ΔΗΜΟΠΑΘΟΛΟΓΙΑ ΤΗΣ ΔΙΑΤΡΟΦΗΣ

ΔΗΜΟΠΑΘΟΛΟΓΙΑ ΤΗΣ ΔΙΑΤΡΟΦΗΣ Θεωρία Παρουσίαση 3 η-α ΕΙΔΗ ΕΠΙΔΗΜΙΟΛΟΓΙΩΝ ΜΕΛΕΤΩΝ (συνέχεια) 1

ΕΠΙΔΗΜΙΟΛΟΓΙΚΟΙ ΤΥΠΟΙ ΜΕΛΕΤΩΝ Μελέτες Ασθενών-Μαρτύρων 2

Μελέτες Ασθενών- Μαρτύρων (Case- Control Studies) Στις αναδρομικές αυτές μελέτες, άτομα με τη νόσο συγκρίνονται με ομάδα ελέγχου χωρίς τη νόσο. Αν ο παράγοντας της έκθεσης είναι συχνότερος στους ασθενείς απ' ότι στους μάρτυρες, η έκθεση μπορεί να αποτελεί παράγοντα κινδύνου για τη νόσο, ενώ αν είναι λιγότερο συχνός, μπορεί να αποτελεί προστατευτικό παράγοντα. 3

4

Μελέτες Ασθενών- Μαρτύρων (Case-Control Studies) Η διαφορά των μελετών αυτών από τις αναδρομικές (ιστορικές) μελέτες κοόρτης είναι ότι εδώ επιλέγονται επιβεβαιωμένοι ασθενείς και δεν αναζητείται η επίδραση ενός βιολογικού-περιβαλλοντικού παράγοντα ή μίας νοσογόνου αιτίας μέσα σε μία ομάδα, θα μπορούσε όμως να θεωρηθούν ως μία παραλλαγή των αναδρομικών. 5

6

Μελέτες Ασθενών- Μαρτύρων (Case- Control Studies) Συνήθως, τα αποτελέσματα παρουσιάζονται με τη μορφή του λόγου του πηλίκου των συμπληρωματικών πιθανοτήτων (odds ratio). Το γενικό σχέδιο των μελετών αυτών απεικονίζεται στην εικόνα 2. 7

8

Μελέτες Ασθενών- Μαρτύρων (Case- Control Studies) Ξεκινάνε στο παρόν και προσπαθούν να ανιχνεύσουν το παρελθόν των ασθενών με έμφαση στην έκθεση στους αιτιολογικούς παράγοντες. Διαρκούν μικρό χρονικό διάστημα- όσο για να συγκεντρωθούν στοιχεία (συνέντευξη, αρχεία). Η ασθένεια είναι γνωστή. Αναζητείται η έκθεση των αιτιολογικών παραγόντων στο παρελθόν των συμμετεχόντων. 9

Μελέτες Ασθενών- Μαρτύρων (Case- Control Studies) Χρειάζονται 2 ομάδες: Mια ομάδα που να έχει την ασθένεια (ασθενείς/ cases). Μία άλλη ομάδα που δεν έχει την ασθένεια (μάρτυρες/ controls). Σε κάθε ομάδα ερευνάται το ιστορικό της προηγούμενης έκθεσης & συγκρίνονται τα επίπεδα της έκθεσης μεταξύ ασθενών- μαρτύρων. Σκοπός: συσχέτιση ανάμεσα στην έκθεση στον αιτιολογικό παράγοντα και στο αποτέλεσμα. 10

Μελέτες Ασθενών- Μαρτύρων (Case- Control Studies) Ξεκινούν στο παρόν προς το παρελθόν. Δεν συμβαδίζει με τη ζωή των συμμετεχόντων Δυσκολότερη η συλλογή αντικειμενικών στοιχείων για την έκθεση στους αιτιολογικούς παράγοντες. Για να υπολογιστεί η συσχέτιση ανάμεσα στους αιτιολογικούς παράγοντες και στην ασθένεια, υπολογίζεται ο σχετικός λόγος των συμπληρωματικών πιθανοτήτων (λόγος πιθανοφάνειας/ Odds Ratio-OR). 11

Μελέτες Ασθενών- Μαρτύρων (Case- Control Studies) 12

Μελέτες Ασθενών- Μαρτύρων (Case- Control Studies) Λόγος Πιθανοφάνειας (ή Σχετικός Λόγος των συμπληρωματικών πιθανοτήτων) (Odds Ratio- OR) = Λόγος Odds των ασθενών Λόγος Odds των μη-ασθενών Odds ασθενών = λόγος της πιθανότητας οι ασθενείς να ήταν εκτεθειμένοι προς την πιθανότητα οι ασθενείς να μην ήταν εκτεθειμένοι. Odds υγειών = λόγος της πιθανότητας οι υγιείς να ήταν εκτεθειμένοι προς την πιθανότητα, οι υγιείς να μην ήταν εκτεθειμένοι. 13

14

Exposed (EXP), unexposed (NEXP), diseased (DIS), non-diseased (NDIS), exposed attributable risk (ExpAR) which indicates the number of patients who are sick due to direct effect of exposition, the population attributable risk (PopAR) which tells us what would happen on the population if we eliminated the exposure factor. Εκτεθειμένοι (EXP), μη εκτεθειμένοι (NEXP), ασθενείς (DIS), μη-ασθενείς (NDIS), κίνδυνος που αποδίδεται στην έκθεση (ExpAR) που υποδεικνύει τον αριθμό ασθενών που είναι άρρωστοι λόγω άμεσου αποτελέσματος στην έκθεση, κίνδυνος που αποδίδεται στον πληθυσμό (PopAR) και μας λέει τι θα συνέβαινε στον πληθυσμό αν εξαλείψαμε τον παράγοντα έκθεσης. 15

Στατιστικές διατυπώσεις Αναλογία των περιστατικών (ασθενών) που εκτέθηκαν: a / (a+c) Αναλογία των μαρτύρων (υγιών) που εκτέθηκαν: b / (b+d) Πιθανότητα έκθεσης στα περιστατικά (ασθενών): [a / (a+c)] / [c / (a+c)] Πιθανότητα έκθεσης των μαρτύρων (υγιών): [b / (b+d)] / [d / (b+d)] Λόγος πιθανοτήτων (διαίρεση των δύο παραπάνω πιθανοτήτων): (a x d) /(c x b) = (λόγος πιθανοφάνειας, ή σχετικός λόγος των συμπληρωματικών πιθανοτήτων ή Odds Ratio - OR) (a x b) /(c x d) = (λόγος ή κίνδυνος απόλυτης περίσσειας, absolute excess ratio) 16

Στατιστικές διατυπώσεις Σχετικός κίνδυνος(relative Risk or RR): [a / (a+b)] / [c / (c+d)] Κίνδυνος αποδιδόμενος στην έκθεση: [a / (a+b)] [b / (b+d)] / [a / (a+b)] Κίνδυνος αποδιδόμενος στον πληθυσμό: [(a+b) / (a+b+c+d)] [a / (a+c)] / [a / (a+c)] 17

Μελέτες Ασθενών- Μαρτύρων (Case- Control Studies) Το αποτέλεσμα θεωρείται έγκυρο και μπορεί ν αξιολογηθεί όταν ο συντελεστής p (στατιστική σημαντικότητα) είναι μικρότερος του 0,05. Αν το OR είναι μεγαλύτερο του 1 & το p<0,05 τότε υπάρχει θετική συσχέτιση ανάμεσα στο αίτιο & στο αποτέλεσμα. Αν το OR είναι μικρότερο του 1 & το p<0,05 τότε υπάρχει αρνητική συσχέτιση ανάμεσα στο αίτιο & στο αποτέλεσμα. Αν το p>0,05 το αποτέλεσμα δεν μπορεί να αξιολογηθεί. 18

19

Πειραματικές Μελέτες 20

Πειραματικές Μελέτες Οι πειραματικές μελέτες (Experimental studies) χαρακτηρίζονται από την παρέμβαση του ερευνητή, ο οποίος συμμετέχει ενεργά στη διαμόρφωση των παραγόντων που επιδρούν πάνω στις συγκρινόμενες ομάδες. 21

Πειραματικές Μελέτες Οι πειραματικές μελέτες που ενδιαφέρουν ιδιαίτερα την Ιατρική είναι οιτυχαιοποιημένες ελεγχόμενες μελέτες (randomized controlled trials, RCTs). Οι μελέτες αυτές θεωρούνται ως οι πιο ενδεδειγμένες για την εξακρίβωση της αποτελεσματικότητας των προληπτικών ή θεραπευτικών παρεμβάσεων. 22

Πειραματικές Μελέτες Η ανάγκη για τυχαιοποίηση προκύπτει από το γεγονός ότι κατά τη διάρκεια μιας μελέτης είναι αδύνατο να ελεγχθούν όλοι οι πιθανοί συγχυτικοί παράγοντες, που μπορεί να δημιουργούν πλασματικές συσχετίσεις (το φαινόμενο της σύγχυσης - confounding). 23

Πειραματικές Μελέτες Η διαδικασία της τυχαιοποίησης του δείγματος εξασφαλίζει ότι οι πιθανοί συγχυτικοί παράγοντες θα έχουν παρόμοια κατανομή στις ομάδες που συγκρίνονται, εάν βεβαίως ο αριθμός των συμμετεχόντων είναι επαρκής. 24

25

ΕΠΙΔΗΜΙΟΛΟΓΙΚΟΙ ΤΥΠΟΙ ΜΕΛΕΤΩΝ Μελέτες Κλινικής Παρέμβασης 26

Μελέτες Κλινικής Παρέμβασης (Randomised Control Trials) 2 ομάδες: ομάδα θεραπείας & ομάδα ελέγχου. Ομάδα θεραπείας: λαμβάνει το φάρμακο που ερευνάται. Ομάδα ελέγχου: δε λαμβάνει φάρμακο ή κάποιο τυποποιημένο φάρμακο. Οι ασθενείς τυχαία επιλέγονται στις ομάδες. 27

Μελέτες Κλινικής Παρέμβασης (Randomized Control Trials) 28

Μελέτες ή Δοκιμές Κλινικής Παρέμβασης (Randomized Control Trials) Η τυχαία τοποθέτηση (διαχωρισμός) των ασθενών στις ομάδες: Μειώνει τον κίνδυνο προκατάληψης επιλογής (bias sample selection). Αυξάνει την πιθανότητα ότι οι διαφορές μεταξύ των ομάδων μπορούν να αποδοθούν στην θεραπεία. Αποτελούν την τυποποιημένη μέθοδο στην απάντηση ερωτήσεων για την αποτελεσματικότητα διάφορων θεραπειών. 29

ΕΠΙΔΗΜΙΟΛΟΓΙΚΟΙ ΤΥΠΟΙ ΠΕΙΡΑΜΑΤΙΚΩΝ ΜΕΛΕΤΩΝ ΚΛΙΝΙΚΗΣ ΠΑΡΕΜΒΑΣΗΣ Tυφλή-μελέτη 30

Tυφλή-μελέτη Μία μελέτη ονομάζεται μονά τυφλή (single blind) αν τα άτομα που βρίσκονται κάτω από θεραπευτική αγωγή δεν γνωρίζουν ποια αγωγή (συμπεριλαμβανομένης και της εικονικής αγωγής) τους δίνεται, θεραπευτική ή εικονική. Μία μελέτη ονομάζεται διπλά τυφλή (double blind) αν είναι μονά τυφλή και ταάτομα που αξιολογούν τις προκύπτουσες μεταβλητές (π.χ. γιατροί) επίσης δεν γνωρίζουν ποια θεραπευτική αγωγή δίνεται στα άτομα (ασθενείς) που μετέχουν στην μελέτη. 31

Placebo Ψευδοαγωγή ή εικονική αγωγή (placebo treatment) ονομάζεται η αγωγή η οποία σχεδιάζεται, ενδεχομένως, με την χορήγηση μιας αδρανούς ουσίας (ψευδο-φαρμάκου, εικονικού φαρμάκου που χορηγείται για λόγους κυρίως ψυχολογικούς, για τα έκδοχα του φαρμάκου κ.λπ.), έτσι ώστε να μοιάζει με την προς σύγκριση αγωγή, αλλά να είναι, στην πραγματικότητα, απαλλαγμένη πλήρως από το ενεργό μέρος της τελευταίας. 32

Placebo effect Ο όρος επίδραση της ψευδοαγωγής (placebo effect) αναφέρεται σε αντιδράσεις των μετεχόντων στην μελέτη που μπορούν να θεωρηθούν ως αποτέλεσμα της γνώσης τους ότι βρίσκονται υπό μία αγωγή και όχι ως αποτέλεσμα μεταβολών που πραγματικά οφείλονται σε φυσικές, φυσιολογικές ή χημικές ενέργειες-παρενέργειες της αγωγής. 33

ΕΠΙΔΗΜΙΟΛΟΓΙΚΟΙ ΤΥΠΟΙ ΠΕΙΡΑΜΑΤΙΚΩΝ ΜΕΛΕΤΩΝ Διπλά τυφλή-μελέτη 34

Διπλή τυφλή-μελέτη Μέθοδος επιστημονικής διερεύνησης στην οποία τόσο ο συμμετέχων όσο και ο ερευνητής δεν γνωρίζουν ούτε εάν ο ασθενής λαμβάνει θεραπεία ούτε το είδος της θεραπείας. Μετά την ολοκλήρωση του πειράματος, οι θεραπείες αποκαλύπτονται και τα δεδομένα αναλύονται σε σχέση με τις διάφορες χρησιμοποιηθείσες θεραπείες. Αυτή η μέθοδος στοχεύει στην εξάλειψη του συστηματικού σφάλματος, τόσο στον ασθενή όσο και στον παρατηρητή. 35

Control Pills Test Pills 36

Διπλή Τυφλή Μελέτη (Double Blind Study) Κανείς δε γνωρίζει αν ο ασθενής λαμβάνει το φάρμακο ή το placebo (ψευτοφάρμακο). Αυστηρότερο κλινικό ερευνητικό σχέδιο. Εκτός από την τυχαιοποίηση των προβλημάτων (μείωση κινδύνου προκατάληψης, κ.τ.λ.), μπορεί να εξαλείψει την επίδραση του ψευτοφαρμάκου (οι ασθενείς δεν ξέρουν ότι αυτό που παίρνουν είναι δυνητικά θεραπευτικό) που είναι μια παραπάνω πρόκληση στην ισχύ μιας έρευνας. 37

Διπλή Τυφλή Μελέτη (Double Blind Study) 38

Διπλή Τυφλή Μελέτη (Double Blind Study) Επίδραση ψευτοφαρμάκου: Ασθενείς που θεωρούν ότι λαμβάνουν τη νέα πειραματική θεραπεία τείνουν να είναι πιο αισιόδοξοι για θετική έκβαση. Φροντίζουν περισσότερο τους εαυτούς τους και συμμορφώνονται καλύτερα με τις οδηγίες του πειράματος. Σε πολλές περιπτώσεις, η επίδραση του placebo είναι τουλάχιστον τόσο ισχυρή όσο οποιαδήποτε αντικειμενικά αποτελέσματα της επεξεργασίας! 39

Διπλή Τυφλή Μελέτη (Double Blind Study) Οι γιατροί που θεωρούν ότι ένας ασθενής λαμβάνει μια νέα πειραματική θεραπεία τείνουν να είναι πιο αισιόδοξοι για τις πιθανότητές του, αξιολογούν την κατάσταση υγείας του ευνοϊκότερα, και διαβιβάζουν τις θετικές προσδοκίες τους στον ασθενή. Ο ασθενής προσπαθεί στη συνέχεια να πηγαίνει καλύτερα ώστε ν αποδείξουν ότι ο γιατρός είχε δίκιο. 40

Meta-Analysis & Συστηματική Ανασκόπηση Μeta-Αnalysis, Μετα-ανάλυση, Είναι μια έρευνα στην οποία τα αποτελέσματα όλων των συμπεριλαμβανόμενων τελικά (κριτήρια επιλογής) μελετών είναι αρκετά παρόμοια στατιστικά ώστε τα αποτελέσματα να συνδυάζονται και να αναλύονται σαν να ήταν μια μελέτη. 41

Meta-Analysis 42

Παράδειγμα μετα-ανάλυσης Η ΕΠΙΔΡΑΣΗ ΤΗΣ ΔΕΞΑΜΕΘΑΖΟΝΗΣ ΣΤΟΝ ΠΟΝΟΚΕΦΑΛΟ 43

Διάστημα εμπιστοσύνης (CI) Διάστημα εμπιστοσύνης (CI): Το διάστημα εμπιστοσύνης είναι ένα διάστημα αριθμών που πιστεύεται/εκτιμάται ότι εμπεριέχει μια άγνωστη παράμετρο (π.χ. μέσο, τυπική απόκλιση) ενός δείγματος ή πληθυσμού. Ταυτόχρονα, είναι ένα μέτρο της εμπιστοσύνης για την άγνωστη παράμετρο. 95% Διάστημα Εμπιστοσύνης (95% Confidence interval 95% CI): Ένα διάστημα το οποίο, αν επαναλαμβάναμε 100 φορές τη δειγματοληψία, θα αναμέναμε να περιέχει την πραγματική (πληθυσμιακή) τιμή 95 φορές, εφ όσον δεν υπάρχουν συστηματικά σφάλματα. 44

Συνοπτικά 45

46

Η χρήση των επιδημιολογικών μελετών στην Επιστήμη της Διατροφής 47

Διαδρομή Διατροφικών Συστάσεων 48

49

50

Διατροφικές Επιδημιολογικές Έρευνες CARET (The Beta-carotene, Retinol Efficacy Trial) ATBC (The Alpha-tocopherol, Beta-carotene) PPT (Polyp Prevention Trial) EPIC (European Prospective Investigation into Nutrition and Cancer). WHI, WHEL (Women s Health Initiative & Women s Healthy Eating and Living) 51

Μελέτη των επτά χωρών Εξελίχθηκε σε προοπτική μελέτη, εδώ η επίπτωση σε βάθος 10-ετίας 52

53

54

Πηγές ARMSTRONG B, DOLL R. Environmental factors and cancer incidence and mortality in different countries, with special reference to dietary practices. International Journal of Cancer, 1975, 15:617-631. LAST JM. A Dictionary of Epidemiology. 3rd ed, Oxford University Press, New York 1995 SACKETT B, STRAUS S, RICHARDSON WS, ROSENBERG W, HAYNES RB.Evidence Based Medicine: How to practice and teach EBM.2nd ed. Churchill Livingstone, Edinburgh 2000 FEINSTEIN AR. A survey of the statistical procedures in general medical journals. Clin Pharmacol Therap 1974, 15:97-107 MACMAHON B, TRICHOPOULOS D. Epidemiology. Principles and Methods. Little, Brown and Company, Boston, 1996 POCOCK SJ. Clinical Trials. A Practical Approach. John Wiley & Sons, Chichester 1983 KUNZ R, OXMAN AD. The unpredictability paradox: review of empirical comparisons of randomised and nonrandomised clinical trials.br Med J 1998, 317:1185-1190 BLACK N. Why we need observational studies to evaluate the effectiveness of health care. Br Med J 1996, 312:1215-1218 MCKEE M, BRITTON A, BLACK N, MCPHERSON K, SANDERSON C, BAIN C. Methods in health services research. Interpreting the evidence: choosing between randomised and non-randomised studies. Br Med J 1999, 319:312-315. ΣΚΑΠΙΝAΚΗΣ Π. Συστηματικές Ανασκοπήσεις και συστηματικά σφάλματα. Αρχ Ελλην Ιατρ 2001, 17:440-445 THOMPSON SG. Why sources of heterogeneity in meta-analysis should be investigated. Br Med J 1994, 309:1351-1355 LAU J, IOANNIDIS JPA, SCHMID CH. Summing up evidence: one answer is not always enough. Lancet 1998, 351:123-127 LEWIS G, THOMAS H, CANNON M, JONES P. Epidemiological Methods. In: Thornicroft G, Szmukler G (eds) Textbook of Community Psychiatry. Oxford University Press, Oxford 2001 ROTHMAN KJ, GREENLAND S. Modern Epidemiology. 2nd ed. Lippincott Williams and Wilkins, Philadelphia, 1998 BROWN GW, HARRIS T. Social Origins of Depression. Tavistock, London 1978 MUIR GRAY J. Evidence Based Health Care. How to Make Health Policy and Management Decisions. Churchill, Livingstone, New York 1997. 55