6, 476 482

Κανόνας 5 ος : η δόση συντήρησης των 5 ASA συνιστάται να χορηγείται εφ απαξ ημερησίως Η μείωση του αριθμού ημερησίων δόσεων οδηγεί σε αυξημένη συμμόρφωση Η συμμόρφωση στη θεραπεία είναι καθοριστικός παράγοντας αποτελεσματικότητας Greenberg et al, Clin Ther 1984

CLINICAL GASTROENTEROLOGY AND HEPATOLOGY 2009;7:762 769

Περίπτωση ασθενούς Η ασθενής αρχίζει θεραπεία συντήρησης με 2 gm 5-ASA και σύσταση για 2-3 υποκλυσμούς την εβδομάδα 6 μήνες μετα υποβάλλεται σε κολονοσκόπηση Ενδοσκοπικό Mayo score : 1

ECCO Guideline/Consensus Paper (2017): Third European Evidence-based Consensus on Diagnosis and Management of Ulcerative Colitis. JCC 2017, 649 670; JCC 2017, 1 24 ECCO statement 2B...Remission is defined as stool frequency 3/day, no rectal bleeding, and normal mucosa at endoscopy [EL5]. Absence of a histological acute inflammatory infiltrate predicts quiescent course of disease [EL3]

Κανόνας 6 ος : η ύφεση πρέπει νά περιλαμβάνει και την επίτευξη βλεννογονικής επούλωσης ΥΦΕΣΗ % free from relapse ΧΩΡΙΣ ΕΠΙΠΛΟΚΕΣ 1 0,9 0,8 0,7 0,6 0,5 0,4 0,3 0,2 0,1 0 Endoscopic activity: 0-1 5 ASA 23% P < 0.0001 Endoscopic activity: 2-3 80% 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 months με ενδοσκοπική ύφεση χωρἰς ενδοσκοπική ύφεση κορτικοστεροειδἠ αντι-tnf Meucci G, et al. Inflamm Bowel Dis 2012; Ardizzone S, et al. Clin Gastro Hepatol 2011

MOTUS trial Aliment Pharmacol Ther 2013; 37: 767 775

Περίπτωση ασθενούς Η ασθενής λαμβάνει θεραπεία συντήρησης με 5-ASA 2gm/day p.o. και περιστασιακά υποκλυσμούς μεσαλαζίνης. Σε κλινική ύφεση επί 1 έτος Σε περιοδικό έλεγχο καλπροτεκτίνη κοπράνων 380 μg/g κοπράνων

Κανόνας 7 ος : οι ασθενείς με Ελκώδη Κολίτιδα πρεπει να παρακολουθούνται διαρκώς για τη πιθανότητα υποτροπής Η αυξημενη συγκέντρωση καλπροτεκτίνης κοπράνων προβλέπει την κλινική υποτροπή στην Ελκώδη κολιτιδα και την ενδοσκοπική ενεργότητα καλυτερα απο το Rachmilewitz score, τη CRP η τον αριθμό των λευκών αιμοσφαιρίων p=0.0000 Costa, Gut 2005