Ασθενής με ΤΙΑ και επιβεβαιωμένη ΚΜ μέσω εμφυτεύσιμης συσκευής καταγραφής ρυθμού

Ασθενής με ΤΙΑ και επιβεβαιωμένη ΚΜ μέσω εμφυτεύσιμης συσκευής καταγραφής ρυθμού Εμμ. Μ. Κανουπάκης MD PhD FESC Διευθυντής ΕΣΥ Καρδιολογική Κλινική ΠΑΓΝΗ

Το περιστατικό μας άνδρας 65 ετών υπέρταση υπό ARB και CCB σακχαρώδης διαβήτης προ 5ετίας ΟΣΣ με οριακές βλάβες ασπιρίνη 100mg στατίνη 20mg

Αιφνίδια ζάλη κατά την οδήγηση

Τα συμπτώματα πτώση γωνίας στόματος, δυσαρθρία, αστάθεια, αδυναμία αριστερού άνω άκρου

Μεταφορά στο εφημερεύων

Στο τμήμα επειγόντων

Το ΗΚΓράφημα

Απεικόνιση αρνητική για ισχαιμία αιμορραγία άλλη παθολογία

Εισαγωγή για παρακολούθηση

Κατά τη νοσηλεία ΗΚΓ monitoring Holter 24h Echo καρδιάς Triplex αγγείων τραχήλου

Η διάγνωση

Η θεραπευτική προσέγγιση Για ένα μήνα ασπιρίνη 325mg clopidogrel 75mg Μετά ασπιρίνη 160mg Λόγω LDL >70mg/dl αύξηση στατίνης στα 80mg

Δύο μήνες μετά

MRI εγκεφάλου ακολουθία Diffusion Weighted Imaging

Νέα εισαγωγή πιο λεπτομερής έλεγχος Μαγνητική αγγειογραφία εγκεφάλου Διοισοφάγειο υπερηχοκαρδιογράφημα Έλεγχος θρομβοφιλίας Ανοσολογικός έλεγχος

Τι έπαθε ο άρρωστος μας; 1. Υποτροπιάζων ΤΙΑ 2. ΑΕΕ από νόσο μικρών αγγείων 3. Κρυπτογενές εγκεφαλικό 4. Εμβολικό επεισόδιο καρδιακής αιτιολογίας

Πως ταξινομούνται τα ΑΕΕ; Ischemic stroke subtypes 25% Large artery atherosclerotic 20% Cardioembolic 25% Small artery disease (lacunar) 5% other/rare (e.g. dissections, arteritis, etc) 25% Cryptogenic? Trial of Org 10172 in Acute Stroke Treatment

Από το 2014 ESUS Lancet Neurol 2014; 13: 429 38

Τι χρειάζεται για τη διάγνωση;

CT or MRI εγκεφάλου

Τι χρειάζεται για τη διάγνωση;

Για να αποκλείσουμε

Τι χρειάζεται για τη διάγνωση;

Για να αποκλείσουμε Εξωκράνια ή ενδοκράνια αιμοδυναμικά σημαντική (>50%) αθηρωματική στένωση στην αρτηρία της περιοχής ισχαιμίας

Τι χρειάζεται για τη διάγνωση;

Άλλες αιτίες Να αποκλείσουμε Αγγειίτιδα Διαχωρισμός εξω- και ενδο-κράνιων αρτηριών Θρομβοφιλία Ημικρανία με αύρα

Για την διάγνωση των ESUS *TEE and long-term ECG monitoring are not included

Μην ξεχνάτε present in about half of patients with ischaemic stroke or ΤΙΑ and consequently cause-effect relation are usually unclear Hart RG et al, Lancet Neurol 2014; 13: 429 38

Τα φοβόμαστε; έχουν υψηλό ποσοστό υποτροπών

Οι προτεραιότητες μας μείωση κινδύνου μελλοντικών υποτροπών διαχείριση παραγόντων κινδύνου

Τα ΑΕΕ που σχετίζονται με ΚΜ Visual Impairment* Cognitive Deficits* 1.5X higher disability Depression 5 Aphasia* Social Disability* 2X higher mortality Hemiparesis* 70% result in death or permanent disability Unable to Walk Unassisted* Bladder Incontinence* *at 6 months post-stroke 4 **compared with stroke patients without AF Employed Post-Stroke 2 είναι τα χειρότερα!

Η λογική προσέγγιση θα ήταν ESUS Atrial Fibrillation No Atrial Fibrillation Anticoagulation Antiplatelet

Μήπως να είμαστε πιο επιθετικοί!!!

Αυτό ήταν το σενάριο των ESUS trials αντιπηκτικά σε όλους τους ασθενείς με ESUS?

Αλλά τι αντιπηκτικά: NOACs ή VKA; NOACs are safer than VKA: associated with similar or lower risk of major bleeding and lower risk of ICH Superior efficacy for some NOACs vs. VKA Easier to administer than VKA 4 NOACs approved for secondary prevention in pts with NVAF

NAVIGATE ESUS Hart RG et al, N Engl J Med 2018;378:2191-201

Πρώιμη διακοπή Hart RG et al, N Engl J Med 2018;378:2191-201

Το τίμημα Hart RG et al, N Engl J Med 2018;378:2191-201

RE-SPECT ESUS Diener HC et al, N Engl J Med 2019;380:1906-17

Χωρίς διαφορά οι δύο στρατηγικές τόσο στην αποτελεσματικότητα (4.1% vs. 4.8% per year) Diener HC et al, N Engl J Med 2019;380:1906-17

όσο και στην ασφάλεια Diener HC et al, N Engl J Med 2019;380:1906-17

Ένα ελπιδοφόρο μήνυμα longer follow-up might have evidenced a difference in favor of dabigatran Diener HC et al, N Engl J Med 2019;380:1906-17

Υπάρχουν ασθενείς που ωφελούνται; a signal for benefit with dabigatran over aspirin Diener HC et al, N Engl J Med 2019;380:1906-17

Όταν υπήρξε τεκμηρίωση της ΚΜ extended ECG monitoring for AF was performed in only 14% of pts Diener HC et al, N Engl J Med 2019;380:1906-17

Μήπως

the more you look, the more you find

Πως ανιχνεύεται η ΚΜ;

Τι μάθαμε από την CRYSTAL-AF; Superiority of insertable cardiac monitors 88% of patients who had AF would have been missed if only monitored for 30 days Sanna T et al, N Engl J Med 2014;370:2478-86

Οι εναλλακτικές μέθοδοι Sensitivity (%) Negative Predictive Value (%) Short-term Monitoring 24-hour 48-hour 7-day Holter 21-day event recorder 30-day event recorders Periodic Monitoring Quarterly 24-hour Holters Quarterly 48-hour Holters Quarterly 7-day Holters Monthly 24-hour Holters 100 80 60 40 20 Ποσοστό >75% των ασθενών µε ΚΜ µπορεί να χαθεί µε παρακολούθηση <30 ηµερών 0 24-Hour 48-Hour 7-Day 21-Day 30-Day 4 Quarterly 24-hr Holters 4 Quarterly 48-hr Holters 12 Monthly 24-hr Holters 4 Quarterly 7-day Holters MONITORING METHOD all p<0.001 vs. Continuous Monitoring Choe W et al, Am J Cardiol 2015;6:889-893

Η εξήγηση μικρή διάρκεια-αραιά επεισόδια-απουσία συμπτωμάτων

Η ιδανική λύση

ICM in secondary stroke prevention patients with cryptogenic IS/TIA undergoing PCM had higher rates of AF detection, anticoagulant initiation, and lower stroke recurrence Tsivgoulis G et al, Stroke. 2019. in press

2016 ESC Guidelines for AF management

Είναι cost-effective;

Όμως σε όλους; ηλικιωμένοι ή νεώτεροι ασθενείς;

Κείμενο ομοφωνίας

Πρέπει να λάβουμε υπ οψιν κλινικές παραμέτρους HAVOC σκορ >4 ηλεκτροφυσιολογικές παραμέτρους συχνές ( 500/24ωρο) πρώιμες κολπικές συστολές υπερηχοκαρδιογραφικές παραμέτρους σημαντική (>45mm ή 34ml/m2) διάταση του αρ. κόλπου απεικονιστικές παραμέτρους ισχαιμικά έμφρακτα φλοιώδους ή παρεγκεφαλιδικής εντόπισης

Τι είναι το HAVOC score; Υπέρταση 2 Ηλικία 75 ετών 2 Βαλβιδική νόσος 2 Περιφερική αγγειακή νόσος 1 Παχυσαρκία 1 Συμφορητική Καρδιακή Ανεπάρκεια 4 Στεφανιαία νόσος 2 Kwong C et al, Cardiology. 2017;138:133-140

Πρέπει να λάβουμε υπ οψιν κλινικές παραμέτρους HAVOC σκορ >4 ηλεκτροφυσιολογικές παραμέτρους συχνές ( 500/24ωρο) πρώιμες κολπικές συστολές υπερηχοκαρδιογραφικές παραμέτρους σημαντική (>45mm ή 34ml/m2) διάταση του αρ. κόλπου απεικονιστικές παραμέτρους ισχαιμικά έμφρακτα φλοιώδους ή παρεγκεφαλιδικής εντόπισης

Και οι βιοδείκτες στο παιγνίδι NT-proBNP seems helpful in selecting CS patients for immediate extended cardiac rhythm monitoring to detect occult AF whereby levels <505 pg/ml seem to have a high-negative predictive value Stroke. 2019 Aug;50(8):2223-2226

Ο ασθενής μας

Οι επιλογές μας ESUS patient ESUS TRIAL APPROACH Neurologist prescribes NOAC No need to look for AF No need for ICM

Οι επιλογές μας PERSONALISED MEDICINE Refer to EP insertable cardiac monitor inserted in-hospital or at follow-up visit If AF found with ICM, patient switched to OAC EP/neuro collaboration for OAC & AF management ESUS patient ESUS TRIAL APPROACH Neurologist prescribes NOAC No need to look for AF No need for ICM

Personalized medicine

Wearable technology is the future

Ο ασθενής μας dabigatran 150mg x2

Γιατί dabigatran; Dabigatran (RE-LY) Apixaban (ARISTOTLE) Rivaroxaban (ROCKET AF) Edoxaban (ENGAGE AF-TIMI) 150 mg BID 110 mg BID 5/2.5 mg BID 20/15 mg OD 60/30 mg OD Major bleeding Similar 20% 31% Similar 20% ICH 59% 70% 58% 33% 53% GI bleeding 48% Similar Similar 66% 23% Stroke/SE 35% Similar 21% Similar Similar Ischemic stroke 24% Similar Similar Similar Similar CV mortality 15% Similar Similar Similar 14%