ιαφάνεια 1 ΡΕΟΚΑΡ ΙΟΓΡΑΦΙΑ ΡΚΓ Impedance cardiography ICG ΚΑΙ ΑΡΤΗΡΙΑΚΗ ΥΠΕΡΤΑΣΗ Επιµέλεια: : ΓΡΑΜΜΑΤΙΚΟΠΟΥΛΟΣ ΚΩΝ/ΝΟΣ, MD, Ph.D. Η αρτηριακή υπέρταση (ΑΥ) είναι εξαιρετικά διαδεδοµένη πάθηση και αντιµετωπίζεται από ιατρούς διαφόρων ειδικοτήτων. Σ αυτήν την παρουσίαση θα δούµε τις δυνατότητες χρησιµοποίησης της ψηφιακής ρεοκαρδιογραφίας (ΡΚΓ) στην ΑΥ.
ιαφάνεια 2 ΤΑ ΣΗΜΕΡΙΝΑ Ε ΟΜΕΝΑ
ιαφάνεια 3 ΥΠΕΡΤΑΣΗ Το µέγεθος του προβλήµατος Hypertension: the most common cardiovascular disease the most common reason adults see a physician 65 million Americans, 1 billion worldwide Even if normotensive at age 55, 90% lifetime risk Above 115/75, CVD risk doubles for each 20/10 Control of elevated BP is suboptimal (JNC 7): Only 70% aware, 59% treated, 34% controlled Direct costs of treatment: $37 billion Η ΑΥ είναι η πιο συχνή καρδιαγγειακή πάθηση και η πιο συχνή αιτία ιατρικής επίσκεψης στους ενήλικες στις ΗΠΑ.
ιαφάνεια 4 ΣΤΟΧΟΣ ΜΕΙΩΣΗ ΤΙΜΩΝ ΑΡΗΡΙΑΚΗΣ ΠΙΕΣΗΣ <140/90 mmhg και <130/85 mmhg Ο κύριος στόχος στην αντιµετώπιση της υπέρτασης σήµερα είναι η µείωση των τιµών της ΑΠ.
ιαφάνεια 5 ΥΝΑΤΟΤΗΤΕΣ ΜΕΓΑΛΟΣ ΑΡΙΘΜΟΣ ΑΝΤΙΥΠΕΡΤΑΣΙΚΩΝ ΦΑΡΜΑΚΩΝ ΜΕ ΑΠΟ Ε ΕΙΓΜΕΝΗ ΑΝΤΙΥΠΕΡΤΑΣΙΚΗ ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΙΚΟΤΗΤΑ Οι δυνατότητες επίτευξης αυτού του στόχου δείχνουν καλές: µεγάλος αριθµός αντιυπερτασικών φαρµάκων µε αποδεδειγµένη αντιυπερτασική αποτελεσµατικότητα.
ιαφάνεια 6 ΥΝΑΤΟΤΗΤΕΣ ΕΠΑΡΚΗΣ ΑΡΙΘΜΟΣ ΙΑΤΡΩΝ ΠΟΥ ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΖΟΥΝ ΤΗΝ ΥΠΕΡΤΑΣΗ ΚΑΙ ΙΚΑΝΟΠΟΙΗΤΙΚΗ ΚΡΑΤΙΚΗ ΦΡΟΝΤΙ Α ΕΥΚΟΛΗ ΠΑΡΑΚΟΛΟΥΘΗΣΗ ΛΟΓΩ ΜΗ ΕΠΩ ΥΝΩΝ ΚΑΙ ΑΚΡΙΒΩΝ ΕΞΕΤΑΣΕΩΝ Επίσης, η παρακολούθηση των ασθενών είναι εύκολη, καθώς δεν συνοδεύεται από επώδυνες και ακριβές εξετάσεις και υπάρχει επαρκής αριθµός ιατρών και ικανοποιητική κρατική φροντίδα.
ιαφάνεια 7 Μη ικανοποιητικός έλεγχος της ΑΠ (JNC 7): µόνο το 34% των ασθενών είναι υπό έλεγχο Πολύ µικρή αύξηση ελέγχου σε 10 χρόνια (JNC 7): από 27 σε 34% µόνο Πολυφαρµακία ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΑ Συχνές αλλαγές φαρµάκων Μη πλήρης εξάλειψη των επιπλοκών ακόµη και σε ασθενείς µε ελεγχόµενη ΑΠ Παρ όλη την φαινοµενική απλότητα αντιµετώπισης της υπέρτασης, το ποσοστό ρύθµισης παραµένει µικρό, η αύξηση του ποσοστού ρύθµισης ασθενών σε 10 χρόνια είναι και αυτή µικρή, η πολυφαρµακία και οι συχνές αλλαγές της φαρµακευτικής αγωγής είναι σύνηθες φαινόµενο. Επίσης φαίνεται, ότι ακόµη και σε ρυθµισµένους ασθενείς, το ποσοστό επιπλοκών παραµένει µεγάλο.
ιαφάνεια 8 Trends in Hypertension Awareness, Treatment, and Control NHANES II (1976-1980) III-1 (1988-1991) III-2 (1991-1994) 1999-2000 Awareness Treatment Control 51 31 10 73 55 29 68 54 27 70 59 34 Data expressed in % Chobanian, et al. JNC VII Report. JAMA. 2003;289(19):2560-72. Το ποσοστό ρύθµισης της ΑΠ σε 10 χρόνια αυξήθηκε ελάχιστα και παραµένει χαµηλό.
ιαφάνεια 9 Αριθµός των αντιυπερτασικών φαρµάκων, ορισµένα στην ALLHAT 100 80 On Step 1 Drug 60 On 1 Drug Percent 40 20 0 On 2 Drugs On 3 Drugs 0 12 24 36 48 60 Months of Follow-Up @ 5 years: 62% on 2 or more drugs, 27% on 3 or more drugs Only 30% on 1 drug with BP <140/90 mm Hg Cushman, et al. J Clinical Hypertens. 2002; 4:393-404. On 4+ Drugs Πολλοί λίγοι ασθενείς ρυθµίζονται µε µονοθεραπεία και το 27% λαµβάνουν 3 και περισσότερα φάρµακα στα 5 χρόνια.
ιαφάνεια 10 ΑΙΤΙΕΣ ΜΗ ΙΚΑΝΟΠΟΙΗΤΙΚΟΥ ΕΛΕΓΧΟΥ Μη πλήρης συµµόρφωση των ασθενών µε την αγωγή Μη χορήγηση σωστής αγωγής Μη τήρηση από τους ιατρούς των εκδιδόµενων κατά καιρούς οδηγιών Μη ικανοποιητική δυναµική παρακολούθηση από τους ιατρούς κ.α.
ιαφάνεια 11 ΙΑΤΡΙΚΕΣ ΑΙΤΙΕΣ Sub-optimal Regimens* Not using an Ideal drug combination Not using drugs at Full doses Not using Diuretics ΕΡΩΤΗΜΑ - Ποιος είναι ο ιδανικός συνδυασµός? *Yakovlevitch M, Black HR. Arch Intern Med. 1991;151(9):1786-92. Από τις διάφορες αιτίες της µη ικανοποιητικής ρύθµισης της ΑΠ, ο Yakovlevich αναφέρει σαν συχνότερες τον µη ιδανικό συνδυασµό φαρµάκων, την µη επαρκή δοσολογία, την µη χρήση διουρητικών. Ποιος όµως είναι ο ιδανικός συνδυασµός, και είναι αποτελεσµατικός στην απόλυτη πλειοψηφία των ασθενών?
ιαφάνεια 12 ΝΕΕΣ ΠΡΟΣΕΓΓΙΣΕΙΣ Είναι πλέον φανερό, ότι πρέπει να εφαρµοστούν και άλλες προσεγγίσεις πέραν της συνηθισµένης εµπειρικής.
ιαφάνεια 13 Η ΑΙΜΟ ΥΝΑΜΙΚΗ ΤΗΣ ΥΠΕΡΤΑΣΗΣ Μία εξαιρετικά ενδιαφέρουσα προοπτική, η οποία τα τελευταία χρόνια κατέστη προσιτή, είναι η αιµοδυναµική προσέγγιση, αφού η υπέρταση είναι µία αιµοδυναµική διαταραχή. Άλλωστε, αιµοδυναµικοί όροι, όπως µεταφορτίο, προφορτίο, καρδιακή παροχή, ινότροπη, χρονότροπη δράση, συναντούνται καθηµερινά.
ιαφάνεια 14 Η Αρτηριακή Πίεση είναι το ΑΙΜΟ ΥΝΑΜΙΚΟ ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑ της αλληλεπίδρασης της ΚΑΡ ΙΑΚΗΣ ΠΑΡΟΧΗΣ και της ΑΓΓΕΙΑΚΗΣ ΑΝΤΙΣΤΑΣΗΣ MAP = CO x SVR/80 PP = SV / Arterial Compliance Οι τιµές της Αρτηριακής Πίεσης είναι το αιµοδυναµικό αποτέλεσµα της συσχέτισης της Καρδιακής Παροχής και της Αγγειακής Αντίστασης. Η δε σφυγµική πίεση (PP), εξαρτάται από τον Όγκο Παλµού (SV) και την Αρτηριακή Ενδοτικότητα (AC).
ιαφάνεια 15 ΑΙΜΟ ΥΝΑΜΙΚΕΣ ΑΙΤΙΕΣ ΤΗΣ ΥΠΕΡΤΑΣΗΣ ΑΥΞΗΜΕΝΗ ή / και ΑΥΞΗΜΕΝΗ Συνεπώς, η αυξηµένη ΑΠ είναι αποτέλεσµα είτε αυξηµένης Καρδιακής Παροχής, είτε / και αυξηµένης Αγγειακής Αντίστασης.
ιαφάνεια 16 ΑΙΤΙΕΣ ΑΥΞΗΣΗΣ ΚΑΡ ΙΑΚΗΣ ΠΑΡΟΧΗΣ ΚΑΙ ΤΗΣ ΣΥΣΤΗΜΑΤΙΚΗΣ ΑΓΓΕΙΑΚΗΣ ΑΝΤΙΣΤΑΣΗΣ Οι αιτίες αύξησης της Καρδιακής Παροχής είναι η αυξηµένη Καρδιακή Συχνότητα, ο αυξηµένος όγκος αίµατος, η αυξηµένη συσταλτικότητα του µυοκαρδίου, αλλά και το µειωµένο µεταφορτίο. Η αύξηση της Συστηµατικής Αγγειακής Αντίστασης οφείλεται σε αγγειοσύσπαση ή/και σε αρτηριοσκλήρυνση. Συνεπώς, η αυξηµένη ΑΠ είναι αποτέλεσµα διαφόρων συσχετίσεων αυτών των τεσσάρων µηχανισµών ρύθµισης.
ιαφάνεια 17 ΠΟΙΚΙΛΟΤΗΤΑ ΑΙΜΟ ΥΝΑΜΙΚΩΝ ΚΑΤΑΣΤΑΣΕΩΝ ΣΕ ΥΠΕΡΤΑΣΙΚΟΥΣ ΑΣΘΕΝΕΙΣ ΜΕΛΕΤΗ ΕΚΤΙΜΗΣΗΣ ΤΗΣ ΑΙΜΟ ΥΝΑΜΙΚΗΣ ΚΑΤΑΣΤΑΣΗΣ ΜΕΣΩ ΤΑΞΙΝΟΜΗΣΗΣ ΤΩΝ ΠΑΡΑΜΕΤΡΩΝ CI SVRI TFC ACI (Καρδιακή Παροχή, Αγγειακή Αντίσταση, κατάσταση Υγρών, Συσταλτικότητα) µε βάση τις χαµηλές, µέσες και αυξηµένες τιµές τους σε 108 υπερτασικούς ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑ 34 ΣΥΝ ΥΑΣΜΟΙ Τσακίρης Α, Γραµµατικόπουλος Κ, ούµας Μ. 10 Πανελλήνιο Συνέδριο Αρτηριακής Υπέρτασης. Θεσσαλονίκη. 1-3 Φεβρουαρίου 2007 Η ποικιλότητα των αιµοδυναµικών διαταραχών στην υπέρταση φαίνεται στην συγκεκριµένη αναδροµική µελέτη, όπου σε 108 υπερτασικούς βρέθηκαν 34 διαφορετικοί συνδυασµοί 4 µόνο αιµοδυναµικών παραµέτρων. CI δείκτης καρδιακής παροχής SVRI δείκτης συστηµατικής αγγειακής αντίστασης TFC δείκτης περιεκτικότητας υγρών ACI δείκτης συσταλτικότητας µυοκαρδίου
ιαφάνεια 18 ΑΙΤΙΕΣ ΜΕΙΩΣΗΣ ΚΑΡ ΙΑΚΗΣ ΠΑΡΟΧΗΣ ΚΑΙ ΤΗΣ ΣΥΣΤΗΜΑΤΙΚΗΣ ΑΓΓΕΙΑΚΗΣ ΑΝΤΙΣΤΑΣΗΣ Οι αιτίες µείωσης της Καρδιακής Παροχής είναι η µειωµένη Καρδιακή Συχνότητα, ο µειωµένος όγκος αίµατος, η µειωµένη συσταλτικότητα του µυοκαρδίου, αλλά και το αυξηµένο µεταφορτίο. Η µείωση της Συστηµατικής Αγγειακής Αντίστασης οφείλεται σε αγγειοδιαστολή (φαρµακευτική, αλλεργικό shock, κ.α.).
ιαφάνεια 19 ΕΠΙ ΡΑΣΗ ΑΝΤΙΥΠΕΡΤΑΣΙΚΩΝ ΦΑΡΜΑΚΩΝ Αιµοδυναµικέςδράσειςπροσαρµοσµένεςαπό Houston MC. Primary Care. 1991;18:713. Όλα τα αντιυπερτασικά φάρµακα µειώνουν την Αρτηριακή Πίεση, είτε µειώνοντας την Καρδιακή Παροχή, είτε την Αγγειακή Αντίσταση, µέσω επίδρασής τους σε κάποιον από αυτούς τους τέσσερις αιµοδυναµικούς µηχανισµούς. Από τον βαθµό αυτής της επίδρασης, αλλά και την προσαρµοστική αντίδραση των άλλων µηχανισµών, εξαρτάται το αντιυπερτασικό αποτέλεσµα.
ιαφάνεια 20 Varying Vascular Resistance by Blood Pressure Level N = 193 normal, prehypertensive, stage 1/2 hypertensives Systolic Blood Pressure vs. Systemic Vascular Resistance Index 5500 R 2 = 0.38 Systemic Vascular Resistance Index 4500 3500 P<0.01 R 2 = 0.4272 2500 1500 50 70 90 110 130 150 170 190 210 Systolic Blood Pressure 1.Abdelhammed AI, Smith RD, Levy P, Smits GJ, Ferrario CM. Noninvasive hemodynamic profiles in hypertensive subjects. Am J Hypertens. 2005 Feb;18(2 Pt 2):51S-59S. Από µόνες τους, οι τιµές της ΑΠ δεν αντικατοπτρίζουν τις µεταβολές των αιµοδυναµικών παραµέτρων. Οι Abdelhammed AI et al, αν και βρίσκουν µία συσχέτιση της Συστολικής ΑΠ µε την Συστηµατική Αγγειακή Αντίσταση, επισηµαίνουν ότι δεν µπορεί να εξαχθεί η εκτίµηση του βαθµού της αντίστασης από τις τιµές της Αρτηριακής Πίεσης.
ιαφάνεια 21 ΣΥΣΧΕΤΙΣΗΑΙΜΟ ΥΝΑΜΙΚΩΝ ΠΑΡΑΜΕΤΡΩΝ ΜΕ ΤΗΝ ΑΠ n=485 CI SVRI CI x SVRI TACI SBP -0,01 0,4 0,81-0,61 DBP 0,04 0,42 0,91-0,20 MAP 0,09 0,39 0,95-0,36 PP -0,04 0,21 0,38-0,60 1.Γραµµατικόπουλος Κ., MD, Ph.D. Η αιµοδυναµική της υπέρτασης. Η µέτρια συσχέτιση της Συστηµατικής Αγγειακής Αντίστασης µε την Συστολική και ιαστολική ΑΠ, παρατηρείται και στο δικό µου υλικό. Επίσης, δεν βρέθηκε στατιστικά σηµαντική συσχέτιση της Καρδιακής Παροχής µε την ΑΠ. Όµως, το γινόµενο της Καρδιακής Παροχής επί την Συστηµατική Αγγειακή Αντίσταση (CI x SVRI) έδειξε να έχει πολύ υψηλή συσχέτιση µε την Συστολική, ιαστολική και Μέση ΑΠ. Πρακτικά αυτό σηµαίνει, ότι από µόνες τους οι τιµές της ΑΠ δεν µπορούν να προβλέψουν την αιµοδυναµική αιτία της αυξηµένης ΑΠ.
ιαφάνεια 22 Η ΣΥΝΗΘΗΣ ΣΗΜΕΡΑ ΠΡΟΣΕΓΓΙΣΗ ΕΠΙΛΟΓΗ ΑΓΩΓΗΣ ΕΛΕΥΘΕΡΗ, επηρεαζόµενη από: - διάφορες οδηγίες - συγκριτικές µελέτες - συνυπάρχουσες παθήσεις - συνοδά συµπτώµατα - κ.α. ΠΡΑΚΤΙΚΑ ΤΥΧΑΙΑ επιλογή, βασισµένη στην ΟΚΙΜΗ και το ΛΑΘΟΣ Είναι λοιπόν προφανές, ότι η γνώση της κατάστασης των αιµοδυναµικών παραµέτρων διαµόρφωσης της Αρτηριακής Πίεσης θα µπορούσε να φανεί εξαιρετικά χρήσιµη στην εξατοµίκευση της αντιυπερτασικής αγωγής. Η µέχρι πρότινος τακτική της επιλογής φαρµάκου, βασισµένης σε διάφορες οδηγίες, απλές συγκριτικές µελέτες, συνοδές παθήσεις και συµπτώµατα, δεν αλλάζει τον τυχαίο χαρακτήρα της επιλογής του αντιυπερτασικού φαρµάκου.
ιαφάνεια 23 ΠΑΡΑΤΗΡΗΣΕΙΣ Εκτός από την δυνατότητα της αρχικής εξατοµικευµένης επιλογής της φαρµακευτικής αγωγής, θα ήθελα να σταθώ σε 2 ακόµη σηµεία µε µεγάλη πρακτική σηµασία.
ιαφάνεια 24 ΕΚΤΙΜΗΣΗ ΡΑΣΤΙΚΟΤΗΤΑΣ ΦΑΡΜΑΚΟΥ Το αντιυπερτασικό αποτέλεσµα δεν συνδέεται πάντα µε το αιµοδυναµικό αποτέλεσµα. ΠΕΝΙΧΡΟ ΑΝΤΙΥΠΕΡΤΑΣΙΚΟ ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑ ΠΕΝΙΧΡΟ ΑΙΜΟ ΥΝΑΜΙΚΟ ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑ ΑΝΤΙΚΑΤΑΣΤΑΣΗ ΦΑΡΜΑΚΟΥ ΠΕΝΙΧΡΟ ΑΝΤΙΥΠΕΡΤΑΣΙΚΟ ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑ ΙΣΧΥΡΟ ΑΙΜΟ ΥΝΑΜΙΚΟ ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑ ΣΥΝΕΧΙΣΗ ΛΗΨΗΣ ΦΑΡΜΑΚΟΥ + ΠΡΟΣΘΗΚΗ ΑΛΛΟΥ Πρώτον, το αντιυπερτασικό αποτέλεσµα δεν συνδέεται πάντα µε το αιµοδυναµικό αποτέλεσµα. Έτσι, ένα φάρµακο µπορεί να είναι έντονα δραστικό, αλλά χωρίς εµφάνιση αντιυπερτασικού αποτελέσµατος, λόγω αντισταθµιστικής προσαρµογής των άλλων µηχανισµών, όπως η αγγειοσύσπαση, η αύξηση του προφορτίου, κ.τ.λ.. Σ αυτήν την περίπτωση, το φάρµακο δεν πρέπει να αντικατασταθεί, αλλά να συνδυαστεί µε άλλο φάρµακο.
ιαφάνεια 25 ΤΡΟΠΟΣ ΡΥΘΜΙΣΗΣ ΤΗΣ Αρτηριακής Πίεσης Η επίτευξη τιµών στόχων της Αρτηριακής Πίεσης σηµαίνει και επιτυχής Αντιυπερτασική Αγωγή? Και δεύτερον, στον τρόπο επίτευξης της ρύθµισης της Αρτηριακής Πίεσης.
ιαφάνεια 26 Η ΣΥΝΗΘΗΣ ΑΞΙΟΛΟΓΗΣΗ ΤΗΣ ΑΝΤΙΥΠΕΡΤΑΣΙΚΗΣ ΑΓΩΓΗΣ ΜΟΝΟ ΒΑΣΙΣΜΕΝΗ ΣΤΗΝ ΑΞΙΟΛΟΓΗΣΗ ΤΩΝ ΜΕΤΑΒΟΛΩΝ ΜΟΝΟ ΤΩΝ ΤΙΜΩΝ ΤΗΣ ΑΠ Μέχρι πρότινος, η αξιολόγηση της αποτελεσµατικότητας της αντιυπερτασικής αγωγής βασιζόταν µόνο στην εκτίµηση των µεταβολών της ΑΠ υπό την επήρεια της φαρµακευτικής αγωγής.
ιαφάνεια 27 ΤΡΟΠΟΣ ΡΥΘΜΙΣΗΣ ΤΗΣ ΑΠ Η Αρτηριακή Πίεση είναι το ΑΙΜΟ ΥΝΑΜΙΚΟ ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑ της αλληλεπίδρασης της ΚΑΡ ΙΑΚΗΣ ΠΑΡΟΧΗΣ και της ΑΓΓΕΙΑΚΗΣ ΑΝΤΙΣΤΑΣΗΣ Επειδή η Αρτηριακή Πίεση είναι αποτέλεσµα της συσχέτισης της Καρδιακής Παροχής και της Αγγειακής Αντίστασης, η επίτευξη ρύθµισης των τιµών της Αρτηριακής Πίεσης ΕΝ σηµαίνει απαραίτητα και επίτευξη φυσιολογικής συσχέτισης αυτών των παραµέτρων.
ιαφάνεια 28 ΠΑΡΑΚΟΛΟΥΘΗΣΗ ΑΓΩΓΗΣ ΑΠ 120/70 (MAP = 85 mm Hg) 3,5 L/min/m 2 φυσ. τιµές: 2,7 3,9 1800 dyne*sec*cm -5 *m 2 φυσ. τιµές: 1.500-2.000 Παραδειγµατικά: ένα απόλυτα ικανοποιητικό αντιυπερτασικό αποτέλεσµα µπορεί να συνοδεύεται από φυσιολογική Καρδιακή Παροχή και αγγειακή αντίσταση, αλλά και
ιαφάνεια 29 ΣΩΣΤΗ ΡΥΘΜΙΣΗ? Αρτηριακή Πίεση 120/70 (MAP = 85 mm Hg) CI 2,1 SVRI 3.000 CI 5,5 SVRI 1.145 φ.τ. 2,7 3,9 φ.τ. 1500-2400 µη αναγκαία ή υπερβολική διούρηση Ή/ΚΑΙ µη αναγκαία ή υπερβολική χορήγηση αγγειοδιασταλτικού β-αποκλεισµός από έντονα µειωµένη Καρδιακή Παροχή µε αυξηµένη Αγγειακή Αντίσταση, ή και έντονα αυξηµένη Καρδιακή Παροχή µε µειωµένη Αγγειακή Αντίσταση. Είναι προφανές, ότι τέτοιες ρυθµίσεις δεν είναι φυσιολογικές.
ιαφάνεια 30 ΣΥΓΧΡΟΝΟΣ ΘΕΡΑΠΕΥΤΙΚΟΣ ΣΤΟΧΟΣ ΝΟΡΜΟΤΑΣΙΚΗ & ΝΟΡΜΟ ΥΝΑΜΙΚΗ ΡΥΘΜΙΣΗ Ο σύγχρονος θεραπευτικός στόχος απαιτεί, όχι µόνο την µείωση της Αρτηριακής Πίεσης, αλλά αυτή να συνοδεύεται και από φυσιολογική Καρδιακή Παροχή.
ιαφάνεια 31 ΑΙΜΟ ΥΝΑΜΙΚΕΣ ΕΠΙΠΤΩΣΕΙΣ ΤΗΣ ΕΜΠΕΙΡΙΚΗΣ ΑΓΩΓΗΣ n = 214 Θεραπεία 119 ιατρών Συσχέτιση ΚΑΡ ΙΑΚΗΣ ΠΑΡΟΧΗΣ & ΣΥΣΤΗΜΑΤΙΚΗΣ ΑΓΓΕΙΑΚΗΣ ΑΝΤΙΣΤΑΣΗΣ στους ΡΥΘΜΙΣΜΕΝΟΥΣ ασθενείς (ΑΠ<140/90) CI Low Normal Normal Normal High High High SVRI High Low Normal High Low Normal High Ποσοστό ασθενών 28,8% 0,0% 13,5% 23,1% 15,4% 19,2% 0,0% Γραµµατικόπουλος ΚΑ. Οι αιµοδυναµικές επιπτώσεις της εµπειρικής αντιυπερτασικής αγωγής. Η τυχαία επιλογή των αντιυπερτασικών φαρµάκων, ακόµη και στους ρυθµισµένους υπερτασικούς, δεν συνοδεύεται και από καλό αιµοδυναµικό αποτέλεσµα: - µόνο σε έναν στους 7 ασθενείς, η ρύθµιση της ΑΠ µε την εµπειρική αγωγή επιτυγχάνει φυσιολογική Καρδιακή Παροχή και Φυσιολογική Αγγειακή Αντίσταση, - το 1/3 των ρυθµισµένων ασθενών παρουσιάζει χαµηλή Καρδιακή Παροχή, - σε πάνω από το 50% των ρυθµισµένων ασθενών, οι τιµές της Συστηµατικής Αγγειακής Αντίστασης είναι αυξηµένες. Σε έναν δε στους τρεις, η αγγειοσύσπαση συνοδεύεται και από µειωµένη ροή του αίµατος.
ιαφάνεια 32 ΥΝΑΤΟΤΗΤΕΣ ΤΗΣ ΡΕΟΚΑΡ ΙΟΓΡΑΦΙΚΗΣ ΑΙΜΟ ΥΝΑΜΙΚΗΣ ΠΡΟΣΕΓΓΙΣΗΣ
ιαφάνεια 33 ΙΑΘΕΣΙΜΟΤΗΤΑ ΑΙΜΟ ΥΝΑΜΙΚΩΝ ΠΑΡΑΜΕΤΡΩΝ Μέχρι πρότινος, οι µόνες χρησιµοποιούµενες αιµοδυναµικές παράµετροι στην ευρεία ιατρική πρακτική ήταν η Αρτηριακή Πίεση, δηλαδή το αποτέλεσµα και η Καρδιακή Συχνότητα παράµετροι εµφανώς ανεπαρκείς για την εκτίµηση της αιµοδυναµικής κατάστασης.
ιαφάνεια 34 ΑΙΤΙΕΣ ΜΗ ΧΡΗΣΗΣ ΑΙΜΟ ΥΝΑΜΙΚΩΝ ΚΡΙΤΗΡΙΩΝ Αιµατηρότητα µετρήσεων Κίνδυνος επιπλοκών Υψηλή εκπαίδευση Αδυναµία συχνής επανάληψης Μη ικανοποιητική επαναληψιµότητα µετρήσεων Υψηλό κόστος κ.α. ΣΥΧΝΟΤΗΤΑ ΑΙΜΟ ΥΝΑΜΙΚΗΣ ΕΞΕΤΑΣΗΣ < 2% των εσωτερικών ασθενών ΚΑΝΕΝΑΣ εξωτερικός ασθενής Ο λόγος? Η αδυναµία εύκολης και πλήρους λήψης αυτών των πληροφοριών µε προσιτό, αξιόπιστο και οικονοµικό τρόπο.
ιαφάνεια 35 «ΙΣΤΟΡΙΚΗ» ΜΕΘΟ ΟΣ ΚΑΘΕΤΗΡΙΑΣΜΟΣ ΠΝΕΥΜΟΝΙΚΗΣ ΑΡΤΗΡΙΑΣ Pulmonary Artery Catheter Problems: Περίπλοκος Αιµατηρός Επικίνδυνος απανηρός Μησυνεχής παρακολούθηση Η θεωρούµενη «ιστορική» µέθοδος µέτρησης των αιµοδυναµικών παραµέτρων εύλογα δεν µπορεί να τύχει ευρείας χρήσης.
ιαφάνεια 36 Η ΨΗΦΙΑΚΗ ΡΕΟΚΑΡ ΙΟΓΡΑΦΙΚΗ ΜΕΤΡΗΣΗ ΤΗΣ ΑΙΜΟ ΥΝΑΜΙΚΗΣ ΑΝΑΙΜΑΚΤΑ ΑΞΙΟΠΙΣΤΑ ΑΝΩ ΥΝΑ ΟΙΚΟΝΟΜΙΚΑ Αιµοδυναµική εκτίµηση σε ΚΑΘΕ ασθενή Αξιολόγηση αρχικής κατάστασης Αξιολόγηση σε δυναµική παρακολούθηση Η εισαγωγή της ψηφιακής ρεοκαρδιογραφίας στην ευρεία ιατρική πρακτική τα τελευταία χρόνια για την αναίµακτη µέτρηση των παραµέτρων της κεντρικής αιµοδυναµικής, άνοιξε νέες προοπτικές στην αντιµετώπιση της Αρτηριακής Υπέρτασης. Λόγω της µη αιµατηρότητάς της, της αποδεδειγµένης αξιοπιστίας της και της εξαιρετικής επαναληψιµότητάς της, µπορεί να πραγµατοποιείται πρακτικά σε οποιονδήποτε ασθενή όσο συχνά χρειάζεται.
ιαφάνεια 37 Η ΨΗΦΙΑΚΗ ΡΕΟΚΑΡ ΙΟΓΡΑΦΙΚΗ ΜΕΤΡΗΣΗ ΤΗΣ ΑΙΜΟ ΥΝΑΜΙΚΗΣ ΑΞΙΟΠΙΣΤΙΑ ΑΚΡΙΒΕΙΑ ΜΕΤΡΗΣΕΩΝ: ΣΥΓΚΡΙΣΙΜΗ ΤΩΝ ΑΙΜΑΤΗΡΩΝ ΤΕΧΝΙΚΩΝ r = 0,85 0,96 σε > 200 συγκριτικές µελέτες Author Έτος Παρ. Μέθοδος r p Karakitsos DN, Patrianakos AP, Paraskevopoulos et al. 2006 CO ΡΚΓ-ECHO 0,90 <0.0001 Albert N, Hail M, Li J, Young J 2004 CO ΡΚΓ-TD 0,89 < 0.0001 Van De Water JM, Miller TW, et al 2003 CO ΡΚΓ-TD 0,81 <0.001 Sageman WS, Riffenburgh RH, Spiess BD 2002 CO ΡΚΓ-TD 0,92 < 0.001 Ziegler D, Grotti L, Krucke G 2000 CO ΡΚΓ-TD 0,89 <0.0001 Yung GL, Fletcher CC, Fedullo PF, et al 1999 CO ΡΚΓ-Fick 0,84 <0.001 Speiss, B., Muhammad, A., Soltow, L., et al 1998 CO ΡΚΓ-TD 0,94 <0.0001 Shoemaker WC, Belzberg H, Wo CJ, et al 1998 CO ΡΚΓ-TD 0,88 <0.001 Thangathurai, D., Charbonnet, C, Roessler, P., et al 1997 CO ΡΚΓ-TD 0,89 <0.001 Stark HJ, Schultz K, Krieger V, Korn V, et al 1996 CO ΡΚΓ-TD 0,86 < 0.001 Belardinelli R, Ciampani N, Costantini C, et al 1996 CO ΡΚΓ-TD 0,94 <0.0001 Η ακρίβεια µέτρησης της Καρδιακής Παροχής τεκµηριώθηκε σε πολλές συγκριτικές µελέτες µε τις αιµατηρές τεχνικές.
ιαφάνεια 38 Η ΨΗΦΙΑΚΗ ΡΕΟΚΑΡ ΙΟΓΡΑΦΙΚΗ ΜΕΤΡΗΣΗ ΤΗΣ ΑΙΜΟ ΥΝΑΜΙΚΗΣ ΕΠΑΝΑΛΗΨΙΜΟΤΗΤΑ ΜΕΤΡΗΣΕΩΝ: ΑΡΙΣΤΗ* ΚΑΛΥΤΕΡΗ ΤΩΝ ΑΙΜΑΤΗΡΩΝ ΤΕΧΝΙΚΩΝ Thermodilution Ρεοκαρδιογραφία Comparison TD - TD Correlation (R value) Stand. Dev. (l/min) Comparison ICG - ICG Correlation (R value) Stand. Dev. (l/min) TD 2 vs. TD 1 0.83 1.02 ICG 2 vs. ICG 1 0.97 0.44 TD 3 vs. TD 2 0.84 1.01 ICG 3 vs. ICG 2 0.98 0.39 TD 3 vs. TD 1 0.83 1.07 ICG 3 vs. ICG 1 0.97 0.43 *Van De Water JM, Miller TW. Impedance cardiography: The next vital sign technology? Chest. 2003;123(6): 2028-2033 2033 Η δε επαναληψιµότητα των µετρήσεων αποδείχθηκε ανώτερη των αιµατηρών, λόγω της δυνατότητας της µεθόδου να εξάγει το αποτέλεσµα από πολλούς καρδιακούς κύκλους και όχι από έναν.
ιαφάνεια 39 Η ΨΗΦΙΑΚΗ ΡΕΟΚΑΡ ΙΟΓΡΑΦΙΚΗ ΜΕΤΡΗΣΗ ΤΗΣ ΑΙΜΟ ΥΝΑΜΙΚΗΣ Εγκεκριµένη µέθοδος µέτρησης της αιµοδυναµικής από το FDA Εγκεκριµένη από το national Center of Medicare Services (CMS) των ΗΠΑ* Noninvasive diagnosis or monitoring of hemodynamics in patients with suspected or known cardiovascular disease; Patients with a need for fluid management. Differentiation of cardiogenic from pulmonary causes of acute dyspnea; Optimization of atrioventricular interval for patients with A/V sequential cardiac pacemakers; Patients with need of determination for intravenous inotropic therapy; Post-heart transplant myocardial biopsy patients; Resistant hypertension (2005) *CMS Coverage Issues Manual, Section 50-54, 1999, 2003, 2005 Federal Register 42 CFR Part 410, 414 and 485 Από το 1999 η Ρεοκαρδιογραφία είναι καταταγµένη σαν «απαραίτητη ιατρική µέθοδος».
ιαφάνεια 40 Μετρήσεις της ΡΚΓ Η Ρεοκαρδιογραφία (ΡΚΓ) παρέχει την δυνατότητα µίας ολοκληρωµένης αιµοδυναµικής εκτίµησης και επιλογής φαρµάκων βάσει των µηχανισµών δράσης τους.
ιαφάνεια 41 ΑΙΜΟ ΥΝΑΜΙΚΟΙ ΜΗΧΑΝΙΣΜΟΙ ΡΑΣΗΣ ΤΩΝ ΑΝΤΙΥΠΕΡΤΑΣΙΚΩΝ ΦΑΡΜΑΚΩΝ Άµεσες αιµοδυναµικές επιδράσεις των αντιυπερτασικών φαρµάκων ιουρητικά β-αναστολείς ανταγωνιστές ασβεστίου α-μεα Κεντρικοί α-αγωνιστές α-αναστολείς Άµεσα αγγειοδιασταλτικά α-καιβ-αναστολείς β-αναστολείς µε ΕΣ BP CO ή ΧΜ ήχμ,χμ, SVR - ήχμ ήχμ SV ήχμ - µείωση, -αύξηση, ΧΜ χωρίς µεταβολή - Όγκος αίµατος - - - - - - - HR - ήχμ - ήχμ - - ήχμ ήχμ Contractility - ήχμ - - - - Ορισµένα φάρµακα έχουν συνδυασµένη δράση, όπως η καρβεδιλόλη, η διλτιαζέµη, η βεραπαµίλη, κ.α..
ιαφάνεια 42 ΜΕΛΕΤΕΣ ΧΡΗΣΙΜΟΤΗΤΑΣ ΤΗΣ ΡΕΟΚΑΡ ΙΟΓΡΑΦΙΑΣ ΣΤΗΝ ΑΡΤΗΡΙΑΚΗ ΥΠΕΡΤΑΣΗ Μεγάλες κλινικές µελέτες των τελευταίων χρόνων έδειξαν θεαµατική αύξηση της αποτελεσµατικότητας της αντιυπερτασικής αγωγής, βασισµένης σε ρεοκαρδιογραφικά κριτήρια (αύξηση ακόµη και 104%).
ιαφάνεια 43 ICG for Hypertension Management Prospective Observational Study Prospective observational study N = 322 uncontrolled patients (58.6% male) on > 2 antihyp. agents Actively treated for 12.5 years (range 2 42) ICG guided HTN tx with goal of normohemodynamic state Patients re-monitored 3 weeks later Group Pre-ICG treatment Post-ICG treatment Normotensive Mean Arterial Pressure N / % 0 / 0% 203 / 63% Normodynamic Stroke Index N / % 210 / 65% 242 / 75% Normotensive = MAP >70<105 mm Hg; Normodynamic = SI > 35 < 65 ml/m 2 BB Sramec, JA Tichy, M Hojerova, V Cervenka. Normohemodynamic Goal-Oriented Antihypertensive Therapy Improves The Outcome. American Journal of Hypertension. 1996;9(4);141A Η πρώτη ενδιαφέρουσα µελέτη των Sramec et al, διεξήχθη σε 322 ασθενείς που η ΑΠ δεν ρυθµιζόταν επί σειρά ετών. Οι συγγραφείς αναφέρουν ότι µε την ΡΚΓ προσέγγιση επιτεύχθηκε ρύθµιση στο 63% αυτών των ασθενών µέσα σε 3 εβδοµάδες. Στην συγκεκριµένη µελέτη, στο 75% επιτεύχθηκε και νορµοδυναµική κατάσταση.
ιαφάνεια 44 ICG for Hypertension Management: Randomized Controlled Trial Randomized controlled trial Mayo Clinic (Rochester, MN) N = 104 patients with uncontrolled BP on > 2 meds Taler SJ, Textor SC, Augustine JE. Resistant hypertension: Comparing hemodynamic management to specialist care. Hypertension. 2002;39:982-988. Μία εξαιρετικά ενδιαφέρουσα και πολύ καλά σχεδιασµένη µελέτη διεξήχθη από ερευνητές της Mayo clinic. Όλοι οι ασθενείς παρακολουθήθηκαν σε εξειδικευµένη αντιυπερτασική κλινική, εξετάσθηκαν από ειδικό υπερτασιολόγο, και πριν την χορήγηση θεραπείας, χωρίστηκαν σε δύο οµάδες της αιµοδυναµικής φροντίδας, και της οµάδας φροντίδας ειδικού υπερτασιολόγου. Τα ΡΚΓ στοιχεία συλλέχθηκαν σε όλους τους ασθενείς, αλλά αυτά τα αιµοδυναµικά στοιχεία έγιναν γνωστά µόνο στην οµάδα που θα αντιµετωπιζόταν βάσει της αιµοδυναµικής προσέγγισης στην αγωγή. Ο αριθµός των επισκέψεων δεν διέφερε µεταξύ των οµάδων. Η αντιυπερτασική αγωγή στην οµάδα των ειδικών υπερτασιολόγων γινόταν όπως αυτοί έκριναν σκόπιµο. Στην οµάδα της ρεοκαρδιογραφικής αιµοδυναµικής φροντίδας, η επιλογή της αγωγής βασιζόταν σε προσχεδιασµένο αλγόριθµο.
ιαφάνεια 45 RCT in Resistant Hypertension: Treatment Algorithm TBI = change in impedance with postural change <3 ohms associated with excess cardiopulmonary volume Taler SJ, et al. Hypertension. 2002;39:982-988. Ο αλγόριθµος βασιζόταν στις τιµές της Καρδιακής Παροχής και της Συστηµατικής Αγγειακής Αντίστασης: - αυξηµένη Συστηµατική Αγγειακή Αντίσταση χορήγηση αγγειοδιασταλτικού - αυξηµένη Καρδιακή Παροχή χορήγηση β-αναστολέα - παρακολούθηση των µεταβολών και ανάλογη προσαρµογή της θεραπείας, Παρότι ο χρησιµοποιηθείς αλγόριθµος στην µελέτη ήταν εξαιρετικά απλουστευµένος, τα αποτελέσµατα ήταν θεαµατικά:
ιαφάνεια 46 70% µεγαλύτερη αποτελεσµατικότητα στην οµάδα της αιµοδυναµικής φροντίδας 70% improvement 80 56 61 33 Non-ICG Guided ICG Guided % BP<140/90 % BP<150/90 Taler SJ, et al. Hypertension. 2002;39:982-988. 70% αύξηση της επίτευξης τιµών στόχων <140/90 mm Hg στην οµάδα της ΡΚΓ αιµοδυναµικής φροντίδας σε σχέση µε την αγωγή των ειδικών υπερτασιολόγων.
ιαφάνεια 47 ΜΕΓΑΛΥΤΕΡΗ ΜΕΙΩΣΗ ΤΩΝ ΤΙΜΩΝ ΤΗΣ ΑΠ Taler SJ, et al. Hypertension. 2002;39:982-988. Η µείωση των τιµών της ΑΠ ήταν επίσης µεγαλύτερη στην οµάδα της ΡΚΓ οδηγούµενης θεραπείας (139±2 έναντι 147 ±1, p<0,01).
ιαφάνεια 48 ΜΕΓΑΛΥΤΕΡΗ ΜΕΙΩΣΗ ΤΩΝ ΤΙΜΩΝ ΤΗΣ ΣΥΣΤΗΜΑΤΙΚΗΣ ΑΓΓΕΙΑΚΗΣ ΑΝΤΙΣΤΑΣΗΣ Taler SJ, et al. Hypertension. 2002;39:982-988. Και οι τιµές της Συστηµατικής Αγγειακής Αντίστασης ήταν χαµηλότερες στην οµάδα της ΡΚΓ οδηγούµενης θεραπείας.
ιαφάνεια 49 The CONTROL Trial Smith RD, Levy P, Ferrario CM. Efficacy of Noninvasive Hemodynamic Monitoring to Target Reduction of Blood Pressure Levels (The CONTROL Trial). American Journal of Hypertension. 2005;18(5part 2):94A Randomized controlled trial Multicenter trial N = 164 patients with uncontrolled BP on > 2 meds Patients (%) 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 35% improvement 77 * 57 104% improvement 104% improvement 27 55 <140/90 <130/85 Final Blood Pressure (mm Hg) Standard care ICG care N=164 * = p<0.01 = p<0.0001 Παρόµοια αποτελέσµατα πάρθηκαν και στην CONTROL πολυκεντρική µελέτη, όπου η επίτευξη τιµών στόχων της Αρτηριακής Πίεσης κάτω των 130/85 mm Hg στην οµάδα της αιµοδυναµικά οδηγούµενης θεραπείας, ήταν αυξηµένη κατά 104% σε σχέση µε την καθιερωµένη φροντίδα (p<0,0001).
ιαφάνεια 50 Consideration of Noninvasive Hemodynamic Monitoring to Target Reduction of f Blood Pressure Levels Smith RD, Levy P, Ferrario CM. Value of noninvasive hemodynamics to achieve blood pressure control in hypertensive subjects. Hypertension. 2006;47:769-775.
ιαφάνεια 51 CONTROL: Background and Hypothesis Background High BP manifests as high CO, high SVR, or both Antihypertensive drugs reduce BP by reducing CO, SVR, or both ICG-guided therapy was shown to decrease BP and improve BP control in resistant hypertension treated by specialists Hypothesis Whether ICG-guided therapy would also decrease BP and improve BP control in hypertension on 1 to 3 meds treated by generalists Smith R, et al. Hypertension. 2006;47:769-775.
ιαφάνεια 52 CONTROL: Study Design Inclusion Criteria Male and female patients, aged 18-75 SBP 140-179 mm Hg and/or DBP 90-109 mm Hg 1 to 3 antihypertensive meds Standard Care Endpoints Screening Baseline 1. BP 2. ICG 3. Medications 2 Week Medication Washout Enrollment / Randomization Post-washout 1. BP 2. ICG 3. Medications 3 Months of Antihypertensive Treatment Hemodynamic Care Completion Final 1. BP 2. ICG 3. Medications Primary Drop in systolic and diastolic BP Secondary Achievement of goal BP (<140/90 mm Hg) and aggressive BP (<130/85 mm Hg) Achievement of BP <140/90 mm Hg with normal values of cardiac index and systemic vascular resistance index Smith R, et al. Hypertension. 2006;47:769-775. Η αγωγή ήταν παρόµοια µε την µελέτη της Mayo, όµως, οι µεταβολές του δείκτη κατάστασης υγρών TFC ή Z 0 στην ορθόσταση δεν λήφθηκαν υπόψη.
ιαφάνεια 53 CONTROL: Hemodynamic Treatment Strategy Smith R, et al. Hypertension. 2006;47:769-775. Η αγωγή στην οµάδα της ΡΚΓ βασιζόταν στις αιµοδυναµικές µετρήσεις. Αν η SVR ήταν υψηλή, χρησιµοποιούνταν αγγειοδιασταλτικά. Αν η CO ήταν υψηλή, χρησιµοποιείτο β-αναστολέας. Αν η CO ήταν χαµηλή ή φυσιολογική, αυτό χρησιµοποιείτο για την µείωση των β-αναστολέων. Ο TFC χρησιµοποιήθηκε σαν οδηγός εκτίµησης της επίδρασης των διουρητικών.
ιαφάνεια 54 Age (y) Body mass index (kg/m 2 ) Male (%) Ethnicity White, non-hispanic White, Hispanic Black Asian History Type II DM (%) Ischemic HD (%) Hyperlipidemia (%) CONTROL: Baseline Characteristics Smith R, et al. Hypertension. 2006;47:769-775. Standard care N=95 55 ± 9 30.2 ± 6.3 51 (53.4) 75 (79.0) 7 (7.4) 8 (8.4) 3 (3.2) 4 (4.2) 2 (2.1) 14 (14.7) Hemodynamic care N=69 55 ± 9 30.8 ± 5.1 38 (55.1) 53 (76.8) 5 (7.3) 6 (8.7) 3 (4.4) 3 (4.4) 5 (7.3) 12 (17.4) 11 centers All p values = ns Οι οµάδες ήταν καλά σχεδιασµένες: καµία σηµαντική διαφορά µεταξύ των οµάδων. Η τυχαιοποίηση ήταν σε αναλογία 3:2
ιαφάνεια 55 CONTROL: Baseline BP, Hemodynamics, Meds Systolic BP (mm Hg) Diastolic BP (mm Hg) Heart rate (bpm) Cardiac index (L/min/m 2 ) Systemic vascular resistance index (dyne sec m 2 / cm 5 ) Thoracic fluid content (/kohm) Medications Total antihypertensive medications Smith R, et al. Hypertension. 2006;47:769-775. Standard care N=95 147 ± 9 87 ± 10 75 ± 12 2.8 ± 0.5 2933 ± 576 28.6 ± 4.9 1.7 ± 0.8 Hemodynamic care N=69 148 ± 12 89 ± 8 74 ± 13 2.9 ± 0.6 2956 ± 605 28.0 ± 4.8 1.7 ± 0.7 All p values = ns Οι αρχικές αιµοδυναµικές καταγραφές δεν έδειξαν καµία στατιστικά σηµαντική διαφορά των αιµοδυναµικών παραµέτρων BP, HR, CI, SVRI and TFC µεταξύ των οµάδων.
ιαφάνεια 56 CONTROL: Final BP Results Standard care N=95 Hemodynamic care N=69 P Value Systolic BP (mm Hg) Final 136 ± 15 129 ± 14 <0.01 D Baseline to Final -11 ± 18-19 ± 17 <0.01 D Post-washout to Final -19 ± 17-25 ± 18 <0.05 Diastolic BP (mm Hg) Final 82 ± 10 76 ± 11 <0.01 D Baseline to Final -5 ± 12-12 ± 11 <0.001 D Post-washout to Final -10 ± 11-17 ± 12 <0.001 Smith R, et al. Hypertension. 2006;47:769-775. ΤΕΛΙΚΑ ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΑ: Στην οµάδα της ΡΚΓ φροντίδας καταγράφηκε µεγαλύτερη µείωση των τιµών της Συστολικής και ιαστολικής ΑΠ.
ιαφάνεια 57 CONTROL: Final BP Results Smith R, et al. Hypertension. 2006;47:769-775. Η διαφορά στην µείωση της ΑΠ ήταν στατιστικά σηµαντική.
ιαφάνεια 58 CONTROL: Final BP Control Results 35% improvement 90 80 77 * 104% improvement Standard care ICG care Patients (%) 70 60 50 40 30 20 10 0 57 27 55 <140/90 <130/85 Final Blood Pressure (mm Hg) N=164 * = p<0.01 = p<0.0001 Smith R, et al. Hypertension. 2006;47:769-775. 35% αύξηση ελέγχου της ΑΠ για τιµές στόχους <140/90 και 104% αύξηση ελέγχου της ΑΠ για τιµές <130/85 (p<0,0001).
ιαφάνεια 59 CONTROL: Medications Differences in Hemodynamic Care Arm Similar number of total meds (2.1 vs. 2.0, p=ns) Greater use of vasodilators (ACE, ARB, CCB) when SVRI was high (78 vs 67%, p<0.05) Greater use of ARBs at final visit (46 vs. 31%, p<0.05) Less use of beta blockers when CI was normal or low (85 vs. 77%, p<0.05) Less dose of thiazide diuretics (13 vs. 19 mg/day, p<0.01) Fewer dose increases (3.6 vs. 3.0, p<0.001) and decreases (2.7 vs. 1.7, p<0.001) Smith R, et al. Hypertension. 2006;47:769-775. Ως προς τις διαφορές της φαρµακευτικής αγωγής στην οµάδα της ΡΚΓ φροντίδας: - ο συνολικός αριθµός των φαρµάκων δεν διέφερε µεταξύ των οµάδων - µεγαλύτερη χρήση αγγειοδιασταλτικών όταν η SVRI ήταν υψηλή - µεγαλύτερη χρήση α-ατ στην τελική επίσκεψη - µικρότερη χρήση β-αναστολέων όταν η Καρδιακή Παροχή ήταν φυσιολογική ή χαµηλή - µικρότερες δόσεις θειαζιδικών διουρητικών
ιαφάνεια 60 CONTROL: Conclusions ICG-guided antihypertensive therapy in uncontrolled hypertensive patients on one to three antihypertensive medications is more effective than standard care Greater reductions in SBP and DBP from baseline (8/7 mm Hg) and post-washout (6/7 mm Hg) Greater BP control rate to <140/90 (77 vs. 57%) and more aggressive BP of <130/85 (55 vs. 27%) ICG allows for tailored therapy and less trialand-error Smith R, et al. Hypertension. 2006;47:769-775. ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑΤΑ: - η Ρεοκαρδιογραφικά οδηγούµενη αντιυπερτασική αγωγή σε µη ρυθµισµένους ασθενείς µε ένα έως τρία αντιυπερτασικά φάρµακα είναι πιο αποτελεσµατική απ ότι η καθιερωµένη αγωγή
ιαφάνεια 61 ΟΙΚΟΝΟΜΙΚΕΣ ΜΕΛΕΤΕΣ Short-term term Cost-effectiveness of ICG Incremental BP lowering with ICG / (incremental costs of ICG care) $90 $80 $70 $60 $50 $79 Systolic BP Diastolic BP $40 $36 $30 $20 $10 $20 $23 $- Standard Care, Cost per mm Hg Reduced ICG Care, Incremental Cost per mm Hg Reduced Ferrario CM et al. Am Heart Hosp J. 2006;4:279 289 Η ΡΚΓ δείχνει να έχει και σηµαντικά οικονοµικότερο κόστος στην αντιυπερτασική αγωγή σε σχέση µε την καθιερωµένη αγωγή.
ιαφάνεια 62 ΟΙΚΟΝΟΜΙΚΕΣ ΜΕΛΕΤΕΣ Long-term Cost-effectiveness of ICG CONTROL BP advantage extrapolated over a 10 year period Incremental Cost per QALY Gained $110,000 $100,000 $90,000 $80,000 $70,000 $60,000 $50,000 $40,000 $30,000 $20,000 $10,000 $0 -$10,000 -$20,000 -$30,000 Cost-effectiveness Threshold Cost-saving Threshold - $8,764 (most favorable) Estimated Maxiumum Willingess to Pay -$4,371 (base model) $13,163 (least favorable) Ferrario CM et al. Am Heart Hosp J. 2006;4:279 289
ιαφάνεια 63 ICG for Hypertension Management Retrospective Study Retrospective chart review 21 patients uncontrolled on 2 antihypertensive agents after being actively treated > 3 months Group Pre-ICG treatment Post-ICG treatment SBP (mm Hg) 157 142* * p<0.0001 vs. pre-icg treatment DBP (mm Hg) 79 77 Meds 2.0 2.5* BP < 140/90 (%) 0 57* ICG-guided pharmacologic decision-making resulted in significant reduction in BP and improvement in BP control. Sharman DL, Gomes CP, Rutherford JP. Improvement in blood pressure control with impedance cardiograph-guided guided pharmacologic decision making. Congest Heart Fail.. 2004;10:54-58. 58. Άλλη µία µελέτη (Sharman et al,) έδειξε, ότι σε ασθενείς που η ΑΠ δεν ρυθµιζόταν µε δύο και άνω φάρµακα, µε την ΡΚΓ αιµοδυναµική προσέγγιση, επιτεύχθηκε ρύθµισή της στο 57% αυτών των ασθενών.
ιαφάνεια 64 HTN Case Study Patient: History: Current Therapy: 67 year old female. HTN for 1 year, recent levels up to 205/105 at home. Atenolol 100 mg qd, Triamterene/HCTZ 50/12.5 qd, Doxazosin 8 mg/d, Lisinopril 20 mg qd, Clonidine 0.1 mg as needed Visit Signs/Symptoms CI SVRI TFC #1 No sign or symptoms BP 206/103, HR 62 2.0 5478 26.9 ICG Analysis: Rx Decision: Extreme elevation of SVRI with low normal TFC, low CI. Decrease Atenolol to 50 mg/d, increase Lisinopril to 40 mg/d, add Clonidine.1 mg bid, add Amlodipine 10 mg qd. Sanford T, et al. Amer J Hypertens (Suppl), in press. Εδώ έχουµε µία κλινική παρουσίαση. Προσέξτε τις υψηλές τιµές της ΑΠ και τις κατηγορίες φαρµάκων που λαµβάνει: β-αναστολέα, διουρητικό και 3 φάρµακα µε αγγειοδιασταλτική δράση. Παρόλα αυτά, η αγγειοσύσπαση είναι έντονη. 67 y/o female with only a year s history of HTN. W/U had been negative for a secondary cause, including renal artery studies and 24-hour urine for catecholamines. Her therapy at the first visit.
ιαφάνεια 65 HTN Case Study Subsequent changes Visit Signs/Symptoms CI SVRI TFC #1 No sign or symptoms BP 206/103, HR 62 2.0 5478 26.9 Phone call Feeling sluggish from meds, apparently clonidine; BPs 150-160/78-88 at home Not performed Treatment Decision: Stop clonidine, continue Atenolol 50 mg/d, Lisinopril continued at 40 mg/d, increase Amlodipine 10 mg bid Sanford T, et al. Amer J Hypertens (Suppl), in press. She called in c/o dry mouth, sleepiness from the clonidine so medications were changed over the phone. Amlodipine increased to 10 bid and Clonidine stopped.
ιαφάνεια 66 HTN Case Study Next Visit Visit Signs/Symptoms CI SVRI TFC #1 No sign or symptoms BP 206/103, HR 62 2.0 5478 26.9 Phone call Feeling sluggish from meds, apparently clonidine; BPs 150-160/78-88 at home Not performed #2 Better off clonidine; tolerating medications; BP 143/68 4.1 1816 26.0 Sanford T, et al. Amer J Hypertens (Suppl), in press. Feeling well. Now CI double her initial value, BP nearly at goal. ICG allowed for multiple changes in her regimen at one time, which could be done with same confidence because the hemodynamic components of her HTN were known. Προσέξτε την σηµαντική µείωση της συστηµατικής αγγειακής αντίστασης και την βελτίωση της καρδιακής παροχής.
ιαφάνεια 67 ΕΝ ΙΑΦΕΡΟΥΣΕΣΚΛΙΝΙΚΕΣ ΠΕΡΙΠΤΩΣΕΙΣ ΙΝΟΝΤΑΙ ΣΤΗΝ ΞΕΧΩΡΙΣΤΗ ΠΑΡΟΥΣΙΑΣΗ «ΚΛΙΝΙΚΕΣ ΠΑΡΟΥΣΙΑΣΕΙΣ» Στις ξεχωριστές παρουσιάσεις «Κλινικές παρουσιάσεις» δίνονται περιστατικά µε και χωρίς θεραπεία, καθώς και δυναµικές παρακολουθήσεις (από αρχείο του ιατρού Γραµµατικόπουλου Κ., MD, Ph.D..