ΕΠΙΛΕΓΟΝΤΑΣ ΤΗΝ ΠΡΩΤΗΣ ΓΡΑΜΜΗΣ ΚΑΙΝΟΤΟΜΑ ΘΕΡΑΠΕΙΑ ΣΤΑ ΙΦΝΕ ΣΤΗΝ ΚΑΘΗΜΕΡΙΝΗ ΚΛΙΝΙΚΗ ΠΡΑΚΤΙΚΗ Νίκος Βιάζης Γαστρεντερολόγος Διευθυντής Γ.Ν.Α. «Ο Ευαγγελισμός»
ΘΕΡΑΠΕΥΤΙΚΟΙ ΣΤΟΧΟΙ Ιστολογική ύφεση Επούλωση του βλεννογόνου Ύφεση χωρίς στεροειδή Κλινική ύφεση Βελτίωση των συμπτωμάτων Οι θεραπευτικές στρατηγικές πρέπει να εξελίσσονται με την εξέλιξη των θεραπευτικών στόχων
ΠΟΙΟΤΗΤΑ ΖΩΗΣ Blondel-Kucharski F, et al; (GETAID). Am J Gastroenterol. 2001;96(10):2915-2920.
ΘΕΡΑΠΕΙΑ ΙΦΝΕ Σοβαρή Χειρουργείο Μέτρια Βιολογικοί παράγοντες STEP UP AZA/6-MP MTX TOP DOWN Πρεδνιζόλονη Βουδεσονίδη Ήπια 5-ASA Αντιβιoτικά Panaccione R et al. Aliment Pharmacol Ther 2008;28:674-688.
Endoscopic targets Clinical targets PROs Biomarkers TREAT TO TARGET N ό σ ο ς Ο στόχος θα πρέπει να είναι η αποδρομή του κοιλιακού άλγους και επαναφορά της εντερικής συνήθειας στα φυσιολογικά επίπεδα Αξιολογείτε τις εκβάσεις τουλάχιστον κάθε 3 μήνες έως την αποδρομή Μετά την αποδρομή των συμπτωμάτων, οι εκβάσεις θα πρέπει να αξιολογούνται τουλάχιστον κάθε 6-12 μήνες Ο στόχος είναι η απουσία εξέλκωσης Η ενδοσκόπηση ή η απεικόνιση θα πρέπει να διενεργείται εντός 6-9 μήνες μετά την έναρξη της θεραπείας Η ιστολογική ύφεση και οι βιολογικοί δείκτες (CPR/FC) δεν είναι οι στόχοι Η αποτυχία επαναφοράς στα φυσιολογικά επίπεδα της CRP ή FC χρήζει περαιτέρω ενδοσκοπική αξιολόγηση, ανεξαρτήτως των συμπτωμάτων C R O H N Selecting Therapeutic Targets in Inflammatory Bowel Disease (STRIDE): Determining Therapeutic Goals for Treat-to-Target L. Peyrin-Biroulet, The American Journal of GASTROENTEROLOGY, VOLUME 110 SEPTEMBER 2015
Digestive damage ΦΥΣΙΚΗ ΠΟΡΕΙΑ ΝΟΣΟΥ CROHN Έγκαιρη θεραπεία Στένωση Συρίγγιο/απόστημα Χειρουργείο Στένωση Inflammatory activity (CDAI, CDEIS, CRP) Έναρξη νόσου Διάγνωση Πρώιμη νόσος Προ-κλινικό Κλινικό στάδιο CDAI: Crohn s disease activity index; CDEIS: Crohn s disease endoscopic index of severity; CRP: C-reactive protein Pariente B, et al. Inflamm Bowel Dis 2010; epub 28 Nov 2010
ΑΡΝΗΤΙΚΟΙ ΠΡΟΓΝΩΣΤΙΚΟΙ ΠΑΡΑΓΟΝΤΕΣ Prognostic Factors for Progression of Crohn s Disease Εντόπιση νόσου (τελικού ειλεού και λεπτού/παχέος εντέρου vs. παχέος εντέρου) Νεαρή ηλικία και περιεδρική νόσος στη διάγνωση Κάπνισμα Βαθιά και πολλαπλά έλκη στην ενδοσκόπηση Torres J et al. J Crohns Colitis 2016;10:1385 1394.
Endoscopic targets Clinical targets PROs Biomarkers TREAT TO TARGET Ε λ κ ώ δ η ς κ Ο στόχος θα πρέπει να είναι αποδρομή της αιμορραγίας από το ορθό και η επαναφορά της φυσιολογικής συνήθειας του εντέρου Αξιολογείτε τις εκβάσεις τουλάχιστον κάθε 3 μήνες έως την αποδρομή Μετά την αποδρομή των συμπτωμάτων, οι εκβάσεις θα πρέπει να αξιολογούνται τουλάχιστον κάθε 6-12 μήνες Ο στόχος είναι η απουσία εξέλκωσης Η ενδοσκόπηση ή η απεικόνιση θα πρέπει να γίνεται 3 6 μήνες μετά την έναρξη της θεραπείας Η ιστολογική ύφεση και οι βιολογικοί δείκτες (CPR/FC) δεν είναι οι στόχοι Η αποτυχία επαναφοράς στα φυσιολογικά επίπεδα της CRP ή FC χρήζει περαιτέρω ενδοσκοπική αξιολόγηση, ανεξαρτήτως των συμπτωμάτων ο λ ί τ ι δ α Selecting Therapeutic Targets in Inflammatory Bowel Disease (STRIDE): Determining Therapeutic Goals for Treat-to-Target L. Peyrin-Biroulet, The American Journal of GASTROENTEROLOGY, VOLUME 110 SEPTEMBER 2015
Disease activity ΦΥΣΙΚΗ ΠΟΡΕΙΑ ΕΛΚΩΔΟΥΣ ΚΟΛΙΤΙΔΑΣ IBSEN Study: Clinical Courses of Ulcerative Colitis Over 10-Year Follow-up (N=423 Diagnosed 1990 1995) 1% Increase in intensity of symptoms 6% Chronic continuous symptoms 37% Chronic intermittent symptoms Almost 50%: unfavorable disease course 0 10 years Gray line=55% of patients have a decrease in intensity of symptoms or remission over time. Adapted from Solberg IC et al. Scand J Gastroenterol 2009;44:431 440.
Η ΕΛΚΩΔΗΣ ΚΟΛΙΤΙΔΑ ΕΞΕΛΙΣΣΕΤΑΙ Swiss IBD Cohort Study: Evolution of Disease Extent Over a Median Disease Duration of 9 Years from 2006 (N=918) 1 Proctitis Left-sided colitis Extensive/pancolitis Disease location at diagnosis Disease location after a median follow-up of 9 years 15.6% 29.1% 16.6% 71.6% 71.4% 19.2% 55.3% 11.8% 9.4% IBD=inflammatory bowel disease. Safroneeva E et al. Aliment Pharmacol Ther 2015;42:540 548.
Cumulative probability of colectomy ΕΛΚΩΔΗΣ ΚΟΛΙΤΙΔΑ ΚΑΙ ΚΟΛΕΚΤΟΜΗ 100 Cumulative Probabilities of Colectomy in Patients with UC EC-IBD Copenhagen 1 80 North-Jutland 60 10-15% Funen County IBSEN Stockholm 40 Olmsted Uppsala/Stockhol m Malmo 20 South-Limburg Barwon 0 0 5 10 15 20 25 30 Years Fumery M, et al. Clin Gastroenterol Hepatol. 2018;16:343-356.e3.
Πρώιμα φαινόμενα ΠΑΘΟΓΕΝΕΙΑ ΙΦΝΕ Οψιμα φαινόμενα 1. Ρήξη επιθηλιακού φραγμού Απὠλεια ομοιοστασίας 2. Διείσδυση μικροβίων/διέγερση φυσικής ανοσίας 3. Teff/Treg Φλεγμονώδεις κυτταροκίνες Σταθεροποίηση προ-φλεγμονώδους περιβάλλοντος 4. Προσέλκυση φλεγμονωδών κυττάρων
ΘΕΡΑΠΕΥΤΙΚΟΙ ΣΤΟΧΟΙ 1 ος θεραπευτικός στόχος Εξουδετέρωση φλεγμονωδών κυτταροκινών anti-tnf anti-th1/th17/il-23 anti-jak Vedolizumab 2 ος θεραπευτικός στόχος Αναστολή προσέλκυσης φλεγμονωδών κυττάρων anti-adhesion (integrins, addressins) anti-chemokine