Αντιμετώπιση νοσηλευόμενων ασθενών με ΣΔ

Αντιμετώπιση νοσηλευόμενων ασθενών με ΣΔ Κωνσταντίνος Κίτσιος Παθολόγος-Διαβητολόγος Επιμελητής Α ΕΣΥ Β Παθολογική Κλινική ΑΠΘ και Διαβητολογικό Κέντρο Ιπποκράτειο ΓΝΘ

Εισαγωγή Ασθενείς με ΣΔ είναι πιο πιθανό να νοσηλευτούν και η διάρκεια νοσηλείας τους είναι μεγαλύτερη σε σχέση με ασθενείς χωρίς ΣΔ. Τόσο η υπεργλυκαιμία όσο και η υπογλυκαιμία συσχετίζονται με αυξημένη θνησιμότητα σε νοσηλευόμενους ασθενείς. Δεν έχει ως σήμερα διευκρινιστεί αν η ανωτέρω συσχέτιση είναι αιτιολογική ή αν η γλυκόζη πλάσματος αποτελεί απλά ένα δείκτη βαρύτητας της υποκείμενης νόσου.

Clin Ther. 2013;35: 724 733

Κατά την εισαγωγή του ασθενή στο νοσοκομείο Ατομικό αναμνηστικό ΣΔ και προσδιορισμός του Τύπου. Επί απουσίας ιστορικού ΣΔ, τιμή σακχάρου> 140mg/dl μπορεί να οφείλεται σε αδιάγνωστο ΣΔ ή υπεργλυκαιμία του stress. Προσδιορισμός HbA1c (αν δεν είναι διαθέσιμη τιμή τους τελευταίους τρεις μήνες). Εκτίμηση του επιπέδου αυτορρύθμισης του ασθενή.

N Engl J Med 2001;345:1359-1367

Intensive Insulin Therapy in the Medical ICU Kaplan-Meier Curves for In-Hospital Survival N Engl J Med 2006; 354:449-461

N Engl J Med 2009; 360:1283-1297

Figure 2: Risk ratios of mortality in clinical trials comparing intensive insulin therapy (IIT) to conventional glycemic control stratified by type of ICU. Tests for heterogeneity: mixed ICU: Q statistic = 29.54 (p < 0.01), I2 = 52.6%; medical ICU: Q statis... Donald E.G. Griesdale et al. CMAJ 2009;180:821-827 2009 by Canadian Medical Association

Figure 3: Risk ratios of hypoglycemic events in clinical trials comparing intensive insulin therapy (IIT) to conventional glycemic control. Donald E.G. Griesdale et al. CMAJ 2009;180:821-827 2009 by Canadian Medical Association

Θεραπευτικοί στόχοι Για την πλειοψηφία των νοσηλευόμενων ασθενών ο θεραπευτικός στόχος είναι τιμή γλυκόζης: <140mg/dl προγευματικά και<180mg/dl σε οποιοδήποτε άλλο τυχαίο έλεγχο Σε επιλεγμένους ασθενείς μπορεί να επιδιωχθούν αυστηρότεροι γλυκαιμικοί στόχοι (110-140mg/dl) με την προϋπόθεση ότι επιτυγχάνονται χωρίς υπογλυκαιμίες. Υψηλότερες τιμές σακχάρου μπορεί να είναι αποδεκτές σε ασθενείς με σοβαρή συν νοσηρότητα ή νόσο τελικού σταδίου.

Δυσκολίες στη διαχείριση του ΣΔ κατά τη νοσηλεία Ώρες και ποσότητα γευμάτων. Ώρες μετρήσεων σακχάρου και συντονισμός με τα γεύματα. Ώρες χορήγησης φαρμακευτικής αγωγής και συντονισμός με τα γεύματα. Απουσία φυσικής δραστηριότητας. Συνοδά νοσήματα και φαρμακευτικές αγωγές.

Υπογλυκαιμία Υπογλυκαιμία: γλυκόζη πλάσματος 70mg/dl (3.9mmol/l). Κλινικά σημαντική υπογλυκαιμία: γλυκόζη πλάσματος 54mg/dl (3mmol/l). Σοβαρή υπογλυκαιμία: υπογλυκαιμία που οδηγεί σε διαταραχή επιπέδου συνείδησης ανεξάρτητα από την τιμή του σακχάρου. Η επιδίωξη αυστηρών γλυκαιμικών στόχων σε νοσηλευόμενους ασθενείς αυξάνει κατά 40% τον κίνδυνο σοβαρής υπογλυκαιμίας και συνδέεται με αυξημένη θνησιμότητα.

Συχνότητα μετρήσεων σακχάρου Σε ασθενείς που σιτίζονται: πριν από τα γεύματα. Σε ασθενείς που δεν σιτίζονται: κάθε 4-6 ώρες. Σημαντικές διαφορές μεταξύ μετρητών και γλυκόζης πλάσματος είναι δυνατό να παρατηρούνται σε συνθήκες περιφερικής υποάρδευσης (shock) ή σε αναιμία. Κάθε μέτρηση που δεν συμβαδίζει με την κλινική εικόνα του ασθενή πρέπει να επιβεβαιώνεται με μέτρηση στο εργαστήριο. Δεν είναι όλοι οι μετρητές κατάλληλοι για νοσοκομειακή χρήση (κριτήρια FDA για μετρητές POC).

Θεραπεία Η ινσουλίνη είναι θεραπεία εκλογής για τους περισσότερους νοσηλευόμενους ασθενείς επί εμμονής τιμών γλυκόζης>180mg/dl. Σε επιλεγμένες περιπτώσεις είναι δυνατό να συνεχιστεί η από του στόματος αντιδιαβητική αγωγή που λάμβανε ο ασθενής εκτός νοσοκομείου. Σε ασθενείς που νοσηλεύονται σε ΜΕΘ η ινσουλίνη (βραδείας δράσης) χορηγείται σε συνεχή ενδοφλέβια έγχυση με βάση προκαθορισμένο πρωτόκολλο. Σε ασθενείς σε κοινό θάλαμο νοσηλείας χορηγείται ινσουλίνη υποδορίως.

Σχήματα ινσουλινοθεραπείας Σε ασθενείς που σιτίζονται χρησιμοποιείται βασική ινσουλίνη μια φορά (Lantus, Tresiba, Levemir, NPH) ή δυο φορές την ημέρα (Levemir, NPH) και γευματική ινσουλίνη (Actrapid, Regular, Humalog, Novorapid, Apidra) πριν από τα γεύματα [basal- (nutritional+ correctional bolus)]. Σε ασθενείς που δεν σιτίζονται χρησιμοποιείται βασική ινσουλίνη μια φορά (Lantus, Tresiba, Levemir, NPH) ή δυο φορές την ημέρα (Levemir, NPH) και γίνεται διόρθωση του σακχάρου (εφόσον υπερβαίνει το στόχο) κάθε 6 ώρες με βραδείας δράσης διαλυτή ινσουλίνη (Actrapid, Regular), ή κάθε 4 ώρες με ταχείας δράσης ανάλογο ινσουλίνης Humalog Novorapid, Apidra) (basal-correctional bolus). Δεν υπάρχει διαφορά αποτελεσματικότητας μεταξύ ανθρώπινης ινσουλίνης και αναλόγων ινσουλίνης. Η χρήση έτοιμων μειγμάτων ινσουλίνης δε συνιστάται γιατί αυξάνει τον κίνδυνο υπογλυκαιμιών. Δε συνιστάται η χρήση σχημάτων χωρίς βασική ινσουλίνη.

Χρόνοι χορήγησης ινσουλίνης Η βασική ινσουλίνη χορηγείται σε σταθερή ώρα βράδυ (συνηθέστερα) ή το πρωί ασχέτως γεύματος. Η βραδείας δράσης ανθρώπινη διαλυτή ινσουλίνη χορηγείται μισή ώρα προ του γεύματος. Τα ταχείας δράσης ανάλογα ινσουλίνης χορηγούνται αμέσως προ του γεύματος. Μπορεί ωστόσο να χορηγηθούν αμέσως μετά το πέρας του γεύματος σε ασθενείς που η ποσότητα της προσλαμβανόμενης τροφής δεν μπορεί να προκαθοριστεί.

Slide 8 Clinical Therapeutics 2013 35, 724-733DOI: (10.1016/j.clinthera.2013.04.008)

Περιεγχειρητικός γλυκαιμικός έλεγχος Στόχος glu:110-180mg/dl. Διακοπή δισκίων την ημέρα του χειρουργείου. Ελάττωση κατά 50% της NPH και κατά 20-40% των μακράς δράσης αναλόγων ινσουλίνης η του βασικού ρυθμού της αντλίας ινσουλίνης. Ελάττωση της βασικής ινσουλίνης κατά 25% το προηγούμενο βράδυ. Έλεγχος σακχάρου κάθε 4-6 ώρες και διόρθωση με βραχείας δράσης ανθρώπινη ινσουλίνη ή με ταχείας δράσης ανάλογο ινσουλίνης. Επί επανασίτισης σχήμα basal-bolus και διόρθωση.

World J Diabetes 2015;6:1073-1081

Περιορισμοί στη χρήση αντιδιαβητικών δισκίων σε νοσηλευόμενους ασθενείς μετφορμίνη σουλφονυλουρ ίες πιογλιταζόνη DPP-IV inh GLP-1RA SGLT-2 inh Γαλακτική οξέωση, χρήση σκιαστικών, αφυδάτωση, γαστρεντερικές διαταραχές, νεφρική ανεπάρκεια, σοβαρή καρδιακή και ηπατική ανεπάρκεια Κίνδυνος υπογλυκαιμίας ιδιαίτερα σε ασθενείς με περιορισμένη ή καθόλου πρόσληψη τροφής, αλληλεπιδράσεις με κινολόνες, μετρονιδαζόλη, καθώς και νεφρική ανεπάρκεια μπορεί να παρατείνουν τη δράση τους Αντένδειξη σε καρδιακή ανεπάρκεια, μπορεί να διακοπεί για λίγες μέρες χωρίς να επηρεαστεί το γλυκαιμικό αποτέλεσμα Δεν προκαλούν υπογλυκαιμία, η δράση τους είναι γλυκοζοεξαρτώμενη, προσοχή σε καρδιακή ανεπάρκεια, αντένδειξη σε ιστορικό παγκρεατίτιδας Δεν προκαλούν υπογλυκαιμία, η δράση τους είναι γλυκοζοεξαρτώμενη, ναυτία, έμετοι, αντένδειξη σε ιστορικό παγκρεατίτιδας Κίνδυνος ΔΚΟ, λοιμώξεις ουρογεννητικού συστήματος, ουροσήψη, αφυδάτωση

Υπογλυκαιμία σε νοσηλευόμενο ασθενή Έγκαιρη διάγνωση με αξιολόγηση σημείων όπως διαταραχή συμπεριφοράς, εφίδρωση, ταχυκαρδία. Ο ασθενής μπορεί να μην είναι σε θέση να εκφράσει συμπτώματα. Αντιμετώπιση με ενδοφλέβια χορήγηση 15gr γλυκόζης και επανέλεγχος σε 15min. Αναζήτηση του αιτίου της υπογλυκαιμίας: αυξημένη δόση ινσουλίνης, μειωμένη πρόσληψη τροφής ή διακοπή σίτισης, έμετοι, διακοπή ροής γλυκοζούχων ορών, χορήγηση γευματικής ινσουλίνης και καθυστέρηση λήψης γεύματος, μείωση δόσης χορηγούμενης κορτιζόνης. Σε νυχτερινή υπογλυκαιμία μείωση της βασικής ινσουλίνης 2-4 μονάδες από το επόμενο βράδυ. Σε υπογλυκαιμία κατά τη διάρκεια της ημέρας μείωση της δόσης της προηγηθείσας γευματικής ινσουλίνης κατά 1-2 μονάδες ή της βασικής ινσουλίνης εφόσον ο ασθενής δεν σιτίζεται.

Διατροφή Δεν υπάρχουν ιδιαίτερες συστάσεις ως προς τα μακροσυστατικά των γευμάτων για τους διαβητικούς ασθενείς. Στόχος της διατροφής είναι επαρκείς θερμίδες για τις μεταβολικές ανάγκες του ασθενή. Καταμέτρηση υδατανθράκων γεύματος. Χρήση σκευασμάτων εντερικής διατροφής ειδικών για διαβητικούς. Συντονισμός γεύματος-ινσουλίνης.

Κατά το εξιτήριο Αναθεώρηση της φαρμακευτικής αγωγής ή έναρξη αντιδιαβητικής αγωγής σε νεοδιαγνωσθέντα ΣΔ. Υπενθύμιση γνώσεων για την αυτοδιαχείριση του ΣΔ ή εκπαίδευση στην αυτοδιαχείριση σε νέους ασθενείς. Επανακαθορισμός θεραπευτικών στόχων. Ιδιαίτερα σε ηλικιωμένους ασθενείς επιλογή θεραπευτικών σχημάτων απλών και υιοθέτηση γλυκαιμικών στόχων με ελαχιστοποίηση του κινδύνου υπογλυκαιμίας. Πλάνο επανεκτίμησης του ασθενή στο Διαβητολογικό εξωτερικό ιατρείο

Συμπεράσματα Η υπεργλυκαιμία σε νοσηλευόμενους ασθενείς με ή χωρίς ΣΔ είναι συχνή και συσχετίζεται με αυξημένη θνησιμότητα και παρατεταμένη νοσηλεία. Η ινσουλίνη είναι θεραπεία εκλογής με στόχο προγευματική τιμή γλυκόζης<140mg/dl και τιμή γλυκόζης <180mg/dl σε τυχαία μέτρηση. Η υπογλυκαιμία συσχετίζεται με αυξημένη θνησιμότητα. Η αποφυγή αυστηρών γλυκαιμικών στόχων, ο συχνός έλεγχος του σακχάρου, η προσαρμογή της ινσουλίνης στα γεύματα και η συχνή επανεκτίμηση του δοσολογικού σχήματος αποτελούν αποτελεσματικές στρατηγικές πρόληψης. Η εκπαίδευση των ασθενών στην αυτοδιαχείριση του ΣΔ κατά τη νοσηλεία και η αναθεώρηση γλυκαιμικών στόχων και θεραπευτικής αγωγής πριν από το εξιτήριο αποτελούν στρατηγικές πρόληψης επανεισαγωγής.

Βιβλιογραφία Diabetes Care 2018;41(Suppl.1):S144-S151 Moghissi ES, et al. Diabetes Care 2009;32:1119-1131 Bogun M, Inzucchi SE. Clin Ther 2013;35:724-733 Kosiborod M, et al. Circulation 2008;117:1018-1027 Van den Berghe G, et al. N Engl J Med 2001;345: 1359-1367 Van den Berghe G, et al. N Engl J Med 2006;354: 449-461 Finfer S, et al. N Engl J Med 2009; 360:1283-1297 Griesdale DE, et al. CMAJ 2009:180: 821-827 Mendez CE, et al. Diabetes Spectr 2014;27:180-188 Umpierrez GE, et al. Diabetes Care 2013;36:3430-3435 Pasquel FJ, et al. Lancet Diabetes Endocrinol 2017;5:125-133 Buchleitner AM, et al. Cochrane Database Syst Rev 2012;9:CD007315. Demma LJ, et al. J Clin Anesth 2017;36:184-188. Sunghwan S, et al. Endocrinol Metab 2017;32:180-189. Tamez-Perez HE, et al. World J Diabetes 2015;6:1073-1081