ΟΞΕΑ ΣΤΕΦΑΝΙΑΙΑ ΣΥΝΔΡΟΜΑ ΣΥΝΝΟΣΗΡΟΤΗΤΕΣ

ΟΞΕΑ ΣΤΕΦΑΝΙΑΙΑ ΣΥΝΔΡΟΜΑ ΣΥΝΝΟΣΗΡΟΤΗΤΕΣ Στέφανος Γρ. Φούσας M.D, FESC, FACC Θεσσαλονίκη 29/05/2015

ΟΞΕΑ ΣΤΕΦΑΝΙΑΙΑ ΣΥΝΔΡΟΜΑ Τα καρδιαγγειακά νοσήματα αποτελούν σήμερα την κύρια αιτία θανάτου στις αναπτυγμένες χώρες και αναμένεται να γίνει το ίδιο και στις αναπτυσσόμενες χώρες μέχρι το 2020 ESC Guidelines for NSTE-ACS. European Heart Journal (2011) Ο όρος οξέα στεφανιαία σύνδρομα έχει εξελιχθεί σε ένα εύχρηστο και λειτουργικό μέσο για την περιγραφή κάθε συμπτωματολογίας συμβατής με οξεία μυοκαρδιακή ισχαιμία Braunwald E. et al JACC 2002;36:970-1062

ΚΑΤΑΤΑΞΗ ΟΣΣ ESC Guidelines for NSTE-ACS. European Heart Journal (2011)

ΟΞΕΑ ΣΤΕΦΑΝΙΑΙΑ ΣΥΝΔΡΟΜΑ Κοινός μηχανισμός Ρήξη / Διάβρωση / Απόσχιση Πλάκας Ατελής Απόφραξη UA / NSTEMI Αιµοπεταλιακός Θρόµβος Πλήρης Απόφραξη STEMI TIMI 2 Εµβολισµός Αγγειοσύσπαση Οίδηµα Φλεγµονή TIMI 0 Επηρεασµένη Ιστική Αιµάτωση Χρονοεξαρτώµενη Νέκρωση + Troponin / CK Αρρυθµίες / CHF Θάνατος

ΟΞΕΑ ΣΤΕΦΑΝΙΑΙΑ ΣΥΝΔΡΟΜΑ Η νοσοκοµειακή θνησιµότητα είναι υψηλότερη σε ασθενείς µε STEMI από εκείνων µε NSTE-ACS (7% έναντι 3-5%, αντίστοιχα), αλλά στους 12 µήνες τα ποσοστά θνησιµότητας είναι παρόµοια (12% και 13%, αντίστοιχα) EHJ 2011; 28:1598

T.E.Π.

STEMI: Ποιος είναι ο στόχος µας; «Σε ασθενείς µε επίµονη ST και έναρξη πόνου <24 ώρες µηχανική ή φαρµακευτική επαναιµάτωση»

ΚΑΘΥΣΤΕΡΗΣΗ ΑΣΘΕΝΗ ΚΑΙ ΣΥΣΤΗΜΑΤΟΣ

Ίδια ποσοστά θνητότητας εντός των 30 ηµερών για τους ασθενείς που µεταφέρθηκαν για πρωτογενή αγγειοπλαστική µε αυτούς που έλαβαν θροµβόλυση προνοσοκοµειακά και στην συνέχεια µεταφέρθηκαν για αγγειοπλαστική.

Η θροµβόλυση δεν καθυστερεί ενώ η PPCI εξαρτάται από την ώρα και την ηµέρα

ΤΖΑΝΕΙΟ ΝΟΣΟΚΟΜΕΙΟ ΑΙΜΟΔΥΝΑΜΙΚΟ ΕΡΓΑΣΤΗΡΙΟ ΠΡΩΤΟΓΕΝΗΣ ΑΓΓΕΙΟΠΛΑΣΤΙΚΗ 2008-2014 100 75 78.4 91.2 57 580 ασθενείς ΑΣΘΕΝΕΙΣ 50 56.3 25 0 5.1 6.2 Male Ant Succ PCI CABG In Hos Mort

EΡΕΥΝΗΤΙΚΟ ΈΡΓΟ 2006-2013 1.Anemia and early mortality in patients with decompensation of chronic heart failure. Zairis MN, Patsourakos NG, Georgilas AT, Melidonis A, Argyrakis KS, Prekates AA, Mytas DZ, Karidis KS, Batika PC, Fakiolas CN, Foussas SG. Cardiology. 2011;119(3):125-30. 2. The impact of treatment with omeprazole on the effectiveness of clopidogrel drug therapy during the first year after successful coronary stenting. Zairis MN, Tsiaousis GZ, Patsourakos NG, Georgilas AT, Kontos CF, Adamopoulou EN, Vogiatzidis K, Argyrakis SK, Fakiolas CN, Foussas SG. Can J Cardiol. 2010 Feb;26(2):e54-7. 3. The impact of right ventricular involvement on the postdischarge long-term mortality in patients with acute inferior ST-segment elevation myocardial infarction. Foussas SG, Zairis MN, Tsiaousis GZ, Theodossis-Georgilas A, Prekates AA, Kontos CF, Makrygiannis SS, Batika PC, Mytas DZ, Adamopoulou EN, Fakiolas CN, Argyrakis SK. Angiology. 2010 Feb;61(2):179-83. 4. The impact of aspirin resistance on the long-term cardiovascular mortality in patients with non-st segment elevation acute coronary syndromes. Foussas SG, Zairis MN, Tsirimpis VG, Makrygiannis SS, Patsourakos NG, Adamopoulou EN, Mytas DZ, Prekates AA, Perdiou AJ, Tsoukanas VK, Argyrakis SK. Clin Cardiol. 2009 Mar;32(3):142-7. 5. Serial snapshot electrocardiograms and continuous 12-lead ST-segment electrocardiographic monitoring for the prediction of intravenous thrombolysis outcome in patients with ST-segment elevation myocardial infarction. Foussas SG, Zairis MN, Tsiaousis GZ, Georgilas AT, Patsourakos NG, Kontos CF, Prodromitou M, Batika PC, Mytas DZ, Adamopoulou EN, Handanis SM, Argyrakis SK. Int J Cardiol. 2010 Sep 24;144(1):169-70. 6. Multimarker strategy for the prediction of 31 days cardiac death in patients with acutely decompensated chronic heart failure. Zairis MN, Tsiaousis GZ, Georgilas AT, Makrygiannis SS, Adamopoulou EN, Handanis SM, Batika PC, Prekates AA, Velissaris D, Kouris NT, Mytas DZ, Babalis DK, Karidis KS, Foussas SG. Int J Cardiol. 2010 Jun 11;141(3):284-90. 7. Comparative performance of three metabolic syndrome definitions in the prediction of acute coronary syndrome. Koutsovasilis A, Protopsaltis J, Triposkiadis F, Kokkoris S, Milionis HJ, Zairis MN, Skoularigis J, Koukoulis G, Korantzopoulos P, Melidonis A, Foussas SG. Intern Med. 2009;48(4):179-87..

8. The impact of oral antiplatelet responsiveness on the long-term prognosis after coronary stenting. Foussas SG, Zairis MNPatsourakos NG, Makrygiannis SS, Adamopoulou EN, Handanis SM, Prekates AA, Fakiolas CN, PissimissisEG, Olympios CD, Argyrakis SK. Am Heart J. 2007 Oct;154(4):676-81 9. The impact of circulating total homocysteine levels on long-term cardiovascular mortality in patients with acute coronary syndromes. Foussas SG, Zairis MN, Makrygiannis SS, Manousakis SJ, Patsourakos NG, Adamopoulou EN, Beldekos DJ, Melidonis AI, Handanis SM, Manolis AJ, Hatzisavvas JJ, Argyrakis SK. Int J Cardiol. 2008 Mar 14;124(3):312-10. The significance of circulating levels of both cardiac troponin I and high-sensitivity C reactive protein for the prediction of intravenous thrombolysis outcome in patients with ST-segment elevation myocardial infarction. Foussas SG, Zairis MN, Makrygiannis SS, Manousakis SJ, Anastassiadis FA, Apostolatos CS, Patsourakos NG, Glyptis MP, Papadopoulos JK, Xenos DC, Adamopoulou EN, Olympios CD, Argyrakis SK. Heart. 2007 Aug;93(8):952-6. 11. The impact of hs C-reactive protein and other inflammatory biomarkers on long-term cardiovascular mortality in patients with acute coronary syndromes. Zairis MN, Adamopoulou EN, Manousakis SJ, Lyras AG, Bibis GP, Ampartzidou OS, Apostolatos CS, Anastassiadis FA, Hatzisavvas JJ, Argyrakis SK, Foussas SG; Biomarkers of Inflammation and Outcome in Acute Coronary Syndromes (BIAS) Investigators. Atherosclerosis. 2007 Oct;194(2):397-402 12. Continuous 12-lead electrocardiographic ST monitoring and long-term prognosis after successful coronary stenting. Zairis MN, Manousakis SJ, Adamopoulou EN, Makrygiannis SS, Glyptis MP, Beldekos DJ, Patsourakos NG, Olympios CD, Prekates AA, Foussas SG. Am Heart J. 2006 Apr;151(4):892-7 13. Association of inflammatory biomarkers and cardiac troponin I with multifocal activation of coronary artery tree in the setting of non-st-elevation acute myocardial infarction. Zairis MN, Lyras AG, Bibis GP, Patsourakos NG, Makrygiannis SS, Kardoulas AD, Glyptis MP, Prekates AA, Cokkinos DV, Foussas SG. Atherosclerosis. 2006 Sep;182(1):161-7. 14. Early prognostic usefulness of C-reactive protein added to the Thrombolysis In Myocardial Infarction risk score in acute coronary syndromes. Foussas SG, Zairis MN, Lyras AG, Patsourakos NG, Tsirimpis VG, Katsaros K, Beldekos DJ, Handanis SM, Mytas DZ, Karidis KS, Tselioti PG, Prekates AA, Ambrose JA. Am J Cardiol. 2006 Aug 15;96(4):533-7.

ESC Congress 2013

CAD Risk Factors and Related Comorbidities 65.2 66.2 64.3 56.4 49.2 51.3 43.6 39.6 38.4 31.8 33.8 31.6 28.1 STEMI NSTEACS 15.6 18.5 12.5 10.7 10.2 7.6 8.7 9.3 6.1 5.6 4.2 Age>75 Smoker Dyslip MI CABG PAD ESC Congress 2013

Extra-cardiac Comorbidities 29.2 22.4 23.1 20.2 15.2 14.2 10.2 3.1 12.5 13.2 STEMI NSTEACS 9.2 9.2 7.2 5.5 6.4 3.9 2.1 1.1 2.12.32.4 0.2 0.4 0.8 0.3 0.2 0.9 1.2 16.4 15.4 Mild RF Anemia RheuDi Peptic Ulcer Dement ESC Congress 2013

19

ΟΞΕΑ ΣΤΕΦΑΝΙΑΙΑ ΣΥΝΔΡΟΜΑ NSTACS-Διαστρωμάτωση Κινδύνου Αξιολόγηση Κινδύνου Άµεσου Υποτροπιάζουσα ισχαιµία Κατάσπαση ST Δυναµικές µεταβολές ST VF/VT!Τροπονίνη Θρόµβος (στεφαν/φία) Αιµοδυναµική αστάθεια Μακροπρόθεσµου Ηλικία, Ιστορικό ΕΜ, CABG, ΚΑ, Σακχαρώδης Διαβήτης CRP, BNP, Fibrinogen, IL-6 Νεφρική δυσλειτουργία Αγγειογραφική Εικόνα Έκταση νόσου, ΚΕ

ΟΞΕΑ ΣΤΕΦΑΝΙΑΙΑ ΣΥΝΔΡΟΜΑ NSTACS- Αντιμετώπιση EHJ 2011; 28:1598

ΟΣΣ - ΣΥΝΝΟΣΗΡΟΤΗΤΕΣ Αναιµία Σακχαρώδης Διαβήτης Προχωρηµένη ηλικία Χρόνια Νεφρική Ανεπάρκεια Καρδιακή Ανεπάρκεια Παχυσαρκία- Καχεξία Κολπική µαρµαρυγή

ΑΝΑΙΜΙΑ Αίτια αναιµίας Η χρήση DES πρέπει να είναι περιορισµένη Αιµοσφαιρίνη ανεξ. προγνωστικός παράγοντας αιµορραγίας Η αιµορραγία σχετίζεται µε δυσµενή πρόγνωση στα ACS ESC Guidelines for NSTE-ACS. European Heart Journal (2011)

ΟΕΜ: Ο υψηλός αιματοκρίτης συνδυάζεται με χαμηλότερη θνητότητα % Mortality at 1 year 1.0 Odds Ratio 1.35 1.94 3.16 Hematocrit Η αναιµία σχετίζεται µε χειρότερη πρόγνωση (θάνατος, έµφραγµα του µυοκαρδίου, ή υποτροπιάζουσα ισχαιµία) στα ACS Langston, Kid Int 2003, 64:1398-1405

Αιμοσφαιρίνη και θνητότητα 35 Hgb 11.3 All cause mortality 30 Hgb 12.8 25 Hgb 13.6 Hgb 15.7 % 20 15 Hgb 14.4 10 5 0 I II III IV V Haemoglobin quintiles O Meara et al. CHARM Investigators. Circulation 2006

Η αναιμία συνδέεται με περισσότερες συννοσηρότητες, όπως διαβήτης και καρδιακή ανεπάρκεια 5.0 4.0 3.6 3.7 Relative Risk 3.0 2.0 1.0 1.0 1.5 2.0 2.0 0.0 None DM only Anemia only CKD only DM/CKD/Anemia only DM/CHF only Collins, AJ. Adv Stud in Med. 2003;3(3C):S14-S17.

Αναιµία και στάδια καρδιακής ανεπάρκειας Patients 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% 60% 56% 52% 44% 40% 29% 30% 29% 20% 21% 19% 13% 14% 11% 12% 6% 8% 4% 2% 2% I (n=158) II (n=467) III (n=340) IV (n=25) NYHA Class Hb<10g/dL (n=32) Hb<=11g/dL (n=97) Hb<=11.5g/dL (n=165) Hb<=12.0g/dL (n=244) Hb<=12.5g/dL (n=337) STAMINA Registry 45 General Cardiologist sites, n=673, 12 Academic sites (incl. HF Specialists), n=337

Increased Efficacy at the Price of Increased Bleeding Bleeding Death / MI 1988 ASA 1992 ASA+ Heparin 1998 ASA+ Heparin+ Anti- GPIIB/IIIA 2003 ASA+ LMWH + Clopidogrel + Intervention 16-20% 12-15% 8-12% 6-10% 4-8% Ιδιαίτερη προσοχή θα πρέπει να δοθεί στην αντιθροµβωτική θεραπεία καθώς αυξάνει τον κίνδυνο αιµορραγίας

Impact of In-Hospital Major Bleeding on Late Clinical Outcomes After Primary Percutaneous Coronary Intervention in Acute Myocardial Infarction The HORIZONS-AMI (Harmonizing Outcomes With Revascularization and Stents in Acute Myocardial Infarction) Trial. OBJECTIVES: We aimed to investigate the long-term prognosis of patients with in-hospital major bleeding (IHMB). BACKGROUND: The effect of IHMB on the long-term prognosis of patients undergoing primary percutaneous coronary intervention (PCI) for ST-segment elevation myocardial infarction is unknown. METHODS: Primary PCI was performed in 3,345 (92.9%) of 3,602 patients in the HORIZONS-AMI (Harmonizing Outcomes With Revascularization and Stents in Acute Myocardial Infarction) trial; in-hospital protocol-defined non-coronary artery bypass graft-related major bleeding developed in 231 (6.9%). We examined medication use at discharge, mortality, and major adverse cardiovascular events (composite of death, reinfarction, stroke, or ischemic target vessel revascularization) at 3-year follow-up in patients with and without IHMB. RESULTS: At 3-year follow-up, patients with IHMB had higher mortality (24.6% vs. 5.4%, p < 0.0001) and major adverse cardiovascular events (40.3% vs. 20.5%, p < 0.0001). The deleterious effect of major bleeding was observed within 1 month, between 1 month and 1 year, and between 1 and 3 years. IHMB was an independent predictor of mortality (hazard ratio: 2.80; 95% confidence interval: 1.89 to 4.16, p < 0.0001) at 3-year follow up. CONCLUSIONS: Patients with IHMB after primary PCI have significantly increased 3-year rates of morbidity and mortality. Further investigation is warranted to understand the mechanisms underlying this relationship and to further improve outcomes in patients with STsegment myocardial infarction. Οι αιµορραγίες που σχετίζονται µε την πρωτογενή αγγειοπλαστική αυξάνουν την θνητότητα και νοσηρότητα και µακροπρόθεσµα(3 ετία) Suh JW, JAmCollCardiol 2011 Oct 18;58(17):1750-6.

ΑΝΑΙΜΙΑ ESC Guidelines for NSTE-ACS. European Heart Journal (2011)

ΟΣΣ - ΣΥΝΝΟΣΗΡΟΤΗΤΕΣ Αναιµία Σακχαρώδης Διαβήτης Προχωρηµένη ηλικία Χρόνια Νεφρική Ανεπάρκεια Καρδιακή Ανεπάρκεια Παχυσαρκία- Καχεξία Κολπική µαρµαρυγή

Το μέγεθος του προβλήματος! Η ετήσια θνητότητα ενηλίκων διαβητικών είναι 5,4%! Η Στεφανιαία νόσος ευθύνεται για το 35% των θανάτων IDDM 75% των θανάτων NIDDM! Μείωση μέσου όρου ζωής διαβητικών 5-10 έτη! Περίπου το 20-30% των ασθενών με ACS έχουν σακχαρώδη διαβήτη

Διαφορές στη ΣΝ των διαβητικών! Πιο εκτεταµµένη στεφανιαία αθηρωµάτωση Πολυαγγειακή νόσος Περιφερική νόσος δυσχερέστερη επαναγγείωση! Σιωπηλή ισχαιµία / ΕΜ! Νεότερη ηλικία! Διαταραγµένος αιµοστατικός (δυσλειτουργία αιµοπεταλίων) και ινωδολυτικός µηχανισµός! Αυτόνοµη νευροπάθεια! Αυξηµένος µεταβολισµός Ελεύθερων Λιπαρών Οξέων! Χειρότερη έκβαση ακόµα και µετά από επαναγγείωση Αυξηµένη επαναστένωση CABG: Χειρότερη έκβαση και αυξηµένες περιεγχειρητικές επιπλοκές! Συνύπαρξη διαβητικής µυοκαρδιοπάθειαs

Αξιολόγηση Κινδύνου στα οξέα στεφανιαία σύνδρομα με!st κατά την παρουσίαση στα επείγοντα Eπαναιμάτωση λιγότερο συχνή στους διαβητικούς! Άτυπη µορφή άλγους Time is muscle! Υπογλυκαιµικά φάρµακα προκαλούν διαταραχές στο ΗΚΓ ηρεµίας και ελαττώνουν την ανάσπαση του ST και το ύψος του T! Ανεπαρκής γνώση για τις παρενέργειες! Καθυστερηµένη προσέλευση

ΣΑΚΧΑΡΩΔΗΣ ΔΙΑΒΗΤΗΣ Η υπεργλυκαιµία κατά την εισαγωγή ή αργότερα, κατά τη νοσηλεία είναι ανεξάρτητος δείκτης πρόγνωσης στα ACS ESC Guidelines for STE-ACS. European Heart Journal (2012)

ΣΑΚΧΑΡΩΔΗΣ ΔΙΑΒΗΤΗΣ Οι διαβητικοί είναι Υ. Κ. : Επιθετικές φαρμακολογικές παρεμβάσεις Επεμβατική αντιμετώπιση CABG > PCI " Σταθερή στεφανιαία νόσο " ACS? Eur Heart J. 2014 Oct 1;35(37):2541-619

ΟΣΣ - ΣΥΝΝΟΣΗΡΟΤΗΤΕΣ Αναιµία Σακχαρώδης Διαβήτης Προχωρηµένη ηλικία Χρόνια Νεφρική Ανεπάρκεια Καρδιακή Ανεπάρκεια Παχυσαρκία- Καχεξία Κολπική µαρµαρυγή

ΗΛΙΚΙΩΜΕΝΟΙ 65 χρόνια είναι το όριο > 75 ή ακόµα και >80 Η ηλικία αυξάνει τον κίνδυνο για ACS. Pts > 75 2 Οι ηλικιωµένοι Pts επεµβατικά ESC Guidelines for NSTE-ACS. European Heart Journal (2011)

Comorbidity and Frailty With Age Among MI Patients Οι ηλικιωµένοι ασθενείς παρουσιάζουν πολύ συχνά συννοσηρότητες και επιπλοκές όπως καρδιακή ανεπάρκεια,εγκεφαλικά επεισόδια,λοιµώξεις, νεφρική ανεπάρκεια. 50 37.5 % of population 25 12.5 Hyperlipidemia Καρδιακή ανεπάρκεια Diabetes Prior MI Νεφρική ανεπάρκεια Εγκεφαλικά Aναπηρία Κακοήθειες 0 <65 65-74 75-84 85+ Patient Age (Yrs) Evolution of Care for Older Adults with AMI, J Am Coll Cardiol 2005;46:1479-87; Fried Frailty Phenotype from Cardiovascular Health Study, J Geront Biol Sci 2001;56:M158-66 ; Cognitive Impairment from Canadian Study of Health and Aging CMAJ. 1994 March 15; 150(6): 899 913.

Type of MI by Age Τα NSTEMI είναι πιο συχνά στους ηλικιωµένους 100% 75% Proportion of MIs 50% 25% STEMI NSTE ACS 0% <54 55-64 65-74 75-84 >=85 Patient Age Avezum A, et al. Global Registry of Acute Coronary Events (GRACE). Am Heart J (2005) 149:67 73

Presentation of MI in Older Adults CRUSADE (Signs of CHF) and NRMI 2-4 (EKG non-diagnostic, RBBB or other) Η κλινική παρουσίαση των ACS στους ηλικιωµένους είναι συχνά άτυπη µε κυρίαρχο σύµπτωµα τη δύσπνοια, αλλά και συγκοπή, κακουχία και σύγχυση 50 37.5 % Population 25 Signs of CHF Positive Troponin EKG non-diagnostic 12.5 0 <65 yrs 65-74 yrs 75-84 yrs >84 yrs Patient Age Acute Cardiac Care in the Elderly-ST Segment Elevation Myocardial Infarction. A statement for Healthcare Professionals. Circ 2007;115:2570-89.

Use of Early Invasive Strategy by Age Οι ηλικιωµένοι, παρά τον αυξηµένο περιεγχειρητικό κίνδυνο οφελούνται περισσότερο από την επεµβατική αντιµετώπιση σε σύγκριση µε τους νεότερους εξαιτίας του µεγαλύτερου κινδύνου που έχουν από τις παρενέργειες της µόνο φαρµακευτικής αντιµετώπισης Event Rate (%) OR Age Group (n) Cons. Inv. (Inv v. Cons) 55 y (716) 56-65 y (614) 66-75 y (612) 4.8 5.0 1.07 9.1 7.6 0.82 10.3 7.8 0.73 75 y (278) 0 0.5 1 1.5 2.0 Invasive Better Conservative Better Odds of DEATH or MI 21.6 10.8 0.44* P <0.016 (TACTICS TIMI 18) ; 141:186-195; J Am Coll Cardiol 2007;50:658-752

Anti-thrombotic Dose Excess by Age Λόγω του χαµηλού βάρους και της επηρεασµένης κάθαρσης κρεατινίνης οι γηραιότεροι ασθενείς λαµβάνουν υπερβολικές ποσότητες αντιπηκτικών. 70 <65 yrs 65-74 yrs 75+ yrs 65 Excess Dose (%) 53 35 18 29 34 38 11 17 31 9 33 0 UF Heparin LMWH GPIIb/IIIa N=8,940 N=9,988 N=10,379 JAMA 2005; 294:3108-3116

Reperfusion Strategy in the Elderly (n=706 aged 75-96 years) Η επαναιµάτωση είναι αποτελεσµατικότερη από την µη επαναιµάτωση σε ασθενείς ηλικίας 85 και πάνω. Ο τύπος της επαναιµάτωσης βασίζεται στην διαθεσιµότητα, τα συµπτώµατα και τους χρόνους αλλά γενικά η πρωτογενής αγγειοπλαστική είναι ασφαλέστερη και αποτελεσµατικότερη. Adverse Events (%) 40 30 20 P=0.09 No Reperfusion (n=378) Fibrinolysis (n=164) Primary Angioplasty (n=164) P<0.0001 18.3 32.3 NS 29.3 25 10 13.3 7.3 11 9.3 5.5 2.4 NS 4.3 5.5 0 Shock Mechanical Complications Stroke Death Bueno E Heart J 2005;26:1705 1711

Αποφάσεις για ηλικιωµένους µε ΟΣΣ Όφελος Κίνδυνος αιµορραγίας Προσδόκιµο επιβίωσης Συννοσηροτήτες Ποιότητα ζωής Επιθυµία ασθενούς ESC Guidelines for NSTE-ACS. European Heart Journal (2011)

ΟΣΣ - ΣΥΝΝΟΣΗΡΟΤΗΤΕΣ Αναιµία Σακχαρώδης Διαβήτης Προχωρηµένη ηλικία Χρόνια Νεφρική Ανεπάρκεια Καρδιακή Ανεπάρκεια Παχυσαρκία- Καχεξία Κολπική µαρµαρυγή

ΧΡΟΝΙΑ ΝΕΦΡΙΚΗ ΑΝΕΠΑΡΚΕΙΑ Νεφρική λειτουργία στο 30-40% των ασθενών µε NSTE-ACS Pts µε ΧΝΑ παρουσιάζονται µε KA και χωρίς στηθάγχη Οι ασθενείς µε ACS και ΧΝΑ συχνά υποθεραπεύονται ΧΝΑ " κακή πρόγνωση, ανεξάρτητος προγνωστικός δείκτης θνητότητας και µείζονος αιµορραγίας σε Pts µε NSTE-ACS Οι Pts µε NSTE-ACS και ΧΝΑ υποεκπροσωπούνται στις κλ. Μ Eur Heart J. 2014 Oct 1;35(37):2541-619

Στάδια της νεφρικής ανεπάρκειας. Χρήση πάντα της Clearence Kρεατινίνης Η νεφρική λειτουργία αξιολογείται καλύτερα µε το egfr, που συνεκτιµά την ηλικία, το βάρος και το φύλο του ασθενούς McCullough et all. J.Am.Coll.Cardiol 41:725,2003

60 Καρδιαγγειακά επεισόδια σε σχέση µε την νεφρική λειτουργία egfr (ml/min/1.73m 2 ): >75 60-74.9 45-59.9 <45 % of Patients 45 30 15 0 CV Death Reinfarction CHF Stroke RSD Composite

Η ανάλυση της επιβίωσης µε βάση το επίπεδο του ρυθµού σπειραµατικής διήθησης (GFR) από την βάση δεδοµένων της LV δυσλειτουργίας (SOLVD) η οποία περιλαµβάνει ασθενείς µε λειτουργική ανεπάρκεια κατηγορίας Ι έως ΙΙΙ, n=6630 Η ΧΝΑ συνδέεται µε µια πιο κακή πρόγνωση και είναι ένας ανεξάρτητος προγνωστικός δείκτης θνητότητας και µείζονος αιµορραγίας. Al-Ahmand A et al J.AmCollCardiol 38:955,2001

Κατάλογος Βηµάτων για την Διαστρωµάτωση και την πρόληψη της Νεφροπάθειας από το Σκιαγραφικό σε Ασθενείς που βρίσκονται και υποβάλλονται σε διαδερµική Στεφανιαία Επέµβαση 1. Υπολογισµός egfr(κάθαρση κρεατινίνης)-υψηλός κίνδυνος αν είναι <6Oml/min/ 1,73m² 2. Έλεγχος της διαβητικής κατάστασης- πενταπλάσιος κίνδυνος εφόσον είναι διαβητικός 3. Συζήτηση του κινδύνου νεφροπάθειας από το σκιαγραφικό κατά την λήψη της συγκατάθεσης 4. Διακοπή των NSAIDs και άλλων νεφροτοξικών φαρµάκων 5. Συµβουλή από νεφρολόγο για egfr <15ml/min/1,73m² για προγραµµατισµό αιµοκάθαρσης µετά από την PCI 6. Eνυδάτωση µε NS ή 0,5 ΝS 150ml/h 3 ώρες πριν και 6 ώρες µετά την επέµβαση 7. Εξασφάλιση ρυθµού ροής ούρων >150ml/h µετά την PCI 8. Xαµηλού µοριακού βάρους σκιαγραφικό 9. Περιορισµός του όγκου του σκιαγραφικού σε <100ml Βraunwald s 9 th edition 86:2166 tab.86-2

ΧΡΟΝΙΑ ΝΕΦΡΙΚΗ ΑΝΕΠΑΡΚΕΙΑ ESC Guidelines on myocardial revascularization. European Heart Journal (2010)

ΟΣΣ - ΣΥΝΝΟΣΗΡΟΤΗΤΕΣ Αναιµία Σακχαρώδης Διαβήτης Προχωρηµένη ηλικία Χρόνια Νεφρική Ανεπάρκεια Καρδιακή Ανεπάρκεια Παχυσαρκία- Καχεξία Κολπική µαρµαρυγή

ΚΑΡΔΙΑΚΗ ΑΝΕΠΑΡΚΕΙΑ Η ΚΑ συχνή θανατηφόρος επιπλοκή των ACS Το ΚΕ και η ΚΑ δείκτες θνησιμότητας στα ACS Η ΚΑ είναι συχνή σε ηλικιωμένους " χειρότερη πρόγνωση Pts με ACS και ΚΑ όχι καθιερωμένη αγωγή (φαρ.-επεμ.) Pts με οξεία KA και ACS " ανάγκη άμεσης επαναιμάτωσης Pts με χρόνια KA oμάδα ασθενών " βιωσιμότητα ESC Guidelines for NSTE-ACS. European Heart Journal (2011)

Συνυπάρχουσες νόσοι

Ωστόσο, οι ασθενείς με χρόνια καρδιακή ανεπάρκεια αποτελούν μια ιδιαίτερη ομάδα ασθενών και οι θεραπευτικές αποφάσεις βασίζονται σε πολλούς παράγοντες, με απαραίτητη προϋπόθεση την ύπαρξη βιωσιμότητας

ΚΑΡΔΙΑΚΗ ΑΝΕΠΑΡΚΕΙΑ ESC Guidelines on myocardial revascularization. European Heart Journal (2010) ESC Guidelines for NSTE-ACS. European Heart Journal (2011)

ΟΣΣ - ΣΥΝΝΟΣΗΡΟΤΗΤΕΣ Αναιµία Σακχαρώδης Διαβήτης Προχωρηµένη ηλικία Χρόνια Νεφρική Ανεπάρκεια Καρδιακή Ανεπάρκεια Παχυσαρκία - Καχεξία Κολπική µαρµαρυγή

ΠΑΧΥΣΑΡΚΙΑ - ΚΑΧΕΞΙΑ ΣΒ κίνδυνος Θ ή ΟΕΜ και αιµορραγίας Φυσ. Kρεατινίνη σε Pts βάρος " Ν.Α. σε ηλικιωµένους ασθενείς Παχύσαρκοι µε NSTE-ACS Θ και αιµορραγίες (obesity paradox) Παχύσαρκοι Pts " Νέοι " Καλύτερη θεραπεία ESC Guidelines for NSTE-ACS. European Heart Journal (2011)

ΟΣΣ - ΣΥΝΝΟΣΗΡΟΤΗΤΕΣ Αναιµία Σακχαρώδης Διαβήτης Προχωρηµένη ηλικία Χρόνια Νεφρική Ανεπάρκεια Καρδιακή Ανεπάρκεια Παχυσαρκία- Καχεξία Κολπική µαρµαρυγή

ΚΟΛΠΙΚΗ ΜΑΡΜΑΡΥΓΗ Τριπλή αντιθροµβωτική αγωγή είδος stent Όφελος - Κίνδυνος Ασθενείς που δε λαµβάνουν κουµαρινικά α ν τ ι π η κ τ ι κ ά π α ρ ο υ σ ι ά ζο υ ν α ύ ξ η σ η τ η ς θνησιµότητας και των µειζόνων συµβαµµάτων, ενώ αυτοί που λαµβάνουν δεν παρουσιάζουν στατιστικά σηµαντική αύξηση στις µείζονες αιµορραγίες ESC Guidelines for the management of atrial fibrilation. European Heart Journal (2012)

ΚΟΛΠΙΚΗ ΜΑΡΜΑΡΥΓΗ Ο επιπολασµός της µείζονος αιµορραγίας µε τριπλή θεραπεία (VKA, ασπιρίνη, κλοπιδογρέλη ) είναι 2,6 έως 4,6% στις 30 ηµέρες, που αυξάνει σε 7,4-10,3% στους 12 µήνες ESC Guidelines for the management of atrial fibrilation. European Heart Journal (2012)

ΚΟΛΠΙΚΗ ΜΑΡΜΑΡΥΓΗ ESC Guidelines for the management of atrial fibrilation. European Heart Journal (2012)

ΚΟΛΠΙΚΗ ΜΑΡΜΑΡΥΓΗ Τα DES θα πρέπει να αποφεύγονται και η τριπλή θεραπεία (VKA, ασπιρίνη, και κλοπιδογρέλη) θα πρέπει να χορηγείται βραχυπρόθεσµα, ακολουθούµενη από θεραπεία µε VKA συν ένα αντιαιµοπεταλιακό φάρµακο (ασπιρίνη ή κλοπιδογρέλη) ESC Guidelines for the management of atrial fibrilation. European Heart Journal (2012)

ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑΤΑ Οι συννοσηρότητες αποτελούν ένα συχνό πρόβλημα στην αντιμετώπιση των ACS Παρά ταύτα οι ασθενείς με συννοσηρότητες συχνά υποθεραπεύονται και υποαντιπροσωπεύονται στις μελέτες Η ύπαρξη συνοδών νόσων επηρεάζει την πρόγνωση των ACS και καθορίζει τις θεραπευτικές επιλογές Απαραίτητη η αναγνώριση των συννοσηροτήτων και η επιλογή των καταλληλότερων θεραπευτικών μέσων προς όφελος του ασθενούς

ΣΗΜΕΡΙΝΟI ΠΡΟΒΛΗΜΑΤΙΣΜΟI Αναγνώριση και θεραπεία του ευάλωτου ασθενούς στο γενικό πληθυσμό Πρωτογενής πρόληψη

ΣΗΜΕΡΙΝΟI ΠΡΟΒΛΗΜΑΤΙΣΜΟI Προνοσοκομειακή θνητότητα στα οξέα στεφανιαία σύνδρομα

ΣΗΜΕΡΙΝΟI ΠΡΟΒΛΗΜΑΤΙΣΜΟI Ποσοστό που διαφεύγει της διάγνωσης στο σύστημα υγείας

ΣΗΜΕΡΙΝΟI ΠΡΟΒΛΗΜΑΤΙΣΜΟI Ποσοστό STEMI στο οποίο επιχειρείται επαναιμάτωση με θρομβόλυση ή πρωτογενή αγγειοπλαστική

ΣΗΜΕΡΙΝΟI ΠΡΟΒΛΗΜΑΤΙΣΜΟI Εκτίμηση της πραγματικής επαναιμάτωσης μετά από θρομβόλυση ή πρωτογενή αγγειοπλαστική

ΣΗΜΕΡΙΝΟI ΠΡΟΒΛΗΜΑΤΙΣΜΟI Η μη επαρκής επαναιμάτωση του μυοκαρδίου δημιουργεί ένα πληθυσμό με αυξημένη νοσηρότητα και θνητότητα: ισχαιμική καρδιακή ανεπάρκεια

ΣΗΜΕΡΙΝΟI ΠΡΟΒΛΗΜΑΤΙΣΜΟI Τρόποι αύξησης της διείσδυσης της πρωτογενούς αγγειοπλαστικής στη διαδικασία επαναιμάτωσης στο STEMI

ΣΗΜΕΡΙΝΟI ΠΡΟΒΛΗΜΑΤΙΣΜΟI Τρόποι ελάττωσης της, σχετιζόμενη με αντιθρομβωτικάαιμορραγίες, θνητότητα στα οξέα στεφανιαία σύνδρομα

ΣΗΜΕΡΙΝΟI ΠΡΟΒΛΗΜΑΤΙΣΜΟI Αντίσταση στα αντιαιμοπεταλιακά

ΣΗΜΕΡΙΝΟI ΠΡΟΒΛΗΜΑΤΙΣΜΟI Βελτίωση της εξατομικευμένης πρόγνωσης και θεραπείας

ΣΗΜΕΡΙΝΟI ΠΡΟΒΛΗΜΑΤΙΣΜΟI Κάποιες ομάδες ασθενών δεν μπορούν πιθανώς να βοηθηθούν επαρκώς: 1. Χωρίς ασφάλιση 2. Γεωγραφική απομόνωση

Ευχαριστώ